Disko išvarža (branduolio išvarža) ir nugaros skausmas

Disko išvarža – tai centrinės disko medžiagos iškritimas per aplinkinį žiedą. Skausmas atsiranda, kai disko išsikišimas sukelia gretimų audinių (pvz., užpakalinio išilginio raiščio) traumą ir uždegimą. Kai diskas susiduria su netoliese esančia stuburo šaknimi, išsivysto radikulopatija su parestezija ir raumenų silpnumu pažeistos šaknies inervacijos zonoje. Diagnostika apima privalomą KT arba MRT (informatyvesnis metodas). Lengvais atvejais gydymas susideda iš NVNU (pvz., diklofenako, lornoksikamo) ir kitų analgetikų (tizanidino, baklofeno, tramadolio) skyrimo, jei reikia. Lovos režimas (ilgalaikis) retai nurodomas. Progresuojant neurologiniam deficitui, esant nekontroliuojamam skausmui ar sfinkterio disfunkcijai, gali prireikti skubios chirurginės intervencijos (diskektomijos, laminektomijos).

Slanksteliai yra sujungti vienas su kitu kremzliniu tarpslanksteliniu disku, sudarytu iš išorinio skaidulinio žiedo ir vidinio minkštojo branduolio (nucleus pulposus). Degeneraciniai pokyčiai (po traumos ar be jos) sukelia minkštojo branduolio išsipūtimą arba skaidulinio žiedo plyšimą juosmens-kryžkaulio arba kaklo srityje. Branduolys pasislenka į užpakalinę pusę arba į užpakalinę ir šoninę pusę į ekstraduralinę erdvę. Radikulopatija atsiranda, kai išvarža suspaudžia arba dirgina nervinę šaknelę. Užpakalinis išsikišimas gali suspausti nugaros smegenis arba arklio uodegą, ypač esant įgimtam stuburo kanalo susiaurėjimui (stuburo stenozei). Juosmens srityje daugiau nei 80 % disko išvaržų suspaudžia L5 arba S1 nervines šakneles, o kaklo srityje dažniausiai pažeidžiamos C6 ir C7 šaknys. Dažnai disko išvarža nesukelia jokių simptomų ir yra randama atliekant stuburo ir nugaros smegenų MRT tyrimą.

Diskogeninis skausmas yra daug retesnis nei miogeninis skausmas, tačiau nėra retas. Tam yra kelios priežastys: tarpslankstelinių diskų vaskuliarizacija sumažėja ontogenezės metu, jau pirmojo gyvenimo dešimtmečio pabaigoje, kaklo tarpslankstelinių diskų skaiduliniame žiede susidaro įplyšimai, o antrojo gyvenimo dešimtmečio pabaigoje prasideda progresuojanti koloidinio branduolio dehidratacija. Ateityje galimas skaidulinio žiedo plyšimas su pulpinio branduolio fragmentų praradimu į stuburo kanalą.

Diskogeninis skausmas turi savo klinikinius požymius. Pirmasis būdingas požymis yra skausmo padidėjimas judant, sumažėjimas ramybės būsenoje. Tai aiškiausiai pastebima juosmens disko patologijoje. Tęsiant ėjimą (judesius), pacientas pastebi laipsnišką skausmo padidėjimą, dažniau lokalizuotą palei vidurinę liniją arba esant nedidelei lateralizacijai, skoliozės atsiradimą (arba esamos skoliozės paūmėjimą). Skausmo pobūdis yra spaudžiantis, plyštantis. Tačiau jei išsikišus juosmens diskams optimali horizontali padėtis, tai pacientams, sergantiems kaklo diskogeniniu skausmu, skausmas dažnai sustiprėja gulint, todėl jie yra priversti miegoti pusiau sėdimoje padėtyje.

Būdingas požymis taip pat gali būti sklerotomine skausmo apšvitinimas. Sklerotomine skausmas, kurį pacientai apibūdina kaip gilų, plyštantį, lokalizuotą kaule, dažnai yra diagnostinių klaidų priežastis. Pradinėje disko išsikišimo stadijoje, kai nėra klinikinių radikulinės suspaudimo požymių ir pacientas skundžiasi skausmu mentėje, petyje ar blauzdoje, gydytojai dažnai pamiršta apie sklerotomine skausmo, kurio šaltinis yra stuburo kanale, galimybę ir sutelkia dėmesį bei manipuliacijas į projektuojamo skausmo sritį.

Stuburo konfigūracijos pokyčiai ir priverstinė laikysena yra dažnas diskogeninio skausmo požymis. Juosmens srityje tai yra skoliozė, kuri sustiprėja pasilenkus; kaklo srityje – priverstinė galvos ir kaklo padėtis. Reikšmingas stuburo judrumo apribojimas dėl stipraus skausmo vienoje ar kitoje srityje dažniau rodo disko patologiją nei kitose stuburo judesio segmento struktūrose. Vietinis skausmas ir padidėjęs skausmas stumiant keterinę ataugą arba perkusija stuburo judesio segmente taip pat yra būdingi tikrojo disko išsikišimo požymiai.

Vienas iš svarbių diferencinės diagnostikos kriterijų, nustatant diskogeninį konfliktą stuburo kanale (radikuloišemiją), yra geras aminofilino poveikis (10 ml 2,4% tirpalo į veną lėtai arba lašinant).

Vienintelis metodas, leidžiantis įvertinti disko būklę, yra magnetinio rezonanso tomografija (MRT), todėl nugaros skausmo atveju MRT turėtų būti privaloma tyrimo standarto dalis. Be išsikišimo dydžio, MRT taip pat leidžia įvertinti perifokalinių stuburo kanalo pokyčių sunkumą ir atlikti diferencinę diagnostiką su stuburo kanalo navikais.

