Hemoraginis insultas

Hemoraginis insultas yra insulto rūšis, kuri atsiranda, kai plyšta smegenų arterija ir dėl to kraujuoja smegenų audinys. Tačiau klinikinėje praktikoje terminas „hemoraginis insultas“ dažniausiai vartojamas kalbant apie intracerebrinį kraujavimą, kurį sukelia dažniausios smegenų kraujagyslių ligos: hipertenzija, aterosklerozė ir amiloidinė angiopatija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Hemoraginis insultas sudaro 8–15 % visų insultų.

Hemoraginio insulto polietiologija lemia jo išsivystymo galimybę bet kuriame amžiuje, įskaitant vaikystę, tačiau, atsižvelgiant į dažniausiai pasitaikančius etiologinius veiksnius, smegenų kraujavimas dažniausiai patiriamas sulaukus 50–70 metų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Priežastys hemoraginis insultas

Hemoraginio insulto priežastis yra kraujo išsiskyrimas už kraujagyslių ribų į smegenų medžiagą, skilvelius arba po smegenų membranomis. Hemoraginiai insultai sudaro iki 15 % visų smegenų kraujagyslių sutrikimų.

Priežastis gali būti įvairios ligos ir patologinės būklės: įvairios genezės arterinė hipertenzija, amiloidinė angiopatija, aneurizmos ir centrinės nervų sistemos kraujagyslių malformacijos, kraujo ligos (eritremija, trombofilija), vaskulitas, sisteminės jungiamojo audinio ligos. Kraujavimas gali pasireikšti gydant antikoaguliantais ir fibrinoliziniais vaistais, taip pat piktnaudžiaujant kitais narkotikais (pvz., amfetaminu, kokainu).

Dažniausios priežastys yra hipertenzija ir amiloidinė angiopatija.

Hemoraginio insulto priežastys yra šios:

• 60–70 % pacientų priežastis yra arterinė hipertenzija.
• 20% atvejų – arterinė aneurizma arba arterioveninė malformacija.
• Maždaug 8–10 % sudaro įvairūs kraujagyslių pažeidimai dėl aterosklerozės.
• Spontaninis kraujavimas į subarachnoidinę erdvę 70–80 % atvejų atsiranda dėl arterinių aneurizmų (AA) plyšimų, 5–10 % – dėl arterioveninių malformacijų (AVM).
• Kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai ir antikoaguliantų vartojimas yra labai retos subarachnoidinės hemoragijos (SAH) priežastys.
• 15% atvejų kraujavimo šaltinis lieka nežinomas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Hemoraginio insulto patogenezė siejama su smegenų arterijos plyšimu ir kraujavimu į smegenų audinį. Tai gali įvykti dėl kelių pagrindinių mechanizmų:

1. Aneurizmos: Aneurizmos yra mazgo formos arterijų išsiplėtimai smegenų viduje. Aneurizmai augant, arterijų sienelės tampa plonesnės ir mažiau stabilios. Aneurizmai plyšus, kraujas pradeda tekėti į smegenų audinį.
2. Arterioveninės malformacijos (AVM): AVM yra nenormalios jungtys tarp arterijų ir venų smegenyse. AVM turi neįprastą struktūrą, kuri gali būti silpnesnė nei įprastos arterijos ir venos. Kai AVM plyšta, ji sukelia kraujavimą į smegenis.
3. Hipertenzija (aukštas kraujospūdis): aukštas kraujospūdis gali susilpninti smegenų arterijų sieneles, todėl jos gali plyšti.
4. Trauma: Galvos trauma gali pažeisti smegenų arterijas ar venas, o tai gali sukelti kraujavimą.

Simptomai hemoraginis insultas

Klinikinis intracerebrinio kraujavimo vaizdas yra gana tipiškas. Hemoraginis insultas prasideda ūmiai ir staiga, dažnai esant padidėjusiam kraujospūdžiui. Būdingas stiprus galvos skausmas, galvos svaigimas, pykinimas ir vėmimas, spartus židininių simptomų vystymasis, po kurio palaipsniui mažėja budrumo lygis – nuo vidutinio stuporo iki komos būsenos. Prieš sąmonės depresiją gali būti trumpas psichomotorinio sujaudinimo laikotarpis. Subkortikalinės kraujavimai gali prasidėti epileptiforminiu priepuoliu.

