Apatinės nugaros dalies skausmas

Vietinėje literatūroje terminas „lumbago“ kartais vartojamas apatinės nugaros dalies skausmui, „juosmens išialgija“ – skausmui, lokalizuotam juosmens srityje ir kojoje, o „juosmens kryžkaulio radikulitas“ (radikulopatija) – esant juosmens šaknų pažeidimo požymiams.

Be to, dažnai, kai skausmas lokalizuojasi bet kurioje nugaros srityje, išskyrus kaklo-pečių sritį arba kelių skausmingų nugaros sričių derinį, galima susidurti su terminu „dorsalgija“ arba „dorsopatija“. Šiuo atveju terminas „dorsopatija“ apibrėžia ne visceralinės etiologijos skausmo sindromą liemenyje ir galūnėse, susijusį su degeneracinėmis stuburo ligomis.

Terminas „apatinės nugaros dalies skausmas“ reiškia skausmą, raumenų įtampą ar sustingimą, lokalizuotą nugaros srityje tarp 12-osios šonkaulių poros ir sėdmenų raukšlių, su apšvitinimu į apatines galūnes arba be jo.

Kas sukelia apatinės nugaros dalies skausmą?

Apatinės nugaros dalies skausmas kaip klinikinis pasireiškimas pasireiškia beveik šimtu ligų, ir galbūt dėl šios priežasties nėra visuotinai pripažintos skausmo pojūčių klasifikacijos šioje lokalizacijoje. Skausmo impulsų šaltinis šioje srityje gali būti beveik visos juosmens-kryžkaulio srities, pilvo ertmės ir dubens organų anatominės struktūros.

Remiantis patofiziologiniais mechanizmais, išskiriami šie apatinės nugaros dalies skausmo tipai.

• Nociceptinis skausmas juosmens srityje atsiranda, kai skausmo receptoriai – nociceptoriai – yra sužadinti dėl audinių, kuriuose jie yra, pažeidimo. Atitinkamai, nociceptinių skausmo pojūčių intensyvumas, kaip taisyklė, priklauso nuo audinių pažeidimo laipsnio ir pažeidžiančio veiksnio poveikio trukmės, o jo trukmė – nuo gijimo procesų ypatumų. Skausmas juosmens srityje taip pat gali atsirasti pažeidus ar sutrikus centrinės nervų sistemos ir (arba) periferinės nervų sistemos struktūrų, dalyvaujančių skausmo signalų laidyme ir analizėje, veikimui, t. y. pažeidus nervines skaidulas bet kuriame taške nuo pirminės aferentinės laidumo sistemos iki centrinės nervų sistemos žievės struktūrų. Jis išlieka arba atsiranda ir po pažeistų audinių struktūrų gijimo, todėl beveik visada yra lėtinis ir neturi apsauginių funkcijų.
• Neuropatinis skausmas yra apatinės nugaros dalies skausmas, atsirandantis pažeidus nervų sistemos periferines struktūras. Centrinis skausmas atsiranda, kai pažeidžiamos centrinės nervų sistemos struktūros. Kartais neuropatinis nugaros skausmas skirstomas į radikulinį (radikulopatija) ir neradikulinį (sėdmeninio nervo neuropatija, juosmens-kryžkaulio pleksopatija).
• Psichogeninis ir somatoforminis apatinės nugaros dalies skausmas atsiranda nepriklausomai nuo somatinių, visceralinių ar neurologinių pažeidimų ir yra pirmiausia nulemtas psichologinių veiksnių.

Mūsų šalyje plačiausiai priimta schema yra ta, kuri apatinės nugaros dalies skausmą skirsto į dvi kategorijas: pirminį ir antrinį.

Pirminis juosmens skausmas – tai skausmo sindromas nugaroje, kurį sukelia degeneraciniai ir funkciniai raumenų ir kaulų sistemos audinių (fasetinių sąnarių, tarpslankstelinių diskų, fascijos, raumenų, sausgyslių, raiščių) pokyčiai, galintys pažeisti ir gretimas struktūras (šaknis, nervus). Pagrindinės pirminio juosmens skausmo sindromo priežastys yra mechaniniai veiksniai, nustatomi 90–95 % pacientų: raumenų-raiščių aparato disfunkcija; spondilozė (užsienio literatūroje tai stuburo osteochondrozės sinonimas); tarpslankstelinio disko išvarža.

Antrinis apatinės nugaros dalies skausmas atsiranda dėl šių priežasčių:

• įgimtos anomalijos (juosmens slankstelių distrofija, spina bifida ir kt.);
• traumos (slankstelių lūžiai, tarpslankstelinių diskų išsikišimai ir kt.);
• artritas (Bechterevo liga, reaktyvusis artritas, reumatoidinis artritas ir kt.);
• kitos stuburo ligos (navikai, infekcijos, medžiagų apykaitos sutrikimai ir kt.);
• projekcinis skausmas sergant vidaus organų ligomis (skrandžio, kasos, žarnyno, pilvo aortos ir kt.);
• urogenitalinių organų ligos.

Kita vertus, AM Wayne suskirstė priežastis į dvi dideles grupes: vertebrogenines ir nevertebrogenines.

Vertebrogeninės apatinės nugaros dalies skausmo priežastys, mažėjančia dažnio tvarka, buvo šios:

• tarpslankstelinio disko išsikišimas arba prolapsas;
• spondilozė;
• osteofitai;
• sakralizacija, lumbalizacija;
• fasetinis sindromas;
• ankilozinis spondilitas;
• stuburo stenozė;
• slankstelių judesio segmento nestabilumas;
• stuburo slankstelių lūžiai;
• osteoporozė (dėl lūžių);
• navikai;
• funkciniai sutrikimai.

Tarp ne stuburo slankstelių priežasčių yra įvardytos:

• Miofascialinis skausmo sindromas:
• psichogeninis skausmas;
• atspindėtas apatinės nugaros dalies skausmas dėl vidaus organų (širdies, plaučių, virškinamojo trakto, Urogenitalinių organų) ligų;
• epidurinis abscesas;
• metastaziniai navikai;
• siringomielija;
• retroperitoniniai navikai.

Priklausomai nuo trukmės, apatinės nugaros dalies skausmas skirstomas į:

• ūminis (iki 12 savaičių);
• lėtinis (ilgiau nei 12 savaičių).

Atskirai išsiskiria šie dalykai:

• pasikartojantis apatinės nugaros dalies skausmas, pasireiškiantis ne rečiau kaip kas 6 mėnesius po ankstesnio paūmėjimo pabaigos;
• lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo paūmėjimas, jei nurodytas intervalas yra trumpesnis nei 6 mėnesiai.

Atsižvelgiant į specifiškumą, apatinės nugaros dalies skausmas skirstomas į:

• konkretus;
• nespecifinis.

Šiuo atveju nespecifinis apatinės nugaros dalies skausmas paprastai yra toks ūmus skausmas, kad tikslios diagnozės nustatyti neįmanoma ir nereikia jos siekti. Savo ruožtu specifinis apatinės nugaros dalies skausmas apibrėžiamas tais atvejais, kai skausmingi pojūčiai yra tam tikros nozologinės formos simptomas, dažnai keliantis grėsmę paciento būsimai sveikatai ir/ar net gyvybei.

Epidemiologija

Apatinės nugaros dalies skausmas yra vienas dažniausių pacientų nusiskundimų bendrosios medicinos praktikoje. Pasak daugelio tyrėjų, 24,9 % aktyvių darbingo amžiaus žmonių ambulatorinės priežiūros prašymų yra susiję su šia būkle. Ypatingas susidomėjimas apatinės nugaros dalies skausmo problema pirmiausia kyla dėl didelio jo paplitimo: mažiausiai 80 % suaugusiųjų pasaulio gyventojų šį skausmą patiria bent kartą gyvenime; maždaug 1 % gyventojų yra chroniškai neįgalūs, o dvigubai daugiau – laikinai neįgalūs dėl šio sindromo. Tuo pačiu metu daugiau nei 50 % pacientų pastebi darbingumo sumažėjimą esant skausmui. Visiškas pacientų – daugiausia darbingo amžiaus žmonių – neįgalumas savo ruožtu lemia didelius materialinius nuostolius ir išlaidas diagnostikai, gydymui bei reabilitacijai, o dėl to – dideles sveikatos priežiūros išlaidas ir neigiamą poveikį šalies ekonomikai.

Šiuo metu atlikta tik keletas epidemiologinių apatinės nugaros dalies skausmo tyrimų, daugiausia susijusių su organizuotomis grupėmis. Pavyzdžiui, 1994–1995 m. atliktas vidutinio dydžio mašinų gamybos gamyklos darbuotojų ir tarnautojų tyrimas parodė, kad 48 % respondentų per savo gyvenimą skundėsi apatinės nugaros dalies skausmu, 31,5 % – per pastaruosius metus ir 11,5 % apklausos metu, be reikšmingų skirtumų tarp vyrų ir moterų. Didelis apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas nustatytas tarp autotransporto (2001 m.) ir metalurgijos gamyklos (2004 m.) darbuotojų: atitinkamai 43,8 ir 64,8 %. Apatinės nugaros dalies skausmo problema rūpi ne tik suaugusiųjų populiacijai, ji pasireiškia 7–39 % paauglių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaip pasireiškia apatinės nugaros dalies skausmas?

Apatinės nugaros dalies skausmas savo savybėmis praktiškai nesiskiria nuo kitų tipų skausmo, išskyrus lokalizaciją. Paprastai skausmo pobūdį lemia organai ar audiniai, kurių patologija ar pažeidimas lėmė jo atsiradimą, neurologiniai sutrikimai, taip pat paciento psichoemocinė būsena.

Kliniškai reikėtų atskirti tris nugaros skausmo tipus:

• vietinis:
• projektuojamas;
• atsispindėjęs.

Vietinis skausmas atsiranda audinių pažeidimo vietoje (odoje, raumenyse, fascijoje, sausgyslėse ir kauluose). Paprastai jis apibūdinamas kaip difuzinis ir nuolatinis. Dažniausiai tai apima raumenų ir skeleto skausmo sindromus, tarp kurių yra:

• raumenų-toninis sindromas;
• miofascialinis skausmo sindromas;
• Artropatijos sindromas:
• Segmentinis stuburo nestabilumo sindromas.

Raumenų toninis sindromas

Paprastai tai įvyksta po ilgalaikės ir izometrinės raumenų įtampos dėl tam tikro motorinio stereotipo, šalčio poveikio ar vidaus organų patologijos. Užsitęsęs raumenų spazmas savo ruožtu sukelia skausmo atsiradimą ir sustiprėjimą, kuris sustiprina spazminę reakciją, kuri dar labiau sustiprina skausmą ir pan., tai yra, užsiveda vadinamasis „užburtas ratas“. Dažniausiai raumenų tonizmo sindromas pasireiškia raumenyse, kurie tiesina stuburą – kriaušės formos ir vidurinio sėdmens raumenyse.

Miofascialinis skausmo sindromas

Jam būdingas vietinis nespecifinis raumenų skausmas, kurį sukelia padidėjusio dirglumo židinių (trigerinių taškų) atsiradimas raumenyje, ir jis nėra susijęs su paties stuburo pažeidimu. Jo priežastys, be įgimtų skeleto anomalijų ir ilgalaikio raumenų įtempimo antifiziologinėse padėtyse, gali būti trauma ar tiesioginis raumenų suspaudimas, jų perkrova ir tempimas, taip pat vidaus organų patologija ar psichiniai veiksniai. Klinikinis sindromo požymis, kaip jau minėta, yra trigerinių taškų, atitinkančių vietinio raumenų sutankinimo zonas – raumenų sritis, kurių palpacija sukelia skausmą nuo spaudimo nutolusioje srityje, buvimas. Trigerinius taškus gali aktyvuoti „neparuoštas“ judesys, nedidelis šios srities sužalojimas ar kiti išoriniai ir vidiniai veiksniai. Yra prielaida, kad šie taškai susidaro dėl antrinės hiperalgezijos centrinės sensibilizacijos fone. Trigerinių taškų genezėje neatmetama periferinių nervų kamienų pažeidimo galimybė, nes pastebėtas anatominis artumas tarp šių miofascialinių taškų ir periferinių nervų kamienų.

Sindromui diagnozuoti naudojami šie kriterijai.

Pagrindiniai kriterijai (turi būti visi penki):

• skundai dėl regioninio skausmo apatinėje nugaros dalyje;
• apčiuopiama „įtempta“ juosta raumenyje;
• padidėjusio jautrumo sritis „įtemptoje“ virkštelėje;
• būdingas atspindėto skausmo ar jutimo sutrikimų (parestezijos) modelis;
• judesių diapazono apribojimas.

Nedideli kriterijai (užtenka vieno iš trijų):

• skausmo pojūčių ar jutimo sutrikimų atkuriamumas stimuliuojant (palpuojant) trigerinius taškus;
• vietinis susitraukimas, kai jie palpuoja trigerinį tašką injekcijos į dominantį raumenį metu;
• raumenų patempimo, terapinės blokados ar sausos adatos sukelto skausmo mažinimas.

