Alopurinolis podagrai gydyti: kaip pradėti, kokią dozę didinti ir kokią riziką apsvarstyti

Alopurinolis išlieka pagrindiniu ilgalaikio podagros gydymo vaistu. Dabartinėse gairėse jis laikomas ne greito palengvėjimo podagros priepuoliams gydymo priemone, o pagrindine uratų kiekį mažinančia terapija, kuri mažina šlapimo rūgšties susidarymą, padeda tirpinti mononatrio uratų kristalus ir mažina naujų priepuolių, mazginių darinių ir lėtinio sąnarių pažeidimo riziką. Amerikos reumatologijos kolegija rekomenduoja alopurinolį kaip pirmo pasirinkimo vaistą, įskaitant pacientus, sergančius 3 ar aukštesnės stadijos lėtine inkstų liga. [1]

Svarbiausia šiuolaikinio podagros gydymo idėja yra ta, kad alopurinolis geriausiai veikia ne fiksuota doze, o taikant į tikslą orientuotą strategiją. Tai reiškia, kad dozė koreguojama palaipsniui, siekiant kontroliuoti šlapimo rūgšties kiekį kraujyje, o ne automatiškai nustatoma 100 ar 300 miligramų per parą. Šį požiūrį remia ir Amerikos reumatologijos kolegija, ir Jungtinės Karalystės Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas [2].

Kodėl alopurinolis laikomas standartiniu vaistu nuo podagros?

Podagra yra lėtinė, kristalinė, uždegiminė liga, o ne tiesiog „didelis šlapimo rūgšties kiekis kraujyje“. Kol šlapimo rūgšties kiekis išlieka didesnis už tirpumo ribą, kristalai ir toliau kaupiasi audiniuose, išsaugodami tolesnių priepuolių, mazgelių augimo ir laipsniško sąnarių irimo potencialą. Alopurinolis reikalingas būtent tam, kad sutrikdytų šį procesą šlapimo rūgšties susidarymo lygmenyje. [3]

Amerikos reumatologijos kolegija rekomenduoja pradėti uratų kiekį mažinančią terapiją pacientams, sergantiems topizine podagra, kuriems rentgenologiniai podagros sukeltos sąnarių pažaidos požymiai arba dažni priepuoliai. Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto gairėse taikomas šiek tiek platesnis požiūris: uratų kiekį mažinanti terapija siūloma žmonėms, kuriems pasireiškia daugybiniai ar sunkūs priepuoliai, 3–5 stadijos lėtinė inkstų liga, podagra su topiziniais mazgais, lėtiniu podagriniu artritu ir tiems, kurie vartoja diuretikus. Tai svarbu, nes alopurinolis nėra ateities pasirinkimas, o vaistas, kuris keičia ligos eigą pacientams, kuriems yra nuolatinė progresavimo rizika. [4]

Tačiau alopurinolis nėra vaistas, skirtas greitam skausmo malšinimui ūminio priepuolio metu. Dabartinės rekomendacijos rekomenduoja nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, kolchiciną arba trumpą gliukokortikosteroidų kursą kaip pirmo pasirinkimo gydymą priepuolio metu. Šiuo metu alopurinolis atlieka kitą funkciją: ne nedelsiant numalšina uždegimą, o sumažina tolesnių priepuolių tikimybę ateityje. [5]

Dar vienas svarbus aspektas: alopurinolis paprastai yra ilgalaikis, dažnai visą gyvenimą trunkantis gydymas. Nacionalinis sveikatos ir klinikinės praktikos institutas konkrečiai pabrėžia, kad podagra yra visą gyvenimą trunkanti liga, o tai reiškia, kad uratų kiekį mažinanti terapija paprastai tęsiama net ir pasiekus tikslinį šlapimo rūgšties kiekį. Pacientui tai reiškia, kad normalizuotas tyrimo rezultatas nėra priežastis savavališkai nutraukti vaisto vartojimą, o ženklas, kad gydymas veiksmingas. [6]

Tarptautinės gairės šiek tiek skiriasi savo pirmo pasirinkimo vaistų formuluotėmis. Amerikos reumatologijos kolegija daugiau dėmesio skiria alopurinoliui kaip pageidaujamam pirmo pasirinkimo vaistui beveik visiems pacientams, o Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas leidžia rinktis tarp alopurinolio ir febuksostato, tačiau konkrečiai rekomenduoja alopurinolį kaip pirmo pasirinkimo vaistą žmonėms, sergantiems pažengusia širdies ir kraujagyslių liga. Praktiškai tai reiškia, kad daugumoje klinikinių situacijų alopurinolis yra pagrindinis pradinis vaistas. [7]

Žemiau pateikiama trumpa alopurinolio vaidmens šiuolaikinėje podagros terapijoje apžvalga. [8]

Klinikinis klausimas	Praktinis atsakymas
Ar alopurinolis būtinas skausmui malšinti priepuolio metu?	Ne, tai nėra pirmos eilės skausmą malšinantis vaistas.
Ar alopurinolis reikalingas ilgalaikei podagros kontrolei?	Taip, tai yra pagrindinė uratų kiekį mažinanti terapija.
Ar tai laikoma pirmos eilės vaistu?	Taip, daugumoje šiuolaikinių rekomendacijų
Ar tinka sergant lėtine inkstų liga?	Taip, bet su sumažinta pradine doze ir titravimu
Ar galima nutraukti vartojimą, kai šlapimo rūgšties kiekis normalizuojasi?	Paprastai ne, terapija paprastai yra ilgalaikė

Kaip veikia alopurinolis ir kodėl svarbi tikslų nustatymo strategija

Alopurinolis yra ksantino oksidazės inhibitorius. Jis blokuoja fermentą, dalyvaujantį hipoksantino virsme ksantinu, o vėliau ksantino virsme šlapimo rūgštimi. Tai sumažina šlapimo rūgšties susidarymą ir taip sumažina tolesnio kristalinių sankaupų augimo tikimybę. Pagrindinis aktyvus vaisto metabolitas oksipurinolis taip pat slopina ksantino oksidazę ir daugiausia užtikrina ilgalaikį vaisto veikimą. [9]

Tačiau vien alopurinolio skyrimo nepakanka. Dabartinėse gairėse pabrėžiama, kad gydymas turėtų būti grindžiamas strategija, kuria siekiama tikslinio šlapimo rūgšties kiekio. Amerikos reumatologijos kolegija primygtinai rekomenduoja titruoti dozę remiantis serijiniais šlapimo rūgšties matavimais, kad kiekis būtų mažesnis nei 6 miligramai decilitre, o Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas rekomenduoja didinti dozę remiantis mėnesiniu šlapimo rūgšties kiekio stebėjimu, kol bus pasiektas tikslinis kiekis. [10]

Kai kurios gairės dar labiau griežtina pacientų, sergančių sunkia ligos forma, poreikius. Nacionalinis sveikatos ir klinikinės praktikos institutas rekomenduoja apsvarstyti mažesnį tikslinį rodiklį – mažiau nei 5 miligramai decilitre – žmonėms, sergantiems mazgeliais, lėtiniu podagriniu artritu arba dažnais priepuoliais, nepaisant to, kad rodiklis yra mažesnis nei 6. Amerikos reumatologijos kolegija oficialiai laikosi vienos tikslinės ribos – mažesnės nei 6, tačiau tuo pat metu pripažįsta, kad mažesnis rodiklis gali paspartinti mazgelių sumažėjimą ir sumažinti priepuolių dažnį [11].

Čia ir išryškėja pagrindinė realios praktikos problema: nepakankamai titruojamas alopurinolis. Daugelis pacientų metų metus vartoja 100–300 miligramų per dieną, nors ši dozė toli gražu ne visada pakanka tikslui pasiekti. Oficialiose instrukcijose nurodoma, kad minimali veiksminga dozė dažnai yra 100–200 miligramų per dieną; pacientams, sergantiems lengvesne podagra, liga dažnai kontroliuojama 200–300 miligramų, o vidutinio sunkumo ar sunkiai topazinei podagrai dažnai reikia 400–600 miligramų per dieną. Didžiausia rekomenduojama dozė siekia 800 miligramų per dieną. [12]

Atsitiktinės imties dozės didinimo tyrimas parodė, kad laipsniškas alopurinolio dozės didinimas, kol pasiekiamas tikslinis šlapimo rūgšties kiekis, yra veiksmingas ir saugus metodas. Naujesnėje 2024 m. apžvalgoje aiškiai aptariama „alopurinolio nepakankamumo“ sąvoka ir parodoma, kad realiomis aplinkybėmis problema dažnai kyla ne dėl „vaisto silpnumo“, o dėl to, kad dozė nėra pakoreguota iki terapiškai pakankamo lygio arba pacientas blogai laikosi gydymo režimo. Todėl šiuolaikinė medicina vis mažiau klausia apie tai, „ar alopurinolis buvo paskirtas?“, ir vis daugiau apie tai, „ar pasiektas tikslinis šlapimo rūgšties kiekis“. [13]

Žemiau pateikiama trumpa dabartinės gydymo alopurinoliu strategijos santrauka.[14]

Principas	Ką tai reiškia praktiškai?
Ksantino oksidazės slopinimas	Gaminamas mažiau šlapimo rūgšties
Gydymas iki taikinio	Dozė parenkama remiantis tyrimais, o ne šablonu.
Standartinis taikinys	Mažiau nei 6 miligramai decilitre
Sunki podagra turi griežtesnį taikinį	Kai kuriems pacientams laikoma, kad jų kiekis yra mažesnis nei 5 miligramai decilitre.
300 miligramų dozė nėra universali riba.	Daugeliui pacientų reikia didesnės palaikomosios dozės.
Veiksmingumas priklauso nuo titravimo ir gydymo režimo laikymosi	Nepakankamas eskalavimas dažnai imituoja „neefektyvumą“

Kada pradėti vartoti alopurinolį ir kaip pasirinkti tinkamą dozę

Prieš pradedant gydymą, oficialiose instrukcijose rekomenduojama įvertinti pradinį šlapimo rūgšties kiekį, atlikti bendrą kraujo tyrimą, biocheminį profilį bei kepenų ir inkstų funkcijos tyrimus. Tai nėra formalumas: pradiniai duomenys reikalingi norint saugiai parinkti pradinę dozę, suprasti, ką stebėti toliau, ir iš anksto nustatyti komplikacijų rizikos veiksnius. Tai ypač svarbu vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, vartojantiems kelis vaistus ir tiems, kuriems yra didelė vaistų sąveikos rizika. [15]

Reikėtų pradėti nuo mažos dozės. Pacientams, kurių inkstų funkcija normali, instrukcijose rekomenduojama pradinė dozė – 100 miligramų vieną kartą per parą, vėliau didinama po 100 miligramų kas savaitę, kol šlapimo rūgšties kiekis pasieks 6 miligramus decilitre ar mažiau. Jei sutrikusi inkstų funkcija, pradinė dozė sumažinama iki 50 miligramų per parą, o didinant ją reikia būti atsargesniam. Amerikos reumatologijos kolegija taip pat primygtinai rekomenduoja pradėti nuo ne didesnės kaip 100 miligramų per parą dozės, o pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, – dar mažesnės. [16]

Ambulatorinėje praktikoje dozės titravimas dažnai vyksta lėčiau nei leidžiama instrukcijose. Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas rekomenduoja pradėti nuo mažos dozės ir kas mėnesį stebėti šlapimo rūgšties kiekį, kad būtų galima nustatyti tolesnį padidėjimą. Instrukcijose pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, konkrečiai nurodoma, kad patartina dozę didinti po 50 miligramų kas 2–4 savaites. Ši „lėta pradžia“ nebūtina dėl biurokratinių priežasčių, o siekiant sumažinti priepuolių riziką gydymo pradžioje ir vaistų sukeltų sunkių reakcijų riziką. [17]

Podagros paradoksas yra tas, kad pradėjus vartoti alopurinolį, priepuoliai gali laikinai padažnėti. Taip yra dėl uratų mobilizacijos iš audinių sankaupų, kintant šlapimo rūgšties kiekiui. Todėl Amerikos reumatologijos kolegija primygtinai rekomenduoja kartu taikyti priešuždegiminę profilaktiką, paprastai kolchiciną, nesteroidinį vaistą nuo uždegimo, arba prednizoną, mažiausiai 3–6 mėnesius. Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas rekomenduoja skirti kolchiciną, kol pasiekiamas tikslinis šlapimo rūgšties kiekis, o jei tai neįmanoma, apsvarstyti mažų dozių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo arba gliukokortikosteroidų vartojimą. [18]

Jei pradėjus vartoti alopurinolį priepuolis ištinka, vaisto vartojimas paprastai nenutraukiamas. Oficialiose instrukcijose aiškiai nurodyta, kad jei priepuolis ištinka gydymo metu, alopurinolio vartojimo nutraukti nereikia, o kartu reikia gydyti ir patį priepuolį. Kalbant apie gydymo pradžios laiką, tarptautinės rekomendacijos šiek tiek skiriasi: Amerikos reumatologijos kolegija leidžia pradėti uratų kiekį mažinantį gydymą nedelsiant priepuolio metu, jei jau nustatyta, kad jis yra indikuotinas, o Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas dažniau rekomenduoja pradėti gydymą praėjus 2–4 savaitėms po priepuolio pabaigos, tačiau taip pat leidžia pradėti gydymą priepuolio metu, jei paūmėjimai dažni. Praktiškai tai reiškia, kad gydymo pradžios laikas sprendžiamas individualiai, tačiau ilgalaikio gydymo pradžia neturėtų būti nepagrįstai atidėliojama. [19]

Žemiau pateikiama supaprastinta teisingo alopurinolio terapijos pradžios schema. [20]

Scenoje	Ką daryti
Prieš pirmąją tabletę	Patikrinkite šlapimo rūgšties kiekį, bendrą kraujo tyrimą, kepenų ir inkstų funkciją
Pradėkite nuo normalios inkstų funkcijos	Paprastai 100 miligramų vieną kartą per dieną
Pradėkite nuo sumažėjusios inkstų funkcijos	Paprastai 50 miligramų arba net mažiau, priklausomai nuo inkstų funkcijos
Titravimas	Palaipsniui didinkite, kad kontroliuotumėte šlapimo rūgštį
Išpuolių prevencija	Pradžioje užtepkite priešuždegiminį sluoksnį
Jei gydymo metu įvyksta priepuolis	Alopurinolio vartojimas paprastai nenutraukiamas.

Alopurinolis lėtinėms inkstų ligoms, širdies ir kraujagyslių ligų rizikai ir kitoms sudėtingoms situacijoms gydyti

Vienas svarbiausių šiuolaikinės praktikos pokyčių yra seno požiūrio, kad lėtinė inkstų liga beveik automatiškai paverčia alopurinolį „nepageidaujamu“ vaistu, atsisakymas. Amerikos reumatologijos kolegija aiškiai rekomenduoja alopurinolį kaip pageidaujamą pirmos eilės gydymą net pacientams, sergantiems 3 ir aukštesnės stadijos lėtine inkstų liga. Tai svarbus pokytis, nes šiems pacientams dažnai pasireiškia sunkesnė podagra ir didesnis poreikis ilgalaikei šlapimo rūgšties kiekio kontrolei [21].

Vis dėlto, norint saugiai pradėti lėtinės inkstų ligos gydymą, reikia mažesnės pradinės dozės. Oficialiose instrukcijose pateikiamos konkrečios galimybės: kai apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (EGFR) yra didesnis nei 30 ir iki 60 mililitrų per minutę (ml/min.), – 50 miligramų per parą; kai greitis yra didesnis nei 15 ir iki 30 – 50 miligramų kas antrą dieną; kai greitis yra nuo 5 iki 15 – 50 miligramų du kartus per savaitę; ir kai greitis yra mažesnis nei 5 – 50 miligramų kartą per savaitę. Šios vertės yra svarbios kaip atspirties taškas, o ne kaip visą gyvenimą galiojanti riba, ir būtent čia dažnai daroma pernelyg „nuolatinių“ dozės apribojimų klaida. [22]

Dabartiniai duomenys rodo, kad po atsargios pradžios dozę galima ir reikia didinti, kol bus pasiektas tikslinis šlapimo rūgšties kiekis, jei vaistas toleruojamas. Amerikos reumatologijos kolegija ypač pabrėžia, kad pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, vis tiek gali prireikti didesnės nei 300 miligramų per parą dozės, kad būtų pasiektas tikslinis lygis. Atsitiktinės atrankos būdu atlikti dozės didinimo tyrimai ir analitinės apžvalgos rodo, kad ši strategija gali būti veiksminga ir saugi, jei dozė didinama palaipsniui ir stebint laboratorinius tyrimus. [23]

Nacionalinis sveikatos ir klinikinės praktikos institutas (NSI) pacientams, sergantiems pažengusia širdies ir kraujagyslių liga, rekomenduoja alopurinolį kaip pirmo pasirinkimo vaistą. Tai nebūtinai draudžia kitas alternatyvas, tačiau pabrėžia, kad sudėtingų širdies sutrikimų atvejais alopurinolis dažnai yra logiškiausias ir dažniausiai taikomas pradinis uratų kiekį mažinantis gydymas. Šis metodas ypač naudingas praktiniam pacientų, patyrusių miokardo infarktą, insultą ar nestabilią krūtinės anginą, gydymui [24].

Gydymas nesibaigia pasiekus tikslą. Nacionalinis sveikatos ir klinikinės praktikos institutas rekomenduoja kasmet stebėti šlapimo rūgšties kiekį pacientams, tęsiantiems uratų kiekį mažinantį gydymą, o neveiksmingumo, netoleravimo, 3b–5 stadijos lėtinės inkstų ligos arba po organų transplantacijos atvejais nukreipti pacientą pas reumatologą. Tai pabrėžia, kad alopurinolis yra ne tik receptinis vaistas, bet ir ilgalaikio stebėