Juosmens tarpslankstelinio disko pažeidimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Juosmens ir krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų pažeidimai yra daug dažnesni, nei įprasta manyti. Jie atsiranda dėl netiesioginio smurto. Tiesioginė juosmens tarpslankstelinių diskų pažeidimo priežastis yra sunkių daiktų kėlimas, priverstiniai sukamieji judesiai, lenkimo judesiai, staigus stiprus įsitempimas ir galiausiai kritimas.

Krūtinės ląstos tarpslankstelinių diskų pažeidimai dažniausiai įvyksta tiesioginio smūgio metu arba smūgio metu į šonkaulių slankstelių galų sritį, skersines ataugas kartu su raumenų įtampa ir priverstiniais judesiais, o tai ypač dažnai pastebima krepšinį žaidžiantiems sportininkams.

Tarpslankstelinių diskų pažeidimai vaikystėje beveik niekada nepastebimi, tačiau pasitaiko paauglystėje ir jaunystėje, ypač dažni 3–4 gyvenimo dešimtmečių žmonėms. Tai paaiškinama tuo, kad pavieniai tarpslankstelinio disko pažeidimai dažnai atsiranda esant jame vykstantiems degeneraciniams procesams.

[ 1 ]

Kas sukelia tarpslankstelinių diskų pažeidimus?

Juosmens-kryžkaulio ir juosmens stuburas yra sritys, kuriose dažniausiai vystosi degeneraciniai procesai. IV ir V juosmens diskai dažniausiai yra jautrūs degeneraciniams procesams. Tai palengvina šios anatominės ir fiziologinės šių diskų savybės. Yra žinoma, kad IV juosmens slankstelis yra judriausias. Didžiausias šio slankstelio judrumas lemia, kad IV tarpslankstelinis diskas patiria didelį krūvį ir dažniausiai yra pažeidžiamas.

Degeneracinių procesų atsiradimas 5-ajame tarpslanksteliniame diske yra susijęs su šio tarpslankstelinio sąnario anatominėmis ypatybėmis. Šios savybės susideda iš neatitikimo tarp 5-ojo juosmens ir 1-ojo kryžkaulio slankstelių kūnų priekinio ir galinio skersmens. Pasak Williso, šis skirtumas svyruoja nuo 6 iki 1,5 mm. Fletcheris tai patvirtino, remdamasis 600 juosmens-kryžkaulio stuburo rentgenogramų analize. Jis mano, kad šis šių slankstelių kūnų dydžių neatitikimas yra viena iš pagrindinių degeneracinių procesų 5-ajame juosmens diske priežasčių. Tai taip pat palengvina priekinis arba daugiausia priekinis apatinių juosmens ir viršutinių kryžkaulio briaunų tipas, taip pat jų užpakalinis šoninis polinkis.

Aukščiau minėti anatominiai ryšiai tarp 1-ojo kryžkaulio slankstelio, 5-ojo juosmens ir 1-ojo kryžkaulio stuburo šaknų sąnarinių ataugų gali sukelti tiesioginį arba netiesioginį minėtų stuburo šaknų suspaudimą. Šios stuburo šaknys stuburo kanale yra nemažo ilgio ir yra išsidėsčiusios jo šoninėse įdubose, kurias priekyje sudaro 5-ojo juosmens tarpslankstelinio disko užpakalinis paviršius ir 5-ojo juosmens slankstelio kūnas, o už jo – kryžkaulio sąnarinės ataugos. Dažnai, degeneruojant 5-ajam juosmens tarpslanksteliniam diskui, dėl sąnarinių ataugų polinkio 5-ojo juosmens slankstelio kūnas ne tik nusileidžia žemyn, bet ir pasislenka atgal. Tai neišvengiamai veda prie stuburo kanalo šoninių įdubų susiaurėjimo. Todėl šioje srityje dažnai pasireiškia „diskoradikulinis konfliktas“. Todėl dažniausi juosmens išialgijos simptomai yra tie, kurie pažeidžia 5-ąją juosmens ir 1-ąją kryžkaulio šaknis.

Juosmens tarpslankstelinių diskų plyšimai dažniau pasitaiko vyrams, dirbantiems fizinį darbą. Jie ypač dažni tarp sportininkų.

Pasak V. M. Ugryumovo, degeneravusių tarpslankstelinių juosmens diskų plyšimai pasitaiko vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms, pradedant nuo 30–35 metų. Remiantis mūsų stebėjimais, šie sužalojimai pasitaiko ir jaunesniame amžiuje – 20–25 metų, o kai kuriais atvejais net 14–16 metų.

Tarpslanksteliniai diskai: anatominė ir fiziologinė informacija

Tarpslankstelinis diskas, esantis tarp dviejų gretimų slankstelių kūnų paviršių, yra gana sudėtingas anatominis darinys. Ši sudėtinga tarpslankstelinio disko anatominė struktūra atsiranda dėl unikalių funkcijų, kurias jis atlieka. Tarpslankstelinis diskas atlieka tris pagrindines funkcijas: tvirto gretimų slankstelių kūnų sujungimo ir išlaikymo vienas šalia kito funkciją, pussąnario funkciją, užtikrinančią vieno slankstelio kūno judrumą kito kūno atžvilgiu, ir galiausiai amortizatoriaus funkciją, apsaugančią slankstelių kūnus nuo nuolatinių traumų. Stuburo elastingumą ir atsparumą, jo judrumą ir gebėjimą atlaikyti dideles apkrovas daugiausia lemia tarpslankstelinio disko būklė. Visas šias funkcijas gali atlikti tik visavertis, nepakitęs tarpslankstelinis diskas.

Dviejų gretimų slankstelių kūnų kaukolės ir uodegos paviršiai padengti kortikaliniu kaulu tik periferinėse dalyse, kur kortikalinis kaulas sudaro kaulinę ribą – limbą. Likęs slankstelių kūnų paviršius padengtas labai tankaus, unikalaus kempinės pavidalo kaulo sluoksniu, vadinamu slankstelio kūno galine plokštele. Kaulo kraštinė riba (limbas) iškyla virš galinės plokštelės ir ją įrėmina.

Tarpslankstelinis diskas susideda iš dviejų hialininių plokštelių, skaidulinio žiedo ir pulpinio branduolio. Kiekviena hialininė plokštelė yra tvirtai prigludusi prie slankstelio kūno galinės plokštelės, yra jai lygios dydžio ir į ją įstatyta kaip į priešingą pusę pasuktas laikrodžio stiklas, kurio kraštas yra limbus. Limbo paviršius nėra padengtas kremzle.

Manoma, kad branduolys minkštasis (nucleus pulposus) yra embriono nugaros smegenų stygos liekana. Evoliucijos metu styga iš dalies redukuojama, o iš dalies transformuojama į branduolį minkštąjį (nucleus pulposus). Kai kurie teigia, kad tarpslankstelinio disko branduolys minkštasis (nucleus pulposus) nėra embriono nugaros smegenų stygos liekana, o visavertė funkcinė struktūra, pakeitusi stygą aukštesniųjų gyvūnų filogenetinės raidos procese.

Pulpinis branduolys yra želatininė masė, susidedanti iš nedidelio skaičiaus kremzlinių ir jungiamojo audinio ląstelių bei skaidulomis susipynusių išbrinkusių jungiamojo audinio skaidulų. Šių skaidulų periferiniai sluoksniai sudaro savotišką kapsulę, kuri riboja želatininį branduolį. Šis branduolys yra apgaubtas savotiška ertme, kurioje yra nedidelis kiekis skysčio, panašaus į sinovinį skystį.

Pluoštinis žiedas susideda iš tankių jungiamojo audinio pluoštų, išsidėsčiusių aplink želatininį branduolį ir susipynusių įvairiomis kryptimis. Jame yra nedidelis kiekis intersticinės medžiagos ir pavienių kremzlinių bei jungiamojo audinio ląstelių. Pluoštinio žiedo periferiniai pluoštai yra glaudžiai greta vienas kito ir, kaip ir Šarpio skaidulos, įvedami į slankstelių kūnų kaulinį kraštą. Arčiau centro esančios pluoštinio žiedo skaidulos yra išsidėsčiusios laisviau ir palaipsniui pereina į želatininio branduolio kapsulę. Pluoštinio žiedo ventralinė - priekinė dalis yra stipresnė už nugarinę - užpakalinę.