Klasikinis miofascialinio skausmo sindromo pavyzdys yra piriformis sindromas.

Artropatinis sindromas

Šio sindromo skausmo šaltinis yra briauniniai sąnariai arba kryžkaulio sąnariai. Paprastai šis skausmas yra mechaninio pobūdžio (sustiprėja fizinio krūvio metu, silpnėja ramybės būsenoje, jo intensyvumas didėja vakare), ypač jis sustiprėja sukant ir tiesiant stuburą, dėl ko atsiranda lokalizuotas skausmas pažeisto sąnario srityje. Skausmas juosmens srityje gali plisti į kirkšnį, uodegikaulį ir išorinį šlaunies paviršių. Teigiamą poveikį suteikia blokados su vietiniu anestetiku sąnario projekcijoje. Kartais (maždaug iki 10 % atvejų) artropatinis skausmas juosmens srityje yra uždegiminio pobūdžio, ypač sergant spondiloartritu. Tokiais atvejais pacientai, be „neryškaus“ skausmo juosmens srityje, skundžiasi ribotais judesiais ir juosmens srities sustingimu, kurie labiau pasireiškia ryte.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Stuburo segmentinio nestabilumo sindromas

Šio sindromo atveju apatinės nugaros dalies skausmas atsiranda dėl slankstelio kūno poslinkio stuburo ašies atžvilgiu. Jis atsiranda arba sustiprėja esant ilgalaikiam statiniam krūviui stuburui, ypač stovint, ir dažnai turi emocinį atspalvį, kurį pacientas apibrėžia kaip „nuovargį apatinėje nugaros dalyje“. Dažnai šis apatinės nugaros dalies skausmas pasireiškia žmonėms, sergantiems hipermobilumo sindromu, ir vidutinio amžiaus moterims, turinčioms vidutinio nutukimo požymių. Paprastai, esant segmentiniam stuburo nestabilumui, lenkimas nėra ribotas, tačiau tiesimas yra sunkus, todėl pacientai dažnai griebiasi rankų pagalbos, „patys lipdami aukštyn“.

Atspindėtas skausmas yra apatinės nugaros dalies skausmas, atsirandantis pažeidus (patologiškai) vidaus organus (visceralinius somatogeninius) ir lokalizuotas pilvo ertmėje, mažajame dubenyje, o kartais ir krūtinėje. Pacientai šį skausmą apatinėje nugaros dalyje jaučia tose srityse, kurios inervuoja tą patį nugaros smegenų segmentą kaip ir pažeistas organas, pavyzdžiui, juosmens srityje, kai yra skrandžio užpakalinės sienelės opa, disekuojanti pilvo aortos aneurizma, pankreatitas ir kt.

Projektuojami skausmai yra plačiai paplitę arba tiksliai lokalizuoti, o pagal savo atsiradimo mechanizmą jie priskiriami neuropatiniams. Jie atsiranda, kai pažeidžiamos nervinės struktūros, perduodančios impulsus į smegenų skausmo centrus (pavyzdžiui, fantominiai skausmai, skausmai kūno vietose, kurias inervuoja suspaustas nervas). Radikulinis, arba radikulinis, skausmas juosmens srityje yra projektuojamo skausmo rūšis, dažniausiai duriančio pobūdžio. Jie gali būti buki ir skaudantys, tačiau judesiai, didinantys šaknų dirginimą, skausmą žymiai sustiprina: jis tampa aštrus, pjaunantis. Beveik visada radikulinis skausmas juosmens srityje plinta iš stuburo į kurią nors apatinės galūnės dalį, dažniausiai žemiau kelio sąnario. Kūno lenkimas į priekį arba tiesių kojų pakėlimas, kiti provokuojantys veiksniai (kosulys, čiaudulys), dėl kurių padidėja intravertebralinis slėgis ir pasislenka šaknys, sustiprina radikulinį skausmą juosmens srityje.

