Kraujas spermoje: kas tai yra ir kaip jis pasireiškia

Hematospermija – tai kraujo atsiradimas ejakuliate (matoma rausva/raudona spalva, kraujo „gnyželės“ arba krešuliai). Nors šis simptomas dažnai kelia nerimą, jis paprastai yra gerybinis ir praeina savaime, ypač vyrams iki 40 metų, neturintiems kitų nusiskundimų. Net ir atlikus išsamų tyrimą, tikslios priežasties dažnai nerandama, o sunki patologija pasitaiko retai. [1]

Kraujas dažniausiai patenka iš sėklinio latako: sėklinių pūslelių, prostatos, ejakuliacinių latakų ir, rečiau, šlaplės arba prielipo. Tipiniai veiksniai yra trauma, uždegimas, sėklinio latako akmenys, gerybinė prostatos hiperplazija, krešėjimo sutrikimai ir hipertenzija. Svarbu atskirti hematospermiją nuo hematurijos (kraujo šlapime): šioms būklėms reikalingi skirtingi diagnostiniai metodai. [2]

Dabartinėse gairėse rekomenduojama suskirstyti riziką pagal amžių ir klinikinę eigą. Vyrams iki 40 metų, kuriems pasireiškė vienas epizodas ir nėra „raudonųjų vėliavėlių“, pakanka stebėjimo. Vyrams nuo 40 metų, kuriems pasireiškia nuolatiniai / pasikartojantys simptomai, susijusi hematorėja, skausmas, karščiavimas ar rizikos veiksniai, reikalingas tolesnis įvertinimas (tyriai, urologinis / androloginis tyrimas ir, jei reikia, vaizdiniai tyrimai). [3]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

TLK nėra atskiro kodo „hematospermija“; naudojamos simptominės ir etiologinės kategorijos. TLK-10 simptomams apibūdinti naudojamas kodas R36.1 „Hematospermija“ (kai kuriose lokalizacijose ji įtraukta į R36 „Šlaplės išskyros“); jei priežastis nustatoma, pagrindinė liga koduojama: N41.* (prostatitas), N43.* (hidrocelė/spermatocelė), N42.3 (prostatos akmenligė), A54.* (gonokokinė infekcija), C61 (prostatos vėžys) ir kt. [4]

TLK-11 naudoja postkoordinaciją: „MB21.1Z – Nenormali ejakuliacija, nepatikslinta“ kaip simptomą (arba QC42.2 – Hematospermija klinikiniuose išplėtimuose, jei yra), po to paaiškinama pagrindinė priežastis (pvz., GB20.0 „Ūminis prostatitas“, 2C82 „Prostatos karcinoma“). Šis metodas geriau atspindi klinikinį vaizdą: pirmiausia simptomas, tada patvirtinta etiologija.

1 lentelė. Kaip koduojami tipiniai scenarijai

Klinikinė situacija	TLK-10	TLK-11
Izoliuota hematospermija (simptomas)	R36.1	MB21.1Z / QC42.2 (kur yra)
Ūminis prostatitas	N41.0	20,0 GBP
Prostatos / sėklinių pūslelių akmenys	N42.3	GB20.Y / po koordinavimo
Ejakuliacinio latako cista / obstrukcija	N50,8 / N50,9	MA20.Y / po koordinavimo
Įtariamas prostatos vėžys	C61 (po patikrinimo)	2C82

Epidemiologija

Hematospermija pasitaiko rečiau nei tikėtasi, nes daugelis atvejų lieka nepastebėti. Urologijos registruose tai yra konsultacijos priežastis maždaug 1 iš 5000 vizitų; daugumoje serijų, atliktų su jaunesniais nei 40 metų vyrais, eiga yra gerybinė, o >70 % atvejų etiologija lieka nežinoma net ir po tyrimo. [5]

Rizika aptikti reikšmingą patologiją didėja, kai amžius ≥40 metų, nuolatiniai ar pasikartojantys epizodai, kartu esant hematurijai, bendrų simptomų (skausmo, karščiavimo, svorio kritimo) ir prostatos vėžio šeimos anamnezėje. Šios grupės siunčiamos atlikti išplėstinę diagnostiką ir, jei reikia, vaizdinius tyrimus. [6]