Hemoraginio insulto židininiai neurologiniai simptomai priklauso nuo hematomos vietos. Tipiški židininiai simptomai, atsižvelgiant į dažniausią intracerebrinių hematomų lokalizaciją, yra hemiparezė, kalbos ir jutimo sutrikimai, frontaliniai simptomai, pasireiškiantys atminties sutrikimu, kritika, elgesiu.

Paciento būklės sunkumas iš karto po kraujavimo ir vėlesnėmis dienomis pirmiausia priklauso nuo bendrų smegenų ir išnirimo simptomų sunkumo, kuriuos savo ruožtu lemia intracerebrinės hematomos tūris ir jos lokalizacija. Esant dideliems kraujavimams ir gilios lokalizacijos kraujavimams, klinikiniame vaizde greitai atsiranda antriniai smegenų kamieno simptomai, kuriuos sukelia smegenų išnirimas. Kraujavimas smegenų kamiene ir plačios smegenėlių hematomos pasižymi greitu sąmonės ir gyvybinių funkcijų sutrikimu. Sunkiausi yra kraujavimai su proveržiu į skilvelių sistemą. Jiems būdingi hormetiniai traukuliai, hipertermija, meninginiai simptomai, greitas sąmonės slopinimas ir smegenų kamieno simptomų atsiradimas.

Židininių simptomų sunkumas parenchiminėse kraujosruvose daugiausia priklauso nuo hematomos lokalizacijos. Mažos hematomos vidinės kapsulės srityje gali sukelti daug sunkesnį židinio sindromą nei didesnės hematomos, esančios funkciškai mažiau reikšmingose smegenų dalyse.

Hemoraginio insulto eiga

Sunkiausias kraujavimo laikotarpis, ypač esant didelėms hematomoms, yra pirmosios 2–3 ligos savaitės. Paciento būklės sunkumą šiame etape lemia tiek pati hematoma, tiek didėjanti smegenų edema pirmosiomis ligos dienomis, kuri pasireiškia bendrų smegenų ir išnirimo simptomų atsiradimu ir progresavimu. Smegenų edema ir išnirimas tampa pagrindine pacientų mirties priežastimi ūminiu ligos laikotarpiu. Šiam laikotarpiui taip pat būdingas anksčiau egzistavusių somatinių komplikacijų (pneumonijos, kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimo, cukrinio diabeto ir kt.) prisidėjimas arba dekompensacija. Dėl paciento nejudrumo šioje ligos stadijoje didelis pavojus yra plaučių embolija. Iki 2–3 ligos savaitės pabaigos išgyvenusiems pacientams bendri smegenų simptomai pradeda regresuoti, o išryškėja židininio smegenų pažeidimo pasekmės, kurios vėliau lemia paciento negalios laipsnį.

Formos

Intrakranijiniai kraujavimai, priklausomai nuo išsiliejusio kraujo vietos, skirstomi į intracerebrinius (parenchiminius), subarachnoidinius, skilvelius ir mišrius (parenchiminius-skilvelius, subarachnoidinius-parenchiminius, subarachnoidinius-parenchiminius-skilvelius ir kt.). Kraujavimo tipas labai priklauso nuo etiologinio veiksnio.

Intracerebrinės hematomos

TLK-10 kodai

I61.0–I61.9. Intracerebrinis kraujavimas.

Be etiologijos, intracerebrinės hematomos skirstomos pagal vietą ir tūrį. Didžiojoje daugumoje atvejų (iki 90 %) hematomos lokalizuojasi supratentorinėse smegenų dalyse. Skiriamos lobarinės, lateralinės, medialinės ir mišrios intracerebrinės hematomos.