Tarp projektuojamų skausmų ypač svarbi yra kompresinė radikulopatija – skausmo sindromas juosmens-kryžkaulio srityje, plintantis į koją (nervų šaknelių suspaudimo dėl išvaržos disko arba susiaurėjusio stuburo kanalo pasekmė). Toks apatinės nugaros dalies skausmas, kurį sukelia juosmens-kryžkaulio šaknelių suspaudimas, turi keletą savybių. Be ryškaus neuropatiniam skausmui būdingo emocinio atspalvio (deginimo, duriančio, duriančio, ropojančio ir kt.), jis visada derinamas su neurologiniais simptomais srityse, kurias daugiausia inervuoja pažeista šaknis: jautrumo sutrikimais (hipalgezija), atitinkamų refleksų sumažėjimu (praradimu) ir „indikatorinių“ raumenų silpnumo išsivystymu, tuo pačiu metu, jei šaknelės suspaudimas vyksta atitinkamos tarpslankstelinės angos lygyje, skausmas atsiranda ne tik einant ar judant, bet ir išlieka ramybės būsenoje, nesustiprėja kosint ar čiaudint ir yra monotoniškas.

Kartais dėl degeneracinių pokyčių šaknų kanalų kaulinėse struktūrose ir minkštuosiuose audiniuose susiaurėja stuburo kanalas (lateralinė stenozė). Dažniausios šio proceso priežastys yra geltonojo raiščio hipertrofija, briauniniai sąnariai, užpakaliniai osteofitai ir spondilolistezė. Kadangi dažniausiai pažeidžiama L5 šaknis, šiai patologijai būdingas neurogeninis (kaudogeninis) protarpinis šlubavimas, kurio klinikiniai požymiai yra skausmas vienoje ar abiejose kojose einant, lokalizuotas virš arba žemiau kelio sąnario arba visoje apatinėje galūnėje, o kartais ir kojų silpnumo ar sunkumo jausmas. Beveik visada galima nustatyti sausgyslių refleksų sumažėjimą ir parezės padidėjimą. Būdingas skausmo, atsiradusio lenkiantis į priekį, sumažėjimas, o diagnostiškai svarbus yra juosmens slankstelių tiesimo apribojimas esant normaliam lenkimo diapazonui.

Kaip diagnozuojamas apatinės nugaros dalies skausmas?

Kartais kompresinę radikulopatiją reikia atskirti nuo Bechterevo ligos, kuri taip pat gali pasireikšti skausmu sėdmenyse, plintančiu į šlaunų galą ir ribojančiu judesius apatinėje nugaros dalyje. Kaip minėta aukščiau, apatinės nugaros dalies skausmas skirstomas į specifinį ir nespecifinį.

Nespecifinis apatinės nugaros dalies skausmas dažniausiai yra lokalaus pobūdžio, t. y. jį gali aiškiai apibrėžti pats pacientas. Kalbant apie trukmę, jis dažniausiai (iki 90 %) yra ūminis arba poūmis. Bendra pacientų savijauta gali pablogėti tik esant ryškiam skausmo intensyvumui, daugiausia dėl psichoemocinės būsenos pablogėjimo.

Didžiąja dauguma atvejų ūminį apatinės nugaros dalies skausmą sukelia raumenų ir skeleto sistemos sutrikimai ir yra gerybinė, savaime praeinanti būklė, nereikalaujanti specialių laboratorinių ir instrumentinių diagnostinių priemonių. Paprastai tokių pacientų prognozė yra gera: daugiau nei 90 % atvejų pastebimas visiškas pasveikimas per 6 savaites. Tačiau reikėtų ypač pabrėžti, kad apatinės nugaros dalies skausmo sindromą, kaip parodyta aukščiau, sukelia daugelis priežasčių – tiek rimtos, keliančios grėsmę paciento sveikatai, tiek trumpalaikės, funkcinės, kurioms išnykus (pašalinus) žmogus vėl tampa praktiškai sveikas. Todėl jau per pirmąjį paciento vizitą būtina nustatyti požymius, rodančius tiek nevertebrogeninės (t. y. patogenetiškai nesusijusios su stuburo pažeidimu), tiek vertebrogeninės „rimtos“ patologijos, sukėlusios ūminį nugaros skausmą, buvimą. Vertebrogeninės „rimtos“ nugaros skausmo priežastys yra piktybiniai stuburo navikai (įskaitant metastazes), uždegiminiai (spondiloartropatijos, įskaitant AS) ir infekciniai pažeidimai (osteomielitas, epidurinis abscesas, tuberkuliozė), taip pat slankstelių kūnų kompresiniai lūžiai dėl osteoporozės. Nevertebrogeninius skausmo sindromus gali sukelti vidaus organų ligos (ginekologinė, inkstų ir kita retroperitoninė patologija), juostinė pūslelinė, sarkoidozė, vaskulitas ir kt. Nors „rimtų“ ūminio nugaros skausmo priežasčių dažnis pirmojo apsilankymo pas gydytoją metu yra mažesnis nei 1%, visi pacientai turėtų būti ištirti, siekiant nustatyti galimą rimtą, gyvybei pavojingą patologiją. Šiuo metu šiai ligų grupei priklauso:

• onkologinės ligos (įskaitant anamnezę);
• stuburo slankstelių lūžiai;
• infekcijos (įskaitant tuberkuliozę);
• pilvo aortos aneurizma;
• arklio uodegos sindromas.

Norint įtarti šias patologines būkles, klinikinio tyrimo metu būtina atkreipti dėmesį į karščiavimą, vietinį skausmą ir padidėjusią lokalią temperatūrą paravertebralinėje srityje, kurie būdingi infekciniam stuburo pažeidimui. Jo rizika padidėja pacientams, vartojantiems imunosupresinį gydymą, intravenines infuzijas, sergantiems ŽIV infekcija ir priklausomybe nuo narkotikų. Pirminio ar metastazavusio naviko buvimą gali rodyti nepaaiškinamas svorio kritimas, bet kokios lokalizacijos piktybinis navikas, nuolatinis skausmas ramybės būsenoje ir naktį, taip pat paciento amžius, vyresnis nei 50 metų. Stuburo kompresinis lūžis dažniausiai įvyksta dėl traumos, vartojant gliukokortikosteroidus ir vyresniems nei 50 metų pacientams. Esant pulsuojančiam dariniui pilve, aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų požymiams ir nenutrūkstamam skausmui juosmens srityje naktį ir ramybės būsenoje, didelė tikimybė, kad pacientui išsivystė pilvo aortos aneurizma. Jei pacientas skundžiasi kojų raumenų silpnumu, sumažėjusiu jautrumu anogenitalinėje srityje („balno anestezija“) ir dubens sutrikimais, reikėtų įtarti arklio uodegos struktūrų suspaudimą.

Neoplazmų pasekmė sudaro mažiau nei 1% (0,2–0,3%) visų ūminių skausmo pojūčių, o maždaug 80% pacientų, sergančių piktybiniais navikais, yra vyresni nei 50 metų žmonės. Naviko buvimas anamnezėje yra labai specifinis skausmo pojūčių neoplastinės etiologijos veiksnys, kurį pirmiausia reikia atmesti. Kiti svarbūs požymiai, leidžiantys įtarti navikinį skausmo pobūdį apatinėje nugaros dalyje:

• nepaaiškinamas svorio kritimas (daugiau nei 5 kg per 6 mėnesius);
• per mėnesį po konservatyvaus gydymo nėra pagerėjimo;
• stiprus skausmo sindromas trunka ilgiau nei mėnesį.

Pacientams iki 50 metų, kuriems anksčiau nebuvo vėžio ir kuriems dėl nepaaiškinamo svorio kritimo padėjo 4–6 savaites taikyta konservatyvi terapija, vėžio, kaip nugaros skausmo priežasties, galima atmesti beveik 100 % tikimybe.

Karščiavimas su ūmaus skausmo pojūčiais nustatomas rečiau nei 2 % dažniu. Skausmo sindromo infekcinio pobūdžio tikimybė padidėja, jei:

• neseniai atlikta intraveninė manipuliacija (įskaitant priklausomybę nuo narkotikų);
• sergate šlapimo takų, plaučių ar odos infekcijomis.

Karščiavimo sindromo jautrumas nugaros infekcijoms svyruoja nuo 27 % tuberkuliozinio osteomielito atveju iki 83 % epidurinio absceso atveju. Padidėjęs jautrumas ir įtampa juosmens srityje perkusijos metu bakterinių infekcijų atveju siekia 86 %, nors šio testo specifiškumas neviršija 60 %.

Arklio uodegos sindromas yra labai reta patologinė būklė, kurios dažnis yra mažesnis nei 4 iš 10 000 pacientų, kenčiančių nuo apatinės nugaros dalies skausmo. Dažniausi klinikiniai sindromai yra šie:

• šlapimo takų sutrikimai; kojų raumenų silpnumas;
• sumažėjęs jautrumas anogenitalinėje srityje („balno anestezija“).