Priežastys

Dažniausiai pasitaiko uždegiminiai / infekciniai procesai: prostatitas, vezikulitas, uretritas ir epididimoorchitas. Jie sukelia gleivinės kraujagyslių trapumą, patinimą ir latakų mikropažeidimus, dėl kurių pakinta ejakuliato spalva. Dažnai pasireiškia ir susiję simptomai (dizurija, dubens skausmas). [7]

Mechaninės priežastys: trauma (įskaitant po aktyvaus lytinio akto / masturbacijos), prostatos biopsija ir kitos intervencijos, prostatos ar sėklinių pūslelių akmenys, prostatos utrikulos / ejakuliacinio latako cistos, obstrukcija. Šios būklės dažniausiai nustatomos transrektaliniu ultragarsu (TRUS) ir (arba) MRT. [8]

Rečiau pasitaiko sisteminių veiksnių: krešėjimo sutrikimų, antikoaguliantų/antitrombocitinių vaistų, sunkios hipertenzijos, kepenų ligų. Onkopatologija (prostatos vėžys, rečiau sėklinių pūslelių vėžys) yra reta priežastis, tačiau į ją atsižvelgiama vyresnio amžiaus pacientams ir „raudonųjų vėliavėlių“ atvejais [9].

Rizikos veiksniai

Amžius ≥40 metų, nuolatinė/pasikartojanti eiga, kartu pasireiškianti hematurija, reikšmingi trombozės ar infekcijos epizodai, antikoaguliantų terapija, prostatos vėžio atvejai šeimoje – visa tai padidina reikšmingo radinio tikimybę ir lemia „mažą/vidutinę/didelę“ riziką bei tyrimo išsamumą. [10]

2 lentelė. Kam kyla didesnė rizika (ir kodėl)

faktorius	Kodėl tai svarbu?	Kokie taktikos pokyčiai?
≥40 metų	Organinės priežasties tikimybė yra didesnė.	Vizualizacijos slenkstis yra žemiau
Pasikartojimas / išlikimas	Tikimybė, kad jis praeis savaime, yra mažesnė.	Išplėstiniai tyrimai + ultragarsas / MRT
Hematurija, skausmas, karščiavimas	Galimas prostatitas / vezikulitas / navikas	Skubus asmeninis įvertinimas
Antikoaguliantai / koagulopatija	Sisteminis kraujavimo šaltinis	Terapijos / koagulogramos korekcija

Patogenezė

Kraujas patenka į ejakuliatą dėl mikroįplyšimų gleivinės ir sėklinio latako kraujagyslėse. Uždegimas padidina kraujotaką ir kraujagyslių trapumą; akmenys ir cistos braižo gleivinę; o staigus slėgio padidėjimas (įskaitant hipertenziją) skatina kraujo ekstravazaciją. Tūris paprastai yra mažas, todėl kraujas susimaišo su sperma ir pakeičia savo spalvą. [11]

Jei šaltinis yra proksimaliai (sėklinės pūslelės, ejakuliaciniai latakai), ejakuliatas dažnai būna tamsiai rudas („senesnis“ kraujas). Jei šaltinis yra distalinis (šlaplė), paskutinėje dalyje atsiranda ryškiai raudonų juostelių. Šie stebėjimai yra naudingi, bet nepakeičia tyrimo. [12]

Simptomai

Pagrindinis simptomas yra matomas kraujas spermoje: nuo šiek tiek rausvo atspalvio iki ryškiai raudonos spalvos, kartais su krešuliais. Jį dažnai lydi dizurija, erzinantis skausmas virš gaktos/tarpvietės, skausmas ejakuliacijos metu ir prostatito ar vezikulito simptomai. [13]

Pavojaus signalai: karščiavimas, stiprus/nuolatinis kapšelio ar tarpvietės skausmas, kraujas šlapime, reikšmingas svorio kritimas, amžius ≥40–45 metų, simptomų pasikartojimas, imunodeficitas arba antikoaguliantų vartojimas. Šiems požymiams reikia skubios asmeninės apžiūros. [14]

