Nėščiųjų pneumonijos eigos ypatumai

Viena iš prioritetinių sričių plėtojant šalies sveikatos priežiūrą – saugios motinystės ir vaikystės užtikrinimas. Šis klausimas yra itin aktualus dėl sveikų motinų populiacijos mažėjimo, dėl kurio didėja perinatalinė patologija.

Patologijos vystymasis perinataliniu laikotarpiu 99,5% atvejų yra susijęs su sąlygomis, kurios atsiranda nėštumo metu, gimdymo metu ir atsiranda vaiko gimimo metu, ir tik 0,5% atvejų tai įvyksta per pirmąją gyvenimo savaitę.

Šiandien įrodyta, kad beveik visos ikinėštumo lėtinės ligos sukelia sisteminius hemodinamikos ir mikrocirkuliacijos pokyčius formuojantis vaisiaus ir placentos kraujotakai, dėl ko atsiranda vaisiaus ir placentos nepakankamumas (VAP). Vaisiaus ir placentos nepakankamumas yra klinikinis sindromas, kurį sukelia morfologiniai ir funkciniai placentos pokyčiai motinos organizmo sutrikimų fone ir kuris pasireiškia vaisiaus hipoksija bei sutrikusiu augimu ir vystymusi. Dažniausia vaisiaus ir placentos nepakankamumo priežastis yra ekstragenitalinė motinos patologija.

Ekstragenitalinė patologija – tai didelė ligų ar būklių grupė, kuri įvairiu mastu veikia motinos ir perinatalinį mirtingumą, komplikacijų dažnį nėštumo, gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu bei perinatalinį sergamumą.

2007 m. Ukrainos motinų mirtingumo priežasčių struktūroje ekstragenitalinė patologija sudarė 27,7 %; kraujavimas – 25,3 %; preeklampsija/eklampsija – 14,4 %; vaisiaus vandenų embolija – 10,9 %; plaučių embolija – 12,1 %; sepsis – 4,8 %; kitos priežastys – 4,8 %. Kaip matyti iš pateiktų duomenų, beveik trečdalis moterų miršta nuo ekstragenitalinės patologijos.

Tarp motinų mirtingumo priežasčių dėl ekstragenitalinės patologijos pirmąją vietą užima infekcijos - 36,3%; tada - kraujotakos sistemos ligos - 31,8%, virškinimo organų ligos - 13,6%; piktybiniai navikai - 13,6%.

Nėščiųjų ir gimdančių moterų mirtingumas nuo plaučių ligų (daugiausia nuo plaučių uždegimo) užima trečią vietą (13 %) po širdies ir kraujagyslių ligų (28,5 %) ir ūminio virusinio hepatito (18,6 %). Tarp mirties nuo infekcinių ligų priežasčių plaučių uždegimas užima pirmąją vietą.

Dėl plataus ekstragenitalinės patologijos paplitimo ir nozologinių formų įvairovės, apsunkinančios nėštumo eigą, reikėjo privalomai įtraukti naują grandį į klasikinę sąveikos grandinę „akušeris-ginekologas-nėščia moteris“ – terapeutą arba siauros specializacijos specialistą. Tokia sąveika padeda suteikti pagalbą motinai ir vaikui kokybiškai naujame lygmenyje, nes pasirenkama ekstragenitalinės patologijos gydymo strategija, atsižvelgiant į fiziologinius moters kūno pokyčius, kuriama valdymo taktika, optimalus gimdymo laikas ir metodai, užtikrinant maksimalų saugumą motinos ir vaiko gyvybei.

Viena iš dabartinių tokių tarpdisciplininių sąveikos sričių yra nėštumo valdymas kvėpavimo sistemos patologijos fone. Situacijoje, kai „mama kvėpuoja dviese“, plaučių uždegimas yra ypač pavojingas, nes tai dažniausia ūminio kvėpavimo nepakankamumo (ŪPN) priežastis nėštumo metu.