Jei jų nėra, šio sindromo tikimybė sumažėja iki mažiau nei 1 iš 10 000 pacientų, kenčiančių nuo apatinės nugaros dalies skausmo.

Slankstelių kompresinį lūžį galima įtariami pacientui, jaučiančiam skausmą ir neseniai patyrusiam didelę stuburo traumą, kuriam nustatyta osteoporozė arba kuris yra vyresnis nei 70 metų. Reikėtų pažymėti, kad dauguma pacientų, patyrusių osteoporozinį lūžį, anksčiau nebuvo patyrę nugaros traumų.

Dažniausia kraujagyslių aneurizmos forma yra pilvo aortos aneurizma. Jos dažnis autopsijos metu yra 1–3 %, o vyrams ji nustatoma 5 kartus dažniau nei moterims. Skausmo sindromas gali būti aneurizmos augimo požymis, įspėjantis apie gresiantį aortos plyšimą. Apatinės nugaros dalies skausmas sergant aneurizma dažnai pasireiškia ramybės būsenoje, o pats skausmas gali plisti į priekinį ir šoninį pilvo paviršius; be to, ten galima apčiuopti pulsuojantį darinį.

Jei padidėja galūnių raumenų silpnumas, pacientas turi nedelsdamas kreiptis į neurochirurgą, nes šis simptomas gali rodyti sunkią disko išvaržą, tokiu atveju laiku atliktas chirurginis gydymas lemia palankesnį rezultatą.

Žemiau išvardyti rimtos patologijos požymiai, anglų kalbos literatūroje vadinami „raudonomis vėliavėlėmis“ ir rodantys galimą antrinį apatinės nugaros dalies skausmo pobūdį.

Anamneziniai duomenys:

• piktybiniai navikai, nepaaiškinamas svorio kritimas:
• imunosupresija, įskaitant ilgalaikį gliukokortikoidų vartojimą;
• intraveninių narkotikų priklausomybė;
• šlapimo takų infekcijos;
• skausmas, kuris sustiprėja arba nepraeina poilsiui;
• karščiavimas arba konstituciniai simptomai:
• koagulopatija-trombocitopenija, antikoaguliantų vartojimas (retroperitoninės, epidurinės hematomos ir kt. išsivystymo galimybė);
• pagyvenęs pacientas, kuriam neseniai atsirado apatinės nugaros dalies skausmas;
• Metaboliniai kaulų sutrikimai (pvz., osteoporozė):
• didelė trauma (kritimas iš aukščio arba stiprus sumušimas jaunam pacientui, kritimas iš stovimos padėties arba sunkaus daikto kėlimas vyresnio amžiaus pacientui, kuriam tikėtina osteoporozė).

Dabartinė būsena:

• amžius iki 20 arba vyresnis nei 50 metų;
• skausmo buvimas apatinėje nugaros dalyje, kuris sustiprėja naktį, gulint ant nugaros, ir nepraeina jokioje padėtyje;
• įtarimas dėl arklio uodegos sindromo arba nugaros smegenų suspaudimo (šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai, sutrikęs jautrumas tarpvietėje ir judesiai kojose);
• kita progresuojanti neurologinė patologija.

Fizinis tyrimas ir laboratoriniai duomenys:

• pulsuojančio darinio atsiradimas pilvo ertmėje;
• karščiavimas:
• neurologiniai sutrikimai, kurie neatitinka įprastos radikulopatijos paveikslo ir išlieka (didėja) per mėnesį:
• stuburo įtampa, sustingimas;
• Padidėjęs ESR, CRP kiekis, nepaaiškinama anemija.

Paveikslėlis, kuris netelpa į gerybinio mechaninio skausmo juosmens srityje idėją.

Per mėnesį nebuvo jokio teigiamo poveikio, kurį sukeltų visuotinai pripažintas konservatyvus paciento gydymas.

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, paciento, kenčiančio nuo skausmo, diagnostinės paieškos ir gydymo algoritmas gali būti pateiktas taip.

• Paciento apžiūra atsižvelgiant į klinikinius ligos požymius ir ypatingą dėmesį skiriant „pavojaus požymių“ buvimui.
• Nesant „pavojaus požymių“, pacientui skiriama simptominė skausmą malšinanti terapija.
• „Grėsmės požymių“ nustatymas reikalauja tolesnio laboratorinio ir instrumentinio tyrimo bei specialistų konsultacijų.
• Jei atlikus papildomą tyrimą nenustatoma ligų, keliančių grėsmę paciento būklei, požymių, skiriama nespecifinė skausmą malšinanti terapija.
• Nustačius potencialiai pavojingą būklę, skiriamos specifinės terapinės, neurologinės, reumatologinės ar chirurginės priemonės.

