Gelta - diagnozė

Diagnozuojant geltą, labai svarbi kruopščiai surinkta anamnezė, klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai, biocheminiai ir klinikiniai kraujo tyrimai. Būtina atlikti išmatų tyrimą, įskaitant ir slapto kraujo tyrimą. Tiriant šlapimą, reikėtų atmesti bilirubino ir urobilinogeno padidėjimą. Papildomi tyrimo metodai – ultragarsinis tyrimas (US), kepenų biopsija ir cholangiografija (endoskopinė arba perkutaninė) – taikomi pagal indikacijas, priklausomai nuo geltos tipo.

Pradiniai geltos diagnostikos etapai

• Anamnezė ir fizinė apžiūra
• Šlapimo ir išmatų analizė
• Serumo biocheminiai parametrai
• Bilirubinas, AST, ALP, GGTP, Albuminas
• Imunoglobulinų kiekybinis nustatymas
• Bendrieji klinikiniai kraujo parametrai
• Hemoglobino lygis, leukocitų skaičius, trombocitų skaičius
• Kraujo tepinėlis
• Protrombino laikas (prieš ir po vitamino K injekcijos į raumenis)
• Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka

Anamnezė

Nustatoma paciento profesija; ypač svarbu nustatyti, ar paciento darbas susijęs su kontaktu su žiurkėmis, kurios yra leptospirozės (Weil'o ligos) nešiotojos, ar su alkoholio vartojimu.

Paciento tautybė yra svarbi. Pavyzdžiui, žmonės iš Viduržemio jūros šalių, Afrikos ar Tolimųjų Rytų gali būti įtariami esant HBV ir HCV nešiotojais.

Tiriant šeimos anamnezę, atsižvelgiama į geltą, hepatitą, anemiją, taip pat į splenektomiją ir cholecistektomiją artimiems giminaičiams. Paūmėjusi šeimos anamnezė palengvina hemolizinės geltos, paveldimos hiperbilirubinemijos, hepatito ir tulžies akmenligės diagnozę.

Jie išsiaiškina, ar buvo kontaktų su gelta sergančiais pacientais, ypač vaikų darželiuose, stovyklose, ligoninėse ir mokyklose, su hemodializės skyrių pacientais ir narkomanais. Diagnostinę vertę gali turėti injekcijų indikacijos per pastaruosius 6 mėnesius, pavyzdžiui, kraujo ar plazmos perpylimai, kraujo mėginių ėmimas, vaistų skyrimas, tuberkulino testas, tatuiruotės ir odontologinės intervencijos. Taip pat svarbiosvėžiagyvių valgymo indikacijos, taip pat kelionės į hepatito endeminius regionus. Jie išsiaiškina, ar pacientas vartoja vaistus, galinčius sukelti geltą.

Dispepsijos, tulžies dieglių ir riebalų netoleravimo anamnezėje esantys požymiai rodo choledocholitiazę.

Gelta po tulžies latakų operacijų gali išsivystyti dėl likusių akmenų, trauminio tulžies latako susiaurėjimo, taip pat sergant hepatitu. Geltos priežastis po piktybinių navikų pašalinimo gali būti metastazės kepenyse.

Gelta sergant alkoholizmu paprastai pasireiškia tokiais simptomais kaip anoreksija, rytinis pykinimas, viduriavimas ir nedidelis kūno temperatūros padidėjimas. Taip pat galimas skausmas padidėjusiose kepenyse.

Nuolatinis bendros būklės pablogėjimas ir kūno svorio sumažėjimas būdingi piktybiniam navikui.

Ligos pradžios pobūdis yra nepaprastai svarbus. Pradžia su pykinimu, anoreksija, nenoru rūkyti (rūkantiems), taip pat geltos atsiradimas per kelias valandas ir jos spartus progresavimas leidžia įtarti virusinį hepatitą arba vaistų sukeltą geltą. Cholestazinė gelta vystosi lėčiau, dažnai lydima nuolatinio niežulio. Karščiavimas su šaltkrėčiu būdingas cholangitui, susijusiam su tulžies latakų akmenlige arba susiaurėjimu.

Kelias dienas prieš hepatocelulinės arba cholestazinės geltos atsiradimą šlapimas patamsėja, o išmatos tampa šviesios. Sergant hemolizine gelta, išmatų spalva nekinta.

Sergant hepatoceluline gelta, bendra paciento būklė labai pablogėja; sergant cholestazine gelta, vienintelis nusiskundimas gali būti niežulys arba gelta, o simptomus lemia pagrindinė liga, sukėlusi obstrukciją.