Pasak Franceschini (1900), tarpslankstelinio disko skaidulinis žiedas susideda iš koncentriškai išsidėsčiusių kolageno plokštelių, kurios gyvenimo metu patiria reikšmingų struktūrinių pokyčių. Naujagimiui kolageno plokštelinė struktūra yra silpnai išreikšta. Iki 3–4 gyvenimo metų krūtinės ląstos ir juosmens srityse, o iki 20 metų kaklo srityje kolageno plokštelės išsidėsčiusios keturkampių darinių pavidalu, supančių disko šerdį. Krūtinės ląstos ir juosmens srityse nuo 3–4 metų, o kaklo srityje nuo 20 metų, primityvios keturkampės kolageno formacijos virsta elipsinėmis. Vėliau, iki 35 metų amžiaus, krūtinės ląstos ir juosmens srityse, kartu su disko šerdies dydžio sumažėjimu, kolageno plokštelės palaipsniui įgauna pagalvėlės formos konfigūraciją ir atlieka svarbų vaidmenį disko amortizacinėje funkcijoje. Šios trys kolageno struktūros, keturkampės-elipsės ir pagalvėlės formos, pakeičiančios viena kitą, yra mechaninio poveikio disko pulpos branduoliui rezultatas. Franceschini mano, kad disko branduolį reikėtų laikyti įtaisu, skirtu vertikaliai veikiančias jėgas paversti radialinėmis. Šios jėgos yra lemiamos kolageno struktūrų formavimuisi.

Reikėtų prisiminti, kad visi tarpslankstelinio disko elementai – hialininės plokštelės, minkštasis branduolys ir skaidulinis žiedas – yra struktūriškai glaudžiai susiję vienas su kitu.

Kaip minėta aukščiau, tarpslankstelinis diskas, bendradarbiaudamas su užpakalinėmis šoninėmis tarpslankstelinėmis sąnarėmis, dalyvauja stuburo atliekamuose judesiuose. Bendra judesių amplitudė visuose stuburo segmentuose yra gana didelė. Dėl to tarpslankstelinis diskas lyginamas su pussąnariu (Luschka, Schmorl, Junghanns). Šiame pussąnaryje esantis branduolys pulposus atitinka sąnario ertmę, hialininės plokštelės – sąnarinius galus, o skaidulinis žiedas – sąnario kapsulę. Pulposus branduolys skirtingose stuburo dalyse užima skirtingas pozicijas: kaklinėje stuburo dalyje jis yra disko centre, viršutiniuose krūtinės ląstos slanksteliuose – arčiau priekio, visose kitose dalyse – ant disko priekinio užpakalinio skersmens vidurinio ir užpakalinio trečdalių ribos. Stuburui judant, pulposus branduolys, kuris gali tam tikru mastu pasislinkti, keičia savo formą ir padėtį.

Kaklo ir juosmens diskai yra aukščiau ventralinėje srityje, o krūtinės diskai – dorsalinėje srityje. Tai, matyt, lemia atitinkami fiziologiniai stuburo linkiai. Įvairūs patologiniai procesai, lemiantys tarpslankstelinių diskų aukščio sumažėjimą, sukelia šių fiziologinių stuburo linkių dydžio ir formos pokyčius.

Kiekvienas tarpslankstelinis diskas yra šiek tiek platesnis už atitinkamą slankstelio kūną ir išsikiša į priekį bei į šonus keteros pavidalu. Tarpslankstelinį diską iš priekio ir šonų dengia priekinis išilginis raištis, kuris tęsiasi nuo pakauškaulio apatinio paviršiaus per visą stuburo priekinį šoninį paviršių iki kryžkaulio priekinio paviršiaus, kur jis pasimeta dubens fascijoje. Priekinis išilginis raištis yra tvirtai susiliejęs su slankstelių kūnais ir laisvai metasi per tarpslankstelinį diską. Kaklo ir juosmens – judriausiose stuburo dalyse – šis raištis yra šiek tiek siauresnis, o krūtinės – platesnis ir dengia slankstelių kūnų priekinį ir šoninį paviršius.

Užpakalinį tarpslankstelinio disko paviršių dengia užpakalinis išilginis raištis, kuris prasideda nuo pakauškaulio kūno smegenų paviršiaus ir eina per visą stuburo kanalo ilgį iki kryžkaulio imtinai. Skirtingai nuo priekinio išilginio raiščio, užpakalinis išilginis raištis neturi tvirtų ryšių su slankstelių kūnais, bet laisvai apgaubia juos, tvirtai ir glaudžiai susijungęs su tarpslankstelinių diskų užpakaliniu paviršiumi. Užpakalinio išilginio raiščio dalys, einančios per slankstelių kūnus, yra siauresnės nei dalys, sujungtos su tarpslanksteliniais diskais. Diskų srityje užpakalinis išilginis raištis šiek tiek išsiplečia ir įsipina į diskų skaidulinį žiedą.

Tarpslankstelinio disko želatininis branduolys dėl savo turgoro nuolat spaudžia gretimų slankstelių hialinines plokšteles, bandydamas jas atskirti. Tuo pačiu metu galingas raiščių aparatas ir skaidulinis žiedas bando suartinti gretimus slankstelius, neutralizuodami tarpslankstelinio disko pulpinio branduolio poveikį. Dėl to kiekvieno atskiro tarpslankstelinio disko ir viso stuburo dydis nėra pastovus, o priklauso nuo priešingai nukreiptų dviejų gretimų slankstelių pulpinio branduolio ir raiščių aparato jėgų dinaminės pusiausvyros. Pavyzdžiui, po nakties poilsio, kai želatininis branduolys įgyja maksimalų turgorų ir didžiąja dalimi įveikia raiščių elastinę trauką, tarpslankstelinio disko aukštis padidėja, o slankstelių kūnai išsiskirsto. Priešingai, dienos pabaigoje, ypač po didelės stuburo apkrovos atliekant sunkio traukos darbus, tarpslankstelinio disko aukštis sumažėja dėl pulpinio branduolio turgoro sumažėjimo. Gretimų slankstelių kūnai artėja vienas prie kito. Taigi, dienos metu stuburo ilgis arba padidėja, arba sumažėja. Pasak A. P. Nikolajevo (1950), šis paros stuburo dydžio svyravimas siekia 2 cm. Tai taip pat paaiškina pagyvenusių žmonių ūgio sumažėjimą. Tarpslankstelinių diskų turgoro sumažėjimas ir jų aukščio sumažėjimas lemia stuburo ilgio sumažėjimą, taigi ir žmogaus ūgio sumažėjimą.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, branduolio minkštimosi išlikimas priklauso nuo mukopolisacharidų, ypač hialurono rūgšties, polimerizacijos laipsnio. Veikiant tam tikriems veiksniams, vyksta pagrindinės branduolio medžiagos depolimerizacija. Ji praranda savo kompaktiškumą, sutankėja ir fragmentuojasi. Tai yra degeneracinių-distrofinių pokyčių tarpslanksteliniame diske pradžia. Nustatyta, kad degeneraciniuose diskuose pasikeičia neutralios ir ryškios rūgštinių mukopolisacharidų depolimerizacijos lokalizacijos poslinkis. Todėl subtilūs histocheminiai metodai patvirtina mintį, kad degeneraciniai-distrofiniai procesai tarpslanksteliniame diske prasideda nuo subtilių branduolio minkštimosi struktūros pokyčių.

Suaugusio žmogaus tarpslankstelinis diskas yra maždaug tokios pačios būklės kaip ir sąnarinė kremzlė. Dėl jo regeneracijos gebėjimo praradimo, nepakankamo kraujo aprūpinimo (Bohmig) ir didelio krūvio tarpslanksteliniams diskams dėl vertikalios žmogaus padėties, juose gana anksti vystosi senėjimo procesai. Pirmieji senėjimo požymiai atsiranda jau iki 20 metų amžiaus suplonėjusių hialininių plokštelių dalių srityje, kur hialininę kremzlę palaipsniui pakeičia jungiamojo audinio kremzlė, kuri vėliau dilsta. Dėl to sumažėja hialininių plokštelių atsparumas. Tuo pačiu metu atsiranda minėti branduolio pulposus pokyčiai, dėl kurių sumažėja jo smūgius absorbuojantis poveikis. Su amžiumi visi šie reiškiniai progresuoja. Prisijungia distrofiniai skaidulinio žiedo pokyčiai, lydimi jo plyšimų net esant normalioms apkrovoms. Palaipsniui: prisijungia degeneraciniai tarpslankstelinių ir šonkaulių sąnarių pokyčiai. Vystosi vidutinio sunkumo slankstelių kūnų osteoporozė.

Patologinėmis sąlygomis visi aprašyti procesai įvairiuose tarpslankstelinio disko elementuose vystosi netolygiai ir netgi atskirai. Jie atsiranda anksčiau laiko. Skirtingai nuo su amžiumi susijusių pokyčių, jie jau yra degeneraciniai-distrofiniai stuburo pažeidimai.

Pasak absoliučios daugumos autorių, degeneraciniai-distrofiniai tarpslankstelinio disko pažeidimai atsiranda dėl lėtinės perkrovos. Tuo pačiu metu, daugeliui pacientų šie pažeidimai yra individualaus įgyto ar konstitucinio stuburo nepilnavertiškumo rezultatas, kai net įprastas kasdienis krūvis pasirodo esąs per didelis.

