Karščiuojančio vaiko kosulys

Kai karščiuojančiam vaikui atsiranda lojantis kosulys, kuris ypač būdingas vaikams pirmaisiais gyvenimo metais, gydytojai primygtinai rekomenduoja tėvams nedelsiant kreiptis į gydytoją – kad būtų išvengta rimtų pasekmių.

Priežastys karščiuojančio vaiko kosulys

Kaip rodo klinikinė praktika, pagrindinės karščiuojančio vaiko lojančio kosulio priežastys yra infekcinė liga – kokliušas ir ūminė gerklų uždegimo forma – laringitas.

Kokliušas daugiausia pažeidžia kvėpavimo takus vaikams, o spazminio lojančio kosulio priepuoliai sergant šia liga prasideda maždaug 7–10 dienų po užsikrėtimo. Ligos patogenezė atsiranda dėl aerobinių kokobakterijų Bordetella pertussis kolonizacijos kvėpavimo takų gleivinę dengiančio blakstieninio epitelio. Patogeninis mikroorganizmas išskiria kelių rūšių toksinus, kurie paralyžiuoja epitelio blakstienas ir sukelia gleivinės uždegimą.

Be to, fermentiškai aktyvūs bakteriniai citotoksinai jungiasi prie epitelio ląstelių membranų receptorių ir sutrikdo G baltymų tarpląstelinę sąveiką, padidindami epitelio nervų ląstelių galūnių – kosulio dirgiklių ir C receptorių – dirglumą. Dėl to pailgųjų smegenų kosulio centras dažniau nei įprastai gauna aferentinius signalus iš sudirgintų receptorių, o tai sustiprina kosulio refleksą kokliušo metu. Šiuo atveju dirginimas gali paveikti kitų pailgųjų smegenų klajoklio nervo branduolių funkcijas, ypač vėmimo, kvėpavimo ir vazomotorinius.

Dėl su amžiumi susijusių kvėpavimo takų anatominių ypatybių vaikams iki dvejų metų amžiaus, uždegiminis laringito procesas plinta į trachėją ir bronchus. Spontaniškai atsirandanti būklė, lydima lojančio kosulio, hipertermijos ir kitų simptomų, pediatrų diagnozuojama kaip ūminis stenozinis (susiaurėjęs spindis) laringotracheitas arba klaidingas krupas.

Ūminį laringotracheitą sukelia gripo ortomiksovirusai, paragripo virusas Respirovirus Paramyxoviridae (sukeliantis beveik trečdalį visų ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų atvejų); adenovirusinė infekcija; Pneumoviridae šeimos respiracinis sincitinis virusas (HRSV). Patologija gali išsivystyti sergant tokiomis virusinėmis ligomis kaip vėjaraupiai (sukelti herpeso viruso Varicella Zoster) ir tymų, kuriuos sukelia paramiksovirusas Tymų virusas. Taip pat galimas mikrobinis netikro krupo etiologijos atvejis – kvėpavimo takų gleivinės infekcija bakterijomis Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae.

Netikro krupo patogenezė siejama su uždegimine mucino hipersekrecija ir padidėjusiu gleivių sekreto kiekiu, kuris kaupiasi gerklų spindyje, o tai sukelia gerklų gleivinės epitelio refleksogeninių zonų dirginimą ir išprovokuoja jo raumenų refleksinį spazmą.

Rizikos veiksniai

Pagrindiniai kokliušo rizikos veiksniai yra DTP vakcinacijos trūkumas vaikams ir kontaktas su sergančiais žmonėmis. O mažų vaikų (dažniausiai berniukų) klaidingo krupo išsivystymo rizika siejama su susilpnėjusiu imunitetu, gimdymo traumomis, vaiko per dideliu kūno svoriu, taip pat įgimtomis kvėpavimo takų anomalijomis arba genetiniu polinkiu į alergijas.

[ 1 ]

Simptomai karščiuojančio vaiko kosulys

Pirmieji lojančio kosulio požymiai vaikui, karščiuojančiam dėl kokliušo, pasireiškia tik po katarinės ligos stadijos (kuri nedaug kuo skiriasi nuo peršalimo ir gali trukti dvi savaites).

Paroksizminės (konvulsinės arba spazminės) kokliušo stadijos metu vaikui, kuriam karščiuojama (jis yra subfebrilus), lojančio kosulio simptomus – savaime atsirandančius kosulio spazmus – lydi aštrus švilpiantis kvėpavimas (stridoras) ir vėlesni daugkartiniai nesustojantys kosulio taškai (vieną minutę ar ilgiau). Kosint liežuvis iškištas iš burnos; dėl balso plyšio susiaurėjimo kiekvieną kosulio stūmimą lydi garsas, primenantis duslų šuns lojimą. Kaip sakoma, vaikas kosėja iki vėmimo – 20 ar daugiau kartų per dieną.

Būdingi požymiai: perioralinės srities ir viso veido pamėlynavimas (cianozė) arba veido paraudimas (hiperemija); žymus veido minkštųjų audinių patinimas; nuo kosulio įtampos patinsta kaklo ir smilkinių veninės kraujagyslės, gali plyšti akių obuolių kapiliarai (dėl to gali atsirasti kraujavimas). Kosulys sausas, nors kiekvieno priepuolio pabaigoje galima atkosėti nedidelį kiekį klampaus skreplio. Klausantis plaučių, gali būti juntamas švokštimas (šlapias arba sausas).

Kūdikystėje vaikai gali pamėlynuoti ir parausti, gaudyti orą ir dažnai patirti apnėją – trumpalaikį kvėpavimo sustojimą.

Būtina atkreipti dėmesį į tokius šios ligos dehidratacijos simptomus kaip padidėjęs troškulys ir burnos džiūvimas, sumažėjusi diurezė, letargija, verksmas be ašarų.

Kokliušo spazminė stadija gali trukti iki trijų mėnesių, palaipsniui mažėjant kosulio priepuolių skaičiui ir jų intensyvumui.

Sergant netikra krupu, vaikui, kurio temperatūra pakyla (iki +38–38,5 °C), pastebimi šie lojančio kosulio simptomai:

• naktiniai kosulio priepuoliai su dusulio priepuoliais;
• užkimęs, duslus balsas;
• paviršutiniškas kvėpavimas, pasunkėjęs kvėpavimas, kartu su dusuliu;
• kvėpavimas yra stridoras (švokštimas įkvėpus), o kai kaupiasi gleivinės išskyros, jis yra gurguliavimas;
• sunku nuryti;
• odos cianozė burnos srityje;
• kaklo limfmazgių patinimas.

Priklausomai nuo gerklų susiaurėjimo laipsnio – kompensuoto, subkompensuoto, dekompensuoto ar terminalinio – sergančio vaiko neramus elgesys su padažnėjusiu pulsu ir dusuliu pereina į slopinimo būseną, kai širdies susitraukimų dažnis nestabilus (su bradikardijos periodais), įkvėpus susitraukia krūtinė (išsipūtimas iškvepiant), kvėpavimas tampa paviršutiniškas. Terminalinė stadija, kelianti grėsmę vaiko gyvybei, vystosi labai greitai ir pasireiškia sunkia gerklų edema, uždusimo požymiais, pulso susilpnėjimu, difuzine odos cianoze (rodančia visišką hipoksiją), sąmonės netekimu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Kokliušo atveju lojančio kosulio pasekmės ir komplikacijos yra bronchitas, bronchiolitas, pneumonija, bronchopneumonija; kraujavimas po akių jungine; poliežuvinio pasaito plyšimas (dėl išsikišusio liežuvio stipraus kosulio metu). Gali būti tokių komplikacijų, kaip plaučių segmentų sienelių kolapsas (atelektazė), dešinės pusės širdies padidėjimas (dėl plaučių hipertenzijos). Encefalopatija atsiranda dėl dalinio galvinių nervų paralyžiaus.

