Antibiotikai cistitui: kada ir kurie iš jų skiriami

Cistitas yra šlapimo pūslės sienelės uždegimas, dažniausiai sukeliamas bakterinės apatinių šlapimo takų infekcijos. Jis yra žymiai dažnesnis moterims nei vyrams dėl trumpesnės ir platesnės jų šlaplės, anatomijos ir hormonų pusiausvyros. Pagrindinis sukėlėjas yra E. coli, kuri keliauja iš tarpvietės į šlaplę ir šlapimo pūslę, prisitvirtina prie gleivinės ir sukelia uždegimą. [1]

Tipiniai ūminio cistito simptomai yra dažnas ir skausmingas šlapinimasis, deginimas, perštėjimas šlapinimosi pabaigoje, nevisiško šlapimo pūslės ištuštėjimo jausmas ir erzinantis skausmas apatinėje pilvo dalyje. Temperatūra paprastai būna normali arba šiek tiek pakilusi, o bendra būklė – vidutiniškai sutrikusi. Tai skiria nekomplikuotą cistitą nuo pavojingesnio pielonefrito, kuriam būdinga aukšta temperatūra, šaltkrėtis, apatinės nugaros dalies skausmas ir intoksikacijos požymiai. [2]

Daugumą ūminio nekomplikuoto cistito atvejų suaugusioms moterims sukelia bakterijos, todėl antibiotikai atlieka pagrindinį vaidmenį gydant. Pagrindinėse tarptautinėse gairėse pabrėžiama, kad esant tipiškiems simptomams ir nesant komplikacijų požymių, trumpas antimikrobinių vaistų kursas gali greitai palengvinti simptomus ir sumažinti kylančios infekcijos riziką. [3]

Svarbu suprasti, kad ne kiekvienas šlapime esantis mikrobas reikalauja gydymo. Asimptominė bakteriurija, bakterijų buvimas šlapime be simptomų, daugumai suaugusiųjų nereikalauja antibiotikų ir dažnai praeina savaime. Per didelis vaistų skyrimas tokiose situacijose tik padidina šalutinio poveikio riziką ir skatina atsparių bakterijų padermių vystymąsi. [4]

Todėl šiandien vis daugiau dėmesio skiriama racionaliam antibiotikų skyrimui. Gydytojo užduotis – atskirti situacijas, kai vaistas yra gyvybiškai svarbus, nuo tų, kai pakanka stebėjimo ir simptominio gydymo. Paciento užduotis – ne reikalauti antibiotiko „tik tuo atveju“, o suprasti, kada jo tikrai reikia ir kaip jį teisingai vartoti. [5]

1 lentelė. Šlapimo pūslės uždegimo tipai ir antibiotikų vaidmuo

Situacija	Pavyzdžiai	Antibiotikų vaidmuo
Ūminis nekomplikuotas cistitas sveikai moteriai	Naujai atsiradęs skausmas ir deginimo pojūtis šlapinantis	Beveik visada rodoma
Komplikuotas cistitas	Cukrinis diabetas, kateteris, šlapimo takų anomalijos	Jie rodomi, bet diagramos ir laikas skiriasi.
Cistitas vyrams	Visada laikoma sudėtinga	Beveik visada rodoma
Nėštumas	Cistitas ir net besimptomė bakteriurija	Antibiotikai skiriami atsižvelgiant į saugumą.
Asimptominė bakteriurija ne nėštumo metu	Bakterijos šlapime be nusiskundimų	Daugeliu atvejų nerodoma

Apibendrinta iš dabartinių suaugusiųjų šlapimo takų infekcijų ir cistito gydymo gairių. [6]

Kada cistitui gydyti tikrai reikia antibiotikų, o kada ne

Suaugusioms moterims, kurioms būdingi ūminio nekomplikuoto cistito simptomai, tarptautinės gairės aiškiai nurodo: antibiotikai yra skirti, nes jie sutrumpina simptomų trukmę ir sumažina infekcijos plitimo į viršutinius šlapimo takus riziką. Pakanka trumpų kursų, matuojamų dienomis, o ne savaitėmis. Pirmuoju pasirinkimu laikomi siauro spektro vaistai, turintys minimalų poveikį žarnyno florai. [7]

Antibiotikai ypač svarbūs esant sunkiems simptomams, kraujui šlapime, gretutinėms ligoms, kurios padidina komplikacijų riziką, ir pacientams, kurie anksčiau sirgo pielonefritu. Tokiose situacijose laukimas ir bandymas „ištverti“ gali lemti infekcijos plitimą kylančiu keliu ir inkstų pažeidimą. Trumpas ir tinkamai paskirtas gydymo kursas šiuo atveju yra žymiai saugesnis nei gydymo atidėliojimas. [8]

