Meningitas be karščiavimo: simptomai, gydymas

Temperatūra uždegiminio proceso metu – ypač meningito atveju – yra tipiška reakcija, kurios dėka galima laiku atkreipti dėmesį į problemą, imtis priemonių ir užkirsti kelią komplikacijų atsiradimui. Tačiau retais atvejais meningitas išsivysto be temperatūros, o tai labai apsunkina diagnozę ir gali rodyti imuninės sistemos sutrikimus. Šio reiškinio ypatybes reikėtų aptarti išsamiau.

Ar įmanoma susirgti meningitu be karščiavimo?

Visos infekcinės ir uždegiminės patologijos yra potencialiai pavojingos, o dar labiau – infekcijos, pažeidžiančios smegenis. Bet kokios kilmės meningitas kelia didelį pavojų paciento sveikatai ir gyvybei. Todėl labai svarbu laiku pastebėti ligą ir kreiptis į gydytoją diagnozei ir gydymui. Tačiau, deja, kai kuriais atvejais klinikinis vaizdas yra netipiškas, simptomai išnyksta. Iš tiesų, pasitaiko atvejų, kai meningitas pasireiškia be karščiavimo.

Ekspertai paaiškina: paprastai infekcinį procesą turėtų lydėti temperatūros padidėjimas, nes tokios reakcijos pagalba organizmas kovoja su liga. Tačiau priešinga situacija, kai yra infekcija ir uždegimas, o temperatūros rodikliai yra 36,6–36,9 °C ribose, gali rodyti, kad sutrikęs imuninės apsaugos ir termoreguliacijos mechanizmas, ir tam yra kelios priežastys.

Epidemiologija

Manoma, kad kasmet visame pasaulyje užfiksuojama daugiau nei 1,2 milijono bakterinio meningito atvejų. Dažniausi simptomai yra karščiavimas ir galvos skausmas, nors per pastarąjį dešimtmetį netipinių atvejų skaičius labai išaugo.

Meningitas be karščiavimo dažniau pasitaiko vyresniame amžiuje, nors jo išsivystymas neatmestas ir vaikams: maždaug kas penktas vaikystės smegenų dangalų uždegimas baigiasi mirtimi. Kūdikiai iki vienerių metų yra pavojingiausioje rizikos zonoje.

Priežastys meningitas be karščiavimo

Kūno temperatūra yra savotiškas žymuo arba sudėtingas rodiklis, atspindintis visus organizme vykstančius terminius procesus. Toks rodiklis yra pastovus, jei yra šilumos gamybos ir praradimo pusiausvyra. Termoreguliaciją tiesiogiai kontroliuoja nervų sistema, naudodama temperatūros receptorius ir neuroendokrininį reguliatorių – pagumburį.

Prasidėjus infekciniams ir uždegiminiams procesams, temperatūra pakyla virš 37 °C. Tokio padidėjimo nebuvimas gali būti dėl kelių priežasčių:

• Imuniteto būklė. Laikoma normalia, kad bet kokią uždegiminę reakciją lydi antikūnų gamyba ir temperatūros padidėjimas. Esant akivaizdžiam imunodeficitui, šis procesas gali būti sutrikęs. [ 1 ]
• Infekcijos tipas. Šiandien žinoma šimtai tūkstančių skirtingų virusų ir bakterijų, kurių kiekvienas pasižymi skirtingu virulentiškumo laipsniu. Žmogaus imuninė sistema ne visada reaguoja į konkretų patogeną vienodai. Ji gali laikyti vieną „nepažįstamąjį“ pavojingu ir greitai reaguoti į jo invaziją (ypač temperatūros reakcija), o į kitą patogeną reakcija gali būti gana silpna.
• Reguliarus vaistų vartojimas. Jei pacientas nuolat arba labai dažnai vartoja nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, tai gali slopinti prostaglandinų ir ciklooksigenazės – komponentų, aktyviai dalyvaujančių uždegimo ir temperatūros padidėjimo mechanizme, – sintezę. [ 2 ]
• Chemoterapija. Jei žmogus neseniai taikė chemoterapiją dėl onkologinių patologijų, jo imuninė sistema gali būti labai susilpnėjusi. Dėl to infekcija plinta greitai ir simptomai tampa nematomi. [ 3 ]

Rizikos veiksniai

Imunodeficito, onkologinių ir lėtinių sudėtingų patologijų atvejais gali būti stebimi neteisingi vidiniai biologiniai ir cheminiai procesai. Šie sutrikimai gali sukelti imuninio atsako ar medžiagų apykaitos sutrikimą ir taip sutrikdyti uždegiminio atsako susidarymą organizme.

Dažnai meningitas be karščiavimo išsivysto vyresnio amžiaus pacientams, nes metaboliniai skaidymo procesai vyrauja prieš medžiagų susidarymą ir sintezę. Pastebėta, kad senatvėje uždegimą skatinančių komponentų gamyba yra žymiai sumažėjusi. Be to, vyresnio amžiaus pacientai dažnai negali sukelti stipraus uždegiminio atsako į infekciją ir ligą, nes jų temperatūra nepasiekia temperatūros diapazono, kuris tradiciškai laikomas karščiavimo temperatūros diapazonu. [ 4 ]

Retais atvejais meningitas be karščiavimo yra susijęs su įgimtu hipofizės sutrikimu.Taigi, kai kuriems žmonėms yra atitinkamas vystymosi defektas, o kartais toks defektas yra gimdos infekcijos pasekmė.

Pathogenesis

Meningitas be karščiavimo yra specifinis nukrypimas nuo normos. Pagrindiniai termoreguliacijos centrai, koordinuojantys visus su temperatūros palaikymu ar didinimu meningito metu susijusius procesus, yra lokalizuoti pagumburyje. [ 5 ] Be to, mechanizme dalyvauja ir endokrininės liaukos – ypač antinksčiai ir skydliaukė.

Tarp etiologinių veiksnių, sukeliančių meningito temperatūros padidėjimą, dažniausiai pasitaiko bakterijos ir virusai, jų skilimo produktai, taip pat komponentai, kurie veikia kaip fagocitozės ir pinocitozės „taikiniai“.

Pirogenai yra medžiagos, sukeliančios temperatūros reakciją. Jos gali būti egzogeninės (mikrobinės, nemikrobinės) arba endogeninės (leukocitų). [ 6 ] Kai pirogenai patenka į organizmą, suaktyvėja termoreguliacijos mechanizmas, temperatūra pakyla:

• pirogenai patenka į centrinę nervų sistemą ir veikia priekinės hipotalamos nervines ląsteles;
• Šios nervinės ląstelės turi specifinius membraninius receptorius, dėl kurių stimuliuojama adenilato ciklazės sistema;
• padidėja ciklinio adenozino monofosfato kiekis ląstelės viduje, todėl keičiasi termoreguliacijos centro nervinių ląstelių jautrumas. [ 7 ]

Meningitas be karščiavimo dažniausiai yra vieno iš pirogenų sukelto proceso etapų sutrikimo pasekmė.

Simptomai meningitas be karščiavimo

Pacientams, sergantiems meningitu be karščiavimo, infekcinę ir uždegiminę patologiją galima įtarti dėl kitų būdingų simptomų:

• stiprus galvos skausmas;
• kaklo raumenų įtampa, negalėjimas pakreipti galvos link krūtinės (specifiniai meningealiniai požymiai);
• pykinimas iki vėmimo (po vėmimo nepalengvėja);
• sąmonės sutrikimai (debesuotumas, mieguistumas, sąmonės netekimas);
• padidėjusi reakcija į šviesą ir garsius garsus, didelis odos jautrumas;
• tachikardija;
• konvulsinis raumenų trūkčiojimas;
• žvaigždės formos bėrimas.

Sunkiais meningito atvejais be karščiavimo gali pasireikšti haliucinacijos, kliedesinė būsena, sujaudinimas, nerimas arba, atvirkščiai, apatija.

Pirmieji požymiai

Daugeliu atvejų uždegiminės patologijos pirmtakas yra ūminė kvėpavimo takų virusinė infekcija, kuri gydoma ilgai ir be rezultatų, nors iš tikrųjų liga jau buvo komplikuota meningitu be karščiavimo. Svarbu laiku įtarti tokią komplikaciją, nes meningitas, jei gydomas neteisingai, gali sukelti rimtų nepageidaujamų pasekmių, kurios vargins pacientą daugelį mėnesių ar net visą gyvenimą.

Pirmieji požymiai, į kuriuos reikia atkreipti ypatingą dėmesį ir greitai reaguoti:

• padidėjęs galvos skausmas, kurio negalima numalšinti vartojant įprastus vaistus;
• staigiai didėjantis regos ir (arba) klausos funkcijos pablogėjimas;
• reguliarūs traukuliai, netikėti epilepsijos priepuoliai;
• širdies veiklos problemų atsiradimas;
• plaučių edemos požymiai (dažnas paviršutiniškas kvėpavimas, sausas kosulys su švokštimu, stiprus dusulys, veido ir kaklo patinimas, putos burnoje);
• smegenų edemos požymiai (padidėjęs galvos skausmas, vėmimas, traukuliai, dusulys, sąmonės netekimas iki komos);
• paralyžius.

Meningito požymiai suaugusiesiems be karščiavimo

Dažniausi meningito be karščiavimo požymiai yra šie:

• stiprus galvos skausmas, kurio negalima numalšinti vartojant įprastus analgetikus;
• kaklo raumenų įtampa iki tirpimo;
• sąmonės sutrikimas (nuo lengvo mieguistumo iki komos būsenos);
• padidėjęs jautrumas šviesos ir garso stimulams.

Pacientą pykina, jis nori vemti, tačiau tai nepalengvina net po kelių epizodų. Pastebimas stiprus silpnumas, padažnėja širdies ritmas, atsiranda raumenų skausmas.

Meningealinis sindromas pasireiškia Kernigo ir Brudzinskio simptomų atsiradimu: pacientas negali sulenkti kaklo ir pritraukti smakro prie krūtinės. Kartu su tokiais bandymais kojos sulinksta kelio sąnariuose. Ryškėja padidėjęs jautrumas: garsūs garsai ir ryški šviesa tampa skausmingi. Net prisilietimas prie kūno sukelia hipertrofinę reakciją.

Meningitas be karščiavimo yra pavojingas, nes, nepaisant akivaizdžios gerovės, patologinis procesas toliau progresuoja, todėl gali greitai išsivystyti į komą.Pagrindinis diagnostikos taškas tokioje situacijoje yra juosmens punkcijos metu paimto smegenų skysčio tyrimas.

Meningitas be karščiavimo gali pasireikšti vaikui

Įgimtas imuninės sistemos pažeidžiamumas, imuninės funkcijos netobulumas gali lemti tai, kad vaiko meningitas nebus lydimas ryškaus temperatūros kilimo. Tokioje situacijoje svarbu laiku atkreipti dėmesį į kitus simptomus:

• kūdikis tampa vangus, verkšlenantis, kaprizingas;
• oda tampa blyški (ypač ant galūnių);
• atsiranda vėmimas ir mieguistumas;
• Ant kūno gali atsirasti rausvų dėmių.

Vaikas atsisako valgyti ir nuolat verkia. Gali būti stebimas traukulinis raumenų trūkčiojimas, didžiojo momenėlio išsipūtimas ir pulsavimas, pakaušio raumenų įtampa. Išgirdęs stiprų garsą, kūdikis smarkiai rėkia, nusisuka nuo lango, atmeta galvą ir sulenkia kojas per kelių sąnarius, neleidžia būti liečiamas. Jei pažeisti galviniai nervai, kūdikis gali sirgti žvairumu. [ 8 ]

Jei aptinkami šie požymiai, vaikas turi būti skubiai siunčiamas į ligoninę. Tokios būklės gydymas namuose yra neįmanomas ir gali būti mirtinas.

Komplikacijos ir pasekmės

Nepriklausomai nuo meningito tipo, kuris pasireiškia be karščiavimo (virusinis, bakterinis ar grybelinis), komplikacijų rizika visada išlieka. Dauguma pacientų, net ir sėkmingai gydant, ilgą laiką patiria vadinamąjį asteninį sindromą, kuriam būdingas bendras silpnumas, apatija ir depresija. Vidutinė sindromo trukmė yra nuo trijų mėnesių iki vienerių metų.

Maždaug kas trečiam asmeniui, sirgusiam meningitu be karščiavimo, išsivysto sunkesnės komplikacijos:

• parezė ir paralyžius;
• klausos sutrikimas iki visiško klausos praradimo;
• hidrocefalija;
• išeminis insultas (dažniau pasireiškia suaugusiems pacientams);
• intelekto sutrikimai – ypač atminties praradimas, mokymosi sunkumai ir kt.;
• traukuliai, epilepsija;
• regėjimo funkcijos pablogėjimas iki aklumo;
• eisenos pokyčiai, koordinacijos sutrikimai.

Apskritai apskaičiuota, kad iki 1 iš 10 bakterinio meningito atvejų baigiasi mirtimi.[ 9 ]

Iš anksto numatyti meningito be karščiavimo pasekmes beveik neįmanoma. Todėl labai svarbu laiku nustatyti ligą ir pradėti gydymą.

Diagnostika meningitas be karščiavimo

Meningitas be karščiavimo yra būklė, kuriai reikalinga ypač kruopšti diagnostika. Apžiūra pradedama paciento apžiūra, įvertinant smegenų dangalų simptomus. Tuomet skiriami instrumentiniai tyrimai ir tyrimai, kurių pagrindinis yra juosmens punkcija. Smegenų skysčio rodikliai, patvirtinantys meningitą, yra šie: citozė (padidėjęs ląstelių skaičius), ląstelių sudėties pokyčiai, padidėjęs baltymų kiekis. Apskritai gydytojas gali skirti šias procedūras:

• smegenų skysčio mikrobiologinis tyrimas (tepinėlių bakterioskopija su Gramo ir Romanovskio-Giemsos dažymu, kultūra maistinėse terpėse (tai yra „auksinis standartas“ diagnozuojant bakterinį meningitą, o in vitro rezultatų gavimas yra privalomas));
• smegenų skysčio virusologinis tyrimas (PGR, ELISA, IFM, RTGA);
• parazitologinis tyrimas (smegenų skysčio mikroskopija, PGR, ELISA);
• polimerazės grandininė reakcija patogeno DNR arba RNR aptikimui;
• bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai;
• elektroencefalografija;
• elektromiografija;
• radiografija;
• serodiagnostika;
• kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija;
• elektrokardiografija;
• Bendras šlapimo tyrimas.

Taip pat galima atlikti kraujo krešėjimo sistemos įvertinimą. [ 10 ]

Pacientui pasveikus po meningito be karščiavimo, jis privalo atlikti tolesnius tyrimus ir gauti neurologo konsultaciją.

Diferencialinė diagnostika

Meningito be karščiavimo diferencinė diagnozė sumažinama nustatant:

• tam tikros ligos, turinčios pirminio meningito požymių;
• patologijos, kai meningitas gali tapti antrine liga (pavyzdžiui, židininė bakteriozė ar virusinė infekcija);
• pūlingos-septinės patologijos, turinčios antrinio bakterinio meningito vaizdą;
• kitos, daugiausia neurologinės patologijos – pavyzdžiui, intrakranijinė hematoma, ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas, piktybiniai smegenų augliai ir kt.

Dažniausiai meningitą be karščiavimo reikia atskirti nuo šių patologijų:

• Hemoraginis insultas pasireiškia ūmiai, kai jį sukelia fizinis ar fizinis perkrovimas bei aukštas kraujospūdis.
• Išeminis insultas – pasireiškia, kai židininiai neurologiniai simptomai vyrauja prieš meninginį sindromą.
• Tūrinės smegenų patologijos (abscesai, naviko vidiniai kraujavimai) lydi poūmio bendrojo smegenų sindromo išsivystymo, joms būdingas infekcinių ir epidemiologinių veiksnių nebuvimas. Diagnostiškai reikšmingi tampa KT vaizdai, akiduobės tyrimo duomenys ir infekcinio komponento nebuvimas.
• Smegenų venų trombozei būdingas ūminis židininių ir smegenų neurologinių požymių atsiradimas ir vystymasis kartu su bendru infekciniu sindromu ir (arba) intoksikacija. Neurologiniai simptomai atitinka veninio sinuso vietą.
• Neurotoksikozė – kartu su normaliais smegenų skysčio analizės rezultatais.
• Migrenai būdingas somatinių sutrikimų, infekcinio ir meninginio sindromo nebuvimas.
• Anemija, kuri paprastai sukelia galvos skausmą ir silpnumą.
• Poveikis anglies monoksidui.
• Vaiko išnaudojimas.
• Erkių platinamos ligos.
• Tuberkuliozė. [ 11 ]

Gydymas meningitas be karščiavimo

Meningitas be karščiavimo gali būti pavojingas paciento gyvybei, todėl jį visada reikia laikyti skubia medicinine pagalba. Pacientas hospitalizuojamas ir antibiotikų terapija pradedama kuo greičiau – iškart po stuburo punkcijos atlikimo.

Infekcinis ir uždegiminis procesas pradedamas gydyti antibiotikais, tokiais kaip penicilinas, ampicilinas, ceftriaksonas. Vaistų poveikiui sustiprinti skiriami pirazinamidas ir rifampicinas. [ 12 ], [ 13 ]

Detoksikacijos tikslais tikslinga naudoti atoksilį ir enterosgelį.

Jei tai grybelinė infekcija, skiriami amfotericinas ir 5-flucitozinas.

Kaip simptominis gydymas gali būti skiriami antihistamininiai vaistai, priešuždegiminiai vaistai, diuretikai ir analgetikai.

Apytikslis gydymo planas gali atrodyti taip:

• Gausus skysčių vartojimas, nazogastrinė intubacija ir maitinimas per zondą galimos aspiracijos ir sąmonės pritemimo atveju, pakelta galvos padėtis pasukus galvą į šoną.
• Benzilpenicilino natrio druska kas 3-4 valandas į raumenis kartu su ceftriaksonu (1-2 kartus) arba su cefotaksimu (kas 6 valandas). Jei pradinė antibiotikų terapija neveiksminga, per 2-3 dienas antibiotikai pakeičiami atsižvelgiant į nustatytą bakterijų jautrumą.
• Žmogaus normalaus imunoglobulino intraveninis skyrimas yra įmanomas kaip imunopakeičiamoji terapija.
• Herpetiniam meningitui acikloviras vartojamas į veną kas 8 valandas 2 savaites.
• Citomegalovirusui gancikloviras sėkmingai vartojamas į veną 2-3 savaites.
• Traukulių, padidėjusio intrakranijinio slėgio ir smegenų edemos atveju skiriamas deksametazonas (2–7 dienos), manitolis (15–20 %), furosemidas, diakarbas ir magnio sulfatas.
• Detoksikacijos tikslais į veną leidžiamas 15% manitolis su lasix, fiziologiniu tirpalu, 10% gliukozės tirpalu, reopoligliucinu, želatinos sukcinato tirpalu ir hidroksietilkrakmolu.

Jei reikia, atliekama trachėjos intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija.

Viso gydymo laikotarpiu stebima centrinės nervų sistemos simptomų dinamika, stebimas vyzdžio dydis ir kūno temperatūra, hemodinaminiai parametrai ir valandinė diurezė, kalio ir natrio kiekis plazmoje bei kraujo rūgščių ir bazių pusiausvyra.

Pagrindinis kriterijus, gerinantis meningito be karščiavimo būklę, laikomas smegenų skysčio sanitarija. Kontrolinė juosmens punkcija atliekama pašalinus meninginį sindromą, stabilizavus bendrus kraujo rodiklius. Gydymas nutraukiamas, kai ląstelių skaičius 1 μl smegenų skysčio neviršija 50 ląstelių dėl limfocitų (70 %).

Prevencija

Žmogaus imuninė gynyba formuojasi dar motinos įsčiose ir daug kas priklauso nuo paveldimo veiksnio. Tačiau ne mažiau svarbus imuniteto kokybei yra gyvenimo būdas, kurį galime ir turėtume daryti. Organizmo stiprinimas yra garantija, kad imuninė sistema veiks tinkamai, nebus sutrikdytas termoreguliacijos mechanizmas ir žymiai sumažės meningito tikimybė.

