Cistitas ir menstruacijos: priežastys prieš, per ir po jų

Moterų šlapimo takų ir makšties ekosistema yra jautri hormoniniams svyravimams menstruacinio ciklo metu. Dienomis prieš menstruacijas ir per pirmąsias kelias kraujavimo dienas gleivinės, rūgštingumo, mikrobiotos sudėties ir elgesio pokyčiai turi įtakos apatinių šlapimo takų simptomų rizikai ir sunkumui. Kai kurioms moterims šiuo laikotarpiu pasireiškia ūminis, nekomplikuotas bakterinis cistitas, kitoms – skausmingos šlapimo pūslės sindromo paūmėjimas be infekcijos, dar kitoms – simptomai, priskiriami vaginitui arba higienos priemonių dirginimui. Teisingas gydymas prasideda nuo šių scenarijų atskyrimo. [1]

Pačios menstruacijos nesukelia bakterinės infekcijos, tačiau sudaro sąlygas jai vystytis: padažnėja šlapinimasis, naudojami tamponai ir menstruacinės taurelės, padidėja spermicidų poveikis lytinio akto metu kitais ciklo etapais. Dėl kraujo tyrimuose ir persidengiančių simptomų padidėja diagnostinių klaidų tikimybė. Tai paaiškina „perimenstruacinių“ nusiskundimų reiškinį, kuriam reikia kruopštaus diagnostikos ir gydymo algoritmo. [2]

Atskira pacienčių grupė praneša apie ciklinius šlapimo pūslės skausmo paūmėjimus be infekcijos požymių. Tyrimai rodo, kad žmonėms, sergantiems intersticiniu cistitu, ir sveikoms savanoriams šlapimo pūslės jautrumas ir šlapinimosi dažnis yra didžiausi perimenstruaciniu laikotarpiu, o tai susiję su hormoniniu nocicepcijos moduliavimu. Tai reiškia, kad ne kiekvienas „cistito paūmėjimas“ menstruacijų metu reikalauja antibiotikų. [3]

Praktinis gydytojo ir paciento tikslas yra greitai atskirti tikrąją bakterinę infekciją nuo nebakterinių priežasčių ir parinkti trumpą, veiksmingą gydymo kursą arba nemedikamentinį metodą. Dabartinės urologinių infekcijų gydymo gairės rekomenduoja sumažinti nereikalingų antibiotikų vartojimą, patvirtintoms infekcijoms taikyti patikrintus gydymo režimus ir įtraukti profilaktiką moterims, kurioms liga pasikartoja [4].

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Patvirtinus ūminį cistitą ne nėščiai moteriai, TLK-10 kodas paprastai naudojamas N30.0, recidyvams – N30.2, o nepatikslintos lokalizacijos infekcijai – N39.0. TLK-11 atveju, nesudėtinga apatinių šlapimo takų infekcija, naudojamas šlapimo takų infekcijų bloko modelio kodas, nurodantis infekcijos vietą ir eigą, o tai pagerina registracijos tikslumą. Teisingas kodavimas yra svarbus maršrutizavimui ir statistikai. [5]

Jei simptomus sukelia skausmingos šlapimo pūslės sindromas be infekcijos, naudokite atitinkamas lėtinio dubens skausmo kategorijas pagal nacionalinę TLK adaptaciją ir klinikines gaires. Tai sumažina lėtinio, nereikalingo antibiotikų vartojimo riziką. Kartu pasireiškiančiam vaginitui tinka kodai iš TLK-10 N76 skyriaus arba TLK-11 GA02 bloko. [6]

Patikslinamieji kodai naudojami nėščioms moterims, anatominių anomalijų atvejais, vyrams ir sudėtingų infekcijų atvejais. Šiose grupėse metodas skiriasi nuo nekomplikuoto cistito, skirto ne nėščioms reprodukcinio amžiaus moterims, taikymo. [7]

1 lentelė. „Cistito menstruacijų metu“ kodų pavyzdžiai

Klinikinė situacija	TLK-10 pavyzdys	Komentaras
Ūminis nekomplikuotas cistitas	N30.0	Ne nėščiai moteriai
Pasikartojantis cistitas	N30.2	Pasikartojančių epizodų atveju
Šlapimo takų infekcija, nepatikslinta	N39.0	Kol nebus išaiškinta lokalizacija
Kartu vartojamas vaginitas	N76.x	Kaip atskirti simptomų priežastis

