Fibromialgija - nugaros raumenų skausmas be trigerinių zonų

Fibromialgijos sindromui būdingas išplitęs raumenų ir skeleto skausmas bei padidėjęs jautrumas keliose vietose, vadinamose „jautrumo taškais“. Neseniai jis buvo identifikuotas kaip atskiras klinikinis darinys ir gali būti tiksliai diagnozuotas remiantis jo būdingais požymiais.

Fibromialgijos sindromo paplitimas, remiantis KP White ir kt. (1999) duomenimis, yra 3,3 % (4,9 % moterų ir 1,6 % vyrų). Dauguma pacientų yra moterys (85–90 %) nuo 40 iki 60 metų amžiaus. Pasak FDA, Jungtinėse Amerikos Valstijose fibromialgijos sindromu serga 3–6 milijonai žmonių. Tarp simptomų, be plačiai paplitusio skausmo ir sustingimo jausmo, pastebimi šie požymiai:

Simptomai	Pasireiškimo dažnis (vidutinis %)
Raumenų ir kaulų sistema:
Skausmas daugelyje vietų	100
Sustingimo jausmas	78
„Liga yra visur“	64
Minkštųjų audinių patinimo pojūtis	47
Ne raumenų ir skeleto sistemos:
Dažniausiai dienos nuovargis	86
Rytinis nuovargis	78
Miego sutrikimai (nemiga)	65
Parestezija	54
Susiję simptomai:
Savęs apibrėžtas nerimas	62
Galvos skausmas	53
Dismenorėja	43
Dirgliosios žarnos sindromas	40
Neramių kojų sindromas	31
Savęs apibrėžta depresija	34
Sausos simptomai	15
Raynaudo fenomenas	13
Moterų šlaplės sindromas	12

Pacientai skausmą apibūdina kaip jaučiamą „visur“, įskaitant visas galūnes, stuburą ir krūtinės ląstą. Padidėjęs nuovargis dienos metu dažnai yra pagrindinis simptomas beveik 90 % pacientų, tiek pat skundžiasi rytiniu nuovargiu, kuris rodo prastą miego kokybę. Nors jaučiamas patinimas ir tirpimas, objektyvių to požymių nėra.

Simptomus dažnai pablogina nuovargis, traumos, fizinis krūvis, šaltas ir drėgnas oras, miego trūkumas ir protinis nuovargis. Tačiau reguliari mankšta, šiltas ir sausas oras, pakankamas miegas, kasdieniai pasivaikščiojimai ir protinis atsipalaidavimas pagerina daugelio pacientų būklę.

Objektyvus tyrimas neatskleidžia matomo sąnario patinimo ar neurologinių simptomų. Tačiau sąnariai gali būti jautrūs palpacijai, o judesiai juose yra vidutiniškai riboti dėl skausmo. Būdingiausias fibromialgijos simptomas yra tam tikros lokalizacijos jautrių taškų buvimas.

Jautrių taškų palpacija atliekama maždaug 4 kg jėga. Šiuo tikslu optimalu naudoti tenzalgimetrą. Jei jo nėra, smūgiuojama tokia jėga, kad nagas pabaltų (kaip spaudžiant kietą paviršių). Palpacija atliekama vieno iš pirmųjų trijų pirštų galiuku, tyrėjo nuožiūra. Pirmiausia švelniai spaudžiama dilbio nugarėlė (kad pacientas jaustų tik spaudimą), tada intensyvus smūgis daromas žastikaulio šoninio epikondilo projekcijoje, kol atsiranda skausmas, kad pacientas galėtų atskirti spaudimą nuo skausmo. Jautraus taško nustatymo kriterijus yra vidutinio stiprumo arba stiprus skausmas, kurį pacientas jaučia palpacijos vietoje. Nors 18 taškų palpacija gali apsiriboti diagnoze, reikėtų nepamiršti, kad fibromialgija sergantis pacientas gali būti jautrus spaudimui daugelyje kitų sričių, įskaitant sąnarinius ir periartikulinius audinius. Nedidelei daliai pacientų skausmas gali pasireikšti visame kūne, net liečiant.

Amerikos reumatologijos kolegijos fibromialgijos diagnozavimo kriterijai yra pagrįsti plačiai paplitusiu skausmu ir 11 iš 18 tirtų skausmingų taškų buvimu.

Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijai fibromialgijai diagnozuoti

Simptomai	Paaiškinimai
Plačiai paplitusio skausmo istorija	Skausmas kairėje ir dešinėje kūno pusėse, skausmas virš ir žemiau juosmens laikomas plačiai paplitusiu. Taip pat ašinis skausmas (kaklo stuburo, priekinės krūtinės ląstos, krūtinės ląstos stuburo arba apatinės nugaros dalies skausmas).
Skausmas bent 11 iš 18 jautrių taškų, apčiuopiant pirštu	Skausmas atliekant pirštų palpaciją turi būti juntamas bent 11 iš šių 18 jautrių taškų: Pakaušinis: prie pakaušio raumenų tvirtinimo taškų kiekvienoje pusėje Apatinė kaklo sritis: priekinėje tarpslankstelinių erdvių pusėje, kiekvienoje pusėje 5, 6, 7 kaklo slanksteliai Trapecinis raumuo: viršutinio krašto viduryje iš abiejų pusių Viršdyglinis raumuo: jo įaugimo vietoje, virš mentės kaulo slankstelių, ties viduriniu kraštu iš abiejų pusių Antrasis šonkaulis: antrosios šono-chondrinės jungties srityje, tiesiai šoninėje pusėje nuo šios jungties, viršutiniame paviršiuje iš abiejų pusių Žastikaulio šoninis epikondilis: 2 cm distaliai nuo epikondilio kiekvienoje pusėje Sėdmuo: viršutiniame išoriniame kvadrante, priekinėje raumenų raukšlėje iš abiejų pusių Didysis trochanteris: už trochanterinio iškilimo iš abiejų pusių Kelio sąnarys: medialinio riebalinio audinio srityje, proksimaliai nuo sąnario linijos abiejose pusėse

Platus skausmas turi tęstis mažiausiai 3 mėnesius. Pirštų apčiuopa turi būti atliekama vidutine, maždaug 4 kg, jėga. Kad jautri vieta būtų laikoma „teigiama“, pacientas turi laikyti palpaciją skausminga. Jautri vieta neturėtų būti laikoma skausminga.

Kitų reumatologinių ligų kartu egzistavimas su fibromialgija nėra neįprastas ir neatmeta jos. Fibromialgija nėra šių ligų antrinė pasekmė, nes tinkamas gretutinės ligos (pvz., reumatoidinio artrito ar hipotirozės) gydymas reikšmingai nepakeičia fibromialgijos simptomų ar skausmingų taškų skaičiaus. Kai kuriems pacientams 11 skausmingų taškų ar išplitęs skausmas gali nebūti apibrėžiantis kriterijus, tačiau gali pasireikšti kiti fibromialgijai būdingi požymiai. Šiuos pacientus reikia gydyti kaip sergančius fibromialgija.

Raumenų patologijos nebuvimas ir globalios hiperalgezijos požymiai fibromialgijos atveju paaiškinami centrinių nociceptinių struktūrų patologija, įskaitant nenormalų sensorinės informacijos apdorojimą.

Fibromialgiją diagnozuoti naudojant Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijus nėra sunku. Svarbu atsiminti, kad panašūs simptomai gali pasireikšti ir sergant kitomis ligomis.

Fibromialgijos diferencinė diagnozė

Ligų grupės	Pavyzdžiai
Autoimuninės / uždegiminės ligos	Smilkininis arteritas, polimiozitas, reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, sausasis sindromas, reumatinė polimialgija
Skeleto ir raumenų sistemos ligos	Išvarža tarpslanksteliniame diske, Arnoldo-Chiari sindromas, stuburo stenozė, laikysenos sutrikimai, apatinių galūnių asimetrija, osteoartritas, miogeninis skausmo sindromas
Psichikos ligos	Situacinis stresas, nerimas, depresija. Potrauminio streso sutrikimas.
Infekcinės ligos	Laimo liga, hepatitas C
Vaistinės priežastys	Statinai
Endokrininės ligos	Hipotireozė, hipoadrenalinis sindromas, hipopituitarizmas, vitamino D trūkumas, hiperparatireozė, mitochondrijų ligos
Nervų sistemos ligos	Išsėtinė sklerozė, polineuropatija
Miego sutrikimai	Neatkuriamasis miegas, specifiniai miego sutrikimai, įskaitant periodinius galūnių judesius, miego apnėja, narkolepsija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktika gydant pacientus, sergančius fibromialgija

Fibromialgija sergančių pacientų gydymas yra daugiarūšis. Svarbiausi aspektai yra teigiamas ir užjaučiantis požiūris, kuris prasideda nuo pat pirmojo kontakto su pacientu, kai jis ar ji įeina į apžiūros kabinetą; tvirtas pasitikėjimas diagnoze; ir paciento švietimas. Paciento švietimas apima suprantamą šiuo metu žinomų fiziologinių mechanizmų paaiškinimą, sunkinančių veiksnių (pvz., nemigos, fizinio aktyvumo stokos, nerimo, psichinės įtampos, darbo veiksnių ir reguliaraus galūnės naudojimo monotoniškame darbe) aptarimą ir patikinimą, kad liga nėra uždegiminė ar piktybinė. Patirtis rodo, kad tokio termino kaip „lengva liga“ vartojimas dažnai įžeidžia pacientą, kuris jaučia stiprų diskomfortą ir nuolatinį skausmą. Reikėtų demonstruoti supratingą požiūrį.

Svarbu nepamiršti psichologinių veiksnių, ypač pacientams, sergantiems obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, lėtiniu stresu ar depresija. Tik nedidelei daliai pacientų reikia konsultuotis su psichiatru. Veiksmingiausias buvo daugiadisciplininis požiūris, apimantis kognityvinę elgesio terapiją, kineziterapiją, fizinio pasirengimo pratimus visiems pacientams, turintiems įvairių simptomų, neatsižvelgiant į jų psichologinę būseną.

Įrodytas teigiamas ir neginčijamas reguliaraus fizinio aktyvumo (fitneso programos) poveikis. Reikėtų nepamiršti, kad pacientams, jaučiantiems stiprų skausmą ar nuovargį, reikia pradėti lėtai, nuo kelių minučių, ir palaipsniui ilginti treniruočių laiką. Pasivaikščiojimas gryname ore ir, kai kuriems pacientams, plaukiojimas yra tinkamesnės fizinio aktyvumo formos. Tyrimas, kuriame dalyvavo 24 pacientai, sergantys fibromialgija, ir 48 kontrolinės grupės asmenys, parodė, kad fibromialgija yra osteoporozės rizikos veiksnys.

Pacientams, sergantiems fibromialgija, svarbus miego normalizavimas, kuris pasiekiamas prieš miegą atsisakant alkoholio ir kofeino turinčių produktų, vartojant triciklinius antidepresantus. Zolpidemas, vartojamas 5–10 mg doze prieš miegą, teigiamai veikia miegą. Neramių kojų sindromui gydyti tinkamiausias klonazepamas, vartojamas 0,5 mg doze vakare arba prieš miegą.

Nefarmakologiniai metodai, įskaitant biogrįžtamąjį ryšį, hipnoterapiją ir elektroakupunktūrą, taip pat yra veiksmingi fibromialgijai gydyti.

FDA patvirtino pregabaliną fibromialgijos gydymui. Rekomendacija pagrįsta kontroliuojamo, dvigubai aklo tyrimo, kuriame dalyvavo 1800 pacientų, vartojusių pregabaliną 300–450 mg per parą, rezultatais. Tyrimai parodė, kad po pregabalino vartojimo sumažėjo skausmas, tačiau šio poveikio mechanizmas nežinomas.

Vaistai SFM gydymui (Podell RN, 2007)

Klasė/vaistas	Įrodymų lygis
Tricikliniai antidepresantai Amnitriptinas Ciklobenzaprilis	A A
Serotonino receptorių antagonistai 3 potipis (5HT3) Tropisetronas Odanseteronas	A Į
NMDA receptorių antagonistai Ketaminas (skirtas vartoti į veną) Dekstrometorfanas	A SU
Augimo hormono analogai Injekcinis augimo hormonas Piridostigminas	Į Į
Norepinefrino / serotonino reabsorbcijos inhibitoriai Duloksetinas Milnacipranas Venflaksinas	Į Į SU
Antikonvulsantai / GABA agonistai Pregabalinas Gabapentinas Natrio oksibutiratas	Į SU Į
Opioidai Tramadolis Narkotiniai analgetikai	Į SU
Anestetikai Lidokainas (į veną)	Į
Serotonino reabsorbcijos inhibitoriai	Į
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir COX-2 inhibitoriai	SU
Dopamino agonistai Pramipeksolis Bupropionas	Į SU
Acetaminofenas/Tylenolis	SU
Vaistai spazmiškumo gydymui Tizanidinas Baklofenas	SU SU

Vietinė jautrių taškų injekcija su maždaug 0,75 ml 1 % lidokaino arba 1 % lidokaino (0,05 ml) ir triamcinolono diacetato (0,25 ml) mišiniu dažnai yra veiksminga kaip papildoma terapija. Ribotas skaičius (nuo 1 iki 4) labiausiai simptominių vietų lėtai suleidžiamas 27 kalibro adata. Paciento prašoma 24–48 valandas nesunkiai dėti svorio ant injekcijos vietų. Taip pat patariama kelias valandas uždėti ledo, kad būtų išvengta uždegimo po injekcijos.

Fibromialgija sergančių pacientų gydymas yra daug darbo reikalaujantis menas ir reikalauja individualaus požiūrio. Viso gydymo kurso metu, jei poveikis nepatenkinamas, patartina keisti vaistų dozes, jų derinius su nemedikamentiniais metodais, kad kiekvienam pacientui būtų sukurtas individualus gydymo režimas.

Odos trigeriniai taškai

Odos trigerinės zonos žinomos jau seniai ir naudojamos segmentinei diagnostikai bei gydymui akupunktūroje. Odos trigerinių zonų srityje keičiasi odos morfologinės, elektrinės ir mechaninės savybės. Empiriškai nustatyta, kad mechanoterapijos metodai (masažas, spaudimas), temperatūros poveikis, akupunktūra, destruktyvūs metodai (išpjaustymas) yra veiksmingi odos trigerinių zonų pašalinimui. Šiuolaikinė manualinė medicina skiria daug vietos odos trigerinių zonų diagnostikai ir gydymui, į pirmą planą iškeldama mechanoterapijos metodus (voliojimus, lenkimą, tempimą).

Mūsų tyrimų rezultatai parodė, kad odos trigerinėse zonose gali būti pirminės ir antrinės hiperalgezijos požymių. Odos trigerinėse zonose atsirandantys pokyčiai sukelia mechanorecepcijos aparato, būtent Pacini kūnelių, disfunkciją. Tai greičiausiai paaiškinama morfologiniais pokyčiais, kuriuos galima nustatyti vizualiai klinikoje (turgoriaus pokytis, dėmėtumas). Esant pirminei hiperalgezijai, yra ryškesni mechanorecepcijos aparato funkciniai sutrikimai.

Odos trigerinių zonų gydymas galimas manualinės medicinos metodais, vadinamais „tempimu“ ir „tempimo“ metodais. Juos gerai aprašė A. Kobesova ir K. Levit (2000). Gydytojas ištempia odos trigerines zonas iki pirmojo pasipriešinimo slenksčio ir laiko jas šia jėga, laukdamas audinių atsipalaidavimo. Metodas yra labai efektyvus, tačiau reikalauja didelių laiko sąnaudų – iki 10 minučių kiekvienai odos trigerinei zonai ir pakartotinių seansų.

J.Trawello, D.Simonso pasiūlytas drėkinimo vėsinamąja priemone metodas taip pat padeda sumažinti odos sudirginimo zonas, tačiau tai yra daug darbo reikalaujantis procesas, nes po drėkinimo vėsinamąja priemone būtina uždėti karštą, drėgną kompresą, taip pat atlikti pakartotinius gydymo seansus.

Didelį odos sudirginimo zonų gydymo efektyvumą su minimaliomis laiko sąnaudomis galima pasiekti naudojant transderminę terapinę sistemą su 5 % lidokaino geliu. Apie teigiamą vietinių anestetikų (novokaino) poveikį rašė didysis A. V. Višnevskis. Šiuo metu patvirtintas vietinių anestetikų teigiamo poveikio polimodalumas.

Manualinio gydymo metodai turėtų būti laikomi labai brangiais, atsižvelgiant į vieno paciento gydymo laiką. Alternatyva gali būti vietinių anestetikų gelio arba tepalo pavidalu naudojimas.