Kepenų granulioma

Kepenų granulomos gali atsirasti dėl įvairių priežasčių ir dažniausiai yra besimptomės.

Vis dėlto ligos, sukeliančios granulomų susidarymą, gali būti susijusios su ekstrahepatiniais simptomais ir (arba) sukelti kepenų uždegimą, fibrozę ir portalinę hipertenziją. Diagnozė nustatoma remiantis kepenų biopsija, tačiau biopsija būtina tik tuo atveju, jei įtariama gydoma liga (pvz., infekcija) arba atmestos kitos kepenų ligos. Kepenų granulomų gydymas priklauso nuo pagrindinės ligos.

Pačios kepenų granulomos gali būti nereikšmingos, tačiau dažnai yra kliniškai reikšmingos ligos požymis. Terminas „granulomatozinis hepatitas“ dažnai vartojamas apibūdinti būklę, tačiau šis sutrikimas nėra tikrasis hepatitas, o granulomų buvimas nereiškia kepenų ląstelių uždegimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kepenų granulomos priežastys

Granuloma yra lokalizuotas lėtinių uždegiminių ląstelių, epitelioidinių ir daugiabranduolių gigantinių ląstelių sankaupa. Gali būti kazeozinės nekrozės arba svetimkūnio audinio (pvz., kiaušinėlių sergant šistosomoze). Dauguma granulomų yra parenchimoje, tačiau pirminės tulžies cirozės atveju granulomos gali būti matomos kepenų triadose.

Granulomų susidarymo mechanizmai nėra iki galo išaiškinti. Granulomos gali susidaryti reaguodamos į egzogeninius arba endogeninius dirgiklius, dalyvaujant imuniniams mechanizmams.

Kepenų granulomos gali atsirasti dėl daugelio priežasčių, dažniausiai dėl vaistų ir sisteminių ligų (dažnai infekcijų), o ne dėl pirminių kepenų pažeidimų. Infekcijas labai svarbu diagnozuoti, nes joms reikalingas specifinis gydymas. Visame pasaulyje pagrindinės infekcinės granulomų susidarymo priežastys yra tuberkuliozė ir šistosomozė; rečiau granulomas susidaro dėl virusinės infekcijos. Sarkoidozė yra pagrindinė

Klinikų specialistai nustato šias kepenų granulomų susidarymo priežastis:

• Vaistai (pvz., alopurinolis, fenilbutazonas, chinidinas, sulfonamidai)
• Infekcijos
  • Bakterinės (aktinomikozė, bruceliozė, kačių įbrėžimų liga, sifilis, tuberkuliozė ir kitos mikobakterijos, tuliaremija)
  • Grybelis (blastomikozė, kriptokokozė, histoplazmozė)
  • Parazitinės (šistozomozė, toksoplazmozė, visceralinių nematodų lervos)
  • Virusinės (citomegalovirusas, infekcinė mononukleozė, Q karštligė)
• Kepenų liga (pirminė tulžies cirozė)
• Sisteminės ligos (Hodžkino limfoma, reumatinė polimialgija ir kitos jungiamojo audinio ligos, sarkoidozė)

Dažniausios priežastys yra šios:

• Priežastis neinfekcinė; kepenų pažeidimas stebimas maždaug dviem trečdaliams pacientų ir kartais dominuoja klinikiniame vaizde.
• Granulomos retesnės sergant pirminėmis kepenų ligomis, kurių vienintelė svarbi priežastis yra pirminė tulžies cirozė. Mažos granulomos kartais išsivysto ir sergant kitomis kepenų ligomis, tačiau jos neturi didelės klinikinės reikšmės.
• Idiopatinis granulomatozinis hepatitas yra retas sindromas, pasireiškiantis kepenų granulomomis, pasikartojančiu karščiavimu, mialgijomis, nuovargiu ir kitais sisteminiais simptomais, kurie periodiškai kartojasi daugelį metų. Kai kurie autoriai mano, kad tai sarkoidozės variantas.
• Kepenų granulomos retai sutrikdo kepenų ląstelių funkciją. Tačiau jei granulomos yra bendresnio uždegiminio atsako, apimančio kepenis (pvz., reakcijos į vaistus, infekcinės mononukleozės), dalis, atsiranda kepenų ląstelių disfunkcija. Kartais uždegimas sukelia progresuojančią kepenų fibrozę ir portalinę hipertenziją, kaip dažnai pastebima sergant šistosomoze, o kartais ir su plačia infiltracija sergant sarkoidoze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kepenų granulomų simptomai