Ūminis širdies nepakankamumas ir asfiksija sergant kokliušu yra kūdikių ir jaunesnių nei vienerių metų vaikų kvėpavimo sustojimo ir mirties priežastis (1–2 % atvejų). Tokiomis situacijomis reikia atlikti endotrachėjinę intubaciją arba intensyvią terapiją su dirbtine plaučių ventiliacija. Štai kodėl, jei karščiuojančiam vaikui pasireiškia bet koks lojančio kosulio intensyvumas, gydymas turėtų būti atliekamas ligoninėje.

Ūminio stenozuojančio laringotracheito pasekmės ir komplikacijos: dehidratacija, gerklų stenozė ir asfiksija; kraujavimas iš nosies ir ausų; ausies būgnelio perforacija; traukuliai; kirkšnies arba bambos išvaržos; tiesiosios žarnos prolapsas (tiesiosios žarnos prolapsas); antrinė mikrobinė pneumonija, bronchopneumonija, otitas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika karščiuojančio vaiko kosulys

Kadangi lojantis kosulys vaikui, sergančiam karščiavimu, yra simptomas, diagnostika turi nustatyti konkrečią jo priežastį.

Tam – be vaiko gerklės apžiūros, plaučių auskultacijos ir klinikinio vaizdo įvertinimo – reikalingi šie tyrimai:

• bendras kraujo tyrimas;
• gerklės pasėlis (tepinėlis iš ryklės gleivinės) arba skreplių mėginio tyrimas dėl patogeninės mikrofloros (įskaitant streptokokus ir stafilokokus);
• nosiaryklės tepinėlio serologinė analizė (B. pertussis nustatymui);
• kraujo fermentinis imunologinis tyrimas (specifiniams antikūnams nustatyti);
• PGR kraujo tyrimas.

Instrumentinė diagnostika: laringoskopija ir krūtinės ląstos rentgenograma.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferencialinė diagnostika

Atsižvelgiant į katarinius simptomus, diferencinė diagnostika skirta nustatyti kokliušą ar laringotracheitą ir nepainioti jų su ŪVI ar kitomis kvėpavimo takų ligomis, pavyzdžiui, ūminiu bronchitu ar epiglotitu. Arba nepraleisti svetimkūnio buvimo kvėpavimo takuose.

Gydymas karščiuojančio vaiko kosulys

Etiologinis karščiavimą ir kokliušą turinčio vaiko lojančio kosulio gydymas grindžiamas makrolidų grupės antibakterinių vaistų, veikiančių prieš Bordetella pertussis, vartojimu:

Eritromicinas - 20–40 mg vienam vaiko kūno svorio kilogramui per parą (dienos dozė yra padalinta į 4 dozes); vartojimo trukmė - dvi savaitės;

Azitromicino sirupas (Sumamed) – paros dozė – 10 mg/kg, vieną kartą per dieną penkias dienas.

Manoma, kad antibiotikų vartojimas yra tinkamas tik pradinėje kokliušo stadijoje, tačiau galima ligos komplikacija, pridedant antrinę infekciją, verčia daugumą šalies infekcinių ligų specialistų žaisti saugiai ir naudoti šiuos vaistus vėlesniame etape – kai atsiranda lojantis kosulys.

Reikėtų nepamiršti, kad kambaryje, kuriame yra sergantis vaikas, turi būti didelė drėgmė, tai padeda pagerinti vaiko būklę ir sumažinti kosulio priepuolių dažnį. Norėdami tai padaryti, galite pripildyti vonią karšto vandens – kad susidarytų kuo daugiau garų, ir 10–15 minučių nuvesti vaiką į vonios kambarį.

Nereikėtų vaiko paguldyti; geriau laikyti jį vertikalioje arba pusiau sėdimoje padėtyje.

Būtina kuo dažniau duoti vaikui vandens, kad būtų išvengta dehidratacijos ir skystinamos gleivės.

Sergant kokliušu, tokie šalto kosulio gydymo metodai kaip garstyčių pleistrai, karštos pėdų vonios, krūtinės trynimas tepalais ir puodelių naudojimas yra absoliučiai draudžiami.

Vaikams iki dvejų metų vaistai purškalo pavidalu neskiriami, nes jų vartojimas gali sukelti gerklų spazmą ir uždusimą.

Gydant lojantį kosulį vaikui, sergančiam netikra krupu, antibiotikai gali būti skiriami tik tuo atveju, jei nustatoma mikrobinė infekcija. Esant virusinei patologijos kilmei, vartojami šie vaistai:

• gliukokortikoidai Prednizolonas, Deksametazonas - 0,25-0,5 mg per parą (geriama arba parenteraliai);
• antihistamininiai vaistai (Tavegil, Cetirizine, Suprastin, Fenistil) – skirti kvėpavimo takų gleivinės patinimui mažinti;

Nuo kosulio galima skirti vaistų, veikiančių smegenų kosulio centrą. Broncholitino sirupą (Bronchoton) su glaucino hidrochloridu ir efedrinu leidžiama vartoti tik po trejų metų – po vieną arbatinį šaukštelį tris kartus per dieną. Vaistas gali sukelti pykinimą ir galvos svaigimą.

Tusuprex (Oxeladin, Neobex, Paxeladin, Pectussil, Tussimol ir kiti prekiniai pavadinimai) vaikams iki 12 mėnesių skiriamas po 5 mg (pusę 0,01 g tabletės sumalti į miltelius ir sumaišyti su vandeniu) tris kartus per dieną, po vienerių metų – 5–10 mg. Kaip šalutinis poveikis galimi laikini virškinimo sutrikimai.

Karbocisteinas (Mukosol, Mukolik, Mukodin, Fluditec ir kt.) yra atsikosėjimą lengvinantis, mukolitinis ir kvėpavimo funkciją stimuliuojantis sirupas. Vaikams iki penkerių metų rekomenduojama gerti po pusę arbatinio šaukštelio iki trijų kartų per dieną. Šio vaisto kontraindikacijos yra ūminės cistito ir glomerulonefrito formos, o galimas jo šalutinis poveikis yra odos bėrimas, galvos skausmas, pykinimas, viduriavimas ir kraujavimas iš virškinimo trakto.

Liaudies gydymo metodas, skirtas lojančiam kosuliui karščiuojančiam vaikui gydyti, apima penkių minučių trukmės sodos inhaliacijas (šaukštelis sodos 250 ml verdančio vandens) arba šarminio mineralinio vandens inhaliacijas (purškiamas į gerklę ir gerklas iš inhaliatoriaus).

Kineziterapinis gydymas taip pat apima deguonies terapiją (naudojamą sunkiais kokliušo atvejais).

O chirurginis gydymas kritiniam ryklės spindžio susiaurėjimui apima trachejos intubaciją įvedant endotrachėjinį vamzdelį, o uždusimo dekompensuotoje arba galinėje klaidingo kryžiaus stadijoje atveju – tracheotomiją, įrengiant kvėpavimo vamzdelį.

Prevencija

Šiuo metu pagrindinė vaikų kokliušo infekcijos prevencija yra savalaikė DTP vakcina.

Viršutinių kvėpavimo takų virusinių ir bakterinių infekcijų prevencija susideda iš imuniteto stiprinimo, vaikų grūdinimo ir tinkamos mitybos. Žiemą pediatrai rekomenduoja vaikams duoti vitaminų multivitaminų preparatų pavidalu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Prognozė

Kokliušo ir ūminio stenozuojančio laringotracheito prognozė pirmiausia priklauso nuo savalaikio jų gydymo. Tėvai turi prisiminti, kad lojantis kosulys vaikui, sergančiam karščiavimu, yra kupinas asfiksijos – gyvybei pavojingos būklės.

[ 14 ], [ 15 ]