Formos ir srautas

Skiriama izoliuota (vienkartinė) hematospermija ir pasikartojanti/persistuojanti. Pirmoji dažnai yra gerybinė ir nereikalauja aktyvios diagnostikos jauniems pacientams. Recidyvai, ypač esant „vėliavoms“, pacientui kelia „vidutinės/didelės rizikos“ situaciją, todėl būtina atlikti vaizdinius tyrimus. [15]

Pagal šaltinį: uždegiminė, mechaninė (akmenys, cistos, striktūros), kraujagyslinė, jatrogeninė (po procedūros) ir sisteminė (koagulopatija, hipertenzija). Varianto išaiškinimas supaprastina gydymo pasirinkimą. [16]

Komplikacijos ir pasekmės

Pats simptomas retai būna pavojingas, tačiau jis gali būti uždegimo, obstrukcijos arba (retai) naviko požymis. Atidėtas karščiavimo ir skausmo gydymas gali sukelti abscesą, epididimoorchitą arba infekcijos išplitimą. Latakų akmenys gali sustiprinti skausmą ir sukelti ejakuliacijos / vaisingumo problemų. [17]

Psichologinis aspektas yra didelis paciento ir partnerio nerimas. Teisingas daugumos epizodų gerybinio pobūdžio paaiškinimas ir aiškus veiksmų planas yra svarbi priežiūros dalis. [18]

Kada kreiptis į gydytoją

• Nedelsiant, jei yra: karščiavimas, šaltkrėtis, stiprus skausmas, kraujas šlapime, stiprus silpnumas, neseniai patirta kapšelio/tarpvietės trauma.
• Per artimiausias kelias dienas, jei spermoje vėl atsiranda kraujo, jei esate ≥40 metų amžiaus, sergate dizurija, skausmu ejakuliacijos metu, šeimoje yra buvę prostatos vėžio atvejų arba vartojate antikoaguliantus.
• Planuotai, jei jaunam žmogui buvo vienas epizodas be nusiskundimų ir viskas išnyko: pakanka aptarti situaciją su gydytoju ir gauti nurodymus, kada grįžti. [19]

Diagnostika (populiarusis mokslas)

1) Anamnezės surinkimas ir apžiūra. Gydytojas nustatys epizodų trukmę / dažnį, susijusius simptomus, lytiškai plintančias ir urogenitalines infekcijas, procedūras (prostatos biopsiją), vaistus (antikoaguliantus) ir kraujospūdžio matavimus (svarbu atmesti nekontroliuojamą hipertenziją). Apžiūros metu apžiūrima prostata (PRL), kapšelis ir šlaplė. [20]

2) Pagrindiniai tyrimai. Bendras šlapimo tyrimas (siekiant atmesti hematuriją / infekciją), šlapimo ir (arba) ejakuliato pasėlis, jei yra infekcijos simptomų, PSA, jei nurodyta (paprastai ≥40 metų arba su „vėliavėlėmis“), koagulograma, jei vartojami antikoaguliantai / kraujavimas. Jei jaučiamas kapšelio skausmas – kapšelio ultragarsinis tyrimas. [21]

3) Vizualizacija, jei reikia (pagal ACR 2025).

• <40 metų, vienas epizodas be simptomų – vaizdinis tyrimas nereikalingas.
• ≥40 metų arba pasikartojimas/išlikimas, arba „vėliavos“ bet kuriame amžiuje – TRUS kaip pirmo pasirinkimo tyrimas; jei neinformatyvu arba lieka abejonių – dubens MRT sėklinėms pūslelėms/ejakuliaciniams latakui/prostatai įvertinti. KT naudojama retai, esant ypatingoms indikacijoms. [22]

4) Papildomi metodai. Įtarus obstrukciją, atliekama MR uretrografija/MRT; sunkių recidyvų ir neigiamo vizualizavimo atvejais svarstoma sėklinių pūslelių endoskopija (žr. gydymą). [23]

3 lentelė. Į ką atkreipti dėmesį vizualizacijoje (supaprastinta)

Metodas	Ką matome dažniausiai	Kodėl tai būtina?
TRUSI	Šlaplės/sėklinių pūslelių cistos, akmenys, vezikulito/prostatito požymiai	Pirmoji eilė „sunkiais“ atvejais
Dubens MRT	Subtilūs latakų/sėklinių pūslelių, paslėptų akmenų/cistų, naviko detalės	Jei TRUS yra neigiamas/neaiškus
Kapšelio ultragarsas	Epididimoorchitas, cistos/varikocelė	Jei yra skausmas kapšelyje
Tyrimai (PSA, šlapimas, krešėjimas).	Atmesti infekciją / onkologiją / koagulopatiją	Patikslina maršrutą