• Lobariniai kraujavimai yra tie, kai kraujas neperžengia atitinkamos smegenų skilties ar skilčių žievės ir baltosios medžiagos ribų.
• Kraujavimas į subkortikalinius branduolius (už vidinės kapsulės ribų) paprastai vadinamas lateraliniais insultais, o kraujavimas į talamą – medialiniais insultais (vidinės kapsulės viduje).
• Praktiškai dažniausiai pasitaiko mišrios intracerebrinės hematomos, kai kraujas plinta keliose anatominėse struktūrose.

Užpakalinės kaukolės duobės hematomos sudaro apie 10% visų intracerebrinių hematomų. Dažniausiai jos yra smegenėlėse, rečiau smegenų kamiene, kur jų „mėgstamiausia“ lokalizacija yra tiltas.

Kraujavimas smegenų pusrutulių medialinėse dalyse, taip pat užpakalinės kaukolės duobės hematomos, maždaug 30% atvejų lydi kraujo proveržį į skilvelių sistemą.

Hemoraginio insulto metu intracerebrinių hematomų tūris gali labai skirtis – nuo kelių mililitrų iki 100 ml ar daugiau. Yra įvairių būdų nustatyti hematomos tūrį. Paprasčiausias iš jų – apskaičiuoti tūrį pagal KT duomenis, naudojant šią formulę: maksimalus aukštis x maksimalus ilgis x maksimalus plotis: 2. Hematomų pasiskirstymas pagal tūrį yra labai savavališkas. Įprasta hematomas skirstyti į mažas (iki 20 ml), vidutines (20–50 ml) ir dideles (>50 ml). Mažos, vidutinės ir didelės hematomos pasitaiko maždaug tokiu pačiu dažniu.

Hemoraginis insultas gali būti įvairių formų, įskaitant:

1. Intracerebrinis kraujavimas (ICH): tai dažniausia hemoraginio insulto forma. ICH atsiranda, kai plyšta smegenų arterija, dėl kurios kraujas nuteka į aplinkinį smegenų audinį. Tai gali pažeisti smegenų audinį kraujavimo srityje.
2. Subarachnoidinė kraujavimas (SAH): SAH atsiranda, kai kraujas prateka į erdvę tarp smegenų paviršiaus ir jo vidinės gleivinės, vadinamos voratinkliniu membranu. Dažniausiai tai sukelia plyšusi aneurizma, tačiau gali būti ir kitų priežasčių. SAH paprastai lydi stiprus galvos skausmas ir gali sukelti traukulius.
3. Subduralinis kraujavimas: Šiai hemoraginio insulto formai būdingas kraujavimas po kietuoju smegenų dangalu, kuris yra membrana tarp smegenų ir kaukolės vidaus. Jis dažnai susijęs su galvos trauma ir gali pasireikšti lėtai.
4. Epidurinė kraujavimas: epidurinė kraujavimas įvyksta, kai kraujas susikaupia tarp kaukolės ir kietojo smegenų dangalo. Jis taip pat susijęs su trauma ir gali sukelti smegenų struktūrų suspaudimą, dėl kurio gali prireikti skubios operacijos.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Hemoraginis insultas gali turėti rimtų komplikacijų ir pasekmių. Kai kurios iš jų:

1. Sutrikusi smegenų funkcija: hemoraginis insultas pažeidžia smegenų audinį kraujavimo srityje. Tai gali sutrikdyti motorinę funkciją, jutimo funkciją, koordinaciją ir kalbos įgūdžius.
2. Traukuliai: Kai kuriais atvejais hemoraginis insultas gali sukelti traukulius (epilepsijos priepuolius), kurie dar labiau pablogina paciento būklę.
3. Paralyžius: smegenų kraujavimas gali sukelti pusės kūno (hemiparezės) arba vienos kūno pusės (hemiplegijos) paralyžių, priklausomai nuo to, kuri smegenų dalis pažeista.
4. Sąmonės netekimas: hemoraginis insultas gali sukelti sąmonės netekimą ir komą, dėl kurios gali prireikti dirbtinės plaučių ventiliacijos ir intensyviosios terapijos.
5. Infekcijos: Po insulto, ypač jei pacientas yra ligoninėje arba ilgai reabilituojasi, gali išsivystyti infekcijos, tokios kaip plaučių uždegimas ar šlapimo takų infekcijos.
6. Širdies komplikacijos: hemoraginis insultas gali paveikti širdį ir sukelti širdies aritmijas, žemą kraujospūdį ir kitas širdies komplikacijas.
7. Ilgalaikės negalią sukeliančios pasekmės: daugelis pacientų, išgyvenusių hemoraginį insultą, patiria ilgalaikių pasekmių, tokių kaip gebėjimo savimi pasirūpinti praradimas, negalia ir sumažėjusi gyvenimo kokybė.
8. Pasikartojimai: Žmonėms, patyrusiems hemoraginį insultą, gali kilti rizika patirti daugiau insultų, ypač jei jie nesiima priemonių kontroliuoti tokius rizikos veiksnius kaip hipertenzija ar aterosklerozė.

Diagnostika hemoraginis insultas

Hemoraginio insulto diagnozė apima keletą metodų ir procedūrų, skirtų nustatyti insulto buvimą, jo tipą ir žalos mastą. Svarbu pažymėti, kad greita ir tiksli hemoraginio insulto diagnozė yra labai svarbi norint pasirinkti tinkamą gydymą. Pagrindiniai hemoraginio insulto diagnozavimo metodai išvardyti toliau:

1. Klinikinis tyrimas: gydytojas pradeda paciento apžiūrą ir jo simptomų įvertinimą. Būdingi hemoraginio insulto požymiai gali būti stiprus galvos skausmas, vėmimas, traukuliai, sąmonės lygio sumažėjimas ir simptomai, susiję su aukštu kraujospūdžiu bei širdies sutrikimais.
2. Edukaciniai tyrimai: Siekiant vizualizuoti smegenis ir nustatyti kraujavimus, gali būti atliekami šie edukaciniai tyrimai:

• Galvos kompiuterinė tomografija (KT): leidžia nustatyti kraujavimo buvimą ir jo vietą.
• Galvos magnetinio rezonanso tomografija (MRT): Pateikia išsamesnius smegenų ir kraujavimo vaizdus.

Pagrindinis ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo diagnostikos metodas yra KT arba MRT. Šie metodai leidžia diferencijuoti insulto tipą, nustatyti intracerebrinės hematomos vietą ir tūrį, kartu esančios smegenų edemos ir išnirimo laipsnį, skilvelių kraujavimo buvimą ir paplitimą. Tyrimas turėtų būti atliekamas kuo anksčiau, nes jo rezultatai daugiausia lemia paciento valdymo ir gydymo taktiką. Pakartotiniai KT tyrimai taip pat būtini, siekiant stebėti hematomos evoliuciją ir smegenų audinio būklę dinamikoje. Pastarasis yra ypač svarbus savalaikiam vaistų terapijos koregavimui. KT duomenų įvertinimas, kaip taisyklė, nesukelia sunkumų, neatsižvelgiant į laiką, praėjusį nuo ligos pradžios. MRT duomenų interpretavimas atrodo sudėtingesnis dėl MP signalo pokyčio, priklausomai nuo hematomos evoliucijos. Dažniausia klaidinga diagnozė yra „intracerebrinis navikas su kraujavimu“.

• Skaitmeninė angiografija: tai tyrimas, kurio metu naudojama radiokontrastinė medžiaga, skirta vizualizuoti smegenų kraujagysles ir nustatyti kraujavimo šaltinį.

3. Kraujo tyrimas: tai atliekama norint išmatuoti trombocitų kiekį, krešėjimo būseną ir kitus parametrus, kurie gali būti susiję su hemoraginiu insultu.
4. Juosmens punkcija (stuburo punkcija): kai kuriais atvejais tai gali prireikti norint atmesti kitas galimas simptomų priežastis.
5. Elektrokardiografija (EKG): širdies veiklos tyrimas, skirtas įvertinti širdies funkciją ir nustatyti aritmijas.
6. Papildomi tyrimai: Kiti papildomi tyrimai gali apimti echokardiografiją (širdies ultragarsą), kuri gali būti naudinga nustatant embolų (kraujo krešulių), sukeliančių hemoraginį insultą, šaltinius.

