Invazinė kandidozė: kandidemija ir ūminė išplitusi kandidozė

Candida spp. yra dažniausi patogenai, sukeliantys invazines mikozes intensyviosios terapijos skyriuje. Invazinė kandidozė paprastai pasireiškia pacientams, turintiems rizikos veiksnių, ir jai būdingi sunkūs klinikiniai požymiai bei didelis (10–49 %) mirtingumas.

Dažniausi invazinės kandidozės variantai yra kandidemija, ūminė išsėtinė kandidozė (ADC) ir kandidozinis peritonitas; kiti variantai yra retesni, dažniausiai pacientams, turintiems specifinių rizikos veiksnių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Invazinės kandidozės rizikos veiksniai

Suaugusiesiems:

• ilgas buvimas intensyviosios terapijos skyriuje,
• plačiai paplitusi (>2 lokusai) paviršinė kolonizacija su Candida spp.,
• plataus spektro antibiotikų, steroidinių vaistų ar imunosupresantų vartojimas;
• ilgalaikis CVK vartojimas,
• paciento būklės sunkumas,
• virškinamojo trakto perforacija arba chirurginis gydymas,
• užkrėstos kasos nekrozės
• visiška parenterinė mityba,
• dirbtinė plaučių ventiliacija,
• pakartotiniai kraujo perpylimai,
• cukrinis diabetas ir sunki neutropenija.

Paviršinė kolonizacija Candida spp. nustatoma 40–80 % pacientų intensyviosios terapijos skyriuje.

Naujagimiams:

• gestacinis amžius mažesnis nei 29 savaitės,
• gimimo svoris mažesnis nei 1500 g,
• žemas Apgar balas,
• vartojant karbapenemų ir glikopeptidų grupės antibiotikus,
• plačiai paplitusi odos ir gleivinių kandidozė,
• Candida spp. kolonizacija virškinimo trakto gleivinėje.

Iki 10 % kandidemijos ir ADC atvejų yra susiję su ligoninėje įgytos infekcijos protrūkiais, kuriems gali prireikti papildomų priemonių (infekcijos šaltinio nustatymo, medicinos personalo rankų apžiūros ir kt.). Pagrindiniai patogeno šaltiniai yra kateteriai centrinėse kraujagyslėse, virškinamajame trakte ir paciento šlapimo takuose. Beveik visiems pacientams 5–6 dienas prieš invazinę kandidozę išsivysto paviršinė Candida spp. kolonizacija, dažnai daugiažidininė.

Kandidemija ir ūminė išplitusi kandidozė

Kandidemija ir ūminė išplitusi kandidozė (t. y. kandidemija kartu su išplitimo židiniu/židiniu arba keliais išplitimo židiniais) sudaro 75–90 % visų invazinės kandidozės atvejų. Kandidemija ir ADC dažniausiai išsivysto pacientams intensyviosios terapijos, hematologijos ir onkologijos skyriuose, neišnešiotiems kūdikiams, pacientams, sergantiems išplitusiais nudegimais. Kandidemijos ir ADC dažnis intensyviosios terapijos skyriuje svyruoja nuo 2 iki 200 iš 1000 hospitalizuotų pacientų, priklausomai nuo rizikos veiksnių buvimo. Atsiradus kandidemijai ir ADC, mirties tikimybė hospitalizavimo metu padidėja dvigubai, gydymo trukmė – 3–30 dienų, gydymo kaina – 2–5 kartus.

Dauguma (93–97 %) kandidemijos ir OKS sukėlėjų yra C. albicans (15–60 %), C. parapsilosis (5–40 %), C. glabrata (5–25 %), C. tropicalis (5–15 %) ir C. krusei (3–7 %). Maždaug 3–7 % sukėlėjų yra C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr ir kt. Kandidemijos ir OKS sukėlėjų spektras skirtingose medicinos įstaigose labai skiriasi ir priklauso nuo pacientų kontingento, taikomų gydymo ir profilaktikos metodų, nosokominių infekcijų kontrolės metodų veiksmingumo ir kt. Azolo grupės priešgrybelinių vaistų vartojimas profilaktikai ir empiriniam gydymui sumažina C. albicans dalį tarp invazinės kandidozės sukėlėjų. Mažo gimimo svorio naujagimiams kandidemijos ir OKS sukėlėjų spektras labai skiriasi nuo suaugusiųjų. Dažniausiai aptinkamos C. albicans (40–75 %), C. parapsilosis (7–45 %) ir C. tropicalis (5–15 %), rečiau – C. glabrata, C. krusei, C. kefyr ir C. guillermondii.

