Hipopituitarizmas

Anksčiau viena pagrindinių hipopituitarizmo priežasčių buvo laikoma išeminė hipofizės nekrozė (hipofizės nekrozė, atsiradusi dėl masinio pogimdyminio kraujavimo ir kraujagyslių kolapso – Sheehan sindromas; hipofizės nekrozė, atsiradusi dėl pogimdyminio sepsio – Simmondso sindromas; pastaruoju metu dažnai vartojamas terminas „Simmondso-Sheehano sindromas“). Pastaraisiais dešimtmečiais, pagerėjus akušerinei priežiūrai, ši hipopituitarizmo priežastis pasitaiko žymiai dažniau. Išeminė hipofizės nekrozė taip pat gali išsivystyti sergant tokiomis ligomis kaip cukrinis diabetas, smilkininis arteritas, pjautuvinė anemija, eklampsija, sunkus vitaminų trūkumas. Tačiau šiems pacientams hipopituitarizmo reiškiniai paprastai išnyksta ir vystosi retai.

Taip pat būtina prisiminti tokią galimą hipopituitarizmo priežastį kaip hemochromatozė, kai beveik pusei atvejų sumažėja adenohipofizės funkcija ir tai yra geležies nusėdimo hipofizėje pasekmė. Gana retai hipopituitarizmą gali sukelti imunologiniai sutrikimai, kaip antai piktybinė anemija. Viena iš dažniausių hipopituitarizmo priežasčių yra tūriniai procesai, veikiantys hipofizę. Tai pirminiai navikai, lokalizuoti turkiškoje riešinėje (chromofobinė adenoma, kraniofaringioma); paraseliariniai navikai (meningiomos, regos nervo gliomos); vidinės miego arterijos intrakranijinių šakų aneurizmos. Todėl gydytojas, susidūręs su hipopituitarizmo klinikiniu vaizdu, pirmiausia turi atmesti tūrinį procesą ir nustatyti jo pobūdį. Hipopituitarizmo požymių atsiradimas taip pat galimas esant kraujavimui hipofizėje navikinio proceso fone. Viena iš dažniausių panhipopituitarizmo priežasčių yra ankstesnė nosiaryklės ir turkiškos riešinės radioterapija, taip pat neurochirurginė intervencija.

Tokios anksčiau klasikinės hipopituitarizmo priežastys kaip tuberkuliozė ir sifilis šiuo metu yra itin retos. Hipopituitarizmas gali pasireikšti ir esant lėtiniam inkstų nepakankamumui. Tačiau jos yra retos, nėra aiškiai išreikštos ir dažniausiai pasireiškia tik gonadotropinų funkcijos sumažėjimu. Gana dažnai neįmanoma nustatyti konkrečios hipopituitarizmo priežasties, todėl vartojamas terminas „idiopatinis hipopituitarizmas“. Šiais atvejais kartais pasitaiko autosominių arba su X chromosoma susijusių recesyvinių pirminio hipopituitarizmo variantų, tačiau galimi ir sporadiniai atvejai.

„Tuščios“ turkiškos sruogos sindromas taip pat priskiriamas pirminio hipopituitarizmo priežastims. Tačiau manome, kad toks aiškinimas yra pernelyg vienareikšmis. „Tuščios“ turkiškos sruogos sindromo atveju hormoniniai pokyčiai, kaip taisyklė, priklauso ne tiek nuo hipofizės, kiek yra pagumburio stimuliuojančio poveikio trūkumo rezultatas. Mūsų požiūriu, hipopituitarizmas šio sindromo atveju gali būti tiek pirminio, tiek antrinio pobūdžio.

Antrinio hipopituitarizmo priežastis reikėtų suskirstyti į dvi grupes, iš kurių pirmoji yra retesnė.

1. Hipofizės kotelio pažeidimas dėl traumos (kaukolės pagrindo lūžis), kai jį suspaudžia paraseliarinis navikas ar aneurizma arba kai jis pažeidžiamas dėl neurochirurginės intervencijos.
2. Hipotalamo ir kitų centrinės nervų sistemos dalių pažeidimas.

Antrinio hipopituitarizmo navikų sukeltos priežastys (pirminės, metastazinės, limfomos, leukemija) yra gana retos, tačiau pirmiausia jas reikėtų atmesti. Taip pat būtina nepamiršti tokių retų ligų kaip sarkoidozė, infiltraciniai pagumburio pažeidimai sergant lipidų nusėdimo liga, trauminiai pažeidimai – sunkios galvos traumos; paprastai pacientams, sergantiems ilgalaike koma; toksiniai pažeidimai (vinkristinas). Daug dažniau gydytojas susiduria su hipopituitarizmu, kurį sukėlė ankstesnis hormoninių vaistų vartojimas, pirmiausia ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais ir lytiniais steroidais, ilgalaikis geriamųjų kontraceptikų vartojimas.