Išsamesnis patologinės degeneracinių procesų diskų morfologijos tyrimas pastaraisiais metais dar neatnešė iš esmės naujų faktų į Hildebrandto (1933) aprašytą degeneracinių procesų sampratą. Pasak Hildebrandto, vykstančio patologinio proceso esmė yra tokia. Pulpinio branduolio degeneracija prasideda nuo jo turgoro sumažėjimo, jis tampa sausesnis, fragmentuojasi ir praranda elastingumą. Biofiziniai ir biocheminiai diskų elastinės funkcijos tyrimai nustatė, kad tai reiškia pulpinio branduolio kolageno struktūros pakeitimą skaiduliniu audiniu ir polisacharidų kiekio sumažėjimą. Gerokai prieš branduolio suirimą į atskiras formacijas, procese dalyvauja ir kiti tarpslankstelinio disko elementai. Veikiant gretimų slankstelių spaudimui, elastingumą praradęs pulpinis branduolys suplokštėja. Tarpslankstelinio disko aukštis mažėja. Suirusio pulpinio branduolio dalys pasislenka į šonus, jos išlenkia skaidulinio žiedo skaidulas į išorę. Pluoštinis žiedas suirsta ir suplyšta. Nustatyta, kad esant vertikaliai apkrovai diskui, slėgis pakitusiame diske yra žymiai mažesnis nei normaliame. Tuo pačiu metu degeneravusio disko skaidulinis žiedas patiria 4 kartus didesnę apkrovą nei normalaus disko skaidulinis žiedas. Hialininės plokštelės ir gretimi slankstelių kūnų paviršiai yra nuolat traumuojami. Hialininę kremzlę pakeičia skaidulinė kremzlė. Hialininėse plokštelėse atsiranda įplyšimų ir įtrūkimų, o kartais atmetami ištisi jų skyriai. Nucleus pulposus, hialininių plokštelių ir skaidulinio žiedo defektai susilieja į ertmes, kurios įvairiomis kryptimis kerta tarpslankstelinį diską.

Juosmens disko pažeidimo simptomai

Juosmens tarpslankstelinių diskų pažeidimo simptomai priskiriami įvairiems sindromams ir gali svyruoti nuo nedidelio, staigaus juosmens srities skausmo iki sunkiausio visiško skersinio arklio uodegos elementų suspaudimo su paraplegija ir dubens organų disfunkcija, taip pat viso vegetacinių simptomų spektro.

Pagrindinis nukentėjusiųjų nusiskundimas – staigus juosmens slankstelių skausmas pakėlus ką nors sunkaus, atlikus staigų judesį arba, rečiau, pargriuvus. Nukentėjusysis negali užimti natūralios padėties ir atlikti jokių juosmens slankstelių judesių. Skoliozinė deformacija dažnai išsivysto ūmiai. Menkiausias bandymas pakeisti padėtį sukelia padidėjusį skausmą. Šie skausmai gali būti lokalūs, tačiau gali plisti palei stuburo šaknis. Sunkesniais atvejais galima stebėti ūminės paraparezės vaizdą, kuris netrukus išsivysto į paraplegiją. Gali pasireikšti ūminis šlapimo susilaikymas ir išmatų susilaikymas.

Objektyvus tyrimas atskleidžia išlygintą juosmens lordozę iki kampinio kifozinio deformacijos susidarymo, skoliozę, juosmens raumenų kontraktūrą – „vadžių“ simptomą; visų tipų judesių apribojimą, bandymą juos atgaminti, dėl kurio padidėja skausmas; skausmą bakstelint į apatinių juosmens slankstelių keterines ataugas, atsispindintį sėdmeninį skausmą bakstelint į keterines ataugas, paravertebralinių taškų skausmą, skausmą palpuojant priekines stuburo dalis per priekinę pilvo sienelę; padidėjusį skausmą kosint, čiaudint, staiga juokiantis, įsitempus, suspaudžiant jungo venas; nesugebėjimą atsistoti ant pirštų galų.

Juosmens disko pažeidimo neurologiniai simptomai priklauso nuo disko pažeidimo lygio ir nugaros smegenų elementų pažeidimo laipsnio. Kaip minėta aukščiau, disko plyšimas su dideliu jo medžiagos prolapsu gali sukelti monoparezę, paraparezę ir net paraplegiją, dubens organų disfunkciją. Ryškūs abipusiai simptomai rodo masyvų disko medžiagos prolapsą. Pažeidus ketvirtąją juosmens šaknelę, sėdmenų srityje, išorinėje šlaunies pusėje, vidinėje pėdos pusėje galima nustatyti hipesteziją arba anesteziją. Jei pėdos nugarėlėje yra hipestezija arba anestezija, reikėtų pagalvoti apie penktosios juosmens šaknelės pažeidimą. Prolapsas arba sumažėjęs paviršinis jautrumas blauzdos išoriniame paviršiuje, išorinėje pėdos pusėje, ketvirtojo ir penktojo pirštų srityje rodo pirmojo kryžkaulio segmento pažeidimą. Dažnai stebimi teigiami tempimo simptomai (Kernigo, Lasegue simptomai). Gali būti pastebėtas Achilo ir kelio refleksų sumažėjimas. Pažeidus viršutinius juosmens diskus, kurie stebimi daug rečiau, gali sumažėti šlaunies keturgalvio raumens jėga arba prarasti funkciją, sutrikti jautrumas priekiniame ir vidiniame šlaunies paviršiuje.

Juosmens disko pažeidimo diagnozė

Rentgeno tyrimo metodas yra labai svarbus atpažįstant tarpslankstelinių diskų pažeidimus. Juosmens tarpslankstelinių diskų pažeidimo rentgeno simptomatika iš tikrųjų yra juosmens tarpslankstelinės osteochondrozės rentgeno simptomatika.

Pirmojoje tarpslankstelinės osteochondrozės stadijoje („chondrozė“ pagal Schmorl) ankstyviausias ir tipiškiausias rentgeno simptomas yra tarpslankstelinio disko aukščio sumažėjimas. Iš pradžių jis gali būti labai nereikšmingas ir aptinkamas tik lyginant su gretimais diskais. Reikėtų prisiminti, kad stipriausias, „aukščiausias“ diskas paprastai yra IV tarpslankstelinis diskas. Tuo pačiu metu aptinkamas juosmens slankstelių ištiesinimas – vadinamasis „stygos“ arba „žvakės“ simptomas, kurį 1934 m. aprašė Guntzas.

Šiuo laikotarpiu didelę diagnostinę reikšmę turi vadinamieji rentgeno funkciniai tyrimai. Funkcinis rentgeno tyrimas susideda iš šių veiksmų. Rentgeno nuotraukos daromos dviejose kraštutinėse padėtyse – maksimalaus sulenkimo ir maksimalaus tiesimo padėtyje. Esant normaliam, nepakitusiam diskui, maksimaliai sulenktam, disko aukštis mažėja priekyje, o maksimaliai tiesiant – gale. Šių simptomų nebuvimas rodo osteochondrozės buvimą – tai rodo disko amortizacinės funkcijos praradimą, branduolio pulposus turgoro ir elastingumo sumažėjimą. Tiesimosi metu gali būti viršutinio slankstelio kūno poslinkis atgal. Tai rodo, kad disko funkcija laikyti vieną slankstelio kūną kito atžvilgiu sumažėja. Kūno poslinkis atgal turėtų būti nustatomas pagal slankstelio kūno užpakalinius kontūrus.

Kai kuriais atvejais aukštos kokybės rentgeno nuotraukos ir tomogramos gali atskleisti disko prolapsą.

Taip pat gali būti pastebėtas „tarpiklio“ simptomas, pasireiškiantis netolygiu disko aukščiu priekinėje ir užpakalinėje rentgenogramoje. Šis nelygumas pasireiškia pleišto formos disko deformacija – viename slankstelių kūnų krašte tarpslankstelinis tarpas yra platesnis ir palaipsniui siaurėja pleišto formos kryptimi link kito kūnų krašto.

Esant ryškesniam radiologiniam vaizdui (Šmorlio „osteochondrozė“), stebima slankstelių kūnų galinių plokštelių sklerozė. Sklerozės zonų atsiradimą reikėtų paaiškinti reaktyviais ir kompensaciniais reiškiniais atitinkamų slankstelių kūnų paviršių pusėje, atsirandančiais dėl tarpslankstelinio disko smūgius sugeriančios funkcijos praradimo. Dėl to dviejų gretimų slankstelių, nukreiptų vienas į kitą, paviršiai patiria sistemingą ir nuolatinę traumą. Atsiranda kraštiniai dariniai. Skirtingai nuo kraštinių darinių sergant spondilozėje, kraštiniai dariniai sergant tarpslanksteline osteochondroze visada yra statmenai išilginei stuburo ašiai, kilę iš slankstelių kūnų galūnės, gali atsirasti bet kurioje galūnės dalyje, įskaitant nugarą, niekada nesusilieja vienas su kitu ir atsiranda disko aukščio sumažėjimo fone. Dažnai stebima retrogradinė laiptuota spondilolistezė.

Vollniar (1957) aprašė „vakuumo reiškinį“ – rentgeno simptomą, kuris, jo nuomone, apibūdina degeneracinius-distrofinius juosmens tarpslankstelinių diskų pokyčius. Šis „vakuumo reiškinys“ pasireiškia tuo, kad vieno iš juosmens slankstelių priekiniame krašte rentgeno nuotraukoje nustatomas plyšio formos smeigtuko galvutės dydžio iškilimas.

Kontrastinė spondilografija. Kontrastinės rentgeno tyrimo metodai apima pneumomielografiją ir diskografiją. Šie tyrimo metodai gali būti naudingi, kai klinikiniai ir įprasti rentgeno duomenys nesuteikia tikslaus vaizdo apie disko pažeidimo buvimą ar nebuvimą. Diskografija yra svarbesnė esant šviežiam tarpslankstelinio disko pažeidimui.

Diskografija pateiktais atvejais suteikia daug naudingų duomenų, papildančių klinikinę diagnostiką. Disko punkcija leidžia patikslinti disko ertmės talpą, sukelti skausmą, kuris atkartoja paciento įprastai patiriamą sustiprėjusį skausmo priepuolį, ir galiausiai gauti kontrastinę diskogramą.

Apatinių juosmens diskų punkcija atliekama transduraliai, pagal Lindblomo (1948–1951) pasiūlytą techniką. Pacientas sėdimas arba paguldomas tokioje padėtyje, kad juosmens lordozė būtų kuo labiau pakoreguota. Paciento nugara išlenkta. Jei diskas praduriamas sėdint, alkūnėmis sulenkti dilbiai remiasi į kelius. Tarpdygliai tarp stuburo ertmių kruopščiai nustatomi ir pažymimi metileno mėlynojo arba briliantinės žaliosios tirpalu. Chirurginis laukas du kartus apdorojamas 5 % jodo tinktūra. Tada jodas pašalinamas spiritine servetėle. Oda, poodinis audinys ir tarpdygliai nuskausminami 0,25 % novokaino tirpalu. Adata su stiletu stuburo punkcijai įvedama kaip ir stuburo punkcijai. Adata perveria odą, poodinį audinį, paviršinę fasciją, antdyglinius ir tarpdyglinius raiščius, užpakalinį epidurinį audinį ir durinio maišelio užpakalinę sienelę. Išimamas mandrinas. Atliekami skysčio dinaminiai tyrimai, nustatomas smegenų skysčio slėgis. Ištyrimui paimamas smegenų skystis. Vėl įkišamas mandrinas. Adata stumiama į priekį. Adatos kryptis keičiama atsižvelgiant į paciento pojūčius. Jei adata liečiasi su arklio uodegos elementais, pacientas skundžiasi skausmu. Jei jaučiamas skausmas dešinėje kojoje, adatą reikia šiek tiek atitraukti ir perverti į kairę, ir atvirkščiai. Perduriama priekinė durinio maišelio sienelė, priekinis epidurinis audinys, užpakalinis išilginis raištis, tarpslankstelinio disko skaidulinio žiedo užpakalinė dalis. Adata įkrenta į ertmę. Užpakalinio išilginio raiščio praėjimą lemia paciento reakcija – skausmo skundai išilgai stuburo iki pat pakaušio. Skaidulinio žiedo praėjimą lemia adatos pasipriešinimas. Disko punkcijos metu reikia vadovautis profiline spondilograma, kuri padeda orientuotis renkantis tinkamą adatos dūrio kryptį.

Disko talpa nustatoma į disko ertmę adata ir švirkštu įvedus fiziologinio valgomosios druskos tirpalo. Įprastas diskas leidžia į savo ertmę įleisti 0,5–0,75 ml skysčio. Didesnis kiekis rodo degeneracinius disko pokyčius. Jei skaiduliniame žiede yra įtrūkimų ir plyšimų, galimo įleistino skysčio kiekis yra labai didelis, nes jis teka į epidurinę ertmę ir joje pasklinda. Pagal įleisto skysčio kiekį galima apytiksliai įvertinti disko degeneracijos laipsnį.

Išprovokuotų skausmų atkūrimas atliekamas šiek tiek per dideliu tirpalo įvedimu. Padidinus vidinį slėgį, įvedamas tirpalas sustiprina arba sukelia šaknies ar raiščių suspaudimą ir atkuria intensyvesnius, konkrečiam pacientui būdingus skausmus. Šie skausmai kartais būna gana stiprūs – pacientas staiga verkia iš skausmo. Paciento apklausa apie skausmo pobūdį leidžia išspręsti klausimo apie disko atitikimą paciento kančios priežasčiai.

Kontrastinė diskografija atliekama suleidžiant kardiotrasto arba hepako tirpalą per tą pačią adatą. Jei kontrastinė medžiaga laisvai teka, negalima švirkšti daugiau nei 2-3 ml. Panašios manipuliacijos kartojamos su visais abejotinais diskais. Sunkiausia pradurti V diską, esantį tarp V juosmens ir I kryžkaulio slankstelių. Tai paaiškinama tuo, kad šių slankstelių kūnai yra išdėstyti į priekį atviru kampu, dėl to atstumas tarp jų gale yra žymiai susiaurėjęs. Paprastai V disko punkcijai skiriama daugiau laiko nei viršutinių.

Reikėtų nepamiršti, kad rentgenografija atliekama ne vėliau kaip per 15–20 minučių po kontrastinės medžiagos suleidimo. Vėliau kontrastinė diskografija neveiks, nes kardiotrastas ištirps. Todėl rekomenduojame pirmiausia pradurti visus reikiamus diskus, nustatyti jų talpą ir sukeliamo skausmo pobūdį. Adata paliekama diske ir į ją įduriamas mandrinas. Tik įdūrus adatas į visus reikiamus diskus, reikia greitai suleisti kontrastinę medžiagą ir nedelsiant atlikti diskografiją. Tik tokiu atveju bus gautos geros kokybės diskogramos.

Transduraliai galima pradurti tik tris apatinius juosmens diskus. Nugaros smegenys yra viršuje, todėl antrojo ir pirmojo juosmens diskų transdurinė punkcijos atlikti negalima. Jei reikia pradurti šiuos diskus, reikia taikyti Erlacherio siūlomą epidurinį metodą. Adata įduriama 1,5–2 cm atstumu į išorę nuo keterinės ataugos sveikoje pusėje. Ji nukreipiama aukštyn ir į išorę nuo užpakalinės-išorinės tarpslankstelinės jungties į tarpslankstelinę angą ir įkišama į diską per tarpą tarp šaknies ir durinio dangalo maišelio. Šis disko punkcijos metodas yra sudėtingesnis ir reikalauja įgūdžių.

Galiausiai diską galima pradurti de Seze pasiūlytu išoriniu būdu. Tam 18–20 cm ilgio adata įduriama 8 cm atstumu į išorę nuo keterinės ataugos ir nukreipiama į vidų ir aukštyn 45° kampu. 5–8 cm gylyje ji remiasi į skersinę ataugą. Ji apeinama iš viršaus ir adata stumiama giliau link vidurio linijos. 8–12 cm gylyje jos galiukas remiasi į slankstelio kūno šoninį paviršių. Rentgenogramos pagalba tikrinama adatos padėtis ir atliekamos korekcijos, kol adata įsminga į diską. Šis metodas taip pat reikalauja tam tikrų įgūdžių ir užima daugiau laiko.

Yra ir kita galimybė atlikti disko punkciją operacijos metu.Kadangi intervencija atliekama taikant anesteziją, šiuo atveju galima tik nustatyti disko ertmės talpą ir atlikti kontrastinę diskografiją.

Diskogramos pobūdis priklauso nuo disko pokyčių. Įprasta diskograma atrodo kaip apvalus, kvadratinis, ovalus plyšį primenantis šešėlis, esantis viduryje (priekinė-užpakalinė projekcija). Profilinėje diskogramoje šis šešėlis yra arčiau nugaros, maždaug ties užpakalinio ir vidurinio anteroposteriorinio disko skersmens trečdalio riba. Pažeidus tarpslankstelinius diskus, diskogramos pobūdis pasikeičia. Kontrastinis šešėlis tarpslankstelinės erdvės srityje gali įgauti keisčiausias formas, net kontrastas gali ištekėti į priekinius arba užpakalinius išilginius raiščius, priklausomai nuo to, kur įvyko skaidulinio žiedo plyšimas.

Diskografija mums taikoma gana retai, nes dažniausiai, remiantis klinikiniais ir radiologiniais duomenimis, galima nustatyti teisingą klinikinę ir vietinę diagnozę.

[ 2 ]

Konservatyvus juosmens tarpslankstelinių diskų traumų gydymas

Didžiojoje daugumoje atvejų juosmens tarpslankstelinių diskų pažeidimai gydomi konservatyviais metodais. Konservatyvus juosmens diskų pažeidimų gydymas turėtų būti kompleksinis. Šis kompleksas apima ortopedinį, medikamentinį ir fizioterapinį gydymą. Ortopediniai metodai apima poilsio sukūrimą ir stuburo apkrovos mažinimą.

Nukentėjusysis, patyręs juosmeninio tarpslankstelinio disko traumą, paguldomas į lovą. Klaidinga manyti, kad nukentėjusysis turėtų būti paguldytas ant kietos lovos ant nugaros. Daugeliui nukentėjusiųjų tokia priverstinė padėtis sukelia padidėjusį skausmą. Priešingai, kai kuriais atvejais skausmas sumažėja arba išnyksta, kai nukentėjusysis paguldomas į minkštą lovą, kuri leidžia gerokai sulenkti stuburą. Dažnai skausmas išnyksta arba sumažėja gulint ant šono, kai klubai pritraukti prie pilvo. Todėl lovoje nukentėjusysis turėtų užimti tokią padėtį, kurioje skausmas išnyksta arba sumažėja.

Stuburo apkrovos mažinimas pasiekiamas nukentėjusiajam laikant jį horizontalioje padėtyje. Po kurio laiko, praėjus ūmiems ankstesnės traumos padariniams, šį apkrovą galima papildyti nuolatiniu stuburo tempimu ant pasvirusios plokštumos, naudojant minkštus žiedus pažastims. Tempimo jėgai padidinti galima naudoti papildomus svarmenis, pakabinamus nuo nukentėjusiojo dubens specialiu diržu. Svarmenų dydį, tempimo laiką ir laipsnį diktuoja nukentėjusiojo pojūčiai. Pažeisto stuburo poilsis ir apkrovos mažinimas trunka 4–6 savaites. Paprastai per šį laikotarpį skausmas išnyksta, plyšimas skaidulinio žiedo srityje užgyja su stipriu randu. Vėlesniais laikotarpiais po ankstesnės traumos, esant nuolatiniam skausmo sindromui, o kartais ir šviežiais atvejais, protarpinis stuburo tempimas yra veiksmingesnis nei nuolatinis tempimas.

Yra keli skirtingi protarpinio stuburo tempimo metodai. Jų esmė ta, kad per gana trumpą 15–20 minučių laikotarpį, naudojant svarmenis arba dozuojamą sraigtinę tempimo jėgą, tempiama iki 30–40 kg. Tempimo jėgos dydį kiekvienu individualiu atveju diktuoja paciento kūno sudėjimas, jo raumenų išsivystymo laipsnis, taip pat pojūčiai tempimo proceso metu. Maksimalus tempimas trunka 30–40 minučių, o per kitas 15–20 minučių jis palaipsniui mažinamas iki visiško jo nebuvimo.

Stuburo tempimas dozuota sraigtine tempimo technika atliekamas ant specialaus stalo, kurio platformos per visą stalo ilgį išskleidžiamos plačiu sriegio žingsniu sraigtiniu strypu. Nukentėjusysis stalo galvūgalyje tvirtinamas specialia liemenėle, kuri uždedama ant krūtinės, o kojūgalyje – diržu aplink dubenį. Kai pėdų ir galvos platformos išsiskiria, ištempiama juosmeninė stuburo dalis. Nesant specialaus stalo, protarpinį tempimą galima atlikti ant įprasto stalo, kabant svarmenis už dubens diržo ir užsidedant liemenėlę ant krūtinės.

Stuburo tempimas po vandeniu baseine yra labai naudingas ir efektyvus. Šiam metodui reikalinga speciali įranga ir įranga.

Medikamentinis juosmens disko pažeidimo gydymas apima vaistų vartojimą per burną arba jų vietinį vartojimą. Pirmosiomis valandomis ir dienomis po traumos, esant stipriam skausmo sindromui, medikamentinis gydymas turėtų būti skirtas skausmo malšinimui. Galima vartoti analginą, promedolį ir kt. Didelės salicilatų dozės (iki 2 g per dieną) turi gerą gydomąjį poveikį. Salicilatai gali būti leidžiami į veną. Taip pat gali būti naudingos įvairios novokaino blokados. Gerą analgezinį poveikį suteikia 25–50 mg hidrokortizono injekcijos į paravertebralinius skausmingus taškus. Dar veiksmingesnis yra tokio paties kiekio hidrokortizono įvedimas į pažeistą tarpslankstelinį diską.

Intradikalinė hidrokortizono injekcija (0,5 % novokaino tirpalas su 25–50 mg hidrokortizono) atliekama panašiai kaip diskografija, naudojant de Seze siūlomą metodą. Šiai manipuliacijai reikia tam tikrų įgūdžių ir gebėjimų. Tačiau net ir paravertebralinė hidrokortizono injekcija suteikia gerą terapinį poveikį.

Iš fizioterapinių procedūrų veiksmingiausios yra diadinaminės srovės. Galima taikyti popoforezę su novokainu ir termines procedūras. Reikėtų nepamiršti, kad terminės procedūros dažnai sukelia skausmo paūmėjimą, kuris, matyt, atsiranda dėl padidėjusios vietinės audinių edemos. Jei paciento būklė pablogėja, jas reikia nutraukti. Po 10–12 dienų, jei nėra ryškių stuburo šaknų dirginimo simptomų, labai naudingas masažas.

Vėlesniame etape tokioms aukoms gali būti rekomenduojama balneoterapija (Piatigorskas, Saki, Cchaltubo, Belokurikha, Macesta, Karačis). Kai kuriais atvejais gali būti naudinga dėvėti minkštus puskorsetinius įtvarus, korsetus ar „graces“.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Juosmens tarpslankstelinių diskų traumų chirurginis gydymas

Indikacijos juosmens tarpslankstelinių diskų pažeidimų chirurginiam gydymui atsiranda tais atvejais, kai konservatyvus gydymas yra neefektyvus. Paprastai šios indikacijos atsiranda vėlyvoje stadijoje po ankstesnės traumos, o iš tikrųjų intervencija atliekama dėl ankstesnės traumos pasekmių. Tokios indikacijos yra nuolatinis juosmens skausmas, stuburo funkcinis nepakankamumas, lėtinis stuburo šaknų suspaudimo sindromas, kuris nėra prastesnis už konservatyvų gydymą. Esant šviežioms juosmens tarpslankstelinių diskų traumoms, chirurginio gydymo indikacijos atsiranda esant ūmiai išsivysčiusiam arklio uodegos suspaudimo sindromui su parapareze ar paraplegija, dubens organų disfunkcijai.

Juosmens tarpslankstelinių diskų pažeidimų gydymo chirurginių metodų atsiradimo ir vystymosi istorija iš esmės yra juosmens tarpslankstelinės osteochondrozės chirurginio gydymo istorija.

Juosmens tarpslankstelinės osteochondrozės („juosmens-kryžkaulio radikulito“) chirurginį gydymą pirmą kartą 1916 m. Elsbergas, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) pašalino išslydusio disko medžiagą jo pažeidimo metu dėl tarpslankstelinių navikų – „chondromų“. Mixter, Barr (1934), įrodę, kad „chondromos“ yra ne kas kita, kaip išslydusi tarpslankstelinio disko branduolio pulposus dalis, atliko laminektomiją ir pašalino išslydusią tarpslankstelinio disko dalį trans- arba ekstraduriniu būdu.

Nuo to laiko, ypač užsienyje, plačiai taikomi juosmens tarpslankstelinės osteochondrozės chirurginio gydymo metodai. Užtenka pasakyti, kad pavieniai autoriai paskelbė šimtus ir tūkstančius pacientų, operuotų dėl juosmens tarpslankstelinės osteochondrozės, stebėjimų.

Esami chirurginiai diskų prolapso gydymo metodai tarpslankstelinėje osteochondrozėje gali būti suskirstyti į paliatyvius, sąlyginai radikalius ir radikalius.

Paliatyvioji juosmens disko pažeidimo operacija

Tokios operacijos apima operaciją, kurią 1939 m. pasiūlė Love. Atlikus tam tikrus pakeitimus ir papildymus, ji plačiai naudojama gydant juosmens tarpslankstelinius diskus.

Šios chirurginės intervencijos tikslas yra tik pašalinti išslydusią disko dalį ir pašalinti nervinės šaknies suspaudimą.

Nukentėjusysis paguldomas ant operacinio stalo ant nugaros. Norėdami pašalinti juosmens lordozę, skirtingi autoriai naudoja skirtingus metodus. B. Boičevas siūlo padėti pagalvę po apatine pilvo dalimi. A. I. Osna pacientui suteikia „meldžiančio budistų vienuolio pozą“. Abu šie metodai žymiai padidina intraabdominalinį slėgį ir dėl to venų perkrovą, dėl kurios padidėja kraujavimas iš chirurginės žaizdos. Fribergas sukūrė specialų „lopšį“, kuriame nukentėjusysis paguldomas į norimą padėtį be kvėpavimo sunkumų ir padidėjusio intraabdominalinio slėgio.