Invazinės kandidozės sukėlėjai yra žymiai labiau atsparūs priešgrybeliniams vaistams nei paviršinės kandidozės sukėlėjai. Tai daugiausia lemia didesnė ne albicans Candida dalis tarp invazinės kandidozės sukėlėjų, nes C albicans rūšys yra žymiai mažiau atsparios priešgrybeliniams vaistams nei kitos (ne albicans) Candida rūšys. Be to, antrinis atsparumas gali išsivystyti dėl profilaktinio ar empirinio priešgrybelinių vaistų vartojimo.

[ 8 ], [ 9 ]

Invazinės kandidozės simptomai

Klinikiniai kandidemijos požymiai yra nespecifiniai ir nesiskiria nuo bakterinio sepsio simptomų. Kūno temperatūros padidėjimas >38 °C, atsparus plataus spektro antibiotikų vartojimui, nustatomas 90–96 % pacientų, ŪRN – 15–21 %, infekcinis toksinis šokas – 15–20 %, įvairių organų pažeidimo požymiai – 30–40 %. Todėl, siekiant laiku nustatyti kandidemiją, visiems pacientams, turintiems rizikos veiksnių ir įtariamų klinikinių požymių, atliekamas tyrimas, siekiant nustatyti išplitimo židinius, pakartotiniai kraujo pasėliai ir medžiagos ėmimas iš nustatytų židinių.

OSK atsiranda dėl hematogeninio Candida rūšių išplitimo organizme. Sergant OSK, gali būti pažeisti beveik visi kūno organai ir audiniai, tačiau dažniausiai patologiniame procese dalyvauja plaučiai, inkstai, regos organai, smegenys, širdis, kaulai, oda ir poodiniai riebalai.

Inkstų pažeidimas pasireiškia 5–20 % pacientų, sergančių kandidemija, ir paprastai jį lydi mikroabscesų išsivystymas. Pacientams pasireiškia karščiavimas, šaltkrėtis, skausmas apatinėje nugaros dalyje arba pilvo srityje, šlapimo tyrimo pokyčiai. Ūminis inkstų nepakankamumas išsivysto 5–15 % pacientų, sergančių kandidemija.

CNS pažeidimas išsivysto 5–15 % pacientų, sergančių ODC. Suaugusiesiems dažniau pasitaiko smegenų abscesai, naujagimiams – meningitas. Klinikinės apraiškos nespecifinės (galvos skausmas, fotofobija, pykinimas, vėmimas ir židininiai neurologiniai simptomai).

Kandidozinis endokarditas išsivysto 5–13 % pacientų, sergančių ODC, miokarditas ar perikarditas pasireiškia rečiau. Papildomi rizikos veiksniai yra protezinių širdies vožtuvų ar kraujagyslių buvimas, priklausomybė nuo injekcinių narkotikų. Klinikiniai požymiai (karščiavimas, širdies plakimas, dusulys ir skausmas širdies srityje) ir echokardiografiniai požymiai yra nespecifiniai ir nesiskiria nuo bakterinio endokardito simptomų.

Odos ir poodinių riebalų pažeidimai stebimi 3–10 % pacientų, sergančių ODC, kuriems būdingas 0,5–1,0 cm skersmens papulinis bėrimas arba poodinių abscesų atsiradimas.

Regėjimo sutrikimas (kandidozinis endoftalmitas) išsivysto 2–10 % pacientų, sergančių ODC. Būdingas stiprus skausmas, regėjimo sutrikimas ir praradimas. Kandidozinis retinitas gali būti vėlyva komplikacija ir išsivystyti po sisteminių kandidemijos apraiškų. Todėl visiems pacientams, sergantiems kandidemija, pirminės paciento apžiūros metu ir vertinant gydymo veiksmingumą rekomenduojama atlikti oftalmoskopiją su vyzdžių išplėtimu.

Mažo gimimo svorio kūdikiams kandidemijos ir ODC dažnis svyruoja nuo 2 iki 6 %, tačiau pacientams, turintiems rizikos veiksnių, padidėja iki 12–32 %. Išnešiotiems kūdikiams, kurių gimimo svoris normalus, invazinė kandidozė yra labai reta. Priklausomai nuo užsikrėtimo laiko, skiriama įgimta ir įgyta kandidozė. Įgimta kandidozė diagnozuojama nuo pirmųjų valandų po gimimo iki 6 dienų.

Įgimta kandidozė yra vaisiaus transplacentinės arba vertikalios (kylančios) infekcijos pasekmė. Kliniškai įgimta ir įgyta kandidozė gali pasireikšti odos ir gleivinių pažeidimais, kandidemija, obstrukciniu kandidozės (OKD) ir įvairių organų invazine kandidoze. Odos ir gleivinių kandidozė paprastai diagnozuojama antrąją gyvenimo savaitę (nuo 6 iki 14 dienų), 6–8 % dažniu. Odos kandidozė apžiūros metu atrodo kaip eriteminis difuzinis bėrimas, panašus į paviršinį nudegimą. Gleivinės pažeidimai – ūminė burnos ertmės pseudomembraninė kandidozė. Kandidemija ir obstrukcinis kandidozė paprastai nustatomos nuo 15 iki 33 pirmųjų gyvenimo dienų. Pagrindinės kandidemijos ir obstrukcinio kandidozės klinikinės apraiškos yra nespecifinės, nesiskiria nuo bakterinio sepsio. Būdingas didelis kandidozinio meningito dažnis (10–40 %); rečiau pažeidžiami inkstai, endokardas ir regos organai.