Tuo pačiu metu pasitaiko situacijų, kai antibiotikai neskiriami, kai šlapime aptinkama bakterijų. Asimptominė bakteriurija ne nėščioms suaugusiesiems, ypač vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams su kateteriais, beveik niekada nereikalauja gydymo. Didelės apimties tyrimai parodė, kad bandymas „sterilizuoti šlapimą“ tokiais atvejais nesumažina komplikacijų rizikos, o padidina atsparumą. [9]

Atskirai nagrinėjamas cistitas vyrams, nėščioms moterims, žmonėms, turintiems šlapimo takų anomalijų, akmenų, kateterių ir sunkios imunodeficito būklės. Šiais atvejais infekcija iš pradžių laikoma sudėtinga, o apie antibiotikus net nekalbama: jie būtini, tačiau vaistų pasirinkimas ir gydymo trukmė skiriasi nuo jaunų, sveikų moterų. Tokiais atvejais savigyda yra ypač pavojinga. [10]

Svarbu prisiminti, kad cistitą primenantys simptomai gali būti susiję ir su kitomis ligomis, tokiomis kaip makšties infekcijos, uretritas, prostatitas ir intersticinis cistitas. Tokiais atvejais antibiotikai ne tik nepadės, bet ir gali pabloginti situaciją. Todėl, jei simptomai yra netipiški, pasikartojantys arba standartinis gydymas neveiksmingas, būtina atlikti pakartotinį įvertinimą ir diagnozę. [11]

2 lentelė. Situacijų, kai cistitui gydyti reikalingi ir nereikia antibiotikų, pavyzdžiai

Situacija	Ar antibiotikai yra indikuotini?	Paaiškinimas
Jauna moteris šlapinantis jaučia deginimo pojūtį.	Taip	Tipinis ūminis nekomplikuotas cistitas
Bakterijos šlapime be simptomų vyresnio amžiaus pacientui	Ne, išskyrus retas išimtis	Asimptominė bakteriurija paprastai nereikalauja gydymo.
Cistitas nėščiai moteriai	Taip	Svarbu apsaugoti vaisių nuo komplikacijų
Dažnas noras šlapintis be skausmo, normalus šlapimo tyrimas	Tikriausiai ne.	Galimos neinfekcinės priežastys
Cistitas vyrams	Taip	Visada laikoma sudėtinga infekcija

Remiantis šlapimo takų infekcijų ir antibiotikų vartojimo klinikinėmis gairėmis. [12]

Pagrindinės antibiotikų grupės, skirtos ūminiam nekomplikuotam cistitui gydyti

Dabartinės tarptautinės gairės sutaria dėl vieno dalyko: ūminio nekomplikuoto cistito atveju suaugusioms moterims pirmos eilės gydymas apima nitrofurantoiną, fosfomicino trometamolį, pivmecilinamą ir kombinuotą vaistą trimetoprimą su sulfametoksazolu, jei regione yra mažas E. coli atsparumas. Šie vaistai yra veiksmingi prieš pagrindinius patogenus ir mažiau sutrikdo žarnyno ir makšties mikrobiotą. [13]

Nitrofurantoinas laikomas vienu iš labiausiai pageidaujamų variantų tiek ūminiam gydymui, tiek mažų dozių atkryčio prevencijai. Jis pasiekia didelę koncentraciją šlapime, tačiau turi minimalų poveikį audiniams už šlapimo takų ribų, todėl sumažėja sisteminio šalutinio poveikio rizika. Tačiau vaistas netinka vartoti pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, ir nenaudojamas, jei įtariamas pielonefritas. [14]

Fosfomicino trometamolio patogu vartoti vieną kartą per dieną: standartinis režimas yra vienkartinė 3 g miltelių dozė. Vaistas veiksmingas prieš daugumą E. coli padermių, įskaitant kai kuriuos atsparius variantus, ir per daugelį stebėjimo metų parodė pastovų aktyvumą. Šis vienkartinės dozės režimas ypač patogus žmonėms, turintiems įtemptą darbo grafiką, ir padeda pagerinti gydymo režimo laikymąsi. [15]

Pivmecilinamas plačiai vartojamas keliose Europos šalyse kaip pirmos eilės vaistas nuo nekomplikuoto cistito. Tai beta laktaminis antibiotikas, pasižymintis gana siauru veikimo spektru, nukreiptas prieš klasikinius cistitą sukeliančius patogenus. Regionuose, kur šis vaistas yra prieinamas, jo veiksmingumas laikomas lygiaverčiu nitrofurantoinui ir fosfomicinui. [16]