Epidemiologija

Apatinių šlapimo takų infekcijos yra viena iš labiausiai paplitusių moterų ligų, o pasikartojančios infekcijos paveikia didelę dalį reprodukcinio amžiaus moterų. Riziką didina lytinis aktyvumas, spermicidai, anatominiai ir funkciniai veiksniai bei tuštinimosi įpročiai. Daugelis pacienčių praneša apie perimenstruacinius simptomų svyravimus, nors populiacijos įverčiai nerodo aiškaus „piko“ dažnio šiais laikotarpiais, o tai rodo pagrindinių mechanizmų nevienalytiškumą. [8]

Klinikoje stebimi du scenarijai. Pirmasis yra tikra bakterinė infekcija, kuri tiesiog sutampa su menstruacijomis. Antrasis yra cikliškas skausmo ir šlapinimosi dažnio padidėjimas, susijęs su skausmingos šlapimo pūslės sindromu be bakterijų augimo. Abiem scenarijams reikalingos skirtingos strategijos: pirmuoju atveju antibiotikai, o antruoju – nefarmakologinės priemonės su galimu vietiniu gydymu [9].

Remiantis urologijos gairėmis, pasitvirtino šie metodai, skirti sumažinti epizodų dažnį moterims, kurioms pasireiškia recidyvai: metenamino hipuretas, standartinė spanguolių dozė ir elgesio intervencijos. Tačiau duomenys apie D-manozę yra prieštaringi, o kai kurios apžvalgos nepatvirtina jos naudos, viršijančios standartinę. Į tai svarbu atsižvelgti planuojant profilaktiką tarp ciklų. [10]

Pasauliniu mastu patogenų atsparumas populiariems antibiotikams auga, todėl ypač svarbu kiekvienu nauju epizodu taikyti trumpus, pirmos eilės gydymo režimus ir vengti nereikalingų atsarginių vaistų. Racionali taktika sumažina atkryčių ir šalutinių poveikių skaičių. [11]

2 lentelė. Kas yra ypač linkęs į atkryčius?

faktorius	Pagrindimas
Dažni lytiniai santykiai ir spermicidai	Šlaplės kolonizacija ir kylanti infekcija
Šlapimo pūslės ištuštinimo sutrikimas	Likutinis šlapimo susilaikymas
Pomenopauzė su atrofija	Laktobacilų trūkumas ir padidėjęs pH
Atidėti epizodai per pastaruosius metus	Pasikartojimo rizika yra didesnė nei pradinė

Priežastys

Tikrąjį ūminį cistitą sukelia enterobakterijos, dažniausiai Escherichia coli su adhezijos faktoriais. Priešmenstruaciniai veiksniai nekeičia patogeno tipo, tačiau turi įtakos kolonizacijos tikimybei ir simptomų atpažinimui. Svarbūs elgesio veiksniai: šlapimo susilaikymas piko dienomis, nepakankamas skysčių vartojimas ir dirginančių intymių produktų naudojimas. [12]

Nebakterinės priežastys yra skausmingos šlapimo pūslės sindromo ir šlaplės sindromo paūmėjimas. Pagrindinis mechanizmas čia yra skausmo takų jautrinimas ir dubens dugno raumenų disfunkcija, kuriuos paaštrina hormonų svyravimai. Tyrimai parodė padidėjusį jautrumą skausmui ir padažnėjusį šlapinimąsi perimenstruaciniu laikotarpiu. [13]

Simptomai gali imituoti vaginito, ypač aerobinio ar kandidozinio, cistito simptomus, taip pat ir higienos priemonių sudirginimą. Nedidelei daliai moterų ciklinius dizurijos nusiskundimus sukelia šlapimo pūslės endometriozė, kuriai reikalinga specializuota diagnostika, jei būklė yra netipiška. Svarbu atsižvelgti į gretutines ligas, jei simptomai kartojasi tik menstruacijų metu [14].

