Krūtinės aortos aneurizma

Krūtinės ląstos aortos aneurizmos sudaro ketvirtadalį aortos aneurizmų. Jos vienodai paveikia tiek vyrus, tiek moteris.

Maždaug 40 % krūtinės ląstos aortos aneurizmų išsivysto kylančiojoje krūtinės aortoje (tarp aortos vožtuvo ir brachiocefalinio kamieno), 10 % – aortos lanke (įskaitant brachiocefalinį kamieną, miego arteriją ir poraktinę arterijas), 35 % – nusileidžiančiojoje krūtinės aortoje (distališkai nuo kairiosios poraktinės arterijos) ir 15 % – viršutinėje pilvo dalyje (kaip krūtinės ląstos ir pilvo ertmės aneurizmos).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Krūtinės aortos aneurizmos priežastys

Dauguma krūtinės ląstos aortos aneurizmų atsiranda dėl aterosklerozės. Abiejų būklių rizikos veiksniai yra ilgalaikė hipertenzija, dislipidemija ir rūkymas. Papildomi krūtinės ląstos aortos aneurizmų rizikos veiksniai yra aneurizmų buvimas kitur ir vyresnis amžius (didžiausias sergamumas yra 65–70 metų).

Įgimtos jungiamojo audinio ligos (pvz., Marfano sindromas, Ehlerso-Danloso sindromas) sukelia cistinę vidurinės aortos nekrozę – degeneracinį pokytį, dėl kurio atsiranda krūtinės ląstos aortos aneurizma, komplikuota aortos disekcijos ir proksimalinės aortos bei aortos vožtuvo išsiplėtimo, sukeliančio aortos regurgitaciją. Marfano sindromas sudaro 50 % tokio išsiplėtimo atvejų, tačiau cistinė vidurinės aortos nekrozė ir jos komplikacijos gali išsivystyti jauniems žmonėms net ir nesant įgimtų jungiamojo audinio ligų.

Užkrėstos (mikotinės) krūtinės ląstos aortos aneurizmos atsiranda dėl hematogeninio patogeno plitimo esant sisteminėms ar lokalioms infekcijoms (pvz., sepsis, pneumonija), limfos prasiskverbimui (pvz., tuberkuliozė) ir tiesioginiam plitimui iš netoliese esančio židinio (pvz., osteomielitas ar perikarditas). Infekcinis endokarditas ir tretinis sifilis yra retos priežastys. Krūtinės ląstos aortos aneurizmos išsivysto sergant kai kuriomis jungiamojo audinio ligomis (pvz., gigantinių ląstelių arteritu, Takayasu arteritu, Wegenerio granulomatoze).

Buka krūtinės trauma sukelia pseudoaneurizmas (užpakalinės hematomos, susidarančios dėl aortos sienelės plyšimo).

Krūtinės ląstos aortos aneurizmos gali disekuoti, kolapsuoti, sunaikinti gretimas struktūras, sukelti tromboemboliją ar plyšimą.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Krūtinės aortos aneurizmos simptomai

Dauguma krūtinės ląstos aortos aneurizmų lieka besimptomiai, kol neišsivysto komplikacijos (pvz., aortos regurgitacija, disekacija). Gretimų struktūrų suspaudimas gali sukelti krūtinės ar juosmens skausmą, kosulį, švokštimą, disfagiją, užkimimą (dėl kairiojo grįžtamojo gerklų arba klajoklio nervo suspaudimo), krūtinės skausmą (dėl vainikinių arterijų suspaudimo) ir viršutinės tuščiosios venos sindromą. Erozinis aneurizmos plyšimas į plaučius sukelia hemoptizę arba pneumoniją. Tromboembolija gali sukelti insultą, pilvo skausmą (dėl mezenterinės embolijos) arba galūnių skausmą. Krūtinės ląstos aortos aneurizmos plyšimas, jei ir ne iš karto mirtinas, sukelia stiprų krūtinės ar juosmens skausmą, hipotenziją arba šoką. Kraujavimas dažniausiai pasireiškia pleuros arba perikardo ertmėje. Jei prieš plyšimą yra aortos-stemplės fistulė, galimas gausus vėmimas krauju.

Papildomi požymiai yra Hornerio sindromas dėl simpatinių ganglijų suspaudimo, apčiuopiamas trachėjos įtempimas su kiekvienu širdies dūžiu (trachėjos trūkčiojimas) ir trachėjos nukrypimas. Matoma arba apčiuopiama krūtinės ląstos pulsacija, kartais ryškesnė nei kairiojo skilvelio viršūnės susitraukimas, yra neįprasta, bet įmanoma.

Sifilinės aortos šaknies aneurizmos klasikiniu būdu sukelia aortos regurgitaciją ir vainikinių arterijų angų uždegiminę stenozę, kuri gali pasireikšti krūtinės skausmu dėl miokardo išemijos. Sifilinės aneurizmos nedisekuoja.

Krūtinės aortos aneurizmų diagnozė

Krūtinės ląstos aortos aneurizma paprastai įtariama, kai krūtinės ląstos rentgenogramoje matomas išsiplėtęs tarpuplautis arba išsiplėtęs aortos šešėlis. Šiuos radinius ar klinikinius požymius, keliančius įtarimą dėl aneurizmos, patvirtina trimačiai vaizdiniai tyrimai. Kompiuterinė kompiuterinė tomografija (KT) gali nustatyti aneurizmos dydį, jos proksimalinį ir distalinį išplitimą, aptikti kraujo nutekėjimą ir nustatyti kitą patologiją. MRT pateikia panašius duomenis. Transezofaginė echokardiografija (TEE) gali nustatyti aneurizmos dydį ir išplitimą bei aptikti kraujo nutekėjimą kylančiojoje (bet ne besileidžiančiojoje) aortoje.

