Inkstų nepakankamumas sergant vėžiu

Beveik trečdaliui pacientų, sergančių onkologinėmis ligomis ir paguldytų į intensyviosios terapijos skyrių, nustatomas inkstų funkcijos sutrikimas. Šiuo atveju dažniausiai, maždaug 80 % atvejų, stebimi įvairūs inkstų kanalėlių sutrikimai. 10 % atvejų nefropatija pasireiškia sunkiu ūminiu inkstų nepakankamumu arba lėtiniu inkstų nepakankamumu, kurio gydymas apima inkstų pakaitinę terapiją.

[ 1 ], [ 2 ]

Inkstų nepakankamumo priežastys sergant vėžiu

Nefropatija išsivysto dėl įvairių operacijų, didelio kraujo netekimo, nefrotoksinių vaistų vartojimo ir specifinių onkologinių ligų priežasčių:

• Chirurginė intervencija, apimanti vieno inksto rezekciją arba nefrektomiją, padidina likusio inksto funkcinę apkrovą.
• Šlapimtakių ir šlapimo pūslės rezekcija ir plastinė chirurgija sutrikdo šlapimo nutekėjimą ir absorbciją iš žarnyno.
• Apatinės tuščiosios venos ir inkstų venų rezekcija ir plastinė chirurgija dėl naviko trombozės ar retroperitoninių navikų išprovokuoja terminę išemiją operacijos metu ir/arba kraujotakos sutrikimus pooperaciniu laikotarpiu.
• Chirurginė intervencija, lydima didelės audinių traumos, kraujo netekimo ir nestabilios hemodinamikos, dėl kurios operacijos metu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu reikia vartoti katecholaminus, prisideda prie nefropatijos vystymosi.
• Nefrotoksinių vaistų (antibiotikų, dekstranų ir kt.) vartojimas. Nefropatija pasireiškia kreatinino ir karbamido kiekio padidėjimu (1,5–2 kartus), diurezės greičio sumažėjimu iki 25–35 ml/val. Rečiau stebimas vidutinis K+ kiekio padidėjimas, neviršijantis 5,5–6 mmol/l.
• Specifinės nefropatijos priežastys navikinėse ligose dažniausiai siejamos su šlapimo takų ar didelių inkstų kraujagyslių obstrukcija naviku, priešnavikinių vaistų ir palaikomosios terapijos vaistų nefrotoksiniu poveikiu, elektrolitų ir purinų apykaitos sutrikimais priešnavikinio gydymo metu, inkstų parenchimos pakeitimu navikiniu audiniu ir inkstų radiacine žala.

Galimos inkstų nepakankamumo priežastys, susijusios su naviko liga

	Su naviku susijusios priežastys	Priežastys, susijusios su priešvėžiniu gydymu
Prerenalinis	Hipovolemija ir kritinė hipotenzija (kraujavimas, ekstrarenalinis skysčių netekimas dėl vėmimo ar viduriavimo, skysčių ekstravazacija dėl poliserozito ir kt.); inkstų kojyčių kraujagyslių užsikimšimas naviko mazgu arba naviko trombu inkstų venose.	Pooperacinio laikotarpio komplikacijos, sukeliančios šoką ; Sunkus sepsis, ekstrarenalinis skysčių netekimas dėl vėmimo ar viduriavimo ; Trombozinė mikroangiopatija; Hepatorenalinė trombozė.
Inkstų	Tubulointersticinis nefritas (su hiperkalcemija ir hiperurikemija), inkstų infiltracija naviku (inkstų vėžys, limfoma, leukemija), glomerulonefritas , amiloidozė.	Vienintelio funkcionuojančio inksto nefrektomija arba rezekcija. Chemoterapinių vaistų (cisplatinos, metotreksato ir kt.), adjuvantinių vaistų (amfotericino B, aminoglikozidų, bisfosfonatų, hiperosmolinių radiokontrastinių medžiagų) nefrotoksinis poveikis. Šlapimo rūgšties nefropatija esant greitam naviko lizės sindromui.
Postrenalinis	Šlapimo takų obstrukcija dėl naviko (retroperitoninių ir dubens navikai, prostatos vėžys, šlapimo pūslės vėžys); šlapimo pūslės tamponada dėl kraujavimo iš naviko; didelis intraabdominalinis spaudimas (ascitas).	Nefrolitiazė dėl hiperkalcemijos, hiperurikemijos; šlapimo pūslės tamponada.

Ūminio inkstų nepakankamumo (ŪRN) priežastys paprastai yra tokios pačios kaip ir nefropatijos, tačiau jos yra ryškesnės. Ūminė kanalėlių nekrozė yra daugumos ŪRN atvejų pagrindas, ypač 80 % ligos atvejų, pasireiškiančių intensyviosios terapijos skyriuose. Ūminio inkstų nepakankamumo priežastis 50 % atvejų yra išeminis, o 35 % – toksinis inkstų pažeidimas. Pagrindinė ūminės kanalėlių nekrozės priežastis sergant sepsiu yra sunki inkstų hipoperfuzija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaip inkstų nepakankamumas vystosi sergant vėžiu?

Ūminio inkstų nepakankamumo, pasireiškiančio vėžiu, patofiziologinis pagrindas yra vietiniai hemodinaminiai ir išeminiai sutrikimai, taip pat toksinis kanalėlių ląstelių pažeidimas. Atsižvelgiant į šiuos sutrikimus, glomerulų filtracijos greitis mažėja dėl intrarenalinių vazokonstrikcijos, kartu su glomerulų filtracijos slėgio sumažėjimu, kanalėlių obstrukcija, transtubulinio filtrato nutekėjimu ir intersticiniu uždegimu.

Kanalinės nekrozės atveju, paprastai po 2-3 savaičių, inkstų funkcija atsistato, palaipsniui mažėja karbamido ir kreatinino kiekis, o klinikinis vaizdas.

Klinikinis ūminio inkstų nepakankamumo vaizdas pasireiškia kreatinino ir karbamido kiekio padidėjimu (daugiau nei 2–3 kartus), kalio kiekio padidėjimu kraujyje (daugiau nei 6 mmol/l), diurezės greičio sumažėjimu (mažiau nei 25 ml/val.).

Klasifikacija

Pooperaciniu laikotarpiu išsivystantys inkstų funkcijos sutrikimai skirstomi į dvi dideles grupes, kurios lemia tolesnę diagnostikos ir gydymo taktiką intensyviosios terapijos skyriuje – nefropatiją ir ūminį inkstų nepakankamumą sergant vėžiu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Inkstų nepakankamumo diagnozė sergant vėžiu

Diagnozę palengvina ne tik klinikinio ir instrumentinio tyrimo rezultatai, bet ir duomenys, gauti surinkus anamnezę bei analizuojant ankstesnį gydymą.

Nefropatijos diagnostikos taktika apima:

• atlikti biocheminį kraujo tyrimą (nustatant karbamido ir kreatinino kiekį),
• kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros analizė (pH ir elektrolitų kiekis),
• bendroji šlapimo analizė,
• kreatinino klirenso nustatymas (kaip dinaminis rodiklis ir vaistų dozėms apskaičiuoti),
• Inkstų ultragarsinis tyrimas (įvertinant inkstų kraujotaką, parenchimos ir inkstų dubens sistemos būklę),
• bakteriologinis šlapimo tyrimas (siekiant atmesti lėtinio pielonefrito paūmėjimą).

[ 10 ], [ 11 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Norint tinkamai įvertinti ūminio inkstų nepakankamumo priežastį, papildomų tyrimų apimtį ir skirti veiksmingą gydymą, reikia koordinuoto intensyviosios terapijos specialistų, nefrologų (nustatančių nefrologinės priežiūros apimtį ir teikiančių inkstų pakaitinę terapiją) ir onkologų darbo. Tačiau mažiau nei pusė sunkios ŪIN atvejų yra susiję su specifinėmis (navikinėmis) priežastimis, 60–70 % ūminio inkstų nepakankamumo atvejų jis išsivysto dėl šoko ir sunkaus sepsio.

Inkstų nepakankamumo gydymas sergant vėžiu

Pagrindinė sėkmingo nefropatijos ir ŪRN gydymo sąlyga operuotiems pacientams yra kuo didesnio skaičiaus priežasčių, prisidedančių prie jų išsivystymo, pašalinimas arba sumažinimas iki minimumo. Svarstant ūminio inkstų nepakankamumo gydymo taktiką, reikia atkreipti dėmesį į kreatinino ir kalio padidėjimo greitį, bendrą šlapimo kiekį ir klinikinių duomenų apie paciento tūrinį perteklių buvimą, t. y. OL grėsmę.

Nemedikamentinis gydymas

Intensyvus ūminio inkstų nepakankamumo gydymas, be konservatyvių nefropatijos gydymo metodų, apima ir ekstrakorporinę detoksikaciją. Ekstrakorporinės detoksikacijos metodo pasirinkimas, jo trukmė ir dažnumas priklauso nuo klinikinės situacijos:

• izoliuotas OPN-GD,
• ARF kaip PON dalis, sepsio fone, pridedant ARDS - HDF,
• Skysčių perkrovos paplitimas paciente (įskaitant ūminės plaučių embolijos grėsmę) – izoliuota UF.

Pasirinkimą tarp ilgalaikio arba atskiro ekstrakorporalinės detoksikacijos režimo pirmiausia lemia ūminio inkstų nepakankamumo sunkumas, taip pat hemostazės (hipokoaguliacija, trombocitopenija) ir hemodinaminių sistemų būklė (katecholaminų poreikis, širdies aritmija).

Narkotikų gydymas

Svarbiausi nefropatijos korekcijos intensyviosios terapijos metu aspektai:

• Palaikyti pakankamą inkstų kraujotaką, pakankamą cirkuliuojančio kraujo tūrį, atlikti epidurinę blokadą.
• Kraujo reologinių savybių gerinimas (dezagregantai, mažos molekulinės masės heparinai).
• Specifinių aminorūgščių tirpalų ir enterinio maitinimo („-nefro“, „-renal“) skyrimas.
• Jei įmanoma, laktulozės preparatų vartojimas per burną.
• Diurezės stimuliavimas pagal indikacijas (furosemidas arba osmosiniai diuretikai).

Dopamino vartojimas vadinamąja „inkstų doze“ (1–3 mcg/kg x min.) nesumažina kreatinino kiekio, tačiau daugumai vyresnio amžiaus pacientų, sergančių inkstų kraujagyslių ateroskleroze, padidina diurezės greitį (padidėja vandens šalinimo funkcija), o tai svarbu atliekant infuzinę terapiją.

PON korekcija, pvz., hipotenzija, kvėpavimo ir kepenų nepakankamumas, pankreatitas, anemija (mažiau nei 8–8,5 g/dl), nes organų disfunkcija pablogina nefropatiją ir veda prie ŪRN vystymosi.

Ekstrarenalinių ir inkstų infekcijos židinių sanitarija.

Nefrotoksiniai vaistai skiriami tik tada, kai tai absoliučiai būtina.

Inkstų nepakankamumo prognozė sergant vėžiu

Nefropatijos trukmė paprastai neviršija 5–7 dienų, tolesnė klinikinės situacijos raida lemia jos išnykimą arba ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymą. Remiantis Prancūzijos daugiacentriu tyrimu, ūminis inkstų nepakankamumas diagnozuojamas 48 % pacientų, sergančių septiku, o mirtingumas šioje grupėje siekia 73 %. Sepsis išlieka viena pagrindinių ūminio inkstų nepakankamumo priežasčių, nepaisant didelės pažangos intensyviosios terapijos srityje, pacientų, sergančių šia patologija, mirtingumas pastaraisiais dešimtmečiais nepasikeitė ir išliko labai didelis.