[ 23 ]

Diferencialinė diagnostika

Hemoraginį insultą pirmiausia reikėtų diferencijuoti nuo išeminio insulto, kuris sudaro iki 80–85 % visų insultų. Būtina nustatyti tikslią diagnozę, kad kuo anksčiau būtų galima pradėti tinkamą gydymą. Diferencinė diagnostika, pagrįsta klinikiniais duomenimis, ne visada įmanoma, todėl pacientus, kuriems diagnozuotas insultas, pageidautina hospitalizuoti ligoninėse, kuriose įrengta KT arba MRT įranga.

Išeminiam insultui būdingas lėtesnis bendrųjų smegenų simptomų stiprėjimas, meninginių simptomų nebuvimas, o kai kuriais atvejais – pirmtakų buvimas trumpalaikių smegenų kraujotakos sutrikimų pavidalu ir širdies aritmijos istorija. Juosmens punkcijos metu paimtas smegenų skystis išeminio insulto atveju yra normalios sudėties, tačiau hemoraginio insulto atveju jame gali būti kraujo. Reikėtų pabrėžti, kad jei pacientas yra sunkios bendros būklės, juosmens punkcijos geriau neatlikti arba atlikti ją labai atsargiai, nes smegenų skysčio pašalinimas gali sukelti smegenų išnirimą.

Hipertenzinės genezės intracerebrines hematomas taip pat reikia diferencijuoti nuo kitų etiologijų hematomų, taip pat nuo kraujavimų į išeminį židinį ar naviką. Didelę reikšmę turi ligos istorija, paciento amžius ir hematomos lokalizacija smegenų medžiagoje.

Kraujuojant iš aneurizmos, hematomos turi tipinę lokalizaciją – priekinės smegenų/priekinės komunikuojančios arterijos aneurizmų atveju – kaktos skilties mediobazalinę dalį, o vidinės miego arterijos arba vidurinės smegenų arterijos aneurizmų atveju – kaktos ir smilkininių skilčių bazinę dalį, esančią greta Silvijaus plyšio. MRT taip pat gali parodyti pačią aneurizmą arba patologinius arterioveninės malformacijos indus.

Jei įtariama plyšusi aneurizma ar arterioveninė malformacija, kurią pirmiausia gali rodyti jaunas paciento amžius, būtina atlikti angiografinį tyrimą.

[ 24 ], [ 25 ]

Gydymas hemoraginis insultas

Pacientų, sergančių intracerebrine hematoma, gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis.

Gydymo taktikos klausimas turi būti sprendžiamas remiantis išsamiu klinikiniu ir instrumentiniu paciento įvertinimu bei privaloma neurochirurgo konsultacija.

Hemoraginio insulto gydymas vaistais

Konservatyvaus pacientų, sergančių intracerebrinėmis hematomomis, gydymo principai atitinka bendruosius bet kokio tipo insulto pacientų gydymo principus. Paciento, įtariamo intracerebrinės hematomos, gydymo priemonės turėtų būti pradėtos ikiligoninėje stadijoje, kai pirmiausia reikia įvertinti išorinio kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių veiklos pakankamumą. Jei yra kvėpavimo nepakankamumo požymių, būtina intubacija prijungiant dirbtinę plaučių ventiliaciją. Arterinio slėgio normalizavimas yra svarbiausias koreguojant širdies ir kraujagyslių sistemos būklę: paprastai jis yra smarkiai padidėjęs pacientams, sergantiems hemoraginiu insultu.

Ligoninėje reikia toliau taikyti priemones, užtikrinančias tinkamą išorinį kvėpavimą ir kraujo aprūpinimą deguonimi, normalizuoti širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijas bei palaikyti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą. Svarbiausia priemonė – terapija, kuria siekiama sumažinti smegenų edemą. Rekomenduojama vartoti hemostazinius vaistus ir vaistus, mažinančius kraujagyslių sienelių pralaidumą. Būtina tromboembolijos profilaktika. Labai svarbu atidžiai prižiūrėti pacientą.

Koreguojant arterinį slėgį, reikėtų vengti staigaus ir reikšmingo jo sumažėjimo, nes tai gali sumažinti perfuzijos slėgį, ypač esant intrakranijinei hipertenzijai. Rekomenduojama palaikyti vidutinį arterinį slėgį 130 mm Hg lygyje. Intrakranijiniam slėgiui mažinti osmodiuretikai vartojami kartu su saluretikais, su sąlyga, kad kraujo elektrolitai stebimi bent 2 kartus per dieną, barbitūratais, koloidinių tirpalų įvedimu į veną. Gliukokortikoidų vartojimas yra neefektyvus. Vaistų terapija turi būti atliekama stebint pagrindinius smegenų kraujagyslių sistemos ir gyvybinių funkcijų būklę apibūdinančius rodiklius. Stebėjimo apimtis priklauso nuo paciento būklės sunkumo.

Gydant pacientą, sergantį intracerebrine hematoma, būtina atsižvelgti į tai, kad hipertenzija pažeidžia ne tik smegenų kraujagyslių sistemą, bet ir kitus organus bei sistemas. Pacientams, sergantiems hipertenzija, dažnai pasireiškia įvairios gretutinės ligos (cukrinis diabetas, aterosklerozė, nutukimas), todėl pacientams, sergantiems intracerebrine hematoma, būdingas greitas įvairių somatinių komplikacijų prieaugis.

Chirurginis hemoraginio insulto gydymas

Sprendimas dėl chirurginės intervencijos indikacijų intracerebrinei hematomai gydyti priklauso nuo daugelio veiksnių, iš kurių svarbiausi yra išsiliejusio kraujo tūris, lokalizacija ir paciento būklė. Nepaisant daugybės tyrimų apie intracerebrinių hematomų chirurginio gydymo tikslingumą, šiuo klausimu nėra sutarimo. Atsitiktinės atrankos tyrimai neįrodė vieno ar kito metodo privalumų. Neatsitiktinės atrankos tyrimai rodo operacijos veiksmingumą tam tikromis sąlygomis ir tam tikroms pacientų grupėms.

Pateisinant operaciją, pagrindinis tikslas yra išgelbėti paciento gyvybę, todėl dauguma intervencijų atliekamos iškart po kraujavimo. Kai kuriais atvejais hematomas galima pašalinti, siekiant efektyviau pašalinti židininius neurologinius sutrikimus. Tokios operacijos gali būti atidėtos.

Lyginamoji konservatyvaus ir chirurginio gydymo rezultatų analizė parodė, kad esant supratentorinėms hematomoms iki 30 ml tūrio, chirurginis gydymas yra netinkamas, neatsižvelgiant į hematomos vietą, nes mažos hematomos retai sukelia gyvybinius sutrikimus. Esant hematomoms, kurių tūris didesnis nei 60 ml, konservatyvaus gydymo atveju baigtis paprastai būna blogesnė. Pacientams, sergantiems vidutinio tūrio hematomomis (30–60 ml), sunkiausia nustatyti chirurginio gydymo indikacijas ir parinkti chirurginės intervencijos metodą. Šiais atvejais prognostiškai reikšmingas yra sąmonės sutrikimo laipsnis, išnirimo simptomų sunkumas, hematomos lokalizacija, perifokalinės smegenų edemos sunkumas ir kartu esančio skilvelių kraujavimo buvimas. Kominė būsena, ypač esant ryškiam kamieninių funkcijų sutrikimui, laikoma chirurginio gydymo kontraindikacija, nes bandant operuoti tokius pacientus, mirtingumas siekia 100%. Hematomų lokalizacija giliose struktūrose yra nepalanki.

Smegenėlių hematomų atveju operacijos indikacijos yra platesnės, nes hematomos šioje vietoje gali greitai sutrikdyti gyvybines funkcijas.

Taigi, chirurginės intervencijos, skirtos pašalinti intracerebrinę hematomą, pirmiausia skirtos pacientams, sergantiems lobarinėmis arba šoninėmis hematomomis, kurių tūris didesnis nei 50 ml, taip pat pacientams, sergantiems smegenėlių hematomomis.

Chirurginio metodo pasirinkimas pirmiausia priklauso nuo hematomos vietos ir dydžio. Lobarines ir šonines hematomas geriausia pašalinti tiesiogiai. Pastaraisiais metais plačiai taikomas ir punkcijos-aspiracijos metodas su vietine fibrinolize. Medialinio ir mišraus insulto atveju stereotaksinis hematomų pašalinimas laikomas švelnesniu. Tačiau pašalinus stereotaksinį kraujavimą, dažniau pasitaiko kraujavimo recidyvų, nes operacijos metu negalima atlikti kruopščios hemostazės.

Be hematomos pašalinimo, hemoraginio insulto atveju gali prireikti skilvelių drenažo. Išorinis skilvelių drenažas skiriamas esant masyviai skilvelių hemoragijai, okliuziniam hidropsui pacientams, sergantiems smegenėlių hematomomis, ir norint kontroliuoti intrakranijinį slėgį.

Prevencija

Nepalankūs hemoraginio insulto rezultatai dar kartą pabrėžia ligų prevencijos svarbą. Pagrindinės priemonės šia kryptimi – kuo anksčiau nustatyti ir atlikti sistemingą tinkamą pacientų, sergančių hipertenzija, gydymą vaistais, kuris leidžia 40–50 % sumažinti insulto riziką, taip pat pašalinti hipertenzijos ir insulto rizikos veiksnius: rūkymą, didelių alkoholio dozių vartojimą, diabetą, hipercholesterolemiją.

Prognozė

Hemoraginio insulto prognozė paprastai yra nepalanki. Bendras mirtingumas siekia 60–70 %, pašalinus intracerebrines hematomas – apie 50 %. Pagrindinės mirties priežastys tiek operuotiems, tiek neoperuotiems pacientams yra didėjanti smegenų edema ir išnirimas (30–40 %). Antra pagal dažnumą priežastis – pasikartojantis kraujavimas (10–20 %). Apie 2/3 pacientų, patyrusių insultą, lieka neįgalūs. Pagrindiniais veiksniais, lemiančiais ligos baigtį, laikomi hematomos tūris, kartu vykstantis kraujo proveržis į skilvelius, hematomos lokalizacija smegenų kamiene, ankstesnis antikoaguliantų vartojimas, ankstesnės širdies ligos, senatvė.

Gerai žinomų neurologijos vadovėlių, kurie gali būti naudingi, sąrašas:

1. „Adamso ir Viktoro neurologijos principai“, autoriai Mortonas S. Dightas, Martinas Samuelis, Allanas H. Roperis.
2. „Bradley ir Daroffo neurologija klinikinėje praktikoje“, autoriai Robertas B. Daroffas, Josephas J. Fencheau, Josephas B. Jangas, Richardas B. Rosenblumas.
3. „Harisono vidaus ligų principai“, autoriai Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo ir kt. (išsamus vidaus ligų vadovėlis, įskaitant neurologijos skyrius).
4. Morton D. Dight „Neurologija: nacionalinė medicinos serija nepriklausomiems tyrimams“.
5. „Neurologija neneurologams“, autorius Walteris R. Billingsas.
6. „Neurologijos principai“, autoriai Raymond D. Adams, Maurice V. Victor.
7. „Neurologija: vadovėlis „Queen Square““, autoriai Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips ir kiti.

Nuorodos

Gusevas, E. I. Neurologija: nacionalinė lyderystė: 2 tomai / red. E. I. Guseva, A. N. Konovalova, V. I. Skvortsova. - 2-asis leidimas, pataisytas ir papildytas - Maskva: GEOTAR-Media, 2021