Pačios granulomos paprastai yra besimptomės; net ir didelė infiltracija paprastai sukelia tik nedidelę hepatomegaliją ir beveik nebūna geltos. Simptomai, jei jie pasireiškia, atspindi pagrindinę priežastį (pvz., sisteminiai infekcijos požymiai, hepatosplenomegalija sergant šistosomoze).

Kepenų granulomų diagnozė

Įtarus kepenų granulomas, atliekami kepenų funkcijos tyrimai, tačiau jų rezultatai yra nespecifiniai ir retai padeda diagnozuoti. Šarminės fosfatazės (ir gama-glutamiltransferazės) kiekis dažnai būna šiek tiek padidėjęs, tačiau kai kuriais atvejais gali būti didelis. Kiti tyrimai gali būti normalūs arba nenormalūs, atspindėdami papildomą kepenų pažeidimą (pvz., platų uždegimą dėl reakcijos į vaistą). Vaizdavimo tyrimai, tokie kaip ultragarsas, KT ar MRT, paprastai nėra diagnostiniai, tačiau jie gali parodyti kalcifikacijas (jei procesas yra lėtinis) arba užpildymo defektus, ypač susiliejusiuose pažeidimuose.

Diagnozė nustatoma remiantis kepenų biopsija. Tačiau biopsija paprastai atliekama tik diagnozuojant gydomą sutrikimą (pvz., infekciją) arba diferencijuojant nuo negranulomatinių pažeidimų (pvz., lėtinio virusinio hepatito). Biopsija kartais atskleidžia konkrečios priežasties buvimą (pvz., kiaušinėliai sergant šistosomoze, kazeozinis irimas sergant tuberkulioze, grybelinė infekcija). Tačiau dažnai reikalingi ir kiti tyrimai (pvz., pasėlis, odos mėginiai, laboratoriniai ir radiografiniai tyrimai, kiti audinių mėginiai).

Pacientams, kuriems pasireiškia sisteminiai ar kiti infekcijos simptomai (pvz., nežinomos etiologijos karščiavimas), biopsijos diagnostinei vertei padidinti ir infekcijai patvirtinti reikia atlikti specialius tyrimus (pvz., dalis šviežios biopsijos medžiagos siunčiama pasėliui ir specialiam dažymui, siekiant nustatyti rūgštims atsparias bakterijas, grybelius ir kitus organizmus). Gana dažnai priežastis nenustatoma.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kepenų granulomų gydymas

Vaistų ar infekcijų sukeltos kepenų granulomos gydant visiškai išnyksta. Sarkoidozės metu atsiradusios granulomos gali išnykti savaime arba išlikti daugelį metų, dažniausiai neišsivystant kliniškai reikšmingai kepenų ligai. Progresuojanti fibrozė ir portalinė hipertenzija (sarkoidinė cirozė) išsivysto retai. Šistosomozei būdinga progresuojanti portalinė sklerozė (pipestemo fibrozė, Simmerso fibrozė); kepenų funkcija paprastai išlieka, tačiau pastebima splenomegalija ir gali išsivystyti kraujavimas iš varikozės venų.

Gydymas nukreiptas į pagrindinę priežastį. Jei priežastis nežinoma, gydymas paprastai nutraukiamas, o kepenų funkcijos tyrimai tęsiami periodiškai. Tačiau, jei atsiranda tuberkuliozės požymių (pvz., užsitęsęs karščiavimas) ir būklė pablogėja, gali būti pagrįstas empirinis prieštuberkuliozinis gydymas. Esant progresavusiai kepenų sarkoidozei, gliukokortikoidai gali būti veiksmingi, nors nežinoma, ar jie gali užkirsti kelią kepenų fibrozės vystymuisi. Tačiau gliukokortikoidai nėra skirti daugumai pacientų, sergančių sarkoidoze, ir turėtų būti vartojami tik tuo atveju, jei visiškai atmesta tuberkuliozė ir kitos infekcijos.