Invazinė aspergiliozė

Invazinė aspergiliozė (IA) tampa vis dažnesne liga imunodeficito turintiems pacientams. IA dažnis intensyviosios terapijos skyriuje gydomiems pacientams gali siekti 1–5,2 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia invazinę aspergiliozę?

Pagrindiniai invazinės aspergiliozės sukėlėjai yra A. fumigatus (=80–95 %), A. flavus (=5–15 %) ir A. niger (=2–6 %), kiti (A. terreus, A. nidulans ir kt.) sutinkami rečiau. Aspergiliozės sukėlėjai yra jautrūs amfotericinui B, vorikonazolui, itrakonazolui ir kaspofunginui bei atsparūs flukonazolui. Invazinės aspergiliozės sukėlėjo tipo nustatymas yra kliniškai svarbus dėl skirtingo jų jautrumo priešgrybeliniams vaistams. Pavyzdžiui, A. fumigatus, A. flavus ir A. niger yra jautrūs amfotericinui B, A. terreus ir A. nidulans gali būti atsparūs.

Pagrindinis invazinės aspergiliozės rizikos veiksnys intensyviosios terapijos skyriuje gydomiems pacientams yra sisteminių steroidų vartojimas. IA išsivystymas intensyviosios terapijos skyriuje aprašytas pacientams, sergantiems LOPL, ARDS, ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, išplitusiais nudegimais, sunkia bakterine infekcija ir kt. Be to, invazinės aspergiliozės protrūkiai gali būti susiję su didele Aspergillus spp. konidijų koncentracija ore remonto metu, pažeidus vėdinimo sistemą, ventiliatorius ir kt.

Infekcija dažniausiai įvyksta įkvepiant Aspergillus spp. konidijas su oru; kiti infekcijos keliai (maistas, trauminis patogeno implantavimas, nudegimai ir kt.) yra mažiau svarbūs. Bet kokia aspergiliozės forma neperduodama iš žmogaus žmogui.

Mirtingumas sergant IA intensyviosios terapijos skyriuje yra 70–97 %. Inkubacinio periodo trukmė nėra apibrėžta. Daugeliui pacientų paviršinė kvėpavimo takų ir prienosinių ančių kolonizacija Aspergillus spp. nustatoma dar prieš pasireiškiant klinikiniams invazinės aspergiliozės požymiams.

Pirminis plaučių pažeidimas nustatomas 80–90 % pacientų, sergančių invazine aspergilioze, o prienosinių ančių – 5–10 %. Aspergillus spp. yra angiotropinės bakterijos, galinčios prasiskverbti į kraujagysles ir sukelti trombozę, dėl to dažnai (15–40 %) hematogeniniu būdu plinta, pažeidžiant įvairius organus, tokius kaip smegenys (3–30 %), oda ir poodinis audinys, kaulai, skydliaukė, kepenys, inkstai ir kt.

Invazinės aspergiliozės simptomai

Klinikiniai invazinės aspergiliozės simptomai intensyviosios terapijos skyriuje gydomiems pacientams yra nespecifiniai. Antibiotikams atsparus karščiavimas stebimas tik pusei pacientų, tipiški angioinvazijos požymiai, tokie kaip hemoptizė ar „pleuros“ krūtinės skausmas, nustatomi dar rečiau. Štai kodėl liga dažniausiai diagnozuojama vėlai, dažnai po mirties.

Ankstyvieji mikotinio rinosinusito klinikiniai požymiai (karščiavimas, vienpusis skausmas pažeistame prienosiniame sinuse, tamsios išskyros iš nosies) yra nespecifiniai ir dažnai painiojami su bakterinės infekcijos apraiškomis. Greitai progresuojantis procesas sukelia skausmą akiduobėje, regos sutrikimą, konjunktyvitą ir vokų edemą, kietojo ir minkštojo gomurio pažeidimus su juodų šašų atsiradimu. Hematogeninis išplitimas vyksta labai greitai, gali būti pažeisti visi organai ir audiniai (dažniausiai smegenys, oda ir poodinis audinys, kaulai, žarnos ir kt.). CNS aspergiliozė dažniausiai atsiranda dėl hematogeninio išplitimo, taip pat dėl infekcijos plitimo iš prienosinio sinuso ar akiduobės. Pagrindiniai smegenų aspergiliozės tipai yra abscesas ir kraujavimas į smegenų audinį; meningitas išsivysto retai. Klinikinės apraiškos (galvos skausmas, galvos svaigimas, pykinimas ir vėmimas, židininiai neurologiniai simptomai ir sąmonės sutrikimas) yra nespecifinės.

Invazinės aspergiliozės diagnozė

Invazinės aspergiliozės diagnozė dažnai yra sudėtinga. Klinikiniai ligos požymiai yra nespecifiniai, radiologiniai požymiai nėra pakankamai specifiški, medžiagos mikrobiologiniam diagnozės patvirtinimui gavimas dažnai yra sudėtingas dėl paciento būklės sunkumo ir didelės stipraus kraujavimo rizikos. Atliekant plaučių KT tyrimą, „aureolės“ simptomas pastebimas mažiau nei ketvirtadaliui intensyviosios terapijos skyriaus pacientų, maždaug pusei pacientų aptinkami destrukcijos židiniai ir ertmės plaučiuose, tačiau šių požymių specifiškumas yra mažas. Net ir esant išplitusiai invazinei aspergiliozei, sukėlėjas kraujo pasėlyje išskiriamas labai retai.

Diagnostiniai metodai:

• Plaučių, prienosinių ančių KT arba rentgeno nuotrauka
• esant neurologiniams simptomams – smegenų (arba kitų organų, jei nustatomi išplitimo simptomai) KT arba MRT,
• Aspergillus antigeno (galaktomanano) nustatymas kraujo serume (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronchoskopija, BAL, pažeidimų biopsija,
• BAL, skreplių, nosies išskyrų, biopsijos medžiagos mikroskopija ir pasėlis.

Diagnozė nustatoma nustatant rizikos veiksnius, invazinės plaučių mikozės radiologinius požymius kartu su Aspergillus antigeno (galaktomanano) nustatymu kraujo serume arba Aspergillus spp. mikroskopijos, histologinio tyrimo ir (arba) pažeidimų, skreplių, BAL medžiagos sėjimo metu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Invazinės aspergiliozės gydymas

Invazinės aspergiliozės gydymas apima priešgrybelinį gydymą, rizikos veiksnių pašalinimą arba sumažinimą ir chirurginį pažeisto audinio pašalinimą.

Pasirinktas vaistas yra vorikonazolas, leidžiamas į veną po 6 mg/kg kas 12 valandų pirmąją dieną, vėliau į veną po 4 mg/kg kas 12 valandų arba per burną po 200 mg/d. (kūno svoris <40 kg) arba 400 mg/d. (kūno svoris >40 kg).

Alternatyvūs vaistai:

• Kaspofungino 70 mg pirmąją dieną, vėliau 50 mg per parą,
• amfotericino B dozė 1,0–1,5 mg/(kg x parą),
• liposominis amfotericinas B, vartojamas 3–5 mg/(kg x parą) dozėje.

Kombinuotas gydymas kaspofunginu kartu su vorikonazolu arba lipidų amfotericinu B.

Priešgrybelinis gydymas tęsiamas tol, kol išnyksta klinikiniai ligos požymiai, sukėlėjas išnaikinamas iš infekcijos vietos, sustabdomi arba stabilizuojami radiologiniai požymiai ir baigiasi neutropenijos laikotarpis. Vidutinė gydymo trukmė, kol paciento būklė stabilizuojasi, yra 20 dienų, o visiška remisija – 60 dienų. Priešgrybelinis gydymas paprastai tęsiamas mažiausiai 3 mėnesius. Tačiau pacientams, kuriems yra nuolatinė imunosupresija, reikia ilgesnio gydymo.

Rizikos veiksnių pašalinimas arba sunkumo sumažinimas pasiekiamas sėkmingai gydant pagrindinę ligą, nutraukiant arba sumažinant steroidų ar imunosupresantų dozę.

Chirurginis gydymas

Pagrindinė indikacija lobektomijai arba pažeistos plaučių srities rezekcijai yra didelė plaučių kraujavimo rizika (ryški hemoptizė, pažeidimų lokalizacija šalia didelių kraujagyslių). Sergant CNS aspergilioze, pažeidimo pašalinimas arba drenavimas patikimai padidina paciento išgyvenimo tikimybę. Be to, medžiagos gavimas iš pažeidimo, esančio periferijoje, gali padėti nustatyti diagnozę, ypač kai kitos diagnostinės priemonės yra neveiksmingos.