Pastebimos idiopatinės antrinio hipopituitarizmo formos, dažnai įgimtos arba šeiminės, neretai paveikiančios vieno ar dviejų hormonų sekreciją, dažnai trumpalaikės. Labiausiai tikėtina, kad tokiais gana dažnais atvejais yra konstitucinis pagumburio-hipofizės srities biocheminis defektas, dekompensuojantis veikiant įvairiems aplinkos veiksniams. Dažnai pagumburio hipopituitarizmo klinikinis vaizdas gali būti tiek ūminio, tiek lėtinio streso pasekmė ir būti grįžtamas. Vienas iš lėtinio streso variantų gali būti vienokia ar kitokia neurotinė būklė, dažnai pasireiškianti mažėjant kūno svoriui ir anoreksinėms reakcijoms. Reikšmingai pasikeitus kūno svoriui, paprastai atsiranda hipopituitarizmo požymių. Tai pastebima ir nervinės anoreksijos kachektinėje stadijoje. Tačiau pagumburio disfunkcijos požymiai, kurie buvo prieš ligos pradžią arba atsirado prieš reikšmingą svorio kritimą, taip pat menstruacinio ciklo neatsistatymas daugeliui pacienčių po kūno svorio normalizavimo, rodo, kad sergant nervine anoreksija kai kurios hipopituitarizmo apraiškos nėra susijusios su svorio kritimu, o turi skirtingą genezę. Galbūt tokie pacientai turi konstitucinį polinkį į hipotalamo disfunkciją.

Hipotalaminio hipopituitarizmo apraiškos nutukimo atveju taip pat nėra susijusios vien tik su antsvoriu. Visų pirma, amenorėja ne visada koreliuoja su svorio padidėjimu ir dažnai pasireiškia prieš nutukimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hipopituitarizmo patogenezė

Skiriamas pirminis hipopituitarizmas, kuris yra hipofizės hormoninių ląstelių sekrecijos nebuvimo arba susilpnėjimo pasekmė, ir antrinis hipopituitarizmas, kurį sukelia pagumburio stimuliuojančio poveikio hipofizės hormonų sekrecijai trūkumas.

Stimuliuojančio poveikio hipofizei sutrikimas atsiranda dėl kraujagyslių ar nervinių jungčių su smegenimis sutrikimo hipofizės kotelio, pagumburio ar ekstrahipotalaminių centrinės nervų sistemos sričių lygmenyje.

Todėl antrinio hipopituitarizmo atveju priekinės hipofizės hormonų sekrecijos nepakankamumas yra išlaisvinimo faktorių nebuvimo arba atitinkamo sumažėjimo rezultatas, o užpakalinės hipofizės hormonų sekrecijos sumažėjimas yra hormono sintezės ir aksoninio pernašos iš jų susidarymo vietos priekinėje hipotalamoje nebuvimo rezultatas.

Hipopituitarizmo simptomai

Hipopituitarizmo simptomai yra labai įvairūs ir svyruoja nuo latentinių formų, kurios praktiškai neturi aiškių klinikinių apraiškų, iki ryškaus panhipopituitarizmo. Hipopituitarizmo kontekste yra formų, kurioms būdingas izoliuotas vieno ar kito hormono trūkumas, kuris atitinkamai atsispindi klinikiniuose simptomuose.

Panhipopituitarizmo simptomus lemia gonadotropino trūkumas su hipogonadizmu; skydliaukės nepakankamumas, kurį sukelia sumažėjusi TSH sekrecija; AKTH trūkumas, pasireiškiantis sumažėjusia antinksčių žievės funkcija; sumažėjusi STH funkcija, pasireiškianti sutrikusiu angliavandenių toleravimu dėl hipoinsulinemijos ir vaikų augimo sulėtėjimo; hipoprolaktinemija, pasireiškianti laktacijos po gimdymo nebuvimu.

Visos išvardytos panhipopituitarizmo apraiškos pasireiškia vienu metu. Pirmiausia pastebimas STH funkcijos sumažėjimas, po to hipogonadizmas. Vėlesnėse ligos stadijose išsivysto AKTH ir TSH trūkumas. Anksčiau buvo manoma, kad pagrindinis panhipopituitarizmo požymis yra kacheksija. Dabar nustatyta, kad kacheksija yra ne tik ne pagrindinis, bet ir nebūtinai pasireiškiantis simptomas.