Kandidozinis peritonitas

Kandidozinis peritonitas sudaro 10–15 % visų invazinės kandidozės atvejų. Paprastai jis išsivysto pacientams intensyviosios terapijos skyriuje arba kaip Parkinsono ligos komplikacija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rizikos veiksniai

Virškinimo trakto perforacija, infekuota kasos nekrozė, pilvo operacija, PD. Kandidozinį peritonitą sukeliančių patogenų atsparumo flukonazolui dažnis yra 15–20 %, kai kuriose ligoninėse jis viršija 30 %.

Simptomai

Klinikiniai kandidozinio peritonito simptomai neturi specifinių požymių, išskyrus antibakterinio gydymo neefektyvumą. 90–100 % pacientų pastebimas antibiotikams atsparus karščiavimas ir kiti sisteminės uždegiminės reakcijos požymiai, taip pat pūlingos išskyros iš pilvo ertmės arba dializato drumstumas. Šoko dažnis sergant kandidoziniu peritonitu viršija 15 %. Be to, būdingas didelis kandidemijos ir ADC dažnis, pažeidžiant įvairius organus ir sistemas.

Diagnostika

Diagnozė pagrįsta Candida spp. nustatymu pilvaplėvės skystyje. Tyrimo metu būtina atmesti kitų organų ir sistemų pažeidimą. Diagnostiniai kriterijai yra klinikiniai, endoskopiniai arba laboratoriniai peritonito požymiai kartu su Candida spp. nustatymu mikroskopu ir (arba) pilvaplėvės skysčio pasėliu.

[ 17 ], [ 18 ]

Kandidozinio peritonito gydymas

Vaisto pasirinkimas priklauso nuo sukėlėjo tipo ir paciento būklės. Būtina atsižvelgti į didelį kandidozinio peritonito sukėlėjų atsparumo flukonazolui dažnį. Todėl pirmiausia paprastai skiriami vaistai, kurių atsparumas mažas (kaspofunginas, amfotericinas B), o flukonazolas vartojamas nustačius sukėlėjo tipą ir stabilizavus paciento būklę. Antimikotinių vaistų vartojimas tęsiamas 2 savaites po to, kai išnyksta klinikiniai ir laboratoriniai peritonito požymiai. Amfotericino B intraperitoninis vartojimas yra kontraindikuotinas dėl didelės cheminio peritonito išsivystymo tikimybės. Sėkmingo gydymo sąlyga yra chirurginė intervencija, pilvo ertmės drenažas, kateterio pašalinimas PD atveju.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

CNS kandidozė

CNS kandidozė gali būti ADC pasireiškimas arba komplikacija neišnešiotiems ir mažo gimimo svorio kūdikiams, turintiems invazinės kandidozės išsivystymo rizikos veiksnių, neurochirurginiams pacientams, turintiems ventrikuloperitonealinius šuntus, vartojantiems injekcinius narkotikus ir kt.

[ 22 ]

CNS kandidozės simptomai

Eiga paprastai užsitęsia, iš pradžių vyrauja hipertenzinio-hidrocefalinio sindromo požymiai, vėliau nustatomi židininiai simptomai.

Diagnostika

Diagnozė pagrįsta Candida spp. nustatymu smegenų skystyje, ištraukoje iš smegenų absceso. Nustatomas patogeno tipas ir jo jautrumas antimikotiniams vaistams. Bendras klinikinis smegenų skysčio tyrimas atskleidžia vidutinio sunkumo mišrią pleocitozę, baltymų ir ląstelių disociaciją. Tyrimo metu būtina atmesti smegenų audinio, kitų organų ir sistemų pažeidimus (MRT, KT ir kt.).

Diagnostiniai kriterijai: Candida spp nustatymas mikroskopu ir (arba) smegenų skysčio pasėliu, medžiaga iš smegenų absceso.

Gydymas

Renkantis priešgrybelinį vaistą, reikia atsižvelgti į patogeno tipą ir jo jautrumą, paciento būklę, vaisto farmakokinetiką ir farmakodinamiką. Flukonazolas ir vorikonazolas gerai prasiskverbia pro smegenų barjerą (BBB). Sergančiųjų grybeliniu meningitu smegenų skystyje flukonazolo kiekis sudaro 52–85 % koncentracijos kraujo plazmoje, o vorikonazolo – apie 50 %. Be to, vorikonazolas sukuria didelę koncentraciją smegenų audinyje. Itrakonazolas prastai prasiskverbia pro BBB ir sukuria labai mažą koncentraciją smegenų skystyje. Amfotericinas B prastai prasiskverbia pro BBB; jo veiksmingumas gydant grybelinį meningitą paaiškinamas didele koncentracija smegenų dangalų membranose ir fungicidiniu poveikiu. Liposominis amfotericinas B sukuria mažą koncentraciją smegenų skystyje ir didelę koncentraciją smegenų audinyje. Kaspofungino koncentracija smegenų skystyje ir smegenų audinyje yra maža.

Pasirinkti vaistai yra vorikonazolas į veną po 6 mg/kg per 2 dozes pirmąją dieną, po to 4 mg/kg per 2 dozes, amfotericinas B 0,7–1,0 mg/(kg x parą). Flukonazolas 6,0–12 mg/(kg x parą) skiriamas stabilizavus paciento būklę ir nustačius jautrų patogeną, liposominis amfotericinas B 3,0–5,0 mg/(kg x parą) – jei standartinis amfotericinas B yra neefektyvus arba toksiškas. Priešgrybelinių vaistų vartojimo trukmė yra mažiausiai 4 savaitės po to, kai išnyksta visi infekcijos požymiai. Sėkmingo gydymo būtina sąlyga – kateterių, šuntų ir panašių instrumentų pašalinimas bei IKS korekcija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kandidozinis endokarditas, perikarditas ir flebitas

Kandidozinis endokarditas, perikarditas ir flebitas dažniausiai yra ODC pasireiškimas. Izoliuotas kandidozinis endokarditas, perikarditas ir flebitas išsivysto retai, daugiausia pacientams po širdies operacijų, narkomanams, vartojantiems švirkščiamuosius narkotikus.

Simptomai

Klinikiniai mikotinio endokardito požymiai panašūs į bakterinės etiologijos endokardito: auskultuojant matomas vožtuvų pažeidimo vaizdas, didėjantis širdies nepakankamumas, karščiavimas, atsparus antibiotikams. Pažeista aortos ir mitralinio vožtuvų. Echoskopija atskleidžia karpinio endokardito požymius. Perikarditas ir flebitas yra reti, neturi jokių klinikinių požymių, išskyrus antibakterinio gydymo poveikio nebuvimą.

Diagnostika

Diagnozė pagrįsta Candida spp. nustatymu pažeistų širdies vožtuvų, endokardo ir kt. medžiagoje. Serologiniai diagnostikos metodai nebuvo sukurti. Be to, diagnozė nustatoma, kai pacientams, sergantiems kandidemija ir ODC, nustatomi būdingi širdies ir kraujagyslių pažeidimo požymiai. Tyrimo metu būtina atmesti kitų organų ir sistemų pažeidimus. Diagnostiniai kriterijai yra klinikiniai ir instrumentiniai (echokardito ir kt.) endokardito, perikardito ar flebito požymiai kartu su Candida spp. nustatymu kraujo pasėlyje, perikardo skystyje arba histologinio tyrimo ir biopsijos pasėlio metu.

Gydymas

Gydymo pagrindas yra chirurginis infekuotų širdies vožtuvų pašalinimas, pažeistų periferinių venų ir perikardo sričių rezekcija kartu su ilgalaikiu priešgrybelinių vaistų vartojimu. Optimalus priešgrybelinio gydymo variantas dar nenustatytas. Paprastai skiriami kaspofunginas, amfotericinas B arba flukonazolas, priklausomai nuo patogeno tipo ir paciento būklės. Priešgrybelinių vaistų vartojimo trukmė paprastai yra nuo 2 iki 12 mėnesių, po chirurginio gydymo – mažiausiai 6 savaitės. Jei pažeistų vožtuvų pašalinti neįmanoma, būtina visą gyvenimą trunkanti atkryčio profilaktika flukonazolu, kurio dozė yra 3 mg/(kg x parą). Baigus gydymą, pacientus reikia stebėti mažiausiai 1 metus.

[ 30 ]

Kandidalinis endoftalmitas

Kandidalinis endoftalmitas yra akies vidinių membranų uždegimas, kurį sukelia Candida spp., dėl kurio stiklakūnyje susidaro abscesas. Kandidalinis endoftalmitas išsivysto kaip komplikacija 2–10 % pacientų, sergančių ODC. Izoliuotas kandidalinis endoftalmitas pasireiškia retai, pavyzdžiui, ilgai vartojant vaistus į veną arba vartojantiems švirkščiamuosius narkotikus.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Klinikinis vaizdas

Pagrindiniai nusiskundimai – sumažėjęs regėjimo aštrumas, akių skausmas, vidutinio stiprumo vokų ir junginės patinimas. Apžiūros metu nustatoma ragenos edema, hipopionas arba fibrininis eksudatas priekinėje akies kameroje, baltai geltoni židiniai su neryškiais kraštais tinklainėje, židininis arba difuzinis stiklakūnio drumstėjimas. Ligai progresuojant, gali išsivystyti panoftalmitas, akies netekimas ir pažeisti centrinę nervų sistemą.

Diagnostika

Diagnozė paprastai nustatoma nustatant būdingus pokyčius oftalmoskopijos metu pacientams, sergantiems kandidemija ir ODC. Izoliuoti regos organų pažeidimai nustatomi rečiau. Tokiais atvejais nurodomas tyrimas, siekiant nustatyti išplitimo židinius kituose organuose. Diagnostiniai kriterijai yra klinikiniai ir oftalmoskopiniai endoftalmito požymiai kartu su Candida spp. išskyrimu iš stiklakūnio, kraujo ar kitų išplitimo židinių.

Gydymas

Gydymo pagrindas yra ilgalaikis priešgrybelinių vaistų vartojimas; pažeidus stiklakūnį, veiksmingas chirurginis gydymas. Vaisto pasirinkimas priklauso nuo sukėlėjo tipo ir paciento būklės. Priešgrybelinių vaistų vartojimo trukmė paprastai yra nuo 6 iki 12 savaičių. Priešgrybelinių vaistų įvedimo į stiklakūnį veiksmingumas nenustatytas.

[ 42 ]

Invazinės kandidozės diagnozė

Diagnostika pagrįsta Candida spp. nustatymu kraujyje ir kituose paprastai steriliuose substratuose. Standartizuoti serologiniai diagnostikos metodai nėra sukurti. Pacientams, turintiems rizikos veiksnių ir įtariamiems kandidemijos bei obstrukcinės disfunkcijos (OKS) klinikiniams požymiams, diagnostinės priemonės turi būti atliekamos nedelsiant. Būtina nustatyti patogeno tipą, nes nuo to priklauso priešgrybelinio vaisto pasirinkimas. Labai svarbu įvertinti patologinio proceso paplitimą ir nustatyti išplitimo židinius, nes tai turi įtakos gydymo pobūdžiui.

Diagnostiniai metodai:

• pakartotiniai kraujo pasėliai specializuotose terpėse (Saburo, misos agaras) – 2 kartus per dieną mažiausiai 3 dienas,
• intravaskulinio kateterio distalinio fragmento centras,
• Biosubstratų (ryklės medžiagos, šlapimo, išmatų, bronchų skalavimo skysčio, išskyrų iš drenažo ir žaizdų) mikroskopija ir kultivavimas paviršinės kolonizacijos laipsniui nustatyti,
• Plaučių rentgeno arba KT tyrimas,
• Pilvo ertmės KT arba ultragarsinis tyrimas,
• oftalmoskopija su vyzdžių išsiplėtimu,
• pažeidimų biopsija,
• biopsijos medžiagos mikroskopija, kultūra, histologinis tyrimas,
• privalomas patogeno tipo, aptikto bet kokio įprastai sterilaus biosubstrato sėjos metu, nustatymas.

Diagnostiniai kriterijai:

• kandidemija – vienkartinis Candida spp išskyrimas kraujo pasėlio metu, gautas iš paciento, kurio kūno temperatūra >38 °C arba yra kitų generalizuotos uždegiminės reakcijos požymių,
• Ūminė išplitusi kandidozė – kandidemija kartu su Candida spp nustatymu histologinio tyrimo metu ir (arba) medžiagos sėjimu iš giliųjų audinių (įskaitant poodinį audinį) arba Candida spp nustatymu histologinio tyrimo metu ir (arba) medžiagos sėjimu iš dviejų ar daugiau lokalizacijų giliųjų audinių.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Invazinės kandidozės gydymas

Jei nustatomi invazinės kandidozės požymiai, nedelsiant pradedamas priešgrybelinis gydymas; vėlyvas antimikotinių vaistų skyrimas tik pakartotinai išskyrus Candida spp. iš kraujo ir kitų substratų padidina mirtingumą. Vaistai invazinei kandidozei gydyti yra kaspofunginas, flukonazolas, vorikonazolas ir amfotericinas. Šių vaistų veiksmingumas kandidemijos ir ODC atveju svyruoja nuo 66 iki 81 %. Ketokonazolas ir itrakonazolas nevartojami dėl kintamo biologinio prieinamumo, kai vartojami per burną. Visiems pacientams, sergantiems invazine kandidoze, rekomenduojama anksti pašalinti (pakeisti) visus intravaskulinius kateterius ir kitus galimus patogeno šaltinius (šlapimo kateterius, šuntus, protezus ir kt.).

Svarbi gydymo dalis yra rizikos veiksnių pašalinimas arba sumažinimas (gliukokortikoidų dozės nutraukimas arba sumažinimas, antibakterinių vaistų vartojimo optimizavimas, cukrinio diabeto kompensavimas ir kt.).