Diskogeninio skausmo patogenezė nesiskiria nuo kitų somatogeninių skausmų patogenezės. Pluoštinio žiedo plyšimas su branduolio pulposus išsikišimu yra lydimas užpakalinio išilginio raiščio trauminio pažeidimo arba jo plyšimo (aiškiai matomas MRT). Mechano-nociceptorių dirginimas ir aseptinio uždegimo atsiradimas sukelia nociceptinio srauto pradžią iš disko išsikišimo vietos. Jei disko išvarža susiduria su stuburo nervais, šaknele (šaknelėmis), tai neuropatinis skausmas prisijungia prie somatogeninio skausmo. Esant „iškritimo“ simptomams, pasireiškiantiems atitinkamais sensoriniais ar motoriniais sutrikimais, šaknies suspaudimo diagnozė nėra sudėtinga. Sunkumų kyla ir nesant šių simptomų. Paprastai „radikulinis“ skausmas plinta išilgai atitinkamo dermatomo arba sklerotomo. Paprastai smūgis į šaknį yra lydimas refleksinės raumenų-toninės reakcijos, kuri dažnai nukreipia gydytojo mintis nuo stuburo kanalo į periferiją. Taigi, kaklo šaknų suspaudimą dažnai apsunkina ryškus žvynelinių raumenų spazmas, juosmens – kriauškaulio raumens – suspaudimas. Ir šie raumenų toniniai sindromai gali ilgesnį ar trumpesnį laiką dominuoti klinikiniame vaizde. Optimaliu radikulinės patologijos instrumentinės diagnostikos metodu reikėtų pripažinti elektromiografiją, kuri, deja, dar nėra tinkamai paplitusi kasdienėje klinikinėje praktikoje.

[ 1 ], [ 2 ]

Disko išvaržos diagnostika ir gydymas

Būtina atlikti kliniškai pažeistos stuburo srities MRT (informatyvesnis) arba KT. Elektromiografija gali padėti išsiaiškinti pažeistą šaknį. Kadangi besimptomės disko išvaržos yra gana dažnos, gydytojas, prieš svarstydamas invazines procedūras, turėtų atidžiai palyginti MRT tyrimo rezultatus su klinikiniais duomenimis.

Kadangi daugiau nei 95 % pacientų, patyrusių disko išvaržą, per 3 mėnesius pasveiksta be operacijos, gydymas turėtų būti konservatyvus, nebent neurologinis deficitas yra progresuojantis arba sunkus. Sunkus ar energingas fizinis krūvis yra kontraindikuotinas, tačiau lengvas aktyvumas (pvz., 2–4 kg kėlimas) gali būti leidžiamas, jei toleruojamas. Ilgalaikis lovos režimas yra kontraindikuotinas. Prireikus skausmui sumažinti gali būti vartojami NVNU (pvz., diklofenakas, lornoksikamas) ir kiti adjuvantiniai analgetikai (pvz., tizanidinas arba tramalolis). Jei juosmens radikulopatija sukelia nuolatinį ar sunkų objektyvų neurologinį deficitą (raumenų silpnumą, jutimo sutrikimus) arba stiprų nekontroliuojamą radikulinį skausmą, galima apsvarstyti invazinį gydymą. Paprastai pasirenkami gydymo būdai yra mikrodiskektomija ir laminektomija su chirurginiu išvaržos medžiagos pašalinimu. Išvaržos medžiagos tirpinimas vietine chemopapino injekcija nerekomenduojamas. Ūmus nugaros smegenų ar arklio uodegos suspaudimas (pvz., sukeliantis šlapimo susilaikymą ar nelaikymą) reikalauja nedelsiant kreiptis į neurochirurgą.

Esant gimdos kaklelio radikulopatijai, skubi chirurginė dekompresija reikalinga, kai atsiranda suspaudimo simptomų (nugaros smegenys; arba chirurginis metodas pasirenkamas, kai konservatyvus gydymas neveiksmingas.

[ 3 ], [ 4 ]

Mitai apie diskogeninio skausmo gydymą

„Disko išvaržą galima sumažinti“. Nepaprastai pavojingas klaidingas įsitikinimas (kurį kai kurie gydytojai puoselėja sąmoningai ar nesąmoningai). Dar praėjusio amžiaus devintojo dešimtmečio pabaigoje Lvove profesorius V. N. Ševaga atliko klinikinių eksperimentų seriją, skirtą tiesioginiam pirštų disko išvaržos „sumažinimui“ neurochirurginės operacijos metu. Nepaisant visiško paciento atsipalaidavimo (anestezija, raumenis atpalaiduojantys vaistai), viršutinės ir apatinės kūno dalių tempimo sukūrimo, disko išvaržos sumažėjimas neįvyko. Apie tai jis pranešė vertebroneurologų kongresuose. Tačiau klaidingas įsitikinimas vis dar gyvuoja. Geriausiu atveju išvaržai „sumažinti“ naudojami tempimo metodai, blogiausiu atveju – manipuliacijos disku.

„Disko išvaržą galima ištirpinti.“ Bandymus lizuoti disko išvaržą proteolitiniais fermentais (papainu) praėjusio amžiaus antroje pusėje bandė atlikti Novokuznecko ir Kazanės vertebroneurologų mokyklų atstovai. Tačiau visi jie baigėsi nesėkme. Žmogus, kartą matęs tarpslankstelinį diską, supras, kad proteolitinis fermentas, įvedamas išvaržai lizuoti, pirmiausia turi lizuoti visą likusį stuburo kanalo turinį, o tik tada pačią disko išvaržą. Tačiau komerciniai bandymai pasiekti neįmanomą tęsiasi.