Rekomenduojama vietinė nejautra, spinalinė nejautra ir bendroji nejautra. Vietinės nejautros šalininkai šio tipo anestezijos privalumu laiko galimybę kontroliuoti operacijos eigą suspaudžiant stuburo šaknį ir paciento reakciją į šį suspaudimą.

Apatinių juosmens diskų chirurgijos technika

Oda, poodinis audinys ir paviršinė fascija sluoksnis po sluoksnio išpreparuojami paravertebraliniu pusiau ovaliu pjūviu. Pažeistas diskas turi būti pjūvio viduryje. Pažeistoje pusėje juosmeninė fascija išilgai išpreparuojama ties supraspinatus raiščio kraštu. Kruopščiai skeletuojamas šoninis keterinių ataugų, puslankių ir sąnarinių ataugų paviršius. Nuo jų reikia kuo atsargiau pašalinti visus minkštuosius audinius. Minkštieji audiniai į šonus traukiami plačiu, galingu kabliu. Apnuoginami puslankiai, geltonieji raiščiai ir tarp jų esančios sąnarinės ataugos. Reikiamame lygyje išpjaunama geltonojo raiščio dalis. Apnuoginamas kietasis smegenų dangalas. Jei to nepakanka, dalis gretimų puslankių dalių nukandama arba gretimos puslankės visiškai pašalinamos. Hemilaminektomija yra gana priimtina ir pagrįsta chirurginės prieigos išplėtimui, tačiau sunku sutikti su plačia laminektomija, pašalinant 3–5 lankus. Be to, kad laminektomija žymiai susilpnina užpakalinę stuburo dalį, yra nuomonė, kad ji sukelia ribotą judesį ir skausmą. Ribotas judesys ir skausmas yra tiesiogiai proporcingi laminektomijos dydžiui. Visos intervencijos metu atliekama kruopšti hemostazė. Duralinis maišelis pastumiamas į vidų. Stuburo šaknis pastumiama į šalį. Apžiūrimas pažeisto tarpslankstelinio disko užpakalinis šoninis paviršius. Jei disko išvarža yra už užpakalinio išilginio raiščio, ji suimama šaukštu ir pašalinama. Priešingu atveju, išpreparuojamas užpakalinis išilginis raištis arba užpakalinė išsikišusi užpakalinio skaidulinio žiedo dalis. Po to pašalinama dalis iškritusio disko. Atliekama hemostazė. Ant žaizdų uždedami sluoksniuoti siūlai.

Kai kurie chirurgai atlieka kietojo smegenų dangalo disekciją ir naudoja transduralinį metodą. Transduralinio metodo trūkumas yra platesnio slankstelių užpakalinių dalių pašalinimo poreikis, atveriant kietojo smegenų dangalo užpakalinį ir priekinį sluoksnius, taip pat galimi vėlesni intraduraliniai randiniai procesai.

Prireikus galima nusklembti vieną ar dvi sąnarines ataugas, taip praplatinant chirurginę prieigą. Tačiau tai kenkia stuburo stabilumo patikimumui šiame lygmenyje.

Dienos metu pacientas yra ant pilvo. Atliekamas simptominis gydymas vaistais. Nuo antros dienos pacientui leidžiama keisti padėtį. 8–10 dieną jis išleidžiamas ambulatoriniam gydymui.

Aprašyta chirurginė intervencija yra grynai paliatyvi ir pašalina tik stuburo šaknies suspaudimą išslydusiu disku. Ši intervencija skirta ne išgydyti pagrindinę ligą, o tik pašalinti jos sukeltą komplikaciją. Pašalinus tik dalį išslydusio pažeisto disko, neatmetama ligos atsinaujinimo galimybė.

Sąlyginai radikalios operacijos juosmens diskų pažeidimams

Šios operacijos pagrįstos Dandy (1942) pasiūlymu neapsiriboti tik išslydusios disko dalies pašalinimu, o pašalinti visą pažeistą diską naudojant aštrų kaulinį šaukštą. Tokiu būdu autorius bandė išspręsti atkryčių prevencijos problemą ir sudaryti sąlygas fibrozinės ankilozės vystymuisi tarp gretimų kūnų. Tačiau šis metodas nedavė norimų rezultatų. Atkryčių skaičius ir nepalankūs rezultatai išliko dideli. Tai priklausė nuo siūlomos chirurginės intervencijos nesėkmės. Visiško disko pašalinimo per mažą angą jo fibroziniame žiede galimybė yra pernelyg sudėtinga ir problemiška, fibrozinės ankilozės gyvybingumas šioje itin judrioje stuburo dalyje yra pernelyg mažai tikėtinas. Pagrindinis šios intervencijos trūkumas, mūsų nuomone, yra negalėjimas atkurti prarasto tarpslankstelinio disko aukščio ir normalizuoti anatominių ryšių užpakaliniuose slankstelių elementuose, negalėjimas pasiekti kaulinio susiliejimo tarp slankstelių kūnų.

Kai kurių autorių bandymai „patobulinti“ šią operaciją įvedant atskirus kaulų transplantatus į defektą tarp slankstelių kūnų taip pat nedavė norimo rezultato. Mūsų patirtis juosmens tarpslankstelinės osteochondrozės chirurginio gydymo srityje leidžia mums gana užtikrintai teigti, kad neįmanoma pašalinti gretimų slankstelių kūnų galinių plokštelių kauliniu šaukštu ar kiurete tiek, kad būtų atidengtas kempinėtas kaulas, be kurio neįmanoma tikėtis kaulų suaugimo tarp slankstelių kūnų. Natūralu, kad atskirų kaulų transplantatų įdėjimas į nepasiruoštą guolį negali sukelti kaulų ankilozės. Šių transplantatų įdėjimas per mažą angą yra sudėtingas ir nesaugus. Šis metodas neišsprendžia tarpslankstelinės erdvės aukščio atkūrimo ir normalių santykių užpakaliniuose slankstelių elementuose atkūrimo problemų.

Sąlyginai radikalios operacijos taip pat apima bandymus derinti disko pašalinimą su užpakaline spondilodezė (Ghormley, Love, Joung, Sicard ir kt.). Pasak autorių, nepatenkinamų tarpslankstelinės osteochondrozės chirurginio gydymo rezultatų skaičių galima sumažinti įtraukus užpakalinę spondilodezę į chirurginę intervenciją. Be to, kad esant pažeistam užpakalinės stuburo dalies vientisumui, itin sunku atlikti užpakalinės stuburo dalies artrodezę, šis kombinuotas chirurginis gydymo metodas negali išspręsti normalaus tarpslankstelinio tarpo aukščio atkūrimo ir anatominių santykių užpakaliniuose slanksteliuose normalizavimo klausimo. Tačiau šis metodas buvo reikšmingas žingsnis į priekį chirurginiame juosmens tarpslankstelinės osteochondrozės gydyme. Nepaisant to, kad jis reikšmingai nepagerino tarpslankstelinės osteochondrozės chirurginio gydymo rezultatų, jis vis tiek leido aiškiai įsivaizduoti, kad neįmanoma išspręsti tarpslankstelinių diskų degeneracinių pažeidimų gydymo klausimo vienu „neurochirurginiu“ metodu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Radikalios operacijos juosmens diskų pažeidimams

Radikali intervencija turėtų būti suprantama kaip chirurginė intervencija, kuria išsprendžiami visi pagrindiniai tarpslankstelinio disko pažeidimo sukeltos patologijos aspektai. Šie pagrindiniai aspektai yra viso pažeisto disko pašalinimas, sąlygų gretimų slankstelių kūnų kaulų suliejimui pradžiai sukūrimas, normalaus tarpslankstelinio tarpo aukščio atkūrimas ir anatominių ryšių užpakalinėse slankstelių dalyse normalizavimas.

Radikalių chirurginių intervencijų, naudojamų juosmens tarpslankstelinių diskų traumoms gydyti, pagrindas yra V. D. Chaklino 1931 m. pasiūlyta spondilolistezės gydymo operacija. Pagrindiniai šios operacijos aspektai yra priekinių stuburo dalių atidengimas priekiniu-išoriniu ekstraperitoniniu būdu, 2/3 tarpslankstelinio sąnario rezekcija ir kaulo transplantato įdėjimas į susidariusį defektą. Vėlesnis stuburo lenkimas padeda sumažinti juosmens lordozę ir pradėti kaulų suliejimą tarp gretimų slankstelių kūnų.

Kalbant apie tarpslankstelinės osteochondrozės gydymą, ši intervencija neišsprendė viso pažeisto disko pašalinimo ir užpakalinių slankstelių elementų anatominių ryšių normalizavimo problemos. Tarpslankstelinio sąnario priekinių dalių pleišto formos iškirpimas ir tinkamo dydžio bei formos kaulo transplantato įdėjimas į gautą pleišto formos defektą nesudarė sąlygų atkurti normalaus tarpslankstelinio tarpo aukščio ir sąnarinių ataugų ilgio divergencijos.