Trimetoprimo ir sulfametoksazolo derinys išlieka pirmo pasirinkimo galimybe, jei atsparių E. coli padermių dalis regione neviršija maždaug 20 %. Esant didesniam atsparumui, veiksmingumas mažėja, o gydymo nesėkmės rizika didėja. Regionuose, kuriuose yra didelis atsparumas, šis vaistas lieka atsarginiu. [17]

Fluorochinolonai ir plataus spektro beta laktamai neturėtų būti naudojami kaip pirmos eilės vaistai nuo nekomplikuoto cistito, jei yra saugesnių alternatyvų. Gairėse pabrėžiama, kad jų vaidmuo – gydyti sunkesnes ir sudėtingesnes infekcijas. Tokių vaistų vartojimas lengvam cistitui gydyti pagreitina atsparumo vystymąsi ir padidina rimtų šalutinių poveikių riziką. [18]

3 lentelė. Pirmos eilės vaistai nuo ūminio nekomplikuoto cistito moterims

Paruošimas	Tipinis gydymo režimas	Taikymo ypatybės
Nitrofurantoinas	Apie 5 dienas	Didelė koncentracija šlapime, ne esant sunkiam inkstų funkcijos sutrikimui
Fosfomicino trometamolis	Vienkartinė dozė 3 g	Patogu, veiksminga prieš daugelį atsparių padermių
Pivmecilinamas	Apie 3–5 dienas	Siauras spektras, skirtas cistitą sukeliantiems patogenams
Trimetoprimas ir sulfametoksazolas	Apie 3 dienas	Naudojamas esant mažam pasipriešinimo lygiui
Siaurojo spektro beta laktamai	Apie 3–5 dienas	Alternatyva, kai pirmos eilės vaistai neįmanomi.

Dabartinių rekomendacijų dėl nekomplikuoto cistito gydymo moterims santrauka. [19]

Ypatingos situacijos: nėštumas, vyrai, vaikai, pasikartojantis cistitas

Nėštumo metu požiūris į antibiotikus iš esmės skiriasi. Cistitas ir net besimptomė bakteriurija padidina pielonefrito, priešlaikinio gimdymo ir kitų komplikacijų riziką, todėl gydymas antibiotikais beveik visada yra indikuotinas. Pirmenybė teikiama vaistams, kurie pasižymi geru vaisiaus saugumo profiliu: tam tikriems beta laktamams, nitrofurantoinui tam tikru metu ir fosfomicinui. Šiuo laikotarpiu draudžiami vaistai, kurie yra pavojingi embrionui ar vaisiui, pavyzdžiui, fluorokvinolonai ir tetraciklinai. [20]

Vyrams cistitas beveik visada laikomas sudėtinga šlapimo takų infekcija. Jis dažnai siejamas su obstrukcija, prostatos hiperplazija arba latentiniu prostatos uždegimu. Todėl gydymo trukmė paprastai yra ilgesnė nei moterims, o antibiotikas parenkamas atsižvelgiant į jo gebėjimą prasiskverbti į prostatos audinį. Savarankiškas gydymas trumpais „moteriškų“ režimų kursais yra ypač pavojingas ir sukelia lėtinę formą. [21]

Vaikams gydymo metodas priklauso nuo amžiaus, simptomų sunkumo ir šlapimo takų sutrikimų. Ankstyvame amžiuje ir esant aukštai temperatūrai, antibakterinio gydymo slenkstis yra daug žemesnis, nes didesnė inkstų pažeidimo rizika. Tačiau net ir šiuo atveju svarbu patvirtinti diagnozę, tinkamai atlikti šlapimo tyrimą ir atsižvelgti į amžių renkantis vaistą bei dozavimo formą. [22]

Pasikartojantis cistitas moterims apibrėžiamas kaip du ar daugiau epizodų per šešis mėnesius arba trys ar daugiau per metus. Šioms pacientėms prevencinės strategijos apima mažų nitrofurantoino dozių arba trimetoprimo ir sulfametoksazolo derinio kursus, vienkartinės dozės vartojimą po lytinių santykių ir nefarmakologines priemones. Moterims po menopauzės svarbų vaidmenį atlieka vietinė estrogenų terapija, mažinanti recidyvų dažnį be ilgalaikio gydymo antibiotikais. [23]

