Dubens ir galūnių traumos

Dubens traumos yra didelė problema dėl anatominių struktūros ypatybių. Vyresnio amžiaus žmonėms dažniausia dubens traumų priežastis yra kritimas iš savo ūgio.

Reikšmingiausi lūžiai įvyksta esant sunkesniems smūgiams, pavyzdžiui, automobilių avarijų ar kritimų iš didelio aukščio. Pažeidimų pobūdis gali būti kombinuotas, o sužalojimai sunkūs (ISS> 16 balų). Izoliuota forma paplitimas yra mažas. Hospitalizacijos intensyviosios terapijos skyriuose indikacijos gali būti sužalojimai, lydimi gyvybinių funkcijų sutrikimų – hemodinamikos sutrikimų, šoko.

TLK-10 kodas

• S30 Paviršinis pilvo, juosmens ir dubens sužalojimas
• S31 Atvira pilvo, apatinės nugaros dalies ir dubens žaizda
• S32 Juosmens-kryžkaulio stuburo ir dubens kaulų lūžis
• S33 Juosmens slankstelių ir dubens kapsulinio-raiščio aparato išnirimas, patempimas ir sužalojimas
• S34 Nervų ir juosmens nugaros smegenų sužalojimas pilvo, apatinės nugaros dalies ir dubens lygyje
• S35 Pilvo, juosmens ir dubens kraujagyslių sužalojimas
• S36 Pilvo organų sužalojimas
• S37 Dubens organų sužalojimas
• S38 Pilvo, juosmens ir dubens dalies sutraiškymas ir trauminė amputacija
• S39 Kiti ir nepatikslinti pilvo, juosmens ir dubens sužalojimai

Dubens traumų epidemiologija

Taikos metu eismo įvykiai vis dar laikomi pagrindine traumų, ypač susijusių su dideliu mirtingumu, priežastimi. Remiantis oficialia statistika, 2006 m. Rusijoje eismo įvykiuose žuvo 32 621 žmogus. Šis skaičius, palyginti su 2005 m., padidėjo 4 %. Tarp visų tipų eismo įvykių dažniausiai pasitaiko pėstieji, ypač didelėse apgyvendintose vietovėse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sunkių galūnių ir dubens traumų struktūra

• Eismo įvykis, vairuotojas, keleiviai (50–60 %),
• sužalojimas nukritus nuo motociklo (10–20%),
• Eismo įvykiai, kurių metu susidūrė pėsčiasis (10–20 %),
• kritimas iš aukščio (katatrauma) (8–10%),
• suspaudimas (3–6 %).

Pasak amerikiečių kolegų, galūnių traumų dažnis neviršija 3 %. Būtina atskirti galūnių ir dubens traumas (lūžius). Esant dubens traumoms (remiantis literatūros šaltiniais), mirtingumas yra 13–23 %. Pagrindinė nepalankios baigties atsiradimo priežastis yra didelis kraujo netekimas. Vėlesnio laikotarpio mirtingumo struktūroje svarbiu laikomas komplikacijų išsivystymas. Remiantis tarptautiniais duomenimis, skirtumų pagal lytį nėra.

Priežastys, kodėl būtina hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje

Dažniausios dubens kaulų lūžių komplikacijos yra dubens organų pažeidimas ir dėl to kraujavimo atsiradimas. Be to, dubens kaulų lūžiai žymiai padidina embolinių komplikacijų, kurios taip pat stebimos esant kanalėlių kaulų lūžiams, dažnį.

Didelis mirtingumas (maždaug 10 % suaugusiųjų ir apie 5 % vaikų). Kraujavimas yra tiesioginė mirties priežastis bent pusei aukų, patyrusių dubens kaulų lūžius. Retroperitoninis kraujavimas ir antrinės infekcinės komplikacijos yra pagrindiniai mirties veiksniai vaikams ir suaugusiesiems, patyrusiems tokio tipo sužalojimus.

Esant arterinei hipotenzijai ikiligoninėje stadijoje, mirtingumas dubens kaulų lūžių atveju gali siekti 50%.