Dėl nepakankamo diagnostikos efektyvumo ir didelio invazinės kandidozės sukeliamo mirtingumo plačiai taikomas empirinis priešgrybelinis gydymas – antimikotinių vaistų skyrimas pacientams, kuriems yra didelė invazinės kandidozės rizika, prieš laboratorinį patvirtinimą.

Priešgrybelinio vaisto pasirinkimas priklauso nuo paciento klinikinės būklės ir amžiaus, taip pat nuo patogeno tipo ir jo jautrumo priešgrybeliniams vaistams.

Priešgrybelinio vaisto pasirinkimas kandidemijos, ūminės išplitusios kandidozės gydymui

Paciento būklė nestabili (šokas, konvulsinis kvėpavimo nepakankamumas ir kt.)	Kaspofunginas į veną 70 mg/d. 1 dieną, vėliau 50 mg/d. į veną kitomis dienomis, amfotericinas B 0,6 mg/(kg x parą), vorikonazolas į veną po 6 mg/kg per 2 dozes 1 dieną, vėliau 4 mg/kg per 2 dozes
Labai mažo gimimo svorio naujagimiai	Amfotericinas B 0,6–1,0 mg/(kg per parą), flukonazolas 5–12 mg/(kg per parą)
Patogeno tipas nenustatytas.	Kaspofunginas į veną 70 mg/d. 1 dieną, vėlesnėmis dienomis 50 mg/d. į veną amfotericinas B 10 mg/(kg x parą)
Patogenas C. glabrata	Amfotericinas B 0,8–1,0 mg/(kg x parą), kaspofunginas į veną 70 mg/parą 1-ą dieną, kitomis dienomis 50 mg/parą į veną flukonazolas 12 mg/(kg x parą)
Sukėlėjas yra C. krusei	Kaspofunginas į veną 70 mg/d. 1 dieną, vėliau 50 mg/d. į veną kitomis dienomis, vorikonazolas į veną 6 mg/kg per 2 dozes 1 dieną, vėliau 4 mg/kg per 2 dozes
Sukėlėjas yra C. lusitaniae C. guillermondii	Flukonazolas 6,0 mg/(kg x parą), kaspofunginas į veną 70 mg/parą 1 dieną, 50 mg/parą į veną kitomis dienomis, vorikonazolas į veną 6 mg/kg per 2 dozes 1 dieną, po to 4 mg/kg per 2 dozes
Patogenas C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Flukonazolas 6,0 mg/(kg x parą), amfotericinas B 0,6 mg/kg/parą, kaspofunginas į veną 70 mg/parą 1 dieną, vėliau 50 mg/parą į veną kitomis dienomis, vorikonazolas į veną 6 mg/kg per 2 dozes 1 dieną, vėliau 4 mg/kg per 2 dozes

Kliniškai nestabiliems pacientams, taip pat kol bus nustatytas sukėlėjas, reikia skirti priešgrybelinį vaistą, kurio atsparumo sukėlėjui rizika maža (pvz., kaspofunginą arba amfotericiną B). Tokiems pacientams flukonazolo vartojimas neskirtinas dėl jo mikostatinio aktyvumo ir didelės sukėlėjo atsparumo flukonazolui tikimybės. Flukonazolas vartojamas stabilizavus paciento būklę ir nustačius sukėlėją, kuris dažniausiai yra jautrus flukonazolui (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Naujagimiams dauguma patogenų yra jautrūs amfotericinui B ir flukonazolui, o amfotericino B nefrotoksiškumas yra mažesnis nei suaugusiesiems. Pasirinkti vaistai yra amfotericinas B ir flukonazolas; vartojant pastarąjį, reikia atsižvelgti į neišnešiotų kūdikių farmakokinetikos savybes. Flukonazolas neskiriamas pacientams, kurie anksčiau vartojo šį vaistą profilaktiškai. Jei amfotericinas B arba flukonazolas yra neefektyvūs arba toksiški, galima vartoti kaspofunginą.

Be to, skiriant priešgrybelinius vaistus, reikia atsižvelgti į vietinę epidemiologinę situaciją. Jei gydymo įstaigoje ar skyriuje yra didelis ne albicans Candida spp. nustatymo dažnis, pirmiausia skiriamas plataus spektro vaistas, pvz., kaspofunginas arba amfotericinas B, o stabilizavus paciento būklę ir nustačius sukėlėją, skiriamas flukonazolas. Vaisto pasirinkimui įtakos turi ir ankstesnė priešgrybelinė profilaktika arba empirinis gydymas. Jei pacientas prieš invazinės kandidozės atsiradimą vartojo flukonazolą arba itrakonazolą, skiriami kitų klasių vaistai, pvz., kaspofunginas arba amfotericinas B.