Diferencinė diagnostika (populiarus mokslas)

• Hematurija (kraujas šlapime): rausvas/raudonas šlapimas ne ejakuliacijos metu, dažnai nesusijęs su orgazmu – reikalingas atskiras algoritmas (mikroskopija, cistoskopija, jei nurodyta).
• Kruvinos išskyros iš šlaplės ne ejakuliacijos metu ( uretritas, trauma).
• Kraujas ejakuliate po procedūrų (prostatos biopsijos, vazektomijos) yra tikėtinas ir išnyksta.
• Onkologiniai procesai: reti, bet į juos atsižvelgiama vyresnio amžiaus pacientams ir esant „vėliavoms“. [24]

4 lentelė. „Panašūs – nepanašūs“

Ženklas	Hematospermija	Hematurija
Kai matomas kraujas	Ejakuliacijos metu / iškart po jos	Šlapinantis
Spermos / šlapimo spalva	Sperma yra rausvos/rudos spalvos	Rožinis/raudonas/į mėsą panašus šlapimas
Skausmas ejakuliacijos metu	Dažnai	Nebūtinai
Egzamino maršrutas	Urologas + TRUS/MRT, jei nurodyta	Hematurijos protokolas

Gydymas (išsamiai, įskaitant šiuolaikinius metodus)

1) Maža rizika (vyrai iki 40 metų, vienas epizodas, nėra „vėliavėlių“).

• Pasakykite jiems ir nuraminkite: dažniausiai tai saugu ir praeis.
• Atmesti akivaizdžią infekciją; esant uretritui/prostatitui – taikyti tikslinę terapiją pasėlio/PGR metodu.
• Stebėjimas 1–3 mėnesius; atkrytis yra priežastis pereiti į kitą etapą. [25]

2) Įtariama infekcija / uždegimas.

• Antibakterinis gydymas pagal vietines rekomendacijas ir jautrumą (pvz., prostatito/vezikulito atveju), NVNU, poilsis, hidratacija.
• Sergant lytiškai plintančiomis infekcijomis – etiotropinis režimas + partnerio gydymas.
• Simptomų kontrolė; atkryčio atveju – vizualizacija. [26]

3) Mechaninės priežastys (akmenys, cistos, obstrukcija).

• TRUS metodu pagrįstas metodas: jei aptinkami sėklinės pūslelės / ejakuliacinio latako akmenys, reikšmingos cistos ar randiniai pokyčiai, atliekama endoskopinė sėklinės pūslelės operacija (transuretrinė sėklinės pūslelės endoskopija / transutrikulinė vezikuloskopija). Šis metodas veiksmingas esant nuolatinei hematospermijai, susijusiai su akmenimis / cistomis ar obstrukcija. [27]

4) Koagulopatijos / antikoaguliantai / hipertenzija.

• Koreguokite antikoaguliantų dozes (pasikonsultavę su prižiūrinčiu gydytoju), valdykite hipertenziją ir gydykite pagrindinius krešėjimo sutrikimus. Vien antikoagulianto vartojimo nutraukimas dažnai problemos neišsprendžia, tačiau tai yra visapusiško plano dalis. [28]

5) Kai reikalingas maršrutas be transporto.

• Amžius ≥40–45 metai, išlikimas/pasikartojimas, nenormalus PSA/PRI, įtartini pakitimai MRT – indikacija tikslinei prostatos biopsijai pagal šiuolaikinius protokolus. Tolesnis gydymas pagal onkologinius urologinius standartus. [29]

5 lentelė. Terapijos „kopėčios“

Situacija	Pirmas žingsnis	Jei tai nepadėjo
Vienas epizodas apie jauną vyrą	Paaiškinimas + pastebėjimas	Diagnozė recidyvo atveju
Infekcijos simptomai	Kultūros/PGR → antibiotikas, NVNU	Vaizdavimas (TRUS → MRT)
Latakų akmenys / cistos	TRUS/MRT patvirtinimas	Endoskopinė vezikuloskopija
Antikoaguliantai/kraujospūdis↑	Terapijos korekcija	Bendras valdymas su terapeutu
Įtariamas navikas	Prostatos MRT, PSA	Biopsija ir onkologinis kelias

Prevencija

Specifinės prevencijos nėra, tačiau gali padėti bendrosios priemonės: urogenitalinių infekcijų gydymas ir profilaktika, saikingas lytinis aktyvumas (vengiant „traumuojančių“ praktikų), kraujospūdžio kontrolė ir atsargumas vartojant antikoaguliantus (griežtai laikantis nurodymų). Po invazinių prostatos procedūrų tikėtina hematospermija, kuri paprastai išnyksta per kelias savaites. [30]

Prognozė

Didžiojoje daugumoje atvejų prognozė yra palanki: epizodas trumpalaikis, nerandama jokių pavojingų priežasčių. Jei priežastis nustatoma (uždegimas, akmenys, cistos), etiotropinis gydymas veiksmingai sumažina recidyvą. Nedidelei daliai vyresnio amžiaus pacientų hematospermija gali būti prostatos patologijos požymis, todėl šiems pacientams ypač svarbi savalaikė diagnozė naudojant algoritmą. [31]

DUK

1) Ar tai visada pavojinga?
Ne. Jauniems žmonėms, neturintiems kitų nusiskundimų, tai beveik visada yra gerybinė ir išnyksta savaime. Turėtumėte kreiptis į gydytoją, jei atsiranda recidyvų, „vėliavų“ arba jei esate vyresnis nei 40 metų. [32]

2) Ar visiems reikalingas vaizdinis tyrimas?
Ne. Pagal ACR 2025, vaizdinis tyrimas nerekomenduojamas pacientams iki 40 metų amžiaus ir tiems, kuriems yra vienas besimptomis epizodas. Tačiau pacientams, kuriems yra ≥40 metų ir kuriems pasireiškia recidyvai arba „vėliavos“, pirmiausia rekomenduojama atlikti TRUS, o jei diagnozė neaiški, rekomenduojama atlikti MRT. [33]

3) Ar tai galėtų būti prostatos vėžys? Tai
reta liga, tačiau vyresniems nei 40–45 metų vyrams, kuriems yra įspėjamųjų požymių (PSA, DRI, MRT ± biopsija), ji atmetama. [34]

4) Ar antibiotikai padeda „tik tuo atveju“?
Nerekomenduojama. Antibiotikai skiriami pagal indikacijas (jei yra infekcijos požymių / teigiami testai). Priešingu atveju padidėja atsparumas ir šalutinio poveikio rizika. [35]

5) Kas yra sėklinių pūslelių endoskopija ir kada ji reikalinga?
Tai endoskopinė procedūra, atliekama per šlaplę, siekiant pasiekti sėklines pūsleles / ejakuliacinius latakus. Ji naudojama esant nuolatinei hematospermijai, susijusiai su akmenimis / cistomis / obstrukcija, ir parodė didelį veiksmingumą. [36]

6 lentelė. Simptomų „šviesoforas“

Situacija	Ką daryti
Vienkartinis epizodas, tau mažiau nei 40, daugiau niekas tavęs nejaudina.	Ramiai stebėkite; jei tai pasikartoja, kreipkitės į urologą.
Recidyvai, esate ≥40 metų, jaučiate skausmą / dizuriją	Užsiregistruokite pas urologą: tyrimai, transrektalinis ultragarsas (± MRT)
Karščiavimas / stiprus skausmas / kraujas šlapime	Skubi asmeninė pagalba (skubioji pagalba)

7 lentelė. ACR 2025 santraukos algoritmas (supaprastintas pacientui)

Profilis	Ar vizualizacija būtina?	Kas tiksliai
<40 metų, trumpalaikis epizodas, besimptomis	Ne	Rekomendacijos ir pastabos
≥40 metų ARBA nuolatinis/pasikartojantis	Taip	TRUS → jei dubens MRT tyrimas nėra aiškus
Bet koks amžius + „raudonos vėliavėlės“	Taip, su prioritetu	Priklausomai nuo situacijos: TRUS/MRT, tyrimai