Recidyvų atveju vaidmenį atlieka patogenų atsparumas, ankstesnis nesėkmingas gydymas antibiotikais ir nepilnas gydymas. Todėl recidyvo strategija turėtų būti pagrįsta dabartinėmis rekomendacijomis ir, jei įmanoma, pasėlio duomenimis. [15]

Rizikos veiksniai

Tikrojo bakterinio cistito rizikos veiksniai yra dažnas lytinis gyvenimas, spermicidų vartojimas, skysčių trūkumas, šlapimo susilaikymas, sutrikusi tuštinimosi veikla, neseniai vartoti antibiotikai, tiesiosios žarnos infekcijos ir ankstesni epizodai. Perimenstruaciniu laikotarpiu kai kurie iš šių veiksnių sustiprėja elgsenos srityje. [16]

Nebakterinių protrūkių riziką padidina skausmingos šlapimo pūslės sindromas, nerimas, stresiniai įvykiai, dubens dugno raumenų disfunkcija ir odos bei gleivinės dirgikliai. Žinodami savo asmeninius dirgiklius, galite iš anksto parengti savarankiško valdymo planą. [17]

Pasikartojančių infekcijų atvejais, prieš skiriant profilaktiką, būtina įvertinti rizikos veiksnius. Dabartinėse gairėse pabrėžiamas antibiotikų naštos mažinimas ir nemedikamentinių priemonių taikymas, o tai ypač aktualu pasikartojantiems epizodams menstruacijų metu [18].

Paauglėms ir jaunoms moterims svarbu atsižvelgti į menstruacijų skausmo, skausmą malšinančių vaistų, dehidratacijos ir fizinio lavinimo įtaką šlapinimosi elgesiui. Mokymas tinkamai gerti hidrataciją ir reguliariai lankytis tualete sumažina simptomų riziką. [19]

Patogenezė

Bakterinio cistito atveju pagrindinį vaidmenį atlieka uropatogenų prasiskverbimas į šlapimo pūslę ir jų prisitvirtinimas prie urotelio. Perimenstruacinės sąlygos gali netiesiogiai padidinti bakterijų prisitvirtinimo tikimybę, jei visiškas šlapinimasis vyksta rečiau. Vietinis imuninis atsakas ir uždegimas sukelia klinikinį skausmo ir padažnėjusio šlapinimosi vaizdą. [20]

Skausmingo šlapimo pūslės sindromo be infekcijos atveju simptomai paaiškinami neurouždegimu ir centrine sensibilizacija. Hormoninio ciklo svyravimai gali moduliuoti skausmo jautrumą, kas buvo patvirtinta eksperimentiškai. Tai paaiškina ciklinį nusiskundimų pobūdį be bakterijų peraugimo. [21]

Makšties ekologijos sutrikimai, ypač laktobacilų trūkumas, gali paskatinti šlaplės kolonizaciją enterobakterijomis. Todėl prevencinės priemonės dažnai apima vietinės ekosistemos atkūrimą ir elgesio veiksnių korekciją. [22]

Šiuolaikiniai metodai pabrėžia trumpus, veiksmingus patvirtintos infekcijos gydymo režimus ir vengia antibiotikų „tik tuo atveju“, jei tyrimai neigiami, o tai ypač svarbu pasikartojančių menstruacijų epizodų atveju [23].

Simptomai

Bakteriniam cistitui paprastai būdingas skausmas, dažnas šlapinimasis nedideliu kiekiu šlapimo, staigus noras šlapintis, diskomfortas apatinėje pilvo dalyje ir kartais makrohematurija. Menstruacijų metu kraujas gali maskuoti hematuriją ir iškreipti tyrimo rezultatus, todėl įvertinami lydintys simptomai ir, jei įmanoma, tyrimas kartojamas ne kraujavimo metu. [24]

Skausmingos šlapimo pūslės sindromui būdingas skausmas, spaudimo jausmas virš gaktos ir padažnėjęs šlapinimasis be karščiavimo ar teigiamo šlapimo pasėlio. Simptomai dažnai pablogėja prieš menstruacijas ir jų metu. Tam reikia kitokio požiūrio nei bakterinės infekcijos atveju. [25]

Vaginitas gali sukelti niežulį, deginimą, išskyras ir skausmą, plintantį į šlaplę, imituojantį cistitą. Atskirti pagal simptomus yra nepatikima, todėl bet kokio netipinio epizodo atveju patartina atlikti laboratorinius tyrimus. [26]

Įspėjamieji požymiai, rodantys sudėtingą procesą arba viršutinių šlapimo takų pažeidimą, yra karščiavimas, šaltkrėtis, šono skausmas, pykinimas ir stiprus silpnumas. Tokiais atvejais būtina nedelsiant atlikti asmeninį vertinimą [27].