TEE yra ypač svarbus aortos disekcijos nustatymui. Kontrastinės angiografijos metu geriau vizualizuojamas arterijos spindis, tačiau ji nesuteikia informacijos apie ekstraluminalines struktūras, yra invazinė ir kelia didelę inkstų embolijos dėl ateromatinės plokštelės, apatinių galūnių embolijos ir kontrastinės medžiagos sukeltos nefropatijos riziką. Vaizdavimo tyrimo pasirinkimas priklauso nuo prieinamumo ir gydytojo patirties, tačiau įtariamas plyšimas, indikuotinas neatidėliotinas TEE arba KTA (atsižvelgiant į prieinamumą).

Aortos šaknies išsiplėtimas arba nepaaiškinamos kylančiosios aortos aneurizmos yra indikacijos serologiniam sifilio tyrimui. Įtarus mikotinę aneurizmą, imamos bakterinės ir grybelinės kraujo pasėliai.

[ 10 ]

Krūtinės aortos aneurizmų gydymas

Gydymas apima chirurginį implantacijos pakeitimą ir hipertenzijos kontrolę, jei yra.

Plyšusios krūtinės ląstos aortos aneurizmos visada yra mirtinos, jei negydomos. Joms reikalinga neatidėliotina chirurginė intervencija, kaip ir nesandarioms aneurizmoms bei ūminio disekcijos ar ūminio vožtuvų regurgitacijos atvejais. Chirurginis gydymas apima vidurinę sternotomiją (kylančiųjų ir aortos lanko aneurizmų atveju) arba kairę torakotomiją (nustojančiųjų ir krūtinės ląstos bei pilvo srities aneurizmų atveju), po kurios pašalinama aneurizma ir įdedamas sintetinis transplantas. Kaip mažiau invazinė alternatyva atvirai operacijai, tiriamas kateteriu pagrįstas endovaskulinis stentavimas (endografto įdėjimas) nusileidžiančiojoje aortoje. Taikant skubų chirurginį gydymą, 1 mėnesio mirtingumas yra maždaug 40–50 %. Išgyvenusiems pacientams yra didelė rimtų komplikacijų (pvz., inkstų nepakankamumo, kvėpavimo nepakankamumo, sunkios nervų sistemos patologijos) tikimybė.

Chirurginis gydymas tinkamesnis esant didelėms (skersmuo > 5-6 cm kylančiojoje dalyje, > 6-7 cm besileidžiančiojoje aortos dalyje, taip pat pacientams, sergantiems Marfano sindromu > 5 cm bet kurioje vietoje) ir sparčiai didėjančioms (> 1 cm/metus) aneurizmoms. Chirurginis gydymas taip pat skiriamas esant aneurizmoms, kurias lydi klinikiniai simptomai, potrauminėms ar sifilinėms aneurizmoms. Sifilinėms aneurizmoms gydyti po operacijos į raumenis skiriamas benzilpenicilinas, leidžiamas po 2,4 milijono vienetų per savaitę 3 savaites. Jei pacientas alergiškas penicilinui, vartojamas tetraciklinas arba eritromicinas po 500 mg 4 kartus per dieną 30 dienų.

Nors chirurginis nepažeistų krūtinės ląstos aortos aneurizmų gydymas duoda gerų rezultatų, mirtingumas per 30 dienų vis tiek gali viršyti 5–10 %, o per ateinančius 10 metų – 40–50 %. Mirties rizika labai padidėja esant komplikuotoms aneurizmoms (pvz., esančioms aortos lanke arba krūtinės ląstos ir pilvo srityje) ir pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, vyresnio amžiaus, turintiems simptominių aneurizmų ar inkstų nepakankamumą. Perioperacinės komplikacijos (pvz., insultas, nugaros smegenų pažeidimas, inkstų nepakankamumas) pasireiškia maždaug 10–20 % atvejų.

Esant besimptomėms aneurizmoms ir nesant indikacijų chirurginiam gydymui, pacientas stebimas, kruopščiai kontroliuojamas kraujospūdis, prireikus skiriami beta adrenoblokatoriai ir kiti antihipertenziniai vaistai. Kas 6–12 mėnesių reikalingi KT tyrimai, o simptomams nustatyti būtini dažni medicininiai patikrinimai. Privaloma mesti rūkyti.

Krūtinės ląstos aortos aneurizmos prognozė

Krūtinės ląstos aortos aneurizmos per metus padidėja vidutiniškai 5 mm. Greito padidėjimo rizikos veiksniai yra didelis aneurizmos dydis, vieta nusileidžiančioje aortoje ir organų trombų buvimas. Vidutiniškai plyšus aneurizmai, jos skersmuo kylančiosios aneurizmos atveju yra 6 cm, o besileidžiančiosios – 7 cm, tačiau pacientams, sergantiems Marfano sindromu, plyšimas gali įvykti ir esant mažesniems dydžiams. Negydomų pacientų, sergančių didelėmis krūtinės ląstos aortos aneurizmomis, išgyvenamumas po 1 metų yra 65 %, o po 5 metų – 20 %.