1958 m. Hensell aprašė 23 pacientus, sergančius tarpslanksteline juosmens osteochondroze, kuriems buvo atlikta chirurginė operacija, naudojant šią techniką. Pacientas paguldomas ant nugaros. Oda, poodinis audinys ir paviršinė fascija sluoksnis po sluoksnio išpreparuojami paramedianiniu pjūviu. Atveriama tiesiojo pilvo raumens makštis. Tiesusis pilvo raumuo traukiamas į išorę. Pilvaplėvė atplėšiama, kol tampa prieinami apatiniai juosmens slanksteliai ir tarpslanksteliniai diskai tarp jų. Pažeistas diskas pašalinamas per aortos bifurkacijos sritį. Iš klubakaulio keteros paimamas maždaug 3 cm dydžio kaulinis pleištas ir įkišamas į defektą tarp slankstelių kūnų. Reikia stengtis, kad kaulinis transplantatas nespaustų šaknų ir durinio dangalo maišelio. Autorius įspėja apie būtinybę tinkamai apsaugoti kraujagysles įdedant pleištą. 4 savaites po operacijos uždedamas gipsinis korsetas.

Šio metodo trūkumai yra intervencijos galimybė tik į du apatinius juosmens slankstelius, didelių kraujagyslių, ribojančių chirurginį lauką iš visų pusių, buvimas ir pleišto formos kaulo transplantato naudojimas defektui tarp gretimų slankstelių kūnų užpildyti.

Visiška diskektomija ir pleištinė korporodezė

Šis pavadinimas reiškia chirurginę intervenciją, atliekamą juosmens tarpslankstelinių diskų pažeidimo atvejais, kurios metu pašalinamas visas pažeistas tarpslankstelinis diskas, išskyrus užpakalines-išorines skaidulinio žiedo dalis, sudaromos sąlygos pradėti kaulų susiliejimą tarp gretimų slankstelių kūnų, atkuriamas normalus tarpslankstelinės erdvės aukštis ir įvyksta pasvirusių sąnarinių ataugų pleišėjimas – atlošimas.

Yra žinoma, kad tarpslanksteliniam diskui praradus aukštį, dėl neišvengiamo vėlesnio sąnarinių ataugų pasvirimo sumažėja tarpslankstelinių angų vertikalus skersmuo. Jos dideliu atstumu riboja tarpslankstelines angas, per kurias praeina stuburo šaknys ir radikuliniai indai, o juose yra stuburo mazgai. Todėl atliekant chirurginę intervenciją labai svarbu atkurti normalų tarpslankstelinių tarpų vertikalų skersmenį. Dviejų slankstelių užpakalinių dalių anatominių ryšių normalizavimas pasiekiamas pleištuojant.

Tyrimai parodė, kad pleištinės korporodezės metu tarpslankstelinių angų vertikalus skersmuo padidėja iki 1 mm.

Priešoperacinis pasiruošimas susideda iš įprastų manipuliacijų, atliekamų prieš intervenciją retroperitoninėje erdvėje. Be bendrųjų higienos procedūrų, kruopščiai išvalomos žarnos ir ištuštinama šlapimo pūslė. Rytą prieš operaciją nuskutamos gaktos ir priekinė pilvo sienelė. Naktį prieš operaciją pacientui duodama migdomųjų ir raminamųjų vaistų. Pacientams, kurių nervų sistema nestabili, kelias dienas prieš operaciją atliekamas vaistų pasiruošimas.

Anestezija – endotrachėjinė anestezija su kontroliuojamu kvėpavimu. Raumenų atpalaidavimas žymiai palengvina techninį operacijos atlikimą.

Nukentėjusysis paguldomas ant nugaros. Po apatine nugaros dalimi padedant pagalvėlę, padidinama juosmens lordozė. Tai daryti reikėtų tik tada, kai nukentėjusiajam taikoma anestezija. Padidėjus juosmens lordozei, stuburas tarsi artėja prie žaizdos paviršiaus – jo gylis sumažėja.

Visiškos diskektomijos ir pleišto suliejimo technika

Juosmens stuburas atidengiamas anksčiau aprašytu priekiniu kairiuoju paramedianiniu ekstraperitoniniu metodu. Priklausomai nuo pažeisto disko lygio, naudojamas metodas be rezekcijos arba su vieno iš apatinių šonkaulių rezekcija. Prieiga prie tarpslankstelinių diskų atliekama mobilizavus kraujagysles, išpretebrinę fasciją ir išstūmus kraujagysles į dešinę. Apatinių juosmens diskų prasiskverbimas per pilvo aortos išsišakojimo sritį mums atrodo sunkesnis ir, svarbiausia, pavojingesnis. Taikant metodą per aortos bifurkaciją, chirurginis laukas iš visų pusių yra ribojamas didelių arterijų ir venų kamienų. Tik apatinė ribotos erdvės dalis lieka laisva nuo kraujagyslių, kuriomis chirurgas turi manipuliuoti. Manipuliuodamas diskais, chirurgas visada turi užtikrinti, kad chirurginis instrumentas netyčia nepažeistų netoliese esančių kraujagyslių. Išstūmus kraujagysles į dešinę, visa priekinė ir kairė šoninė diskų bei slankstelių kūnų dalis lieka laisva. Kairėje pusėje greta stuburo lieka tik klubakaulio raumuo. Chirurgas gali saugiai manipuliuoti instrumentais iš dešinės į kairę, nerizikuodamas pažeisti kraujagyslių. Prieš pradedant manipuliuoti diskais, patartina izoliuoti ir perkelti kairįjį simpatinį kamieną į kairę. Tai žymiai padidina manipuliacijų disku galimybes. Išpjovus prevertebralinę fasciją ir pastumiant kraujagysles į dešinę, plačiai atidengiamas juosmens slankstelių ir diskų kūnų priekinis šoninis paviršius, padengtas priekiniu išilginiu raiščiu. Prieš pradedant manipuliuoti diskais, norimą diską reikia pakankamai plačiai atidengti. Norint atlikti visišką diskektomiją, norimą diską ir greta esančių gretimų slankstelių kūnų dalis reikia atidengti per visą jų ilgį. Pavyzdžiui, norint pašalinti 5-ąjį juosmens diską, reikia atidengti 1-ojo kryžkaulio slankstelio kūno viršutinę dalį, 5-ąjį juosmens diską ir 5-ojo juosmens slankstelio kūno apatinę dalį. Išslinkusios kraujagyslės turi būti patikimai apsaugotos liftais, kad būtų apsaugotos nuo atsitiktinio sužalojimo.

Priekinis išilginis raištis yra išpjaunamas U formos arba raidės H formos, esančios horizontalioje padėtyje. Tai nėra esminė reikšmė ir neturi įtakos vėlesniam šios stuburo dalies stabilumui, pirma, todėl, kad pašalinto disko srityje vėliau tarp gretimų slankstelių kūnų atsiranda kaulų susiliejimas, ir, antra, todėl, kad abiem atvejais priekinis išilginis raištis vėliau suauga su randu pjūvio vietoje.

Išpreparuotas priekinis išilginis raištis dešiniajame pamate atskiriamas dviejų šoninių arba vieno prijuostės formos atvarto pavidalu ir perkeliamas į šonus. Priekinis išilginis raištis atskiriamas taip, kad būtų atidengta kraštinė limbus ir gretima slankstelio kūno dalis. Atidengtas tarpslankstelinio disko skaidulinis žiedas. Pažeisti diskai turi savotišką išvaizdą ir skiriasi nuo sveiko disko. Jie neturi įprasto turgoro ir neišsiskiria būdinga ketera virš slankstelių kūnų. Vietoj normaliam diskui būdingos sidabriškai baltos spalvos jie įgauna gelsvą arba dramblio kaulo spalvą. Nepatyrusiai akiai gali atrodyti, kad disko aukštis yra sumažėjęs. Šis klaidingas įspūdis susidaro dėl to, kad juosmens slanksteliai yra pernelyg ištiesti ant keteros, o tai dirbtinai padidina juosmens lordozę. Ištemptos priekinės skaidulinio žiedo dalys sukuria klaidingą plataus disko įspūdį. Skaidulinis žiedas nuo priekinio išilginio raiščio atskiriamas per visą priekinį šoninį paviršių. Naudojant platų kaltą ir plaktuką, pirmoji dalis padaroma lygiagrečiai greta disko esančio slankstelio kūno galinei plokštelei. Kalto plotis turi būti toks, kad pjūvis eitų per visą kūno plotį, išskyrus šonines kompaktines plokšteles. Kaltas turi įsiskverbti į 2/3 slankstelio kūno priekinio užpakalinio skersmens gylį, kuris vidutiniškai atitinka 2,5 cm. Antrasis pjūvis atliekamas tokiu pačiu būdu antrojo slankstelio kūno srityje, greta disko. Šie lygiagretūs pjūviai atliekami taip, kad išimant diską, atsiskirtų ir galinės plokštelės, o gretimų slankstelių kūnų akytoji dalis būtų atidengta. Jei kaltas yra neteisingai padėtas ir pjūvio plokštuma slankstelio kūne neperžengia galinės plokštelės, gali prasidėti veninis kraujavimas iš slankstelių kūnų veninių sinusų.