Formos ir etapai

Kliniškai epizodus patogu suskirstyti į tris kategorijas: tikrąjį ūminį nekomplikuotą cistitą, nebakterinį šlapimo pūslės skausmo paūmėjimą ir simptomus, kuriuos sukelia vaginitas ar dirginimas. Kiekviena kategorija turi skirtingus pradinius žingsnius ir tikslines datas. [28]

Pasikartojantis nekomplikuotas cistitas yra atskira kategorija, apibrėžiama kaip bent trys epizodai per metus arba bent du per šešis mėnesius. Tokiems pacientams aktualūs prevenciniai planai ir savarankiškai pradėti trumpi kursai su sutartais pradžios kriterijais. [29]

Sudėtingos formos siejamos su nėštumu, komplikuotu diabetu, šlapimo takų anomalijomis, imunodeficitu, akmenimis ir kateteriais. Šiais atvejais diagnostikos ir gydymo metodas skiriasi ir netaikomas tipiškiems sveikų moterų perimenstruaciniams nusiskundimams. [30]

Jei simptomai yra griežtai cikliniai ir juos lydi hematurija ne menstruacijų metu, būtina atmesti retas priežastis, pvz., šlapimo pūslės endometriozės židinius [31].

Komplikacijos ir pasekmės

Negydomas bakterinis cistitas gali progresuoti į pielonefritą, ypač jei gydymas atidėliojamas ir yra rizikos veiksnių. Pasikartojantys epizodai pablogina gyvenimo kokybę, sutrikdo miegą ir trukdo produktyvumui [32].

Pernelyg didelis ir nesavalaikis antibiotikų vartojimas padidina atsparumo ir šalutinio poveikio riziką. Todėl labai svarbu tiksliai patikrinti infekciją ir taikyti tinkamus trumpus režimus su vėlesniu stebėjimu [33].

Neinfekcinio skausmingos šlapimo pūslės sindromo atveju pagrindinė grėsmė yra lėtinis skausmas ir nerimas, kuriems gydyti reikalingas daugiadisciplininis požiūris, įskaitant dubens dugno raumenų kineziterapiją ir elgesio metodus [34].

Klaidinga vaginito diagnozė lemia „neteisingą gydymą“, nuolatinius nusiskundimus ir pakartotinius vizitus. Algoritmai, atsižvelgiantys į ciklo fazę, sumažina šią riziką. [35]

Diagnostika

Tipiškais nekomplikuoto cistito atvejais nenėščiai moteriai priimtina nedelsiant pradėti gydymą, atsižvelgiant į simptomus. Tačiau perimenstruacinių epizodų metu naudinga atlikti bendrą šlapimo tyrimą, o recidyvų atveju – pasėlį prieš pirmąją antibiotikų dozę. Tai padeda koreguoti gydymo režimą ir atskirti infekciją nuo nebakterinių priežasčių. [36]

Šlapimo tyrimas kraujavimo metu gali būti klaidingai teigiamas raudoniesiems kraujo kūneliams ir baltymams. Jei klinikinis vaizdas nekelia nerimą ir laikas leidžia, patartina tyrimą pakartoti po kelių dienų arba kruopščiai surinkti vidurinės srovės mėginį, laikantis griežtos higienos. Jei rezultatai neaiškūs, naudojama kultūra. [37]

Esant stipriam skausmui be karščiavimo ir neigiamų pasėlių rezultatams, reikėtų įtarti skausmingos šlapimo pūslės sindromą ir atlikti pagrindinį sukėlėjų įvertinimą, simptomų dienoraštį ir dubens dugno tyrimą. Jei yra išskyrų, niežulys ir kvapas, reikėtų atlikti vaginito įvertinimą. [38]

Rizikos grupėms ir netipiniams atvejams reikalinga išsami diagnostika. Įtarus viršutinių šlapimo takų pažeidimą, nurodomas asmeninis įvertinimas ir minimalūs laboratoriniai tyrimai, įskaitant galimą vaizdinį tyrimą [39].