Lengva, nuolatinė, įvairaus intensyvumo gelta rodo hemolizę. Sergant ciroze, gelta paprastai būna vidutinio sunkumo, įvairaus intensyvumo ir nelydi išmatų spalvos pokyčių, tačiau prisijungus ūminiam alkoholiniam hepatitui, gelta gali būti intensyvi, pakitus išmatų spalvai.

Skausmas sergant tulžies diegliais gali trukti kelias valandas, rečiau jis būna protarpinis. Skausmą nugaroje ar epigastriniame regione gali sukelti kasos vėžys.

Apklausa

Amžius ir lytis. Tulžies akmenys dažniau pasitaiko nutukusioms vidutinio amžiaus moterims, kurios pagimdė. Virusinio hepatito A paplitimas mažėja su amžiumi, tačiau šis modelis nepastebėtas sergant virusiniais hepatitais B ir C. Tulžies latakų užsikimšimo piktybiniu naviku tikimybė didėja su amžiumi. Vaistų sukelta gelta vaikams yra labai reta.

Apžiūra. Anemija gali rodyti hemolizę, naviką arba cirozę. Jei žymiai sumažėja kūno svoris, reikia įtarti naviką. Sergant hemolizine gelta, oda būna šviesiai geltona, sergant hepatoceluline gelta – su oranžiniu atspalviu, o esant ilgalaikei tulžies takų obstrukcijai, ji tampa žalia. Sergant kasos vėžiu, pacientai dažnai sulinksta. Sergant alkoholizmu, gali būti stebimos kepenų cirozės stigmos. Ypatingas dėmesys skiriamas organams, kuriuose gali būti kepenų metastazių šaltinis (pieno liaukos, skydliaukė, skrandis, gaubtinė ir tiesioji žarna, plaučiai), taip pat regioninių limfmazgių būklei.

Psichinė būsena. Nedidelis intelekto sumažėjimas su minimaliais asmenybės pokyčiais rodo hepatocelulinę geltą. Kepenų kvapo atsiradimas ir „plasnojantis“ tremoras rodo kepenų komos išsivystymo galimybę.

Odos pokyčiai: mėlynės gali rodyti krešėjimo sutrikimą. Trombocitopenija, atsirandanti sergant ciroze, gali pasireikšti purpura ant dilbių, pažastų ar blauzdų. Kiti odos pokyčiai, susiję su ciroze, yra voratinklinės venos, delnų eritema, balti nagai ir plaukų slinkimas antrinio plaukų augimo srityse.

Sergant lėtine cholestaze, galima aptikti kasymosi pėdsakų, pigmentacijos, kurią sukelia per didelis melanino kaupimasis, pirštų raukšlėjimosi požymių, ksantomų ant vokų (ksantelazmų), tiesiamųjų paviršių ir delnų raukšlėse bei hiperkeratozės.

Kai kuriose įgimtos hemolizinės anemijos formose atsiranda pigmentacija ir opos ant blauzdų.

Odos mazgeliai gali būti piktybiniai. Esant daugybinėms venų trombozėms, kasos kūno vėžys atmetamas. Patinę kulkšnys gali rodyti cirozę, taip pat apatinės tuščiosios venos užsikimšimą kepenų ar kasos naviku.

Pilvo apžiūra. Išsiplėtiusios bambos venos yra padidėjusios kolateralinės kraujotakos vartų venų sistemoje požymis (dažniausiai dėl cirozės). Ascitas gali išsivystyti dėl kepenų cirozės arba piktybinio naviko. Esant žymiai padidėjusioms, guzeluotoms kepenims, yra didelė šio organo vėžio tikimybė. Mažos kepenys rodo sunkų hepatitą arba cirozę ir leidžia atmesti ekstrahepatinę cholestazę, kai kepenys yra padidėjusios ir turi lygų paviršių. Sergant alkoholizmu, riebalinės kepenys ir cirozė gali sukelti jų vienodą padidėjimą. Kepenų kraštas gali būti skausmingas sergant hepatitu, staziniu širdies nepakankamumu, alkoholizmu, bakteriniu cholangitu ir kartais esant navikams. Arterinis bruzdėjimas virš kepenų rodo ūminį alkoholinį hepatitą arba pirminį kepenų vėžį.

Sergant choledocholitiaze, galimas tulžies pūslės skausmas ir Murphy simptomas. Apčiuopiama padidėjusi tulžies pūslė, kartais matoma dešiniajame hipochondriume, reikalauja atmesti kasos vėžio galimybę.

Reikia atidžiai ištirti pilvo ertmę, kad būtų atmesta pirminis navikas. Privalomas tiesiosios žarnos tyrimas.

Šlapimas ir išmatos. Bilirubinurija yra ankstyvas virusinio hepatito ir vaistų sukeltos geltos požymis. Urobilinogeno nebuvimas šlapime rodo visišką bendrojo tulžies latako užsikimšimą. Ilgalaikė urobilinogenurija, kai šlapime nėra bilirubino, rodo hemolizinę geltą.

Ilgai nepraeinančios acholiškos išmatos patvirtina tulžies latakų obstrukcijos diagnozę. Teigiamas slapto kraujo tyrimas atmeta hepatopankreatinės ampulės, kasos, žarnyno vėžį ir portalinę hipertenziją.

Serumo biocheminiai parametrai

Padidėjęs bilirubino kiekis serume patvirtina geltos buvimą, leidžia spręsti apie jos intensyvumą ir stebėti dinamiką. Jei šarminės fosfatazės aktyvumas yra daugiau nei 3 kartus didesnis už normalų, GGT aktyvumas yra padidėjęs ir nėra kaulų pažeidimo požymių, cholestazės tikimybė yra labai didelė; didelis šarminės fosfatazės aktyvumas stebimas ir esant netulžinei cirozei.

Esant trumpalaikei geltai, serumo albumino ir globulinų kiekis šiek tiek pakinta. Esant ilgalaikei hepatocelulinei geltai, albumino kiekis sumažėja, o globulinų padaugėja. Elektroforezė atskleidžia cholestatinės geltos atveju padidėjusį _{α2 ir β-globulinų kiekį, o esant hepatocelulinei geltai – g-globulinų kiekį.}

Sergant hepatitu, serumo transaminazių aktyvumas padidėja labiau nei sergant cholestazine gelta. Kartais pastebimas reikšmingas trumpalaikis transaminazių aktyvumo padidėjimas, kai ūmiai tulžies latakus užkemša akmuo.

Klinikinis kraujo tyrimas

Hepatocelulinei geltai būdingas leukocitų skaičiaus sumažėjimas su santykine limfocitoze. Sergant alkoholiniu ir sunkiu virusiniu hepatitu, galima polimorfonuklearinė leukocitozė. Leukocitų skaičius padidėja sergant ūminiu cholangitu ir navikais. Įtarus hemolizę, skaičiuojamas retikulocitų skaičius, tiriamas kraujo tepinėlis, nustatomas eritrocitų osmosinis atsparumas, atliekamas Kumbso testas, tiriami kaulų čiulpai.

Padidėjus protrombino laikui, atliekamas vitamino K tyrimas: jo įvedimas į raumenis po 10 mg 3 dienas normalizuoja protrombino laiką cholestazės metu, o kepenų ląstelių geltos atveju reikšmingų pokyčių nebūna.

Įprastiniai diagnostiniai tyrimai

Klinikinis pacientų, sergančių gelta, tyrimas leidžia juos suskirstyti į vieną iš šių grupių: pacientus, sergančius hepatoceluline gelta; pacientus, kurių geltą sukelia piktybinis navikas; pacientus, kuriems negalima atmesti ekstrahepatinės tulžies takų obstrukcijos; pacientus, kuriems ekstrahepatinės tulžies takų obstrukcijos tikimybė yra didelė. Tolesnis tyrimas priklauso nuo grupės, kuriai pacientas priskiriamas, taip pat nuo medicinos įstaigos įrangos, diagnostinės procedūros rizikos laipsnio ir jos kainos.

Nedidelei daliai pacientų, sergančių ekstrahepatine tulžies takų obstrukcija, klaidingai diagnozuojama intrahepatinė cholestazė; dažniau pacientams, sergantiems intrahepatine liga, klaidingai diagnozuojama ekstrahepatinė tulžies takų obstrukcija.

Kompiuterinės diagnostikos modeliai buvo sukurti remiantis anamneze, apžiūra, klinikiniais ir biocheminiais kraujo tyrimais, gautais per pirmąsias 6 valandas po hospitalizacijos. Efektyvumo požiūriu jie ne ką prastesni už hepatologo atliekamą diagnostiką ir pranašesni už bendrosios praktikos gydytojo atliekamą diagnostiką. Teisingų diagnozių nustatymo dažnis, pagrįstas kompiuteriniu algoritmu, buvo 70 %, tai sutampa su patyrusio hepatologo apžiūros rezultatais, tačiau pastarajam reikėjo mažiau informacijos.