Remiantis statistika, atvirų galūnių lūžių atveju mirtingumas padidėja iki 30%.

Dubens traumos priežastys

Dėl anatominių ypatybių dubens traumai atsirasti reikalingas didelės kinetinės energijos smūgis. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad kuo didesnė smūgio jėga, tuo dažniau dubens kaulų sužalojimai lydimi dubens organų (šlapimo pūslės, kapšelio organų, moterims – gimdos, kiaušidžių) pažeidimų.

Dažniausios vaikų traumų priežastys eismo įvykiuose yra automobilio partrenkimas į pėsčiąjį (60–80 proc.) ir sužalojimai automobilyje (20–30 proc.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dubens traumų klasifikacija

Dubens kaulo lūžis

• Kraštinis lūžis - klubakaulių spyglių, sėdynkaulių gumbų, uodegikaulio lūžiai, kryžkaulio skersinis lūžis žemiau kryžkaulio sąnario, klubakaulio
• Dubens žiedo lūžis nepažeidžiant jo tęstinumo
• Vienpusis arba dvipusis tos pačios gaktikaulio šakos lūžis
• Vienpusis arba dvipusis sėdinkaulių lūžis
• Vienos gaktikaulio šakos lūžis vienoje pusėje ir sėdynkaulio kitoje
• Traumos, sutrikdančios dubens žiedo tęstinumą
• Vertikalus kryžkaulio lūžis arba šoninis masinis kryžkaulio lūžis
• Sakroiliacinio sąnario plyšimas
• Vertikalus klubakaulio lūžis
• Abiejų gaktikaulio šakų lūžis vienoje arba abiejose pusėse
• Gaktos ir sėdynkaulių lūžis vienoje arba abiejose pusėse (drugelio lūžis)
• Simfizės plyšimas
• Pažeidimas, kai vienu metu nutrūksta priekinių ir užpakalinių pusžiedžių tęstinumas (Malgenya tipas)
• Dvipusis Malgenijos lūžis – pažeisti priekiniai ir užpakaliniai pusžiedžiai iš abiejų pusių.
• Vienpusis arba vertikalus Malgeno tipo lūžis - priekinio ir užpakalinio pusžiedžių lūžis vienoje pusėje
• Įstrižinis arba įstrižinis Malgeno tipo lūžis – priekinio pusžiedžio lūžis vienoje pusėje ir užpakalinio pusžiedžio lūžis kitoje.
• Kryžkaulio sąnario ir simfizės plyšimas
• Simfizės plyšimo ir užpakalinio pusžiedžio lūžio derinys arba kryžkaulio sąnario plyšimo ir dubens priekinio pusžiedžio lūžio derinys
• Gūžduobės lūžis
• Gūžduobės krašto lūžį gali lydėti klubo sąnario užpakalinė viršutinė išnirimas
• Gūžduobės dugno lūžis gali būti lydimas centrinio klubo išnirimo – jo galvos pasislinkimo į vidų dubens ertmės link.
• Pažeidus vamzdinius kaulus, išskiriami atviri ir uždari lūžiai su poslinkiu ir be jo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Skeleto traumų ir dubens lūžių komplikacijos

• Trauminis ir hemoraginis šokas.
• Riebalų embolija.
• Sepsis.
• Plaučių embolija.
• Galūnių kompartmento sindromas.
• Stresinės virškinamojo trakto opos.
• Komplikacijų diagnostika ir prevencija.
• Hemoraginis šokas.

