Įgimtas hipotirozė: priežastys, patogenezė, pasekmės, prognozė

Genetinių veiksnių sukelta liga, susijusi su skydliaukės nepakankamumu, yra įgimta hipotirozė. Apsvarstykite šios patologijos ypatybes, gydymo metodus.

Klinikinių ir laboratorinių požymių, atsirandančių dėl gimdymo dėl skydliaukės hormonų nepakankamumo, kompleksas yra įgimta hipotirozė. Pagal tarptautinę ligų klasifikaciją 10-ajame TVK-10 persvarstyme, liga patenka į IV kategoriją, endokrininės sistemos ligos, valgymo sutrikimai ir medžiagų apykaitos sutrikimai (E00-E90).

Skydliaukės ligos (E00-E07):

• E02 Subodikinis hipotirozė dėl jodo trūkumo.
• E03 Kitos hipotirozės formos:
  • E03.0 Įgimta hipotirozė su difuzine gūžele. Goiter (netoksiškas) įgimtas: BDI, parenchiminis. Neįtraukta: trumpalaikis įgimtas gūžys su normalia funkcija (P72.0).
  • E03.1 Įgimtas hipotirozė be gūžinio. Skydliaukės aplazija (su meksedema). Įgimtas: skydliaukės atrofija, NOS hipotirozė.
  • E03.2 Hipotireozė, kurią sukelia vaistai ir kitos išorinės medžiagos.
  • E03.3 Po infekcinės hipotirozės.
  • E03.4 Skydliaukės atrofija (įgyta). Neįtraukta: įgimta skydliaukės atrofija (E03.1).
  • E03.5 Myxedema koma.
  • E03.8 Kitas specifinis hipotirozė.
  • Nepatikslintas E03.9 hipotirozė, miksedema BSU.

Skydliaukė yra vienas iš endokrininės sistemos organų, kuris atlieka daug funkcijų, atsakingų už visą organizmą veikiantį darbą ir vystymąsi. Jis gamina hormonus, kurie stimuliuoja hipofizę ir hipotalamą. Pagrindinės liaukos funkcijos:

• Keitimosi procesų kontrolė.
• Metabolizmo reguliavimas: riebalai, baltymai, angliavandeniai, kalcis.
• Intelektinių gebėjimų formavimas.
• Valdyti kūno temperatūrą.
• Retinolio sintezė kepenyse.
• Sumažinkite cholesterolio kiekį.
• Augimo skatinimas.

Nuo gimimo organas turi įtakos vaiko augimo ir vystymosi procesui, ypač kaulams ir nervų sistemai. Skydliaukė gamina tiroksino T4 ir trijodironino T3 hormoną. Šių medžiagų trūkumas neigiamai veikia viso organizmo veikimą. Hormoninis nepakankamumas lemia psichinės ir fizinės raidos sulėtėjimą, augimą.

Su įgimtomis anomalijomis naujagimio svoris yra per didelis, turi širdies ritmo ir kraujo spaudimo problemų. Atsižvelgiant į tai, sumažėja energija, atsiranda žarnyno problemų ir padidėja kaulo trapumas.

[1], [2]

Epidemiologija

Pagal medicininę statistiką įgimtos hipotirozės paplitimas yra 1 atvejis 5000 kūdikių. Liga yra apie 2,5 karto didesnė nei mergaičių. Kalbant apie antrinę formą, dažniausiai diagnozuojama po 60 metų. 1000 moterų diagnozuota apie 19 moterų. Nors tarp vyrų, tik 1 iš 1000 serga.

Tuo pačiu metu bendras skydliaukės hormonų trūkumas yra apie 2%. Patologinės ligos pavojus, kai jis neryškus simptomus apsunkina diagnozavimo procesą.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Priežastys įgimtas hipotirozė

Genetiniai sutrikimai yra pagrindinis skydliaukės nepakankamumo priežastis. Galimos ligos priežastys taip pat apima:

• Paveldimas polinkis - pažeidimas yra glaudžiai susijęs su genų mutacijomis, todėl jis gali išsivystyti gimdoje.
• Hormonų susidarymo sutrikimai - dėl skydliaukės jautrumo jodui sumažėjimo. Atsižvelgiant į tai, galbūt gali sutrikti naudingų medžiagų, reikalingų hormonų sintezei, transportavimas.
• Hipotalamijos patologija - nervų sistemos centras reguliuoja endokrininių liaukų, įskaitant skydliaukę, funkcionavimą.
• Sumažėjęs jautrumas skydliaukės hormonams.
• Autoimuninės ligos.
• Skydliaukės navikų pažeidimai.
• Sumažintas imunitetas.
• Perdozavimo vaistai. Antitiroidinių vaistų priėmimas nėštumo metu.
• Virusinės ir parazitinės ligos.
• Gydymas radioaktyviu jodu.
• Jodo trūkumas organizme.