Reikėtų nepamiršti, kad panhipopituitarizmas gali pasireikšti esant normaliam ir net šiek tiek padidėjusiam kūno svoriui (esant sunkiai kacheksijai, būtina atmesti somatines ligas, pirminių endokrininių liaukų ligas, o jauniems pacientams – nervinę anoreksiją). Klinikiniam vaizdui būdinga senatvinė pacientų išvaizda, dėmesį patraukia mongoloidinis veido pobūdis, oda praranda turgorą, galvos plaukai anksti žila ir greitai slenka; žymiai sumažėja arba visiškai išnyksta gaktos ir pažastų plaukai. Pastebimas nagų trapumas, dažnai išsivysto akrocianozė. Pastebima polinkis į bradikariją, sumažėjęs kraujospūdis, neretai pasitaiko ortostatinės hipotenzijos atvejų.

Tiriant vidaus organus, nustatoma splanchnomikozė, todėl kepenys ir blužnis paprastai nečiuopiamos. Abiejų lyčių pacientams atrofuojasi lytinės liaukos ir išoriniai lytiniai organai. Vyrams atrofuojasi prostata, moterims – pieno liaukos. Būdinga amenorėja, vyrams impotencija, abiejų lyčių pacientams sumažėjęs lytinis potraukis.

Dažnai išsivysto vidutinio sunkumo anemija, dažniausiai normocitinė, bet kartais hipochrominė arba makrocitinė. Dažnai stebima santykinė leukopenija. Psichikos sferos pokyčiams būdingas protinis atsilikimas, apatija ir sumažėjusi motyvacija. Nustatytas polinkis į hipoglikemines reakcijas. Sergant panhipopituitarizmu, dažnai nustatomas klinikinis diabeto insipidus vaizdas.

Izoliuotas AKTH trūkumas pasireiškia simptomais, būdingais sumažėjusiai antinksčių žievės funkcijai. Yra ryškus bendras silpnumas, posturalinė hipotenzija, dehidratacija, pykinimas ir polinkis į hipoglikemines būsenas. Pacientams, sergantiems izoliuotu AKTH trūkumu, hipoglikemija gali būti vienintelis ligos požymis. Skirtingai nuo pirminės antinksčių hipofunkcijos, hiperpigmentacija yra itin reta. Be to, būdinga depigmentacija ir įdegio laipsnio sumažėjimas veikiant saulės spinduliams. AKTH sekrecija paprastai visiškai neišnyksta, o atitinkami ligos simptomai ligos pradžioje gali pasireikšti tik esant įvairaus tipo stresui. Sumažėja lytinis potraukis, slenka plaukai pažastyse ir gaktos srityje.

Izoliuotas skydliaukę stimuliuojančio hormono trūkumas (su TSH trūkumu – antrinis hipotireozė, su pradiniu tirotropiną išlaisvinančio faktoriaus trūkumu – tretinis hipotireozė). Klinikinės apraiškos: hipotireozės vaizdas, pasireiškiantis sutrikusia šalčio tolerancija, vidurių užkietėjimu, sausa ir blyškia oda, protinių procesų sulėtėjimu, bradikarija, užkimimu. Tikroji miksedema yra labai reta; galimas tiek menstruacinio kraujavimo padidėjimas, tiek sumažėjimas. Kartais stebimas pseudohipoparatiroidizmas.

Izoliuotas gonadotropino trūkumas moterims pasireiškia amenorėja, pieno liaukų atrofija, sausa oda, sumažėjusia makšties sekrecija, sumažėjusiu libido; vyrams – sėklidžių susitraukimu, sumažėjusiu libido ir potencija, sulėtėjusiu plaukų augimu atitinkamose kūno vietose, sumažėjusia raumenų jėga, eunuchoidine išvaizda.

Izoliuotas augimo hormono trūkumas suaugusiesiems nėra susijęs su reikšmingais klinikiniais simptomais. Pastebimas tik sutrikęs angliavandenių toleravimas. Vaikams augimo hormono trūkumas pasireiškia augimo sulėtėjimu. Klinikiniai nevalgius pasireiškiančios hipoglikemijos požymiai dažni bet kuriame amžiuje, o kartu pasireiškiantis AKTH trūkumas tampa nuolatiniu sindromu.

Izoliuotam prolaktino trūkumui būdingas vienas klinikinis pasireiškimas – pogimdyminės laktacijos nebuvimas.

Izoliuotas vazopresino (ADH) trūkumas pasižymi klinikiniu diabeto insipidus vaizdu.