3 lentelė. Ką vartoti nuo „cistito menstruacijų metu“

Scenarijus	Minimalus	Komentarai
Tipiškas nesudėtingas epizodas	Bendra šlapimo analizė	Pradėkime nuo simptomų, bet testas naudingas
Recidyvai arba netipiškas pasireiškimas	Šlapimo pasėlis prieš terapiją	Grandinės jautrumo korekcija
Įtarimas dėl vaginito	Tepinėliai ir pH testas	Nebakterinės priežastys atmetamos
Skausmas be infekcijos	Dubens dugno ir trigerių įvertinimas	Noro ir skausmo dienoraštis

Diferencinė diagnozė

Infekciniam cistitui būdingas dizurijos ir dažno šlapinimosi derinys be makšties išskyrų ar didelio niežėjimo. Vaginitas dažniau sukelia išskyras, niežėjimą ir kvapą, o dizurija yra antrinė dėl dirginimo. Skausmingos šlapimo pūslės sindromui būdingas skausmas ir spaudimas virš gaktos, neigiami pasėlio rezultatai ir karščiavimo nebuvimas. [40]

Perimenstruacinio kraujavimo metu diagnozė yra sudėtinga. Tai išsprendžiama pakartojant tyrimą, kruopščiai surenkant mėginį ir atsižvelgiant į visus klinikinius duomenis. Teigiamas nitritų ir leukocitų esterazės kiekis tyrimo juostelėje patvirtina bakterinės infekcijos diagnozę, bet nepakeičia klinikinio vertinimo. [41]

Retos ciklinių nusiskundimų priežastys yra šlapimo pūslės endometriozė. Jei atsiranda įspėjamųjų požymių, rekomenduojama kreiptis į specializuotus specialistus. [42]

4 lentelė. Trijų dažniausiai pasitaikančių scenarijų skirtumai

Ženklas	Bakterinis cistitas	Vaginitas	Šlapimo pūslės skausmo sindromas
Šlapimo kultūra	Dažnai teigiamas	Norma	Norma
Išleidimas	Ne	Valgyti	Ne
Skausmas virš gaktos	Galimas	Retai	Dažnai
Karščiavimas	Retai	Ne	Ne

Gydymas

Ne nėščioms moterims patvirtinus nekomplikuotą cistitą, rekomenduojama vartoti standartinę nitrofurantoino dozę 5 dienas, fosfomicino trometamolio (3 gramai) vienkartinę dozę arba trimetoprimo sulfametoksazolo (3 dienas) esant mažam vietiniam atsparumui. Šie režimai sumažina antibiotikų vartojimą ir veiksmingai palengvina simptomus. Fluorchinolonai nelaikomi pirmos eilės gydymo galimybe. [43]

Simptominis gydymas apima labai trumpą, iki 2 dienų, fenazopiridino kursą, kol antibiotikas pradeda veikti, taip pat nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, jei reikia. Svarbu įspėti pacientus apie šlapimo dažymą, kurį sukelia fenazopiridinas, ir kad jis nepakeičia etiotropinio gydymo. [44]

Esant neigiamiems pasėliams ir tipiškam cikliniam skausmui, taikomos nemedikamentinės priemonės: šlapimo pūslės treniravimas, atpalaidavimo technikos, dubens dugno raumenų kineziterapija, šildymas ir trigerinių taškų korekcija. Tai yra pirmojo pasirinkimo skausmingos šlapimo pūslės sindromo gydymo metodas; antibiotikai neskiriami. [45]

Esant gretutiniam vaginitui, gydoma pagrindinė priežastis. Suaugusiesiems, kuriems dažnai pasikartoja vaginitas, po to, kai epizodai išnyksta, svarstomos prevencinės strategijos, siekiant sumažinti pasikartojimo tikimybę būsimuose cikluose. [46]

5 lentelė. Pradiniai patvirtinto nekomplikuoto epizodo gydymo režimai

Paruošimas	Įprastas režimas	Komentaras
Nitrofurantoinas	5 dienos	Pirmoji eilutė
Fosfomicino trometamolis	Vieną kartą 3 g	Patogu, jei kyla sunkumų su kursais
Trimetoprimas sulfametoksazolas	3 dienos	Jei lokalus stabilumas yra mažas
Simptominė pagalba	Fenazopiridinas iki 2 dienų	Tik kaip tiltas į antibiotikų poveikį

Prevencija

Moterims, kurioms pasireiškia pasikartojantys epizodai, įskaitant perimenstruacinius, rekomenduojamos elgesio priemonės: gerti skysčius nepersistengiant, reguliariai tuštintis nedelsiant, šlapintis po lytinių santykių, vengti spermicidų ir naudoti neutralias intymios higienos priemones. Šios priemonės sumažina naujų epizodų riziką. [47]

Įrodyta, kad metenamino hipuretas sumažina recidyvų dažnį moterims, neturinčioms šlapimo takų sutrikimų, ir yra laikomas neantibiotiku profilaktikos galimybe. Standartizuotomis dozėmis vartojamus spanguolių produktus taip pat patvirtina duomenys. Kalbant apie D-manozę, įrodymai yra prieštaringi, o kai kurios apžvalgos nepatvirtina reikšmingos naudos. [48]

Pacientams, sergantiems skausmo sindromu be infekcijos, prieš numatomą „sunkų“ ciklo laikotarpį daugiausia dėmesio skiriama savarankiško gydymo planams: miego ir streso valdymui, švelniam fiziniam aktyvumui, iš anksto suderintiems skausmo malšinimo metodams be antibiotikų ir galimybei gauti kineziterapijos paslaugas. Tai sumažina paūmėjimų sunkumą. [49]

Dažnų epizodų atveju naudinga turėti ankstyvos intervencijos planą ir sutartus kriterijus, pagal kuriuos pacientas savarankiškai pradėtų trumpą antibiotikų kursą, po kurio kreiptųsi į gydytoją. Toks metodas sumažina vėlavimus ir nereikalingus kursus. [50]

Prognozė

Dauguma bakterijų sukeltų perimenstruacinių epizodų išnyksta per 2–3 dienas nuo tinkamo gydymo pradžios, o simptomai visiškai išnyksta per savaitę. Tęsiant kursą pagal rekomendacijas, sumažėja pasikartojimo ir komplikacijų rizika. [51]

Nebakterinių protrūkių atveju baigtį lemia nemedikamentinių priemonių laikymasis ir sukėlėjų šalinimas. Teisingas scenarijų diferencijavimas leidžia išvengti nereikalingo antibiotikų vartojimo ir pagerinti gyvenimo kokybę [52].

Atkryčio tarp ciklų atvejais prognozė pagerėja pradėjus taikyti profilaktiką, įskaitant metenamino hipuretą ir spanguolių ekstraktą, ir vengiant spermicidų. Būtina individualizuota taktika ir reguliarus veiksmingumo vertinimas [53].

6 lentelė. Kada kreiptis skubios pagalbos

Situacija	Kodėl tai svarbu?
Karščiavimas, šaltkrėtis, skausmas šone	Viršutinių šlapimo takų pažeidimo rizika
Stiprus silpnumas, pykinimas, vėmimas	Galimos komplikacijos arba dehidratacija
Nėštumas	Kiti gydymo režimai ir gydymo trukmė
Po 72 valandų pagerėjimo nėra	Reikia koreguoti taktiką ir diagnostiką

DUK

Kodėl „cistitas“ dažnai sutampa su menstruacijomis? Tai lemia elgesio ir hormoninių veiksnių derinys. Kartais tai tikra bakterinė infekcija, kartais – skausmo priepuolis be infekcijos. Diferencijavimas taupo antibiotikus ir pagreitina gijimą. [54]

Ar galima pradėti gydymą antibiotikais neatlikus tyrimų, jei simptomai tipiški ir sunkūs? Taip, esant nesudėtingam epizodui nenėščiai moteriai, tai leidžiama pagal rekomendacijas, tačiau recidyvų ir netipinių simptomų atveju patartina atlikti pasėlį prieš pirmąją dozę. [55]

Kokie gydymo režimai šiandien laikomi pirmo pasirinkimo? Nitrofurantoinas 5 dienas, fosfomicino trometamolio 3 gramai vieną kartą, trimetoprimo sulfametoksazolas 3 dienas mažo atsparumo atvejais. Fluorchinolonai nėra pradinė išeitis. [56]

Kas veiksminga tarpciklinei profilaktikai? Methenamino hipurinas tinkamiems pacientams, spanguolės standartizuotomis dozėmis ir elgesio intervencijos. Duomenys apie D-manozę yra prieštaringi. [57]