Bendruomenėje įgytos pneumonijos paplitimas tarp nėščiųjų moterų svyruoja nuo 1,1 iki 2,7 iš 1000 gimusiųjų, o tai neviršija rodiklių tarp 20–40 metų amžiaus nenėščių moterų. Pneumonijos išsivystymas nėštumo metu padidina komplikacijų riziką motinai ir vaisiui, o mirtingumo rodikliai yra panašūs į mirtingumo rodiklius bendrojoje populiacijoje.

Padėtis pasikeičia, kai kalbama apie gripo A epidemijų laikotarpius. Didžiausių XX a. gripo epidemijų patirtis parodė, kad didžiausias sergamumas ir mirtingumas epidemijos laikotarpiu būdingas nėščioms moterims. Ūminės respiracinės virusinės infekcijos (ŪRVI) ir gripo klinikinės apraiškos nėščioms moterims nesiskiria nuo panašaus amžiaus nenėščių moterų, tačiau iki trečiojo trimestro hospitalizacijos rizika padidėja net ir moterims, neturinčioms rizikos veiksnių.

Remiantis Kalifornijos visuomenės sveikatos departamento 2009 m. balandžio–rugpjūčio mėn. (Kalifornijos H1N1 gripo epidemijos laikotarpiu) duomenimis, 10 % iš 1088 hospitalizuotų moterų buvo nėščios moterys, iš kurių 57 % buvo trečiąjį trimestrą.

Gripo A išsivystymas nėštumo metu visada padidino tokių komplikacijų kaip priešlaikinis gimdymas, ūminis kvėpavimo distreso sindromas ir padidėjęs motinų bei kūdikių mirtingumas riziką.

Nėščios moterys sudaro tik 1–2 % visos populiacijos ir 7–10 % pacientų, hospitalizuotais per H1N1 gripo pandemiją. Remiantis FDA duomenimis, nuo 2009 m. balandžio 14 d. iki rugpjūčio 21 d. 15 % visų pacientų, kuriems patvirtintas H1N1 gripas, buvo nėščios.

Svarbu pabrėžti, kad nėštumas, kaip fiziologinė moters kūno būsena, nėra plaučių uždegimo rizikos veiksnys, tačiau yra susijęs su daugybe šios ligos komplikacijų. Norint suprasti šios pacientų grupės plaučių uždegimo eigos ypatumus, būtina išsamiau apsvarstyti daugybę fiziologinių pokyčių jų kvėpavimo sistemoje, dujų mainuose ir imunitete.

Kvėpavimo sistemos fiziologiniai ypatumai nėštumo metu. Kvėpavimo sistemos pokyčiai prasideda jau pirmąją nėštumo savaitę. Dėl progesterono sekrecijos keičiasi kvėpavimo tūriai, o kartais ir kvėpavimo judesių dažnis. Panašūs reiškiniai gali būti stebimi ir nenėščioms moterims, esančioms liuteininėje ciklo fazėje arba kai joms skiriamas progesteronas.

Dėl nėščios gimdos diafragma pakyla 4 cm, o jos ekskursija nekinta. Funkcinis liekamasis plaučių tūris sumažėja 20 %. Maksimali plaučių ventiliacija didėja viso nėštumo metu ir gimdymo metu padidėja 20–40 %, alveolių ventiliacija padidėja 50–70 %, kad kompensuotų kvėpavimo takų alkalozę, išsivystančią veikiant progesteronui.

Kraujo dujų sudėtis. Nėštumo metu deguonies suvartojimas padidėja 33%.

Fiziologinė hiperventiliacija sukelia respiracinę alkalozę – Pa CO2 = 28–32 mm Hg, o Pa O2 turėtų būti palaikomas 105 mm Hg. Nedideli motinos kraujo dujų sudėties pokyčiai lemia reikšmingus vaisiaus aprūpinimo deguonimi pokyčius. Nėštumo metu organizmo deguonies poreikis padidėja 15–20 %, o rezerviniai plaučių tūriai sumažėja. Taigi padidėjęs deguonies suvartojimas ir sumažėjusios kvėpavimo sistemos kompensacinės galimybės yra veiksniai, lemiantys sunkaus kvėpavimo nepakankamumo išsivystymą. Šios grupės pacientų, sergančių plaučių uždegimu, perkėlimo į dirbtinę plaučių ventiliaciją rizika padidėja 10–20 %. Sunkios hipoksijos išsivystymas plaučių uždegimo fone yra trečia pagal dažnumą intubacijos indikacija tarp visų akušerinių pacienčių.