Priešgrybelinio gydymo poveikis, nesant spartaus paciento būklės pablogėjimo, įvertinamas 4–7 dieną. Kandidemijos ir ODC gydymo neefektyvumas gali būti dėl sukėlėjo atsparumo priešgrybeliniam vaistui, intravaskulinio ir šlapimo kateterio kolonizacijos, kraujagyslių protezų ar širdies vožtuvų, nuolatinio imunosupresijos, išplitimo židinių, kuriems reikalingas chirurginis gydymas (endokarditas, flebitas, abscesai ir kt.), buvimo. Todėl, jei pradinis gydymas neefektyvus, atsižvelgiant į sukėlėjo tipą ir jautrumą, skiriamas kitos klasės priešgrybelinis vaistas, pacientas pakartotinai apžiūrimas, siekiant nustatyti išplitimo židinius, pašalinami galimi infekcijos šaltiniai ir, jei reikia, atliekamas chirurginis gydymas.

Priešgrybelinis gydymas tęsiamas mažiausiai 2 savaites po visų invazinės kandidozės klinikinių požymių išnykimo ir paskutinio aptikimo.

Candida spp kraujyje ir biosubstrato kultūrose iš pažeidimų. Baigus gydymą, rekomenduojama stebėti mažiausiai 2 mėnesius, kad būtų atmesti vėlyvieji hematogeninio išplitimo židiniai, įskaitant retinitą, osteomielitą ir kt.

Priešgrybelinis invazinės kandidozės profilaktika

Priešgrybelinių vaistų vartojimas invazinės kandidozės pirminei profilaktikai skirtas tik pacientams, kuriems yra didelė (bent 10 %) šios komplikacijos rizika. Invazinių mikozių dažnis sumažėja tik profilaktiškai vartojant sisteminius priešgrybelinius vaistus tinkamomis dozėmis (pvz., flukonazolą), o neabsorbuojamų geriamųjų polienų (nistatino, natamicino, levorino) vartojimas yra neveiksmingas.

Profilaktinis mažų flukonazolo dozių vartojimas, taip pat priešgrybelinė profilaktika pacientų grupėms, kurioms invazinės kandidozės rizika yra maža, yra nenaudingi ir žalingi, nes sukelia nepageidaujamus reiškinius ir vaistų sąveiką, prisideda prie patogenų, atsparių priešgrybeliniams vaistams, atrankos ir padidina gydymo išlaidas.

Be priešgrybelinių vaistų vartojimo, svarbi invazinės kandidozės dažnio mažinimo sąlyga yra griežtas aseptikos taisyklių laikymasis (įskaitant kruopštų rankų plovimą), optimali kraujagyslių ir šlapimo kateterių priežiūra ir tinkamas antibakterinių vaistų vartojimas.

Pirminė paviršinės kandidozės profilaktika nerekomenduojama. Veiksmingi pirminės priešgrybelinės invazinės aspergiliozės ir kitų mikozių profilaktikos metodai intensyviosios terapijos skyriuje gydomiems pacientams nebuvo sukurti.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Invazinės kandidozės prevencija po operacijos

Priešgrybelinė profilaktika intensyviosios terapijos skyriuje neturėtų būti įprasta. Ji turėtų būti taikoma tik skyriuose, kuriuose yra didelis invazinės kandidozės dažnis, nepaisant aseptikos, kruopščios kateterių priežiūros ir optimizuoto antibakterinių vaistų vartojimo.

Priešgrybelinė profilaktika tinka tik pacientų grupėms, kurioms invazinės kandidozės išsivystymo dažnis yra didesnis nei 10 %, pavyzdžiui, pacientams, kuriems kartojasi virškinimo trakto perforacija. Be to, pacientams, kuriems invazinės kandidozės rizika yra didesnė nei 10 %, nustatyti naudojami šie rizikos veiksnių deriniai. Svarbus invazinės kandidozės prognozavimo veiksnys intensyviosios terapijos skyriaus pacientams yra daugiažidininė paviršinė gleivinių ir odos kolonizacija Candida spp., kuri beveik visiems pacientams išsivysto 5–6 dienas prieš invazinę kandidozę.

Intensyviosios terapijos skyriuje priešgrybelinei profilaktikai pasirinktas vaistas yra flukonazolas, vartojamas 400 mg per parą doze, kol stabilizuojasi paciento būklė ir išnyksta invazinės kandidozės išsivystymo rizikos veiksniai.