Siauresniu kaltu išilgai pirmojo kraštų padaromi du lygiagretūs pjūviai plokštumoje, statmenoje pirmiesiems dviem pjūviams. Į vieną iš pjūvių įkišus osteotomą, izoliuotas diskas lengvai išstumiamas iš savo guolio ir pašalinamas. Paprastai nedidelis veninis kraujavimas iš jo guolio sustabdomas tamponada marlės servetėle, sudrėkinta šiltu fiziologiniu valgomosios druskos tirpalu. Užpakalinės disko dalys pašalinamos naudojant kaulinius šaukštelius. Pašalinus diską, aiškiai matoma užpakalinė skaidulinio žiedo dalis. Aiškiai matoma „išvaržos anga“, pro kurią galima ištraukti nukritusią branduolio pulposus dalį. Disko liekanos tarpslankstelinių angų srityje turėtų būti pašalinamos ypač atsargiai, naudojant mažą lenktą kaulinį šaukštelį. Manipuliacijos turi būti atliekamos atsargiai ir švelniai, kad nebūtų pažeistos čia einančios šaknys.

Tai užbaigia pirmąjį operacijos etapą – visišką diskektomiją. Palyginus priekiniu metodu pašalinto disko masę su užpakaliniu-išoriniu metodu pašalinto disko kiekiu, tampa akivaizdu, kokia paliatyvi yra operacija, atlikta užpakaliniu metodu.

Antras, ne mažiau svarbus ir atsakingas operacijos momentas – „pleišto“ formos korporodezė. Į susidariusį defektą įvestas transplantatas turėtų skatinti kaulų suaugimą tarp gretimų slankstelių kūnų, atkurti normalų tarpslankstelinio tarpo aukštį ir pleištuoti užpakalines slankstelių dalis taip, kad jose esantys anatominiai ryšiai būtų normalizuoti. Priekinės slankstelių kūnų dalys turėtų sulenkti per tarp jų esančio transplantato priekinį kraštą. Tuomet užpakalinės slankstelių dalys – lankai ir sąnarinės ataugos – išsiskleis. Bus atkurti sutrikdyti normalūs anatominiai ryšiai užpakaliniuose-išoriniuose tarpslanksteliniuose sąnariuose, todėl šiek tiek išsiplės dėl pažeisto disko aukščio sumažėjimo susiaurėjusios tarpslankstelinės angos.

Todėl tarp gretimų slankstelių kūnų įdėtas transplantatas turi atitikti du pagrindinius reikalavimus: jis turi kuo greičiau sudaryti sąlygas kaulinio bloko susidarymui tarp gretimų slankstelių kūnų, o jo priekinė dalis turi būti pakankamai tvirta, kad atlaikytų didelį gretimų slankstelių kūnų daromą spaudimą pleištavimo metu.

Iš kur reikėtų paimti šį transplantatą? Jei klubakaulio sparno ketera yra aiškiai apibrėžta ir gana masyvi, transplantatas turėtų būti paimtas iš keteros. Jį galima paimti iš blauzdikaulio viršutinės metafizės. Pastaruoju atveju priekinę transplantato dalį sudarys stiprus kortikalinis kaulas, blauzdikaulio ketera ir metafizės kempinėlinis kaulas, turintis geras osteogenines savybes. Tai nėra esminė reikšmė. Svarbu, kad transplantatas būtų paimtas teisingai ir atitiktų reikiamą dydį bei formą. Tiesa, struktūros požiūriu transplantatas iš klubakaulio sparno keteros yra artimesnis slankstelių kūnų struktūrai. Transplantas turėtų turėti šiuos matmenis: jo priekinės dalies aukštis turėtų būti 3–4 mm didesnis už tarpslankstelinio defekto aukštį, jo priekinės dalies plotis turėtų atitikti defekto plotį priekinėje plokštumoje, transplantato ilgis turėtų būti lygus 2/3 priekinio-užpakalinio defekto dydžio. Jo priekinė dalis turėtų būti šiek tiek platesnė už užpakalinę dalį – ji šiek tiek siaurėja link nugaros. Tarpslankstelinio defekto atveju transplantatas turi būti išdėstytas taip, kad jo priekinis kraštas nesikištų už slankstelių kūnų priekinio paviršiaus. Užpakalinis kraštas neturėtų liestis su disko skaidulinio žiedo užpakaline dalimi. Tarp transplanto užpakalinio krašto ir disko skaidulinio žiedo turėtų būti tam tikras tarpas. Tai būtina, kad transplanto užpakalinis kraštas netyčia nesuspaustų priekinės durinio maišelio dalies ar stuburo šaknų.

Prieš įdedant transplantatą į tarpslankstelinį defektą, šiek tiek padidinamas pagalvėlės aukštis po juosmens slanksteliais. Tai dar labiau padidina lordozę ir tarpslankstelinio defekto aukštį. Pagalvėlės aukštį reikia didinti atsargiai, dozėmis. Transplantatas į tarpslankstelinį defektą įdedamas taip, kad jo priekinis kraštas įeitų į defektą 2–3 mm, o atitinkamas tarpas susidarytų tarp slankstelių kūnų priekinio krašto ir transplantato priekinio krašto. Operacinio stalo pagalvėlė nuleidžiama iki stalo plokštumos lygio. Lordozė pašalinama. Žaizdoje aiškiai matyti, kaip slankstelių kūnai sujungiami, o tarp jų padėtas transplantatas gerai įspaudžiamas. Jį tvirtai ir saugiai laiko uždarų slankstelių kūnai. Jau šiuo metu atsiranda dalinis slankstelių užpakalinių dalių įstrižainės pleištavimas. Vėliau, kai pooperaciniu laikotarpiu pacientui suteikiama stuburo lenkimo padėtis, šis įstrižainės pleištavimas dar labiau padidėja. Į defektą negalima įdėti jokių papildomų transplantatų kaulų gabalėlių pavidalu, nes jie gali pasislinkti atgal ir vėliau, formuojantis kaului, suspausti priekinę durinio maišelio dalį arba šaknis. Transplantatas turi būti suformuotas taip, kad užpildytų tarpslankstelinį defektą nurodytose ribose.

Ant transplantato uždedami atsiskyrusio priekinio išilginio raiščio atvartai. Šių atvartų kraštai susiuvami. Reikėtų nepamiršti, kad šie atvartai dažnai nepilnai uždengia priekinės transplantato dalies ploto, nes dėl tarpslankstelinio tarpo aukščio atkūrimo šių atvartų dydis yra nepakankamas.

Operacijos metu būtina kruopšti hemostazė. Priekinės pilvo sienos žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio. Suleidžiami antibiotikai. Uždedamas aseptinis tvarstis. Operacijos metu papildomas kraujo netekimas, jis paprastai būna nereikšmingas.

Tinkamai atlikus anesteziją, savaiminis kvėpavimas atsistato operacijos pabaigoje. Atliekama ekstubacija. Kai arterinis slėgis stabilizuojasi ir kraujo netekimas kompensuojamas, kraujo perpylimas nutraukiamas. Paprastai reikšmingų arterinio slėgio svyravimų nebūna nei chirurginės intervencijos metu, nei pooperaciniu laikotarpiu.

Pacientas paguldomas lovoje ant kietos lentos ant nugaros. Šlaunys ir blauzdos sulenkiamos ties klubo ir kelio sąnariais 30° ir 45° kampu. Tam po kelio sąnariais dedamas aukštas pagalvėlė. Taip pasiekiamas juosmens slankstelių sulenkimas ir juosmens-kryžkaulio bei galūnių raumenų atpalaidavimas. Pacientas šioje padėtyje išbūna pirmąsias 6–8 dienas.

Taikomas simptominis gydymas vaistais. Gali būti trumpalaikis šlapimo susilaikymas. Žarnyno parezės profilaktikai į veną suleidžiama 100 ml 10 % natrio chlorido tirpalo, o po oda – proserino tirpalo. Taikomas gydymas antibiotikais. Pirmąsias kelias dienas skiriama lengvai virškinama dieta.

7–8 dieną pacientas paguldomas į lovą su specialiais įtaisais. Hamakas, kuriame sėdi pacientas, pagamintas iš storos medžiagos. Kojų atrama ir atlošas pagaminti iš plastiko. Šie įtaisai yra labai patogūs pacientui ir higieniški. Juosmens stuburo lenkimo padėtis dar labiau įspaudžia užpakalines slankstelių dalis. Pacientas šioje padėtyje išbūna 4 mėnesius. Po šio laikotarpio uždedamas gipso korsetas ir pacientas išrašomas. Po 4 mėnesių korsetas nuimamas. Iki to laiko radiologiškai paprastai nustatomas kaulinis blokas tarp slankstelių kūnų, ir gydymas laikomas baigtu.