Imunitetas. Nėštumo metu sumažėja limfocitų citotoksinis aktyvumas, sumažėja T helperų skaičius ir NK žudikų aktyvumas, o tai padidina jautrumą virusinėms ir grybelinėms infekcijoms. Nėščioms moterims, turinčioms ūminės ir lėtinės infekcijos židinius, būdingas ląstelinio imuniteto slopinimas ir tinkamo humoralinio imuniteto atsako nebuvimas. Nėštumas padidina gripo komplikacijų riziką 50%.

Padidėjęs gripo atvejų skaičius tarp nėščiųjų susijęs ne tik su fiziologiniais ir imunologiniais pokyčiais motinos organizme, bet ir su nuolat kintančia viruso antigenine struktūra.

H1N1 gripo pandemija parodė, kad pacientės trečiąjį nėštumo trimestrą ir moterys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra jautriausios šiam virusui. Kalifornijos pandemijos (H1N1) darbo grupės duomenimis, 22 % visų stebėtų pacientų (102 moterys) reikėjo hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje (ITS) ir teikti dirbtinio kvėpavimo pagalbą. Nėščių moterų mirtingumas 2009 m. pandemijos pabaigoje buvo 4,3 motinos mirties 100 000 gyvų gimusiųjų.

Tarp pneumonijos išsivystymo rizikos veiksnių, nesusijusių su nėštumo fiziologija, reikšmingiausi yra ŽIV, cistinė fibrozė, anemija, steroidų vartojimas, įskaitant dėl akušerinių indikacijų, bronchinė astma (nustatyta 16 % nėščiųjų, hospitalizuotų dėl pneumonijos Kalifornijos H1N1 gripo epidemijos metu) ir trečiasis nėštumo trimestras (įvairių tyrimų duomenimis, šiuo laikotarpiu pasireiškia 50–80 % pneumonijos atvejų).

Dėl kvėpavimo nepakankamumo sunkiausios pneumonijos komplikacijos yra ūminis vaisiaus distresas, prenatalinė vaisiaus mirtis, priešlaikinis gimdymas su mažo gimimo svorio kūdikiais (36 % atvejų mažesnis nei 2500 g).

Naujagimiams, kurių motinos serga plaučių uždegimu dėl H1N1 gripo, dažniau išsivysto intrauterininė pneumonija, smegenų išemija, intraventrikulinė hemoragija, konvulsinis ir vegetatyvinis-visceralinis sindromas, trumpalaikė miokardo disfunkcija. Dėl šios patologijos kylančios komplikacijos padidina kūdikių mirtingumą; priklausomai nuo atliktų tyrimų, jis svyruoja nuo 1,9 iki 12%.

Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti pneumonijos eigos nėštumo metu ypatumus ir PSI, CURB-65 bei Coopland skalių veiksmingumą vertinant nėščiųjų būklę, nustatyti sunkios kvėpavimo nepakankamumo išsivystymo grupes ir rizikos veiksnius bei sukurti pacientų, sergančių ARVI simptomais, valdymo algoritmą iš bendrosios praktikos gydytojo perspektyvos.

Iš viso buvo atrinktos 25 nėščiųjų, kurios nuo 2009 m. spalio iki 2011 m. kovo mėn. buvo gydytos intensyviosios terapijos skyriuje ir (arba) nėštumo patologijos skyriuje (NPS), ligos istorijos. Pacientės buvo suskirstytos į dvi grupes: pirmosios grupės – gydytos intensyviosios terapijos skyriuje (n = 18), o antrosios – gydytos NPS. Vidutinis nėščiųjų amžius pirmoje grupėje buvo 29±3,3 metų, antroje grupėje – 23±6,7 metų.

Duomenų analizė parodė, kad 88 % pacienčių ligos metu buvo trečiąjį nėštumo trimestrą. Tiek pirmoje, tiek antroje grupėse vyravo moterys, sergančios ekstragenitaline patologija – atitinkamai 67 % ir 72 %. Visi intensyviosios terapijos skyriuje gydyti pacientai buvo hospitalizuoti 2009–2010 m. gripo epidemijų metu, tik 3 buvo virusologiškai patvirtintas gripas A H1N1.

Pagal Ukrainos sveikatos apsaugos ministerijos 2007 m. kovo 19 d. įsakymą Nr. 128 „Dėl klinikinių protokolų, skirtų teikti medicininę pagalbą pulmonologijos specialybėje, patvirtinimo“, PSI ir CURB-65 skalės naudojamos paciento būklės, sergančio plaučių uždegimu, sunkumui įvertinti ir medicininės priežiūros lygiui nustatyti.

Retrospektyviai įvertinus nėščiųjų būklę priėmimo į intensyviosios terapijos skyrių ar ligoninę metu, nustatyta, kad pagal CURB-65 skalę 50 % intensyviosios terapijos skyriuje hospitalizuotų pacienčių gydėsi ambulatoriškai, 48,2 % – hospitalizuotai, o tik 1,8 % atitiko gydymo intensyviosios terapijos skyriuje kriterijus. 100 % antrosios grupės pacienčių pagal CURB-65 skalę surinko 0 balų, t. y. gydėsi ambulatoriškai.

Panašus vaizdas gautas ir naudojant PSI skalę. Iš 18 intensyviosios terapijos skyriuje hospitalizuotų pacientų 16 surinko ne daugiau kaip 70 balų (I ir II rizikos grupės) – tai indikacija ambulatoriniam gydymui, 1 pacientas priskirtas III grupei (gydymas ligoninėje) ir 1 – IV grupei (gydymas intensyviosios terapijos skyriuje). Visos nėščiosios, gydytos intensyviosios terapijos skyriuje, pagal PSI skalę priskirtos I rizikos grupei.

Pagal Ukrainos sveikatos apsaugos ministerijos 2002 m. gruodžio 28 d. įsakymą Nr. 503 „Dėl ambulatorinės akušerijos ir ginekologijos priežiūros gerinimo Ukrainoje“, nėščiosios buvo vertinamos pagal Coopland skalę, siekiant nustatyti medicininės priežiūros lygį. Visos pacientės priklausė didelės arba labai didelės perinatalinės ar motinos patologijos rizikos grupėms. Pirmojoje grupėje dauguma (62 %) nėščiųjų priklausė labai didelės rizikos grupėms, antrojoje grupėje šios kategorijos pacienčių buvo 42 %.

Nėščiosios, gydytos intensyviosios terapijos skyriuje, buvo suskirstytos į dvi grupes: pacientės, kurių pirmasis apsilankymas ligoninėje sutapo su hospitalizacijos intensyviosios terapijos skyriuje data (n = 12); pacientės, kurios iš pradžių buvo paguldytos į specializuotas ligonines (pirminę ligoninę, centrinės rajono ligoninės akušerijos skyrių) (n = 7).

Nėščiųjų grupės, iš pradžių hospitalizuotos intensyviosios terapijos skyriuje, ypatybės:

• 84 % moterų buvo nuo 30 iki 40 metų amžiaus;
• Pagal Coopland skalę, 4 pacientai priklausė didelės rizikos grupei, o 8 – labai didelės rizikos grupei (nuo 7 iki 17 balų);
• keturi pacientai, surinkę žemiausius balus grupėje pagal Coopland skalę (5–6 balai), kreipėsi medicininės pagalbos vėliausiai – 3–4 dieną nuo ligos pradžios;
• 50 % labai didelės rizikos grupės pacientų, remiantis Coopland duomenimis, yra hospitalizuojami intensyviosios terapijos skyriuje praėjus 24–48 valandoms nuo ligos pradžios, o tai rodo šios nėščiųjų grupės polinkį į ūminį kvėpavimo nepakankamumą;
• Visoje pacientų grupėje, iš pradžių hospitalizuotai intensyviosios terapijos skyriuje, ekstragenitalinės patologijos struktūroje vyravo lėtinis pielonefritas, bakterinė vaginozė ir I-II stadijos anemija.