Mažų flukonazolo dozių, taip pat kitų azolų (ketokonazolo, itrakonazolo) arba polienų (nistatino ir kt.) vartojimas yra neveiksmingas ir veda prie Candida rūšių, atsparių priešgrybeliniams vaistams, atrankos. Profilaktikos indikacijos:

• pakartotinė virškinamojo trakto perforacija,
• užkrėstos kasos nekrozės
• dviejų ar daugiau invazinės kandidozės rizikos veiksnių buvimas (intraveninis kateteris, plataus spektro antibiotikų vartojimas, pankreatitas, HD, parenterinė mityba, sisteminių steroidų vartojimas per 3 dienas prieš intensyviosios terapijos skyrių, imunosupresantų vartojimas per 7 dienas prieš intensyviosios terapijos skyrių) kartu su plačiai paplitusia (dviejų ar daugiau nesusijusių lokusų) paviršine kolonizacija Candida spp.
• Buvimas intensyviosios terapijos skyriuje ilgiau nei 3 dienas, trys invazinės kandidozės rizikos veiksniai (intraveninis kateteris, dirbtinė plaučių ventiliacija, plataus spektro antibiotikų vartojimas ilgiau nei 3 dienas) kartu su vienu iš šių rizikos veiksnių: pilvo operacija, parenterinė mityba, HD, pankreatitas, sisteminių steroidų vartojimas per 3 dienas prieš intensyviosios terapijos skyrių, imunosupresantų vartojimas per 7 dienas prieš intensyviosios terapijos skyrių.

Priešgrybelinis vaistas yra flukonazolas 400 mg/d. – kol paciento būklė stabilizuosis.

Invazinės kandidozės profilaktika labai mažo gimimo svorio neišnešiotiems kūdikiams

Priešgrybelinė profilaktika taikoma skyriuose, kuriuose didelis invazinės kandidozės dažnis, nepaisant aseptikos taisyklių laikymosi, kruopščios kateterių priežiūros ir antibakterinių vaistų vartojimo optimizavimo. Priešgrybelinės profilaktikos veiksmingumas nustatytas kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose. Tokiems pacientams profilaktinis flukonazolo vartojimas sumažina priskirtiną mirtingumą.

Flukonazolo vartojimo dažnumas priklauso nuo vaiko amžiaus. Priešgrybelinė profilaktika tęsiama visą vaiko buvimo intensyviosios terapijos skyriuje laikotarpį.

Profilaktikos indikacijos: naujagimiai, kurių nėštumo laikotarpis trumpesnis nei 32 savaitės, o kūno svoris gimimo metu mažesnis nei 1500 g.

Priešgrybelinis vaistas yra flukonazolas 3 mg/kg, 1-2 gyvenimo savaites – kas 72 valandas, 3-4 gyvenimo savaites – kas 48 valandas, nuo 5 gyvenimo savaitės – kas 24 valandas.

Invazinės kandidozės profilaktika pacientams po kepenų transplantacijos

Priešgrybelinės profilaktikos veiksmingumas nustatytas kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose. Profilaktika atliekama, jei kepenų transplantacijos recipientas turi rizikos veiksnių. Liposominio amfotericino B vartojimo trukmė – 5 dienos, flukonazolo – 10 savaičių arba kol rizikos veiksniai palengvėja.

Profilaktikos indikacijos:

• dviejų ar daugiau iš aukščiau išvardytų rizikos veiksnių buvimas kepenų transplantacijos recipientams,
• pakartotinė kepenų transplantacija,
• kreatinino kiekis virš 2,0 mg,
• choledochojejunostomija
• operacijos metu sunaudota daugiau nei 40 kraujo komponentų vienetų,
• paviršinės Candida spp. kolonizacijos nustatymas per dvi dienas prieš ir tris dienas po operacijos.

Priešgrybelinio vaisto pasirinkimas:

• flukonazolas 400 mg per parą,
• liposominis amfotericinas B, kurio dozė yra 1 mg/(kg x parą).

Kokia yra invazinės kandidozės prognozė?

Nustatyta, kad sergant kandidemija, pacientų mirties tikimybė hospitalizavimo metu padidėja 1,8–2,5 karto. Suaugusiesiems bendras mirtingumas per 30 dienų po kandidemijos ir ADC nustatymo yra 30–70 %, o priskiriamasis mirtingumas – 10–49 %. Tuo pačiu metu maždaug pusė pacientų miršta per pirmąsias 14 dienų po kandidemijos nustatymo. Nustatyta, kad bendras ir priskiriamasis mirtingumas reikšmingai sumažėja pašalinus (pakeitus) CVK, anksti ir ilgai gydant priešgrybeliniais vaistais. Prognoziškai nepalankūs veiksniai yra APACHE indeksas ir daugiau nei 18, piktybiniai navikai, šlapimo ir arterinio kateterio naudojimas, vyriška lytis, gliukokortikoidų vartojimas. Neišnešiotiems kūdikiams bendras mirtingumas per 30 dienų po kandidemijos ir ADC nustatymo yra 32–40 %. Patogeno tipas taip pat turi prognozinę reikšmę. Pavyzdžiui, kandidemija ir C. krusei, C. glabrata bei C. albicans sukelia didelį bendro ir priskiriamojo mirtingumo rodiklį, palyginti su C. parapsilosis.