Šokas yra adaptyvus organizmo atsakas į traumą. Būtina atsižvelgti į tai, kad hipotenzija kraujo netekimo metu laikoma nepalankaus rezultato prognozuotoju. Be to, rekomenduojama:

• aukoms, kurioms pažeistas dubens žiedo vientisumas ir ištikęs hemoraginis šokas – dubens žiedo lūžių fiksavimas ir stabilizavimas,
• aukoms, nepažeidžiant dubens žiedo vientisumo su nestabilia hemodinamika - ankstyva angiografinė embolizacija arba chirurginė intervencija.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riebalų embolija

Dažnis nežinomas (diagnozę gali būti sunku nustatyti atsižvelgiant į klinikinį pagrindinės ligos vaizdą). Mirtingumas yra 10–20 % ir didėja esant sunkiai patologijai, sumažėjus funkciniams rezervams ir vyresnio amžiaus pacientams.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anamnezė

• Ilgųjų kaulų ar dubens traumos, įskaitant ortopedines procedūras.
• Parenterinis lipidų vartojimas.
• Ankstesnis gliukokortikoidų vartojimas.

[ 19 ]

Fizinė apžiūra

• Širdies ir kraujagyslių sistema – staigi ir nuolatinė tachikardija.
• Tachipnėjos, dusulio atsiradimas ir hipoksemijos progresavimas mechaninės ventiliacijos fone po 12–72 valandų.
• Karščiavimo atsiradimas su karštligiška temperatūra pakyla.
• Generalizuotas petechinis bėrimas, ypač ryškus pažastyse 25–50 % atvejų.
• Didėjanti encefalopatija.
• Tinklainės kraujavimas (su riebaliniais intarpais) - apžiūrint akies dugną.

Diferencinė diagnostika

• TELA.
• Trombocitopeninė purpura.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratoriniai tyrimai

• Kraujo dujų sudėtis (atkreipkite dėmesį į negyvos erdvės dalies padidėjimą).
• Hematokritas, trombocitai ir fibrinogenas (trombocitopenija, anemija ir hiperfibrinogenemija).
• Riebalų intarpų aptikimas šlapime (dažnai aptinkamas traumų aukoms).

Instrumentiniai duomenys

• Kontrolinėse rentgenogramose matomi abipusiai infiltratai, kurie atsiranda praėjus 24–48 valandoms po klinikinio vaizdo atsiradimo.
• Plaučių kompiuterinė tomografija.
• MRT nėra jautrus riebalų embolijos sindromo diagnozei, tačiau gali aptikti subsegmentinius plaučių audinio defektus.
• Atliekant transkranijinę doplerio ultragarsinę diagnostiką, embolijos simptomai nustatomi tik po 4 dienų nuo ryškių klinikinių simptomų atsiradimo.
• Echokardiografija turi diagnostinę vertę esant veikiančiam ovaliniam langui suaugusiems pacientams.

Gydymas

Užtikrinti tinkamą deguonies transportavimą, ventiliaciją, ARDS gydymą, hemodinamikos stabilizavimą, tinkamą kraujo tūrį, giliųjų venų trombozės, stresinių opų prevenciją, tinkamą mitybos būklę, smegenų edemos gydymą.

Laiku atlikta chirurginė intervencija lūžiui stabilizuoti (žr. chirurginio gydymo protokolą).

Farmakologinė terapija nuo specifinio gydymo, be antikoaguliantų vartojimo, įrodytas metilprednizolono vartojimo veiksmingumas (tyrimų metu trukmė ir dozė nenustatyta).

Giliųjų venų trombozė ir plaučių embolija

Kadangi bet kokia giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos profilaktika yra susijusi su vartojamų vaistų šalutiniu poveikiu, nustatoma pacientų grupė, kuriems gydymo rizika bus mažesnė nei tromboembolinių komplikacijų išsivystymo rizika. Literatūroje nėra vienareikšmių rekomendacijų šiuo klausimu. Klinikiniam naudojimui siūloma ši sisteminė apžvalga: EAST praktikos parametrų darbo grupė giliųjų venų trombozės profilaktikai.

Rizika

A kategorijos įrodymai

• vyresnio amžiaus grupė yra rizikos veiksnys (tačiau nenurodoma, kokiame tiksliai amžiuje rizika reikšmingai padidėja),
• Padidėjęs ISS ir kraujo perpylimo terapija kai kuriuose tyrimuose yra rizikos veiksniai, tačiau metaanalizė neparodo, kad padidėjusi rizika yra pagrindinis veiksnys,
• vamzdinių kaulų, dubens kaulų lūžiai ir galvos smegenų traumos (TBI), kai atlikti tyrimai rodo didelį giliųjų venų trombozės ir tromboembolinių komplikacijų dažnį.

Mažos heparino dozės vartojimas giliųjų venų trombozės / plaučių embolijos (GVT) profilaktikai

Įrodymų kategorija B

• Yra įrodymų, kad mažos heparino dozės laikomos profilaktinėmis priemonėmis didelės rizikos situacijose.

C kategorijos įrodymai

• Nukentėjusiesiems, kuriems pakartotinio kraujavimo ar kraujo netekimo rizika laikoma kritine, heparino (net ir mažomis dozėmis) vartoti nerekomenduojama. PE prevencija sprendžiama individualiai, atsižvelgiant į riziką.

Tvirtas apatinių galūnių tvarstis giliųjų venų trombozės / plaučių embolijos (GVT) profilaktikai

Įrodymų kategorija B

• nepakanka įrodymų, kad tvirtas tvarstis sumažina PE riziką kombinuotos traumos atveju •

C kategorijos įrodymai

• Stuburo traumų aukų kategorijoje pavieniai tyrimai rodo jų veiksmingumą,
• Nukentėjusiesiems, kurių apatinių galūnių negalima imobilizuoti tvarsčiais, raumenų siurblio naudojimas gali šiek tiek sumažinti PE riziką.

Mažos molekulinės masės heparinų vartojimas giliųjų venų trombozės / plaučių embolijos (GVT) profilaktikai

Įrodymų kategorija B

• Mažos molekulinės masės heparinai vartojami giliųjų venų trombozės profilaktikai pacientams, patyrusiems šiuos sužalojimus: dubens lūžius, kuriems reikalinga chirurginė fiksacija arba ilgalaikis lovos režimas (>5 dienos), sudėtingus apatinės galūnės lūžius (atvirus arba daugybinius vienoje galūnėje), kuriems reikalinga chirurginė fiksacija arba ilgalaikis lovos režimas (>5 dienos), nugaros smegenų pažeidimą su visišku arba nepilnu motoriniu paralyžiumi.

C kategorijos įrodymai

• daugybinius sužalojimus patyrę asmenys, gaunantys antikoaguliantų ir antitrombocitinių preparatų terapiją, (siekiant išvengti plaučių embolijos) turėtų gauti mažos molekulinės masės heparinų,
• Mažos molekulinės masės heparinų arba geriamųjų antikoaguliantų vartojimo galimybė svarstoma praėjus kelioms savaitėms po traumos pacientams, kuriems yra didelė giliųjų venų trombozės rizika (senyvo amžiaus pacientams, patyrusiems dubens traumas, nugaros smegenų traumas, ilgą laiką gulėjusiems lovoje (> 5 dienas), ir pacientams, kurie ilgai guli ligoninėje arba kuriems planuojamas ilgalaikis funkcijos atkūrimas).
• Mažos molekulinės masės heparinų veiksmingumas gydant galvos smegenų traumą (TBI) su intracerebriniu kraujavimu nebuvo pakankamai ištirtas. Jų nerekomenduojama vartoti įvedant ar išimant epidurinį kateterį.

Kava filtrų vaidmuo gydant ir užkertant kelią plaučių embolijai

Įrodymų kategorija A

• Tradicinės tuščiojo filtro įdėjimo indikacijos yra plaučių embolijos buvimas nepaisant visapusiško gydymo antikoaguliantais, didelė giliųjų venų trombozės išsivystymo rizika ir kontraindikacijos antikoaguliantų terapijai, giliųjų venų trombozės ir masyvaus kraujavimo tikimybė nepaisant gydymo, trombo (-ų) masės padidėjimas klubo-šlaunikaulio venoje nepaisant vidutinės hipokoaguliacijos.

Įrodymų kategorija B

• Išplėstos tuščiojo filtro įdėjimo indikacijos pacientams, sergantiems giliųjų venų tromboze arba plaučių embolija; dideli plūduriuojantys trombai klubavietės venoje po masinės PE; vėlesnė embolija gali būti mirtina chirurginės embolektomijos metu arba po jos.

C kategorijos įrodymai

• Pacientams, kuriems yra didelė plaučių embolijos ar giliųjų venų trombozės rizika po traumos, cava filtro įrengimas svarstomas šiomis aplinkybėmis
• antikoaguliantų terapijos negalėjimas, kai yra didelė kraujavimo rizika,
• jei į vieną ar kelis iš šių punktų atsakoma teigiamai,
• sunki uždara galvos trauma (Glasgo komos skalės balas <8),
• nepilnas nugaros smegenų anatominis nutrūkimas su paraplegija arba tetraplegija,
• sudėtingi dubens lūžiai su vamzdinių kaulų lūžiais,
• smulkinti vamzdinių kaulų lūžiai.

Ultragarsinės diagnostikos ir venografijos vaidmuo sergant PE ir GVT

Įrodymų kategorija A

• Galūnių kraujagyslių dvipusis skenavimas skiriamas pacientams, patyrusiems traumą, nenaudojant venografijos.

Įrodymų kategorija B

• Venografijos indikacijos – abejotinas doplerio tyrimo rezultatas.

C kategorijos įrodymai

• Doplerografija atliekama esant visiems galūnių pažeidimams, įtarus trombozę.
• Pakartotiniai Doplerio tyrimai būtini norint nustatyti giliųjų venų trombozę pacientams, kuriems nėra simptomų klinikinio vaizdo. Šis metodas pasižymi mažesniu dinamikos jautrumu, palyginti su venografija.
• Magnetinio rezonanso venografija klubagyslių kraujagyslių trombozei nustatyti atliekant dubens tyrimą, kai doplerografijos jautrumas yra dar mažesnis.

Pasagos skyriaus sindromas

Galūnių kompartmento sindromas (LCS) nelaikomas tiesiogine galūnių traumų patyrusių aukų mirties priežastimi. Jis turėtų būti diagnozuotas kuo anksčiau, nelaukiant, kol išsivystys nekrozė. Tai žymiai sumažina komplikacijų riziką, leidžia išsaugoti galūnę, išvengti amputacijos ir sumažina negalią.

Kompartmento sindromo priežastis yra padidėjęs slėgis galūnių miofascikulinėse erdvėse. Tiesioginė padidėjusio slėgio priežastis yra miofascikulinių erdvių elementų, daugiausia raumenų masės, edema. Šio sindromo etiologinėje struktūroje pastebimos šios būklės: elektros trauma, antišoko kostiumų naudojimas, sutraiškymo sindromas, kai kurios regioninės anestezijos rūšys, artroskopija, sunki giliųjų venų trombozė ir kt. Aprašyti CSC atvejai dėl jatrogeninių priežasčių. Diagnozė pagrįsta rizikos veiksnių nustatymu. Klinikinis vaizdas apima skausmo sindromą, kurio sunkumas laikui bėgant didėja, nepaisant tinkamos analgezijos, hiperestezijos, pažeistos galūnės silpnumo ar hipertonijos atsiradimą.

Skausmas sustiprėja pasyviai judant raumenims. Hiperestezija stebima, kai patologiniame procese dalyvauja nervų rezginiai. Reikėtų pažymėti, kad esant tokiems simptomams, diagnozę pacientams, kuriems taikoma sedacija, sunku nustatyti. Tokiais atvejais objektyvus tyrimas padeda palpuojant pulsą distalinėje arterijoje, pablyškus odai. Instrumentiniai diagnostikos metodai apima tyrimus, skirtus nervų laidumui tirti, MRT. Kiti diagnostikos metodai turi prieštaringų duomenų (jautrumas, specifiškumas). Laboratoriniai metodai apima kreatinino kinazės, mioglobino tyrimus, kurie vėlyvoje stadijoje padidėja.

Gydymas

Dekompresija yra pagrindinis veiksnys, turintis įtakos funkciniam rezultatui. Negrįžtama nervų ir raumenų žala atsiranda po 6–12 valandų. Tik 31 % pacientų, kuriems atliekama fasciotomija per 12 valandų nuo KŠS pradžios, išlieka liekamasis neuromuskulinis deficitas. Tuo tarpu 91 % pacientų, kuriems KŠS buvo operuota vėliau nei po 12 valandų, išlieka liekamasis neurologinis deficitas, o 20 % pacientų reikia amputacijos. Iš 125 fasciotomijų, atliktų KŠS, 75 % atvejų teko amputuoti dėl uždelstos fasciotomijos, nepilnos arba nepakankamos fascijos dekompresijos.

Tarp papildomų gydymo metodų po fasciotomijos, HBO rekomenduojamas kaip metodas, skirtas išsaugoti raumenų ląsteles ir nervų kamienus (įrodymų lygis E).

CSC komplikacijos apima įvairaus laipsnio neuropatiją dėl išemijos, raumenų nekrozės, fibrozės, kontraktūrų, rabdomiolizės ir dėl to ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo, kuris šioje situacijoje žymiai pablogina prognozę.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Streso opų prevencija

Reikėtų pažymėti, kad ilgalaikė histamino H2 receptorių blokatorių infuzija yra veiksmingesnė nei vienkartinė dozė.

Dubens ir galūnių traumų diagnozė

Daugeliu atvejų, esant izoliuotam sužalojimo pobūdžiui, diagnozė nekelia abejonių net klinikinio tyrimo metu. Komplikacijų diagnozė yra privaloma, ypač kai yra indikacijų perkelti į intensyviosios terapijos skyrių, nes klinikiniame vaizde vyrauja gyvybei pavojingų būklių simptomai, todėl ji atliekama pradėjus intensyviąją terapiją.

Vamzdinių kaulų lūžius diagnozuoti nėra sunku. Tačiau, jei atsiranda komplikacijų, būtinas budrumas ir savalaikis gydymas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Apklausa

Pagrindinis pirminio tyrimo tikslas – nedelsiant nustatyti gyvybei pavojingas būkles. Išskyrimo veiksnys yra hemodinaminis nestabilumas, kuriam reikalinga intensyvi priežiūra, nes hipotenzijos atsiradimas dubens traumų atveju lemia didelį mirtingumą.

Anamnezėje nurodomos alergijos, ankstesnės operacijos, lėtinės patologijos, paskutinio valgio laikas ir traumos aplinkybės.

Tolesnis tyrimas:

• anatominė žaizdos vieta ir sviedinio tipas, smūgio laikas (papildomi duomenys apie trajektoriją, kūno padėtį), jei šautinės žaizdos buvo galūnėse, dubens sužalojimai,
• atstumas, iš kurio buvo patirta trauma (kritimo aukštis ir kt.). Šaudymo atveju būtina atsiminti, kad šūvis iš arti perduoda didesnį kinetinės energijos kiekį,
• ikiligoninis kraujo netekimo kiekio įvertinimas (kuo tiksliau),
• pradinis sąmonės lygis (įvertinamas naudojant Glazgo komos skalę). Transportuojant iš ikiligoninės stadijos, būtina nustatyti pagalbos kiekį ir nukentėjusiojo reakciją į skiriamą terapiją.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Papildomas nuolatinis stebėjimas

• Kraujospūdžio ir širdies ritmo dinamika
• Kūno temperatūra, tiesiosios žarnos temperatūra
• Hemoglobino prisotinimas deguonimi
• Sąmonės lygio įvertinimas kombinuoto sužalojimo atveju

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Papildoma diagnostika

• Krūtinės ląstos ir pilvo rentgeno nuotrauka (jei įmanoma, stovint)
• Pilvo ertmės ir dubens ertmės ultragarsas
• Arterinio kraujo dujos
• Plazmos laktato kiekis, bazių deficitas ir anijonų tarpas kaip audinių hipoperfuzijos rodikliai. Stemplės doplerografijos, kaip instrumentinio neinvazinio voleminės būklės rodiklio, naudojimas laikomas perspektyviu.
• Koagulograma (APTT, PTI)
• Gliukozės kiekis kraujo plazmoje, kreatinino, likutinio azoto, kalcio ir magnio kiekis kraujo serume
• Kraujo grupės nustatymas
• Nėštumo testas atliekamas moterims, kurios yra be sąmonės.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Išsami apžiūra

Svarbu prisiminti, kad gali susidaryti situacija, kai kartu su intensyvia terapija atliekamas išsamus tyrimas ir išsamūs laboratoriniai tyrimai.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Fizinė apžiūra

Nagrinėjant vietinę būklę, atkreipiamas dėmesys į patologinį mobilumą, o tyrimas turėtų būti atliekamas atsargiai ir neįtraukti tolesnės žalos.

Rentgeno tyrimai

Apžvalginė rentgenografija. Krūtinės ląstos rentgenograma yra privaloma. Ji taip pat atliekama komplikacijų (pneumonijos, plaučių embolijos, riebalų embolijos) atveju.

Pažeistų viršutinės ir apatinės galūnių juostos segmentų bei dubens rentgenografija pažeidimo atveju. Šiam metodui reikalingos žinios apie radiografines pozicijas tam tikrų tipų lūžiams. Tam reikalingas kvalifikuoto personalo iš radiologinių diagnostinių metodų skyrių dalyvavimas.

Šlapimo takų rentgenokontrastiniai tyrimai. Uretroragija, nenormali prostatos padėtis ar jos paslankumas atliekant skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, hematurija yra šlapimo takų ar lytinių organų pažeidimo požymiai. Šlaplės pažeidimui diagnozuoti atliekama uretrografija. Intraperitoninį ir ekstraperitoninį šlapimo pūslės plyšimą galima nustatyti cistografijos būdu, per Foley kateterį įvedama rentgenokontrastinė medžiaga. Inkstų pažeidimas ir retroperitoninės hematomos diagnozuojamos atliekant pilvo ertmės KT tyrimą, kuris atliekamas kiekvienam pacientui, kuriam pasireiškia hematurija ir stabili hemodinamika.

KT atliekama pažeidus dubens organus ir siekiant atmesti retroperitonines hematomas. Kaulų lūžių spindulinei diagnostikai pakanka galūnių rentgeno nuotraukų.

Angiografija skiriama, kai ultragarsu nerodoma nuolatinio kraujavimo požymių. Be to, atliekant šį tyrimą, galima atlikti indo embolizaciją, kad būtų sustabdytas kraujavimas.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Sėkmingam gydymui ir diagnostikos taktikai reikalingas bendras intensyviosios terapijos skyrių, krūtinės ląstos ir pilvo chirurgijos, taip pat diagnostikos skyrių (ultragarso, KT, angiochirurgijos, endoskopinių kabinetų) komandų darbas. Įtarus šlaplės pažeidimą, būtina konsultuotis su urologu.

Kokybiškesnė pagalba aukai bus suteikta labai specializuotoje medicinos įstaigoje. Jei nesilaikoma teritorinio principo, prognozė pablogėja, ypač nestabilios būklės aukoms.

Dubens ir galūnių traumų gydymas

Dėl galimų komplikacijų atsiradimo dėl visų dubens traumų ir kanalėlių kaulų lūžių reikalinga hospitalizacija. Intensyviosios terapijos skyriaus indikacijos yra gyvybinių funkcijų sutrikimai.

Narkotikų gydymas

Pagrindiniai terapijos komponentai aukoms, patyrusioms vamzdinių kaulų lūžius ir dubens traumas.

Skausmą malšinantys vaistai

Užtikrinti tinkamą analgeziją taikant regioninius skausmo malšinimo metodus. Nukentėjusiesiems, patyrusiems skeleto traumas, reikia daugiau skausmo malšinimo nei pacientams po ortopedinių operacijų. Šiuo atžvilgiu intraveniniai opioidai laikomi veiksmingiausiais ūminiu laikotarpiu. Norint stebėti veiksmingumą, rekomenduojama naudoti dinamines skales subjektyviam skausmo vertinimui.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Antibakteriniai vaistai

Antibakterinis gydymas skiriamas visoms aukoms, patyrusioms dubens kaulų ir vamzdinių kaulų lūžius, taip pat lūžius, kuriuos lydi odos vientisumo pažeidimas (atviri lūžiai), nes pacientams, sergantiems tokiais lūžiais, yra didelė septinių komplikacijų rizika.

Atsižvelgiant į skirtingą jų vystymosi dažnumą, tokios aukos skirstomos į tris tipus:

• I tipo kaulų lūžiai, kurių odos vientisumo pažeidimas ne didesnis kaip 1 cm. Odos žaizda švari.
• II tipo atviri lūžiai, kurių odos pažeidimas didesnis nei 1 cm, be minkštųjų audinių sutraiškymo.
• III tipo dvigubi atviri lūžiai arba lūžiai su traumine amputacija, taip pat masinis raumenų masės sunaikinimas.
  • III A – minkštieji audiniai nėra atskirti nuo kaulo fragmento, minkšti liečiant ir neįtempti.
  • III B - minkštųjų audinių atsiskyrimas nuo antkaulio ir jų užteršimas.
  • III C – minkštųjų audinių pažeidimai, susiję su sutrikusia arterine kraujotaka.

Antibakterinio gydymo indikacijos:

• Profilaktiniais tikslais kuo greičiau po traumos ir/ar operacijos metu skiriami antibakteriniai vaistai (spektras – gramteigiami mikroorganizmai). Jei žaizda užteršta dirvožemiu, skiriami antiklostridiniai vaistai.
• Sergant I ir II tipais, rekomenduojama nutraukti antibiotikų vartojimą praėjus 12 valandų po traumos. Sergant III tipu, antibakterinis gydymas tęsiamas mažiausiai 72 valandas, su sąlyga, kad jis pradedamas ne vėliau kaip per 24 valandas po traumos.
• Imunoprofilaktika. Be serumų naudojimo atviroms žaizdoms, ilgalaikio gydymo rezultatams pagerinti rekomenduojami polivalentiniai imunoglobulinai.

Simptominiam gydymui naudojamos kitos vaistų grupės. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad daugelio tradiciškai vartojamų vaistų veiksmingumas tyrimuose nebuvo įrodytas.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Anestezijos palaikymas

Anestezijos tūris priklauso nuo nukentėjusiojo klinikinės būklės ir atliekama pagal visas anesteziologijos taisykles. Galūnių lūžių atveju, nesant kontraindikacijų, idealus laikomas regioninių anestezijos metodų taikymas. Šiuo atveju, pažeidus viršutinės galūnės juostą, taip pat galima įrengti kateterį ilgalaikiam nuskausminimui. Atliekant anesteziją nukentėjusiesiems, patyrusiems nestabilius dubens lūžius, prieš įvedant raumenis atpalaiduojančius vaistus, būtina numatyti dubens fiksaciją, nes apsauginis raumenų tonusas gali būti vienintelis mechanizmas, ribojantis kaulų struktūrų išsidėstymą.

[ 57 ]

Chirurginis dubens traumų gydymas

Chirurginės intervencijos apimtį ir lūžio fiksavimo būdą nustato ortopedai traumatologai. Būtina atsižvelgti į tai, kad ankstyva lūžio fiksacija sumažina komplikacijų riziką.

Laiku atlikta fiksacija leidžia sumažinti buvimo ligoninėje trukmę, gydymo kainą ir sumažina infekcinių komplikacijų atsiradimo tikimybę.

Dubens ir galūnių traumų prognozė

Remiantis pasauliniais duomenimis, TRISS skalė laikoma prognostine. ISS skalė naudojama sužalojimo sunkumui įvertinti. Trauma laikoma sunkia, jei stratifikuojant auką, ji surenka >16 balų.

[ 58 ], [ 59 ]