Rentgeno tyrimas

Atliekama krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka, siekiant nustatyti navikus ir jų metastazes, taip pat dešiniojo kupolo kontūro ir aukštos diafragmos nelygumus, kuriuos sukelia padidėjusios kepenys arba jose esančių mazgų buvimas.

Tulžies latakų vizualizacija

Tulžies latakų vizualizacijos metodų taikymo indikacija yra cholestazė. Pirmiausia, hepatocelulinė gelta diferencijuojama nuo obstrukcinės geltos, kurią sukelia bendrojo tulžies latako užsikimšimas ir kuriai reikalingas chirurginis gydymas. Pasirinktas metodas yra ultragarsas (US) arba kompiuterinė tomografija (KT), leidžianti nustatyti, ar intrahepatiniai tulžies latakai yra išsiplėtę. Tuomet, atsižvelgiant į indikacijas, atliekama endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija arba perkutaninė transhepatinė cholangiografija.

Virusinio hepatito žymenys

Serologiniais tyrimais galima aptikti HAV ir HBV, taip pat CMV ir EBV žymenis. Anti-HCV galima aptikti tik praėjus 2–4 mėnesiams po užsikrėtimo.

Kepenų biopsija

Ūminės geltos atveju kepenų biopsija retai reikalinga; ji atliekama daugiausia pacientams, kuriems diagnozė neaiški ir įtariama intrahepatinė geltos kilmė. Geltos buvimas padidina biopsijos riziką. Menghini adatos biopsija laikoma saugiausia. Sunki gelta nėra kepenų biopsijos kontraindikacija.

Kraujo krešėjimo sutrikimų atvejais atlikti įprastinę perkutaninę biopsiją yra pavojinga; tokiais atvejais atliekama transjugulinė biopsija arba biopsija kontroliuojant KT ar ultragarsu, užsandarinus punkcijos kanalą.

Ūminio virusinio hepatito diagnozė paprastai yra paprasta. Sunkiausia diagnozė yra gelta, esant cholestazei. Tačiau daugeliu atvejų patyręs histologas gali atskirti intrahepatinės cholestazės vaizdą, pavyzdžiui, esant vaistų sukeltam pažeidimui ar pirminei tulžies cirozei, nuo pokyčių, kuriuos sukelia bendrojo tulžies latako obstrukcija. Tačiau pačios cholestazės priežastį galima nustatyti tik daug mažiau užtikrintai.

Laparoskopija

Tamsiai žalia kepenų spalva ir padidėjusi tulžies pūslė rodo ekstrahepatinę tulžies takų obstrukciją. Laparoskopija taip pat leidžia aptikti naviko mazgus ir atlikti jų biopsiją vizualiai kontroliuojant. Sergant hepatitu, kepenys yra gelsvai žalios spalvos; cirozinė kepenų būklė turi būdingą išvaizdą. Laparoskopija neleidžia atskirti ekstrahepatinės tulžies takų obstrukcijos, ypač dėl didelių tulžies latakų vėžio, nuo vaistų sukeltos intrahepatinės cholestazės.

Tyrimo metu būtina gauti kepenų vaizdus. Geltos atveju peritoneoskopija yra saugesnė nei punkcinė kepenų biopsija, tačiau prireikus šiuos du metodus galima derinti.

Prednizolono testas

Sergant hepatoceluline gelta, skiriant 30 mg prednizolono per parą 5 dienas, bilirubino kiekis sumažėja 40 %. Šis tyrimas veiksmingas diagnozuojant cholestazinį hepatito A variantą (diagnozė nustatoma nesant HBV žymenų serume).

Kortikosteroidų „balinimo“ efekto negalima paaiškinti raudonųjų kraujo kūnelių gyvavimo trukmės pokyčiais (atspindinčiais hemoglobino katabolizmo pokyčius) arba urobilinogeno išsiskyrimu su išmatomis ir šlapimu ar bilirubino išsiskyrimu su šlapimu. Gali būti, kad bilirubino metabolizmas vyksta kitu metabolizmo keliu.

Laparotomija

Gelta retai reikalauja skubios operacijos. Jei diagnozė abejotina, patartina tęsti tyrimą, nes diagnostinė laparotomija yra susijusi su didele ūminio kepenų ar inkstų nepakankamumo išsivystymo rizika. Operacijos atidėjimas retai pakenkia pacientui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]