Be to, yra daug kitų įgimtos patologijos priežasčių. Daugeliu atvejų liga nežinoma.

[9], [10]

Rizikos veiksniai

80% atvejų skydliaukės sutrikimas dėl jo vystymosi defektų:

• Gyopopija.
• Dystopija (poslinkis) retrosternalinėje arba sublingvualinėje erdvėje.

Pagrindiniai paveldimo hipotirozės rizikos veiksniai yra:

• Jodo trūkumas moterų organizme nėštumo metu.
• Jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis.
• Infekcinės ir autoimuninės ligos patyrė nėštumo metu.
• Neigiamas poveikis vaistų ir cheminių medžiagų vaisiui.

2% patologijos, kurią sukelia genų mutacijos: PAX8, FOXE1, TITF2, TITF1. Šiuo atveju kūdikis turi įgimtų širdies defektų, viršutinės lūpos ar kietos gomurio dislokacijos.

Apie 5% ligos atvejų yra susiję su paveldimomis patologijomis, kurios sukelia skydliaukės hormonų sekrecijos sutrikimus arba jų tarpusavio sąveiką. Šios patologijos apima:

• Pendredio sindromas.
• Skydliaukės hormonų defektai.
• Jodo organizavimas.

Kitais atvejais veiksniai, galintys sukelti hipotirozę, yra šie:

• Gimimo traumos.
• Auglio procesai organizme.
• Naujagimio asfiksija.
• Smegenų sutrikimai.
• Hipofizės aplazija.

Pirmiau minėtų veiksnių poveikis lemia atsparumo sindromą. Tai reiškia, kad skydliaukės liaukos gali gaminti pakankamą kiekį skydliaukės hormonų, tačiau tiksliniai organai jiems visiškai praranda jautrumą, sukeldami hipotirozės požymius.

Pathogenesis

Skydliaukės anomalijų atsiradimo mechanizmas atsiranda dėl biosintezės sumažėjimo ir jodo turinčių hormonų (tiroksino, trijodtironino) gamybos sumažėjimo. Įgimtos hipotirozės patogenezė dėl skydliaukės hormonų gamybos problemų yra susijusi su įvairių patologinių veiksnių poveikiu įvairiais etapais:

• Jodo kaupimosi trūkumas.
• Jodintų tironinų jodo proceso nesėkmė.
• Mono-jodironino ir diiodotironino perkėlimas į trijodtironiną ir tiroksiną bei kitus hormonus.

Antrinės ligos formos atsiradimas susijęs su tokiais veiksniais:

• Tirotropinio hormono trūkumas.
• Sumažėjusi jodidų koncentracija skydliaukėje.
• Organinių folikulų epitelio sekrecinis aktyvumas, mažinant jų skaičių ir dydį.

Poliologinė liga sukelia medžiagų apykaitos procesų pažeidimus organizme:

1. Lipidų apykaita - lėtėja riebalų absorbcija, slopinamas katabolizmas, padidėja cholesterolio kiekis kraujyje, trigliceridai ir β-lipoproteinai.
2. Angliavandenių apykaita - lėtėja gliukozės absorbcija virškinimo trakte ir sumažėja jo panaudojimas.
3. Vandens metabolizmas - padidėjęs mucino hidratacijos pajėgumas ir koloidų hidrofilumo pažeidimas sukelia vandens susilaikymą organizme. Atsižvelgiant į tai, mažėja diurezė ir chloridų kiekis. Didėja kalio kiekis ir sumažėja natrio kiekis širdies raumenyse.

Pirmiau minėtos metabolinės patologijos sukelia smegenų ir centrinės nervų sistemos vystymosi patologijas.

[11], [12], [13]

Simptomai įgimtas hipotirozė

Daugeliu atvejų įgimtos skydliaukės funkcijos sutrikimo simptomai jaučiasi po kelių mėnesių po gimimo. Tačiau kai kuriems kūdikiams pirmieji ligos požymiai atsiranda iš karto.

Genetinės patologijos simptomai yra:

• Naujagimio svoris yra didesnis nei 4 kg.
• Ilgai gelta po gimimo.
• Mėlynas nasolabialinis trikampis.
• Veido veido patinimas.
• Pusė atvira burna.
• Pakeiskite balso laiką.

Jei minėti simptomai lieka be medicininės pagalbos, jie pradeda progresuoti. Po 3-4 mėnesių hipotirozė pasireiškia šiais simptomais:

• Apetito sutrikimas ir rijimo procesas.
• Odos nulupimas ir blyškumas.
• Sausi ir trapūs plaukai.
• Tuštinimasis ir vidurių pūtimas.
• Maža kūno temperatūra, šalti galūnės.

Taip pat yra vėlesnių, bet akivaizdžių ligos požymių, kurie atsiranda praėjus metams po vaiko gimimo:

• Fizinės ir psichinės raidos atsilikimas.
• Vėlyvas dantų išvaizda.
• Žemas slėgis
• Veido išraiškų keitimas.
• Išplėstinė širdis.
• Retas pulsas.

Dėl šių klinikinių požymių sunku diagnozuoti, todėl ligos nustatymui nurodomas ankstyvas patikrinimas. Procedūra taikoma visiems vaikams per savaitę po gimimo.

[14]

Komplikacijos ir pasekmės

Skydliaukės funkcijos sumažėjimui būdingas dalinis arba visiškas hormonų trūkumas. Skausminga būklė yra pavojingai sunkus naujagimio vystymosi sutrikimas. Pasekmės ir komplikacijos paveikia visus kūdikių sistemos organus, dėl kurių skydliaukė yra atsakinga už įprastą veikimą:

• Skeleto, dantų susidarymas ir augimas.
• Pažinimo gebėjimai, atmintis ir dėmesys.
• Gyvybiškai svarbių mikroelementų įsisavinimas iš motinos pieno.
• Centrinės nervų sistemos veikimas.
• Lipidų, vandens ir kalcio balansas.

Įgimtas hipotirozė sukelia tokias problemas:

• Lėtas smegenų ir nugaros smegenų, vidinės ausies ir kitų struktūrų vystymasis.
• Negrįžtamas nervų sistemos pažeidimas.
• Psichomotorinio ir somatinio vystymosi atsilikimas.
• Svoris ir aukštis.
• Klausos sutrikimas ir kurtumas dėl audinių patinimo.
• Balso praradimas
• Vėlavimas arba visiškas seksualinės raidos suėmimas.
• Skydliaukės peraugimas ir piktybinis degeneracija.
• Antrinės adenomos ir „tuščio“ turkų balno susidarymas.
• Sąmonės netekimas

Įgimtas hormonų trūkumas kartu su vystymosi sutrikimais sukelia kretizmą. Ši liga yra viena iš sunkiausių uždelstos psichomotorinės raidos formų. Vaikai, turintys šią komplikaciją, fiziškai ir intelektualiai atsilieka nuo savo bendraamžių. Retais atvejais endokrininės sistemos patologija sukelia hipotiroidinę komą, kuri 80% yra mirties rizika.

[15], [16]

Prevencija

Įgimtas hipotirozė atsiranda nėštumo metu ir daugeliu atvejų dėl priežasčių, nepriklausančių nuo moters (nenormalus vaisiaus organų vystymasis, genų mutacijos). Tačiau, nepaisant to, yra prevencinių priemonių, skirtų sumažinti sergančio vaiko riziką.

Hipotireozės prevenciją sudaro visapusiška diagnozė tiek planuojant nėštumą, tiek nėštumo metu.

1. Visų pirma būtina nustatyti skydliaukės hormonų lygį ir specifinių antikūnų koncentraciją tiroglobulino ir tiroperoksidazės atžvilgiu. Paprastai antikūnai nėra arba cirkuliuoja vidutiniškai iki 18 V / ml AT-TG ir 5,6 U / ml AT-TPO. Padidėjusios vertės rodo autoimuninių uždegiminių procesų atsiradimą skydliaukėje. Padidėję antikūnai prieš tiroglobuliną padidina organų audinių vėžio riziką.

• Jei liga diagnozuota prieš nėštumą, gydymas atliekamas. Terapija prasideda sintetinių hormonų ir kitų vaistų vartojimu, norint atkurti normalią hormonų sintezę ir atkurti skydliaukės funkcionavimą.
• Jei patologija aptinkama po pastojimo, pacientui skiriama didžiausia skydliaukės hormonų dozė. Gydymas tęsiasi iki skydliaukės hormono papildymo.

1. Dėl jodo trūkumo gali išsivystyti hipotireozė. Norint normalizuoti jodo pusiausvyrą ir išvengti šios medžiagos trūkumo organizme, rekomenduojamos šios priemonės:

• Yodomarin

Jodo paruošimas su veikliąja medžiaga yra 131 mg kalio jodidas (grynas jodas 100/200 mg). Naudojamas skydliaukės ligų gydymui ir profilaktikai. Mikroelementas yra būtinas normaliam kūno funkcionavimui. Atnaujina jodo trūkumą organizme.

• Naudojimo indikacijos: skydliaukės ligų, kurias sukelia organizmo jodo trūkumas, prevencija. Jodo trūkumo prevencija žmonėms, kuriems reikia didesnio šios medžiagos vartojimo: nėščioms, žindančioms moterims, vaikams ir paaugliams. Goiterio susidarymo profilaktika pooperaciniu laikotarpiu arba po gydymo vaistais. Difuzinės netoksiškos gūžys, difuzinis eutiroidinis gūžys.
• Naudojimo būdas: dozė priklauso nuo paciento amžiaus ir vartojimo indikacijų. Vidutiniškai pacientams skiriama nuo 50 iki 500 mg per parą. Ilgalaikis prevencinis gydymas - 1-2 metai kursų arba nuolat. Sunkiais atvejais jodo trūkumo prevencija vykdoma visą gyvenimą.
• Šalutinis poveikis: išsivystykite su netinkamai pasirinkta doze. Paslėptos hiperkeratozės perėjimas į akivaizdžią formą, jodo sukeltą hiperkeratozę, įvairios alerginės reakcijos yra galimos. Perdozavimas turi panašius simptomus.
• Kontraindikacijos: hipertirozė, netoleravimas jodo preparatams, toksinis skydliaukės adenoma, herpetiforminis dermatitas Dühring. Negalima naudoti narkotikų nėštumo ir žindymo laikotarpiu.

Jodomariną galima įsigyti tabletėse 50, 100 ir 200 kapsulių buteliukuose.

• Iodineactivity

Ji kompensuoja jodo trūkumą organizme. Su šio mikroelemento trūkumu yra aktyviai absorbuojamas, o perteklius - išsiskiria iš organizmo ir nepatenka į liauką. Vaistas yra skirtas gydyti ir užkirsti kelią ligoms, susijusioms su jodo trūkumu organizme.

IodActiv yra kontraindikuotinas pacientams, kuriems yra padidėjęs jautrumas jo komponentams. Vaistas vartojamas 1-2 kapsules 1 kartą per dieną, nepriklausomai nuo valgio. Gydymo trukmę nustato gydytojas.

• Jodbalanai

Neorganinis jodo junginys, papildantis kūno jodo trūkumą. Normalizuoja pagrindinių skydliaukės hormonų sintezę. Sumažina skydliaukės hormonų neaktyvių formų susidarymą. 1 kapsulėje yra veikliosios medžiagos kalio jodido 130,8 mg arba 261,6 mg, atitinkamai 100 arba 200 mg jodo.

Aktyvus komponentas atkuria ir stimuliuoja medžiagų apykaitos procesus centrinėje nervų sistemoje, raumenų ir kaulų, širdies ir kraujagyslių bei reprodukcinėse sistemose. Jis prisideda prie intelektualių procesų normalizavimo, palaiko homeostazę.

• Naudojimo indikacijos: jodo trūkumo būklės prevencija nėštumo ir žindymo laikotarpiu. Pooperacinis laikotarpis po skydliaukės operacijos. Goiter prevencija, išsamus gydymas eutiroidiniu sindromu naujagimiams ir suaugusiems pacientams.
• Naudojimo būdas: paros dozę nustato gydytojas, kiekvienam pacientui individualiai. Dažniausiai pacientams skiriama 50-200 mg per parą. Jei vaistas yra skiriamas naujagimiui, tuomet tabletės yra patogiai ištirpintos 5-10 ml virinto šilto vandens.
• Šalutinis poveikis: alerginės reakcijos, tachikardija, aritmija, miegas ir budrumas, padidėjęs dirglumas, emocinis labilumas, padidėjęs prakaitavimas, virškinimo trakto sutrikimai.
• Kontraindikacijos: hipertiroidizmas, Dürring dermatitas, vieniša skydliaukės cistos, nuodingas gūžys. Hipertiroidizmas, kai nėra jodo trūkumo etiologijos, skydliaukės vėžys. Nenustatyta pacientams, turintiems įgimtą laktazės ir galaktozės trūkumą.

Jodbalans galima įsigyti geriamajai tabletei.

3. Kitas svarbus prevencinis taškas yra mityba su pakankamu jodo kiekiu. Moterų kūno nėštumo metu skydliaukės hormonų kiekis smarkiai mažėja. Be papildomo kūno aprūpinimo šiuo mikroceliumi yra hipotirozės rizika.

Mitybos patarimai:

• Reguliariai naudokite joduotą druską.
• Produktai, kurie prisideda prie gūžinio susidarymo, turėtų būti termiškai apdorojami: brokoliai, žiediniai kopūstai ir Briuselio kopūstai, soros, garstyčios, sojos, ropės, špinatai.
• Valgykite maisto, kuriame yra daug vitamino B ir E: riešutų ir alyvuogių aliejaus, pieno produktų, kiaušinių, mėsos, jūros gėrybių.
• Įtraukite į maisto produktus su beta karotinu: moliūgais, morkomis, šviežių bulvių sultimis.
• Pakeiskite kavą žalios arba juodos arbatos. Gėrime yra fluoridų, reguliuojančių skydliaukės funkciją.

Visos aukščiau pateiktos rekomendacijos yra labai svarbios, ir kiekviena moteris, ketinanti artimiausiu metu tapti motina, turėtų juos žinoti. Vaiko skydliaukė yra padaryta 10–12-ąją gimdos vystymosi savaitę, todėl motinos organizme turi būti pakankamas kiekis naudingų medžiagų ir būti paruoštas jų papildymui.

[17], [18], [19]

Prognozė

Įgimtos hipotirozės formos rezultatas priklauso nuo laiku diagnozuotos patologijos ir hormono pakaitinės terapijos pradžios. Jei gydymas prasidėjo pirmus gyvenimo mėnesius, vaiko intelektiniai gebėjimai ir psichofizinis vystymasis nesumažėja. Gydymas kūdikiams, vyresniems nei 3-6 mėnesiams, leidžia jums sustabdyti vystymosi vėlavimus, tačiau esamos intelektinės negalios išliks amžinai.

• Jei patologiją sukelia Hashimoto liga, radioterapija ar skydliaukės stoka, pacientas gaus visą gyvenimą trunkančią terapiją.
• Jei hipotirozę sukelia kitos kūno ligos ir sutrikimai, tada pašalinus priežastinius veiksnius, paciento būklė vėl tampa normali.
• Esant medicininių preparatų sukeltai ligai, nutraukus vaisto vartojimą, atkuriama hormonų sintezė.
• Jei patologija vyksta latentinėje, tai yra, subklinikinėje formoje, gydymas negali būti atliekamas. Tačiau pacientui reikia reguliariai apsilankyti pas gydytoją, kad būtų galima stebėti bendrą būklę ir nustatyti ligos progresavimo požymius.

Jei liga diagnozuota vėlai, pakaitinės terapijos pradžios laikas praleidžiamas arba vaistai neprasideda, įgimtos hipotirozės prognozė pablogėja. Egzistuoja sunkios ligos komplikacijos: oligofrenija, kretinis ir negalios.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Neįgalumas

Pagal medicininę statistiką įgimtos hipotirozės sutrikimas yra 3-4%. Iš dalies ar visiškai prarandama savybė progresuojančiose ligos stadijose ir sunkiose patologijos formose, kurios trukdo pilnam gyvenimui.

Pacientas, turintis sutrikusią skydliaukės funkciją, tampa priklausomas nuo hormonų, o tai palieka neigiamą ženklą ne tik sveikatai, bet ir gyvenimo būdui. Be to, tam tikri ligos etapai komplikuoja bendrų ligų, kurios dar labiau pablogina paciento būklę.

Norėdami nustatyti paciento negalią, jis siunčiamas į medicininę socialinę apžiūrą ir medicininės konsultacijos komisiją. Pagrindinės medicinos tarybos eigos nuorodos yra:

• Hypothyroidism 2 ar 3 sunkumas.
• Endokrininė kardiomiopatija.
• Parathormono nepakankamumas.
• Išreikšti psichikos pokyčiai ir sutrikimai.
• Perikardo išpylimas.
• Sumažėjęs našumas.
• Būtinybė keisti darbo sąlygas.

Jei norite patvirtinti neįgalumą, pacientas turi atlikti keletą diagnostinių procedūrų:

• Hormoniniai kraujo tyrimai TSH, TG.
• Elektrolitų ir triglicido analizė.
• Ultragarsas ir elektromografija.
• Tiriant tiroglobulino antikūnus.
• Cukraus ir cholesterolio kiekis kraujyje.

Remiantis tyrimų rezultatais, pacientas gauna negalios pažymėjimą.

Invalidumas turi keletą kategorijų, kurių kiekvienas turi savo savybes:

Laipsnis	Pažeidimų ypatybės	Apribojimai	Neįgalumo grupė	Draudžiamas darbas
I	Lengvi somatiniai sutrikimai. Padidėjęs nuovargis ir mieguistumas. Nedidelis psichomotorinio vystymosi sumažėjimas. Augimo sulėtėjimas Hormono kiekis yra normalus arba šiek tiek padidėjęs.	Nėra neįgaliųjų	IAC apribojimas	Nakties pamainoje. Susijęs su nervų ir psichikos perkrovimu. Susijęs su toksiškų medžiagų ir cheminių medžiagų poveikiu. Darbas aukštyje. Ekstremaliomis sąlygomis. Su dažnai kirtimais.
II	Vidutiniai somatiniai sutrikimai. Nuovargis ir mieguistumas. Puikumas Labilumas kraujo spaudimą. Neurozės simptomų kompleksas. Neuropatija, augimo sulėtėjimas. Lengva demencija. Hormonų kiekis yra vidutiniškai sumažintas.	I apribojimų laipsnis: Savarankiškas maitinimas Judėjimas Komunikacija Darbo Orientacija. Mokymas. Elgesio kontrolė.	III grupė	Vairavimas automobiliu. Fizinis aktyvumas. Siaubinga psichinė veikla. Darbas su konvejeriu.
III	Sunkūs somatiniai sutrikimai. Bradikardija ir miopatija. Augimo delsimas ir atminties praradimas. Lytinės funkcijos pažeidimas. Ilgas užkietėjimas. Hipotiroidinė poliserozė. Psichikos atsilikimas. Išreikšti hormoniniai sutrikimai.	II apribojimų laipsnis: Savarankiškas maitinimas Judėjimas Komunikacija Darbo - III laipsnis Orientacija. Mokymas. Elgesio kontrolė.	II grupė	Nedarbingumas
IV	Sunkūs somatiniai sutrikimai. Išryškėjusi širdies ir kraujagyslių sistemos patologija. Virškinimo trakto sutrikimai. Šlapimo sistemos pažeidimai. Neuropsijos patologijos. Augimo sulėtėjimas Psichikos atsilikimas sunkus arba vidutinio sunkumo. Reikšmingi hormoniniai sutrikimai.	III apribojimų laipsnis: Savarankiškas maitinimas Judėjimas Komunikacija Darbo Orientacija. Mokymas. Elgesio kontrolė.	I grupė	Nedarbingumas

Įgimtas hipotirozė yra rimta endokrininės sistemos patologija, kuri be savalaikės medicininės pagalbos kelia grėsmę daugeliui komplikacijų ir gyvenimo kokybės pablogėjimo. Esant sunkioms ligos formoms, neįgalumas yra būtina priemonė paciento būklei palengvinti ir jo gyvenimo kokybei gerinti.

[29], [30]