Pagrindinė indikacija hospitalizacijai intensyviosios terapijos skyriuje buvo Sat O2 sumažėjimas iki 95 %. Veninio kraujo dujų analizės duomenys parodė, kad net esant 90–95 % Sat O2, parcialinis O2 slėgis veniniame kraujyje (Pv O2) reikšmingai sumažėja. Pavyzdžiui, kai Sat O2 yra 94 %, Pv O2 yra 26 mm Hg, o norma – 37–42 mm Hg, o tai rodo „latentinės hipoksijos“, susijusios su hemoglobino disociacijos kreivės ypatybėmis, buvimą.

Deguonies prisotinimą apibūdina du parametrai: hemoglobino prisotinimas deguonimi ir kraujo deguonies įtampa. Šie parametrai yra tarpusavyje susiję taip, kaip nustatoma pagal hemoglobino disociacijos kreivės formą ir padėtį (pav.). Stati kreivės dalis rodo, kad hemoglobinas gali prisijungti deguonį plaučiuose ir jį išskirti į audinius, šiek tiek pasikeitus deguonies daliniam slėgiui (Pv O2). Plokščia kreivės dalis rodo hemoglobino afiniteto deguoniui sumažėjimą esant didelėms Pv O2 reikšmėms.

Vidutinio laipsnio hipoksemijai pirmiausia būdingas Pv O2 sumažėjimas, o kraujo deguonies įsotinimas mažai kinta. Taigi, sumažėjus Pv O2 nuo 90 iki 70 mm Hg, įsotinimas sumažėja tik 2–3 %. Tai paaiškina vadinamąją „paslėptą“ arba „latentinę“ hipoksiją, kurią nustato kai kurie autoriai, kai, esant ryškiems plaučių kvėpavimo sutrikimams, hipoksemija, sprendžiant pagal kraujo deguonies įsotinimą, nenustatoma.

Pateikti duomenys rodo, kad vien pulsoksimetrijos naudojimas hipoksijos laipsniui nustatyti, ypač pacientams, sergantiems ekstragenitaline patologija, gali lemti nėščiosios būklės sunkumo nepakankamą įvertinimą. Todėl pacientų, sergančių kvėpavimo takų patologija nėštumo metu, kai prisotinimo vertė yra mažesnė nei 95 %, tyrimo plane turėtų būti įtraukta kraujo dujų sudėties analizė.

Taigi, sunkios pneumonijos išsivystymo rizikos veiksniai, ypač gripo epidemijų metu, yra šie: trečiasis nėštumo trimestras; amžius nuo 30 iki 40 metų; ekstragenitalinės patologijos, ypač anemijos ir lėtinės infekcijos židinių (lėtinio pielonefrito, bakterinės vaginozės), buvimas; didelė ir labai didelė rizika pagal Coopland skalę; vėlyvas kreipimasis į gydytoją, dėl kurio blogėja ligos eigos prognozė net ir pacientams, neturintiems ekstragenitalinės patologijos.

Atsižvelgiant į šiuos faktus, moterims antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrus reikėtų rekomenduoti skiepytis nuo gripo, o visiems pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, kiekviename medicininės priežiūros etape atlikti pulsoksimetriją, o intensyviosios terapijos skyriuje nustatyti kraujo dujų sudėtį. Nėščiųjų pneumonijos gydymas, neatsižvelgiant į gestacinį amžių ir ekstragenitalinės patologijos buvimą ar nebuvimą, reikalauja dinamiško akušerio-ginekologo ir terapeuto stebėjimo. Todėl optimalus šios kategorijos pacientų gydymo režimas yra stacionaras.

Prof. T. A. Pertseva, doc. T. V. Kireeva, N. K. Kravčenko. Nėštumo metu pneumonijos eigos ypatumai // Tarptautinis medicinos žurnalas Nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]