Dopleris akušerijoje

Pastaraisiais metais doplerografija tapo vienu iš pirmaujančių tyrimų metodų akušerijoje. Doplerio efekto esmė yra tokia. Pjezoelektrinių elementų generuojami ultragarsiniai virpesiai su tam tikru dažniu sklinda tiriamame objekte elastinių bangų pavidalu. Pasiekus dviejų skirtingų akustinių varžų terpių ribą, dalis energijos pereina į antrąją terpę, o dalis atsispindi nuo terpės ribos. Šiuo atveju nuo nejudančio objekto atsispindinčių virpesių dažnis nekinta ir yra lygus pradiniam dažniui. Jei objektas juda tam tikru greičiu ultragarso impulsų šaltinio link, jo atspindintis paviršius dažniau liečiasi su ultragarso impulsais nei tada, kai objektas nejuda. Dėl to atsispindinčių virpesių dažnis viršija pradinį dažnį. Priešingai, kai atspindintys paviršiai tolsta nuo spinduliuotės šaltinio, atsispindinčių virpesių dažnis tampa mažesnis už skleidžiamus impulsus. Skirtumas tarp generuojamų ir atsispindinčių impulsų dažnio vadinamas Doplerio poslinkiu. Doplerio poslinkis turi teigiamas vertes, kai objektas juda ultragarso virpesių šaltinio link, ir neigiamas vertes, kai nuo jo tolsta. Doplerio dažnio poslinkis yra tiesiogiai proporcingas atspindinčiojo paviršiaus greičiui ir skenavimo kampo kosinusui. Kai kampas artėja prie 0°, dažnio poslinkis pasiekia didžiausias vertes, o kai tarp Doplerio spindulio ir atspindinčiojo paviršiaus krypties yra statusis kampas, dažnio poslinkis lygus nuliui.

Medicinoje Doplerio efektas daugiausia naudojamas kraujo tekėjimo greičiui nustatyti. Šiuo atveju atspindintis paviršius daugiausia yra eritrocitai. Tačiau eritrocitų greitis kraujyje nėra vienodas. Parietaliniai kraujo sluoksniai juda žymiai mažesniu greičiu nei centriniai. Kraujo tekėjimo greičių pasiskirstymas kraujagyslėje paprastai vadinamas greičio profiliu. Yra dviejų tipų kraujo tekėjimo greičio profiliai: parabolinis ir kamščio formos. Esant kamščio formos profiliui, kraujo judėjimo greitis visose kraujagyslės spindžio dalyse yra beveik vienodas, vidutinis kraujo tekėjimo greitis yra lygus maksimaliam. Šio tipo profilis doplerografijoje rodomas siauru dažnių diapazonu ir būdingas kylančiajai aortai. Paraboliniam greičio profiliui būdingas didelis greičių pasiskirstymas. Šiuo atveju parietaliniai kraujo sluoksniai juda daug lėčiau nei centriniai, o didžiausias greitis yra beveik 2 kartus didesnis už vidutinį, kuris doplerografijoje atsispindi plačiu dažnių diapazonu. Šio tipo greičio profilis būdingas bambos arterijoms.

Šiuo metu akušerijos tyrimams atlikti naudojamas 100–150 Hz dažnio filtras (rekomenduojamas Tarptautinės Doplerio ultragarso taikymo perinatologijoje draugijos). Aukštesnio dažnio filtrų naudojimas tiriant kraujo tekėjimo greitį bambos arterijose dažnai lemia klaidingai teigiamus rezultatus diagnozuojant kritinę vaisiaus būklę.

Norint gauti aukštos kokybės kraujotakos greičio kreives, skenavimo kampas neturėtų viršyti 60°. Stabiliausi rezultatai pasiekiami, kai skenavimo kampas yra 30–45°.

Šiuo metu kraujotakos būklei įvertinti daugiausia naudojami šie rodikliai:

• sistolinis-diastolinis santykis (A/B) – maksimalaus sistolinio greičio (A) ir galutinio diastolinio greičio (B) santykis;
• varžos indeksas - (A–B)/A;
• pulsacijos indeksas - (A–B)/M, kur M yra vidutinis kraujo tekėjimo greitis širdies ciklo metu.

Nustatyta, kad vertingiausią informaciją apie fetoplacentinio komplekso būklę galima gauti vienu metu tiriant kraujotaką abiejose gimdos arterijose, bambos arterijose, vidinėse miego arterijose arba pagrindinėse smegenų arterijose.

Yra kelios gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimų klasifikacijos. Mūsų šalyje plačiausiai naudojama ši:

1. 1-asis laipsnis.
   • A - gimdos ir placentos kraujotakos pažeidimas su išsaugota fetoplacentinė kraujotaka;
   • B - fetoplacentinės kraujotakos pažeidimas su išsaugota gimdos ir placentos kraujotaka.
2. II laipsnis. Vienalaikis gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimas, nepasiekiant kritinių verčių (išsaugoma galutinė diastolinė kraujotaka).
3. III laipsnis. Kritinis fetoplacentinės kraujotakos sutrikimas (nulinis arba neigiamas diastolinis kraujotakas), kai išsaugota arba sutrikusi gimdos placentinė kraujotaka. Svarbus diagnostinis požymis yra diastolinės įdubos atsiradimas gimdos arterijos kraujotakos greičio kreivėse, atsirandantis diastolės pradžioje. Patologiniu diastoliniu įdubimu turėtų būti laikomas tik toks kraujotakos pokytis, kai jo pikas pasiekia galutinį diastolinį greitį arba yra už jį mažesnis. Esant šiems pokyčiams, dažnai reikia griebtis ankstyvo gimdymo.

Diastolinio kraujotakos sumažėjimas gimdos arterijose rodo gimdos ir placentos kraujotakos pažeidimą, o fetoplacentinės kraujotakos pažeidimą rodo diastolinio kraujotakos sumažėjimas bambos arterijose, kai jo vertė lygi nuliui arba neigiama.

Fiziologiniu požiūriu, nulinio diastolinio kraujotakos nustatymas bambos arterijose reiškia, kad vaisiaus kraujotaka šiais atvejais yra sustojusi arba diastolinėje fazėje yra labai mažo greičio. Neigiamo (atvirkštinio) kraujotakos buvimas rodo, kad ji juda priešinga kryptimi, t. y. vaisiaus širdies link. Iš pradžių atskiruose cikluose galutinės diastolinės kraujotakos komponentės nebuvimas trunka trumpai. Patologiniam procesui progresuojant, šie pokyčiai pradedami registruoti visuose širdies cikluose, tuo pačiu metu ilgėjant jų trukmei. Vėliau tai lemia teigiamo diastolinio kraujotakos komponento nebuvimą pusę širdies ciklo. Galutiniams pokyčiams būdingas atvirkštinės diastolinės kraujotakos atsiradimas. Šiuo atveju atvirkštinė diastolinė kraujotaka iš pradžių pastebima atskiruose širdies cikluose ir trunka trumpai. Tada ji stebima visuose cikluose, ji užima didžiąją diastolinės fazės dalį. Paprastai nuo nuolatinės atvirkštinės kraujotakos bambos arterijoje registravimo momento antrojo ir trečiojo nėštumo trimestrų pabaigoje iki intrauterininės vaisiaus mirties praeina ne daugiau kaip 48–72 valandos.

Klinikiniai stebėjimai rodo, kad daugiau nei 90% atvejų galutinio diastolinio kraujotakos greičio nebuvimas bambos arterijoje yra derinamas su vaisiaus nepakankama mityba.

Yra pranešimų, kad jei nesant vaisiaus hipotrofijos, nulinė arba neigiama kraujotaka išlieka 4 savaites ar ilgiau, tai daugelyje stebėjimų tai gali rodyti chromosomų patologiją ir vystymosi anomalijas, dažniausiai 18 ir 21 trisomiją.

Papildomos informacijos galima gauti tiriant smegenų kraujotaką. Patologinės kraujotakos greičio kreivės vaisiaus smegenų kraujagyslėse (vidurinėje smegenų arterijoje), skirtingai nei aortoje ir bambos arterijoje, pasižymi ne diastolinio kraujotakos greičio sumažėjimu, o padidėjimu. Todėl, kai vaisius kenčia, pastebimas kraujagyslių pasipriešinimo indekso sumažėjimas.

Smegenų kraujotakos padidėjimas rodo kompensacinę vaisiaus kraujotakos centralizaciją intrauterininės hipoksijos metu ir susideda iš kraujo perskirstymo, pirmenybę teikiant kraujo tiekimui tokiems gyvybiškai svarbiems organams kaip smegenys, miokardas ir antinksčiai.

Vėliau, dinaminio stebėjimo metu, galima pastebėti kraujotakos „normalizavimą“ (diastolinio kraujotakos sumažėjimą doplerografijoje). Tačiau toks „normalizavimas“ iš tikrųjų yra pseudonormalizavimas ir smegenų kraujotakos dekompensacijos pasekmė.

Pastebėta, kad padidėjusi smegenų kraujotaka būdinga tik asimetrinei vaisiaus hipotrofijai, o simetrinėje formoje tai nepastebėta.

Nustatyta, kad sveikų vaisių gimdos ir placentos kraujotakos rezistencijos indeksas trečiąjį nėštumo trimestrą yra vidutiniškai 0,48±0,05; esant pradiniams sutrikimams – 0,53±0,04; esant ryškiems – 0,66±0,05; esant ryškiai ryškiems – 0,75±0,04. Tiriant vaisiaus placentos kraujotaką, rezistencijos indeksas vidutiniškai buvo atitinkamai 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05.

Apskritai, naudojant Doplerio ultragarsą, sveiko vaisiaus ar jo būklės sutrikimo diagnozės tikslumas yra vidutiniškai 73%. Pastebėta gana aiški koreliacija tarp Doplerio ultragarso parametrų pokyčių ir vaisiaus hipotrofijos. Taigi, sutrikus vaisiaus ir placentos kraujotakai, vaisiaus hipotrofija gali būti nustatyta 78% atvejų. Sumažėjus gimdos ir placentos kraujotakai, viena vertus, hipotrofija išsivysto 67% atvejų, o abiem atvejais – 97%. Vienu metu sumažėjus gimdos ir placentos kraujotakai, hipotrofija taip pat pasireiškia beveik visais atvejais.

Spalvota Doplerio sonografija gali suteikti vertingos informacijos diagnozuojant virkštelės susipynimą aplink vaisiaus kaklą. Virkštelės susipynimas yra dažniausia komplikacija, su kuria susiduria akušeriai (jis pasireiškia maždaug kas ketvirtai gimdančiai moteriai). Ūminė vaisiaus hipoksija dėl virkštelės patologijos pasireiškia 4 kartus dažniau nei įprasto gimdymo metu. Todėl virkštelės susipynimo aplink vaisiaus kaklą diagnozė yra labai praktinė. Spalvota Doplerio sonografija naudojama virkštelės susipynimui nustatyti. Iš pradžių jutiklis dedamas išilgai vaisiaus kaklo. Esant vienam susipynimui, šioje skenavimo plokštumoje paprastai galima aptikti tris kraujagysles (dvi arterijas ir vieną veną). Šiuo atveju dėl skirtingų kraujotakos krypčių arterijos ir venos vaizduojamos mėlyna arba raudona spalva ir atvirkščiai. Šis skenavimo metodas daugeliu atvejų taip pat leidžia nustatyti susipynimų skaičių. Diagnozei patvirtinti taip pat turėtų būti naudojamas skersinis vaisiaus kaklo skenavimas. Šio skenavimo plokštumoje virkštelės kraujagyslės bus vaizduojamos kaip linijinės vamzdinės struktūros raudona ir mėlyna spalvomis. Tačiau šio skenavimo metodo trūkumas yra tas, kad neįmanoma nustatyti įsipainiojimų skaičiaus.

Reikėtų pažymėti, kad kai kuriais atvejais gali kilti tam tikrų sunkumų atskiriant dvigubą įsipainiojimą nuo virkštelės kilpos vietos vaisiaus kaklo srityje. Reikėtų nepamiršti, kad jei, susipainiojus virkštelei, skanogramose nustatomi du vienos spalvos indai ir keturi kitos, tai esant kilpai, trys indai bus pavaizduoti vienos spalvos, o trys - kitos.

Teisingos virkštelės susipynimo aplink vaisiaus kaklą diagnozės tikslumas 2 dienas prieš gimdymą buvo 96 %. Savaitę prieš gimdymą (6–7 dieną) teisingos diagnozės tikslumas sumažėjo iki 81 %. Pastaroji aplinkybė paaiškinama tuo, kad nėštumo metu virkštelės susipynimas gali atsirasti ir išnykti dėl vaisiaus sukamųjų judesių.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad doplerografija yra vertingas metodas, kurio naudojimas leidžia gauti svarbios informacijos apie vaisiaus būklę, taip pat diagnozuoti virkštelės susipynimą ir, remiantis gautais duomenimis, apibrėžti racionaliausią nėštumo ir gimdymo valdymo taktiką.

Rekomenduojama literatūra

Įgimtų vaisiaus apsigimimų prenatalinė diagnostika / Romero R., Pilu D., Genty F. ir kt. - M.: Medicina, 1994.

Klinikinės ultragarsinės diagnostikos gairės / redagavo V. V. Mitkovas, M. V. Medvedevas. - M.: Vidar, 1996.

Įgimtos apsigimimai. Prenatalinė diagnostika ir taktika / redagavo BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999 m.

Ultragarso fetometrija: nuorodų lentelės ir standartai / redagavo MV Medvedevas. - M.: Realnoe Vremya, 2003 m.

Klinikinė vizualinė diagnostika / redagavo V. N. Demidovas, E. P. Zatikjanas. - I–V numeriai. - Maskva: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]