Vakcinacija

Vakcinos yra veiksmingiausias būdas apsisaugoti nuo tam tikrų tipų bakterinio meningito. Yra vakcinų nuo 4 tipų bakterijų, galinčių sukelti meningitą:

• Meningokokinės vakcinos padeda apsisaugoti nuo N. meningitidis.[ 14 ]
• Pneumokokinės vakcinos padeda apsisaugoti nuo S. pneumoniae.
• Haemophilus influenzae serotipo b (Hib) vakcinos padeda apsisaugoti nuo Hib.
• Vakcina nuo Bacillus Calmette-Guerin padeda apsisaugoti nuo tuberkuliozės. [ 15 ]

Vakcinos gali apsaugoti nuo kai kurių ligų, tokių kaip tymai, kiaulytė, vėjaraupiai ir gripas, kurios gali sukelti virusinį meningitą.[ 16 ]

Pagrindiniai imuninės sistemos stiprinimo punktai yra šie:

• Imuninei sistemai reikalingas reguliarus lavinimas, pavyzdžiui, grūdinimasis. Grūdinimasis turėtų būti atliekamas ne tik reguliariai, bet ir saikingai bei palaipsniui. Nereikėtų iš karto, be pasiruošimo, praktikuoti šaltojo dušo. Pradžiai reikėtų daugiau laiko praleisti lauke, dažniau vėdinti patalpas, vaikščioti basomis, nuvalyti kūną drėgnu rankšluosčiu, nusiprausti vėsiu vandeniu. Ir tik antrame etape, kai organizmas pripranta prie nedidelio temperatūros pokyčio, galima išbandyti kontrastinį dušą. Procedūras reikia atlikti reguliariai, vengiant ilgų pertraukų. Vienintelė būklė, dėl kurios reikia praleisti procedūrą, yra liga (peršalimas, ūminė kvėpavimo takų infekcija, ūminė kvėpavimo takų virusinė infekcija ir kt.).
• Imuninės apsaugos kokybė labai priklauso nuo mūsų mitybos: kiek ji subalansuota, kiek joje gausu mineralų ir vitaminų. Pageidautina, kad mityba būtų kuo įvairesnė. Meniu turėtų būti pieno produktų, daržovių ir vaisių, grūdų, baltymų (mėsos, žuvies, kiaušinių, ankštinių augalų ar riešutų). Organizmas turėtų gauti pakankamą kiekį riebalų – žinoma, ne margarino ir transriebalų, o natūralaus augalinio aliejaus, žuvų taukų. Šiuo atžvilgiu naudingi riešutai ir avokadai.
• Jei maiste nėra pakankamai vitaminų, gali tekti vartoti papildomus vitaminus multivitaminų ir kompleksinių vitaminų-mineralų preparatų pavidalu. Ypač svarbu vartoti tokius produktus sezoninių ligų, stipraus ir dažno streso, depresijos, per didelio streso, nėštumo, lėtinių ligų laikotarpiais ir po ilgalaikio gydymo antibiotikais. Vaistų vartojimas gali trukti nuo 30 iki 90 dienų, o kursą rekomenduojama kartoti 2 kartus per metus. Be vitaminų, ne mažiau naudingi yra probiotikai – biologiškai aktyvūs komponentai, kurie teigiamai veikia žarnyno mikroflorą ir apskritai žmogaus sveikatą. Probiotikų nauda jau seniai apsiriboja mikrofloros kokybe: šie vaistai vartojami imunodeficito būklų ir disbakteriozės sukeltų patologijų gydymui ir profilaktikai.
• Normaliam imuninės sistemos funkcionavimui reikalinga rutina, nes jos nebuvimas organizmui sukelia daug papildomo streso. Svarbu keltis ir eiti miegoti tuo pačiu metu, pakankamai miegoti, daugiau vaikščioti (bet kokiu oru) ir palaikyti fizinį aktyvumą. Net reguliari rytinė mankšta teigiamai veikia imuninę apsaugą, didina organizmo tonusą, praturtina kraują deguonimi, gerina miegą ir apetitą, šalina streso poveikį.
• Blogi įpročiai, tokie kaip rūkymas, alkoholio ir narkotikų vartojimas, blokuoja imuninę sistemą, neigiamai veikia daugumos organų funkciją, pablogina kraujagyslių kokybę ir padidina daugelio patologijų išsivystymo riziką. Beje, kai kurie vaistai taip pat gali susilpninti imuninę sistemą, ypač jei jie vartojami nekontroliuojamai ir netinkamai, nepasitarus su gydytoju.

Meningitas be karščiavimo yra patologija, kurią sunku laiku diagnozuoti. Todėl turėtumėte iš anksto pasirūpinti ir imtis visų priemonių, kad išvengtumėte ligos vystymosi ir sustiprintumėte imuninę sistemą.