Dar kartą reikėtų pabrėžti, kad pagal tarptautiniu mastu pripažintus standartus, jei pacientas nerodo jokių „pavojaus požymių“, nereikia atlikti laboratorinių ir instrumentinių tyrimų, įskaitant net stuburo rentgeno nuotrauką.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Jei pacientui, kuriam skauda apatinę nugaros dalį, nustatomi „grėsmės požymiai“, jis turi būti papildomai ištirtas, atsižvelgiant į įtariamos patologijos pobūdį, ir jį turi stebėti specialistai.

Kaip gydyti apatinės nugaros dalies skausmą?

Apatinės nugaros dalies skausmo gydymą galima suskirstyti į dvi kategorijas.

• Pirmasis naudojamas esant potencialiai pavojingai patologijai, ir jį turėtų atlikti tik specialistai.
• Antrąjį, kai apatinėje nugaros dalyje yra nespecifinis skausmas be „pavojaus požymių“, gali atlikti terapeutai ir bendrosios praktikos gydytojai; jis turėtų būti skirtas kuo greičiau palengvinti skausmo sindromą.

NVNU yra pagrindiniai vaistai, skiriami juosmens skausmui malšinti. Tačiau reikėtų pabrėžti, kad nėra įrodymų, jog kuris nors NVNU yra akivaizdžiai veiksmingesnis už kitus, ir nepakanka įrodymų, kad jie veiksmingai gydo lėtinį juosmens skausmą.

Kitas aspektas – raumenis atpalaiduojančių vaistų vartojimas. Šie vaistai priskiriami pagalbiniams analgetikams (koanalgetikams). Jų vartojimas pateisinamas esant skausmingiems miofascialiniams sindromams ir įvairios kilmės spazmiškumui, ypač ūminiam skausmui. Be to, esant miofascialiniams sindromams, jie leidžia sumažinti NVNU dozę ir pasiekti norimą terapinį poveikį per trumpesnį laiką. Jei apatinės nugaros dalies skausmas tapo lėtinis, raumenis atpalaiduojančių vaistų skyrimo veiksmingumas nėra įrodytas. Šiai vaistų grupei pirmiausia priklauso centrinio poveikio vaistai – tizanidinas, tolperizonas ir baklofenas.

Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį, kad beveik visų rūšių fizinės intervencijos, įskaitant elektroterapiją, laikomos abejotinomis, o jų klinikinis veiksmingumas mažinant skausmo intensyvumą nėra įrodytas. Vienintelė išimtis yra gydomoji mankšta, kuri tikrai padeda pagreitinti atsigavimą ir išvengti atkryčių pacientams, kenčiantiems nuo lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo.

Lovos režimo skyrimas ūminiam apatinės nugaros dalies skausmui yra žalingas. Būtina įtikinti pacientą, kad kasdienio fizinio aktyvumo palaikymas nėra pavojingas, ir patarti jam kuo greičiau grįžti į darbą. Vienintelė išimtis yra pacientai, sergantys kompresine radikulopatija, kuriems ūminiu laikotarpiu būtina pasiekti maksimalų juosmens-kryžkaulio stuburo apkrovimą, ką lengviau pasiekti laikantis lovos režimo (1–2 dienas), kartu skiriant, be analgezinio gydymo, diuretikų su vazoaktyviais vaistais, siekiant sumažinti patinimą ir pagerinti mikrocirkuliaciją.

Tolesnis valdymas

Nesudėtingas apatinės nugaros dalies skausmas paprastai yra gana gerybinis patologinis procesas, kurį galima lengvai numalšinti įprastais skausmą malšinančiais vaistais ir kuriam nereikia papildomų laboratorinių ar instrumentinių tyrimo metodų. Šiuos pacientus turėtų stebėti terapeutai arba bendrosios praktikos gydytojai.

TLK-10 kodas

Juosmens skausmas yra simptomas, o ne diagnozė, todėl dėl didelio paplitimo ir dažno negalėjimo nustatyti konkrečios nozologinės skausmo priežasties jis buvo įtrauktas į TLK-10 kaip registracijos kategorija M54.5 „Juosmens skausmas“.