Pacientams, turintiems kateterius, neurogenines šlapimo pūsles, struktūrines anomalijas ar akmenis šlapimo takuose, cistitas dažnai progresuoja į sudėtingų infekcijų kategoriją. Tokiu atveju antibiotikai skiriami remiantis šlapimo pasėlio rezultatais, atsižvelgiant į atsparumą ir ilgesnių kursų poreikį. Kartu svarstomas galimo pagrindinio rizikos veiksnio korekcijos klausimas: kateterio keitimas, chirurginis gydymas ir mokymai tinkamo drenažo. [24]

4 lentelė. Specialios situacijos ir antibiotikų skyrimo ypatumai

Pacientų kategorija	Cistito ypatybės	Požiūris į antibiotikus
Nėščios moterys	Komplikacijų rizika motinai ir vaisiui	Gydymas yra būtinas, pasirenkant saugius vaistus
Vyrai	Dažnai susijęs su prostatos obstrukcija ir jos pasekmėmis.	Ilgalaikiai kursai, vaistai, prasiskverbiantys į prostatą
Vaikai	Didelė inkstų pažeidimo rizika	Žemesnė gydymo pradžios riba, dozės parinkimas pagal amžių
Moterys, kurioms pasireiškė recidyvai	Dažni epizodai, didelė našta gyvenimo kokybei	Profilaktiniai mažų dozių režimai ir nemedikamentinės priemonės
Pacientai su kateteriais ir anomalijomis	Dažnai komplikuotos infekcijos	Antibiotikai, pagrįsti pasėliu ir rizikos veiksnių korekcija

Remiantis šlapimo takų infekcijų gydymo specialiose pacientų grupėse ir pasikartojančio cistito gairėmis [25].

Šalutinis poveikis, atsparumas ir tipinės savigydos klaidos

Bet koks cistitui gydyti vartojamas antibiotikas veikia ne tik šlapimo pūslės bakterijas. Jis taip pat veikia žarnyno, makšties, odos ir gleivinių mikrobiotą, padidindamas viduriavimo, kandidozės, alerginių reakcijų ir kartais rimtesnių komplikacijų riziką. Kuo platesnis vaisto spektras ir ilgesnis kursas, tuo didesnė tokio poveikio tikimybė. Todėl šiuolaikinės rekomendacijos pirmenybę teikia trumpiems, bet veiksmingiems gydymo režimams. [26]

Atskira problema yra patogenų atsparumas. Dažnas ir nepagrįstas fluorokvinolonų, cefalosporinų ir plataus spektro penicilinų vartojimas lėmė, kad vis daugiau E. coli padermių tampa atsparios šiems vaistams. Dėl to, esant tikrai sunkioms infekcijoms, gydytojai yra priversti naudoti toksiškesnius ir brangesnius vaistus. Siaurojo spektro ir „šlapimą vartojančių“ antibiotikų pasirinkimas cistitui gydyti padeda sulėtinti šią tendenciją. [27]

Dažna pacientų klaida – per anksti nutraukti gydymą, kai simptomai išnyksta. Infekcija gali būti ne visiškai išnaikinta, o kai kurios bakterijos gali išgyventi gydymą ir grįžti dar atsparesnės formos. Kita dažna klaida – vartoti senų vaistų „likučius“ arba draugų rekomenduotus vaistus, neatsižvelgiant į individualias savybes ir vietinį atsparumą. [28]

Kitas pavojus yra tas, kad daugelis žmonių pradeda antibiotikų kursą dėl bet kokių šlapimo takų simptomų neatlikę šlapimo tyrimo ir nepasitarę su gydytoju. Jei skundų priežastis nėra infekcinė, šie vaistai ne tik nepadės, bet ir apsunkins tolesnę diagnozę. Ekspertai pabrėžia, kad net ir sergant tipišku ūminiu cistitu, naudinga atlikti bent vieną šlapimo tyrimą, o recidyvų atveju – pasėlio ir jautrumo testą. [29]

Galiausiai, kai kurie pacientai antibiotikus vartoja „profilaktiškai“, išgerdami po vieną tabletę prieš kelionę arba po šalčio poveikio. Šis metodas neturi įrodyto veiksmingumo, tačiau jis nuolat spaudžia mikrobiotą ir selektyviai veikia atsparias padermes. Atkryčio prevencija turėtų būti grindžiama patikrintais mažų dozių gydymo režimais, vietiniais hormoniniais vaistais moterims po menopauzės ir nefarmakologinėmis priemonėmis, o ne beatodairišku pilnų dozių vartojimu [30].

5 lentelė. Tipinės klaidos vartojant antibiotikus nuo cistito

Paciento klaida	Prie ko tai veda?
Nutraukite kursą iš karto po palengvėjimo.	Atsinaujinimo rizika ir atsparių bakterijų atranka
Gerkite antibiotikus „tik tuo atveju“	Nereikalingas šalutinis poveikis ir padidėjęs atsparumas
Sunaudokite likusius senus vaistus	Netinkamas pasirinkimas, nepakankama dozė
Jei epizodai pasikartoja, nesikonsultuokite.	Proceso chronizavimas, praleidžiant sudėtingas formas
Atsikratymo atveju ignoruokite šlapimo tyrimą	Gydymas „aklas“, stiprinantis atsparumą

Remiantis antibiotikų vartojimo priežiūros ir šlapimo takų infekcijų valdymo ambulatorinėje praktikoje tyrimais [31].

Praktiškas algoritmas pacientui ir atsakymai į dažniausiai užduodamus klausimus

Praktiškai naudinga suprasti, kaip reaguoti, kai atsiranda cistito simptomų. Jei suaugusi moteris pirmą kartą patiria dažną ir skausmingą šlapinimąsi be aukštos temperatūros, apatinės nugaros dalies skausmo ar stipraus silpnumo, daugeliu atvejų ji serga nekomplikuotu cistitu. Tokiu atveju protinga kuo greičiau kreiptis į gydytoją, atlikti šlapimo tyrimą ir pradėti trumpą rekomenduojamo antibiotiko kursą pagal sutartą režimą. [32]

Jei simptomus lydi aukšta temperatūra, šaltkrėtis, apatinės nugaros dalies skausmas, stiprus silpnumas ar sąmonės sutrikimas, savigyda neturėtų apsiriboti. Šie požymiai gali rodyti inkstų pažeidimą ir pielonefrito ar sepsio išsivystymą. Tokioje situacijoje reikalinga skubi medicininė apžiūra, laboratorinė ir instrumentinė diagnostika bei, kaip taisyklė, intraveninė terapija. [33]

Pasikartojančio cistito atveju svarbu ne tik kaskart vartoti trumpą antibiotikų kursą, bet ir kartu su gydytoju parengti prevencinę strategiją. Tai gali apimti gyvenimo būdo ir intymios higienos pokyčius, vidurių užkietėjimo valdymą, barjerinio ir hormoninio gydymo moterims aptarimą ir, jei reikia, ilgalaikius, mažų dozių, prižiūrimus režimus. Toks metodas sumažina bendrą antibiotikų naštą organizmui ir atsparumo išsivystymo tikimybę. [34]

Dažnas pacientų klausimas – ar cistitą galima išgydyti be antibiotikų. Kai kuriais lengvais atvejais, ypač kai simptomai minimalūs, o organizmas apskritai sveikas, savaiminis pasveikimas yra įmanomas, tačiau tyrimai rodo, kad negydant padidėja atkryčio ir komplikacijų rizika. Todėl dauguma ekspertų mano, kad simptominio cistito atveju suaugusioms moterims trumpas antimikrobinio gydymo kursas yra pagrįstas, ypač esant rizikos veiksniams. [35]

Kitas svarbus veiksnys yra pasitikėjimas gydytoju ir noras užduoti klausimus. Pacientas turi teisę žinoti, kodėl jam paskirtas konkretus antibiotikas, kiek laiko jį vartoti, kokie šalutiniai poveikiai galimi ir ką daryti, jei jie pasireiškia. Gydymo pagrindimo supratimas didina laikymąsi gydymo režimo, o bendra atsakomybė sumažina impulsyvių sprendimų, tokių kaip savanoriškas gydymo kurso nutraukimas ar perėjimas prie stipresnio vaisto, riziką. [36]

6 lentelė. Veiksmų algoritmas įtariamo cistito atveju suaugusiajam

Žingsnis	Ką daryti
1. Įvertinkite simptomus	Skausmas ir deginimas šlapinantis, dažnas noras šlapintis, kraujas šlapime.
2. Patikrinkite, ar nėra sunkumo požymių	Aukšta temperatūra, apatinės nugaros dalies skausmas, stiprus silpnumas
3. Pasitarkite su gydytoju	Pageidautina per artimiausias kelias dienas tipiško cistito atveju
4. Atlikite šlapimo tyrimą	Bendra analizė, recidyvų atveju – jautri kultūra
5. Išgerkite antibiotikų kursą	Pagal rekomenduojamą schemą, savarankiškai nekeičiant ir nemažinant
6. Aptarkite prevenciją	Atkryčių atveju – prevencijos planas ir galimi mažų dozių režimai

Remiantis šiuolaikinėmis klinikinėmis suaugusiųjų cistito diagnostikos ir gydymo gairėmis. [37]