Diferencinė diagnostika pirmiausia atliekama esant hormonų trūkumui, kurį sukelia pirminė periferinių endokrininių liaukų hipofunkcija. Šiuo atveju labai svarbu nustatyti pradinį konkretaus tropinio hormono sekrecijos lygį, atlikti tyrimus, stimuliuojant ir slopinant jo sekreciją. Jauname amžiuje labai svarbi diferencinė diagnostika su nervine anoreksija. Nervinei anoreksijai būdingi dismorfofobiniai išgyvenimai, priemonės, skirtos sumažinti kūno svorį. Sergant nervine anoreksija, pacientai, kaip taisyklė, ilgą laiką yra aktyvūs (prieš sunkios kacheksijos stadiją), neturi asteninių nusiskundimų, yra labai judrūs, energingi ir darbingi. Jiems išlieka plaukai pažastyse ir gaktos srityje. Būdingas širdies permušimai, padidėjęs prakaitavimas, pastebimi įvairaus pobūdžio vegetaciniai paroksizmai, įskaitant simpatoadrenalinius. Kacheksijos stadijoje yra didelių diferencinės diagnostikos sunkumų. Tačiau diagnozuoti padeda išsami ligos eigos analizė, jos stadijų nustatymas. Daugeliu atvejų, esant sunkiai kacheksijai ir neįtraukiant pirminių somatinių kančių bei periferinių endokrininių liaukų hipofunkcijos, būtina psichiatro konsultacija.

Hipopituitarizmo gydymas

Terapinio požiūrio taktika pirmiausia turėtų būti nustatoma atsižvelgiant į patologinio proceso, sukėlusio pirminį ar antrinį hipopituitarizmą, pobūdį. Hormonų pakaitinė terapija skiriama po privalomos endokrinologų konsultacijos; ji planuojama atsižvelgiant į kliniškai nustatytą konkretaus hipofizės tropinio hormono trūkumą. Taigi, esant AKTH trūkumui, vartojami gliukokortikoidai – kortizonas ir hidrokortizonas. Galima vartoti prednizoloną arba prednizoną. Kartais hormonų pakaitinė terapija tampa būtina tik streso laikotarpiais. Gliukokortikoidų terapijos skyrimo tikslingumo klausimas sprendžiamas atsižvelgiant į pradinio kortizolio lygio sumažėjimo laipsnį arba į jo reakcijos į stimuliaciją pažeidimą.

Necukrinio diabeto gydymas. Pacientus, kuriems yra TSH trūkumas, reikia gydyti taip pat, kaip ir pacientus, sergančius pirminiu hipotireoze. Paprastai vartojamas trijodtironinas ir tiroksinas. TRH vartojimas gali turėti gerą terapinį poveikį. Esant hipogonadizmui, taikoma estrogenų terapija.

Augimo hormono trūkumas gydomas tik esant dideliam vaikų augimo sulėtėjimui brendimo metu, dažniausiai naudojant somatotropiną.

Spindulinė terapija taikoma tik tada, kai įrodyta ligos naviko genezė; ji pakeičia arba papildo chirurginį gydymą.

Latentinių ir gerybinių hipopituitarizmo formų gydymas neturėtų prasidėti pakaitine hormonų terapija. Pradiniame gydymo etape patartina skirti vaistų, kurie, veikdami per neurotransmiterius, turi įtakos pagumburio atpalaiduojančių ir slopinančių faktorių lygiui, mažindami organizmo atsparumą stresui. Tai apima tokius vaistus kaip nootropilis, obzidanas, klonidinas. Yra pranešimų apie normalizuojantį fenobarbitalio ir neuroleptikų poveikį pagumburio-hipofizės sistemai. Nereikėtų pamiršti, kad neuroziniai sutrikimai, daugiausia nerimo-depresijos pobūdžio, gali būti lydimi anorektinių reakcijų, pykinimo, vėmimo; tai kartais lemia reikšmingą kūno svorio sumažėjimą. Paprastai šių pacientų anamnezėje galima atsekti pagumburio nepakankamumo požymius. Didelis svorio kritimas ir psichopatologinio sindromo išsivystymas gali lemti visišką arba dalinį hipopituitarizmą, kurio fone atsiranda pagrindinė neurotinė liga. Tokiais atvejais gydymas neturėtų būti pradėtas hormonų terapija, nes psichopatologinių sutrikimų normalizavimas ir kūno svorio padidėjimas dėl psichotropinės terapijos gali žymiai sumažinti hipopituitarizmo reiškinius. Psichotropinė terapija turėtų būti parenkama individualiai; vaisto pasirinkimo kriterijus turėtų būti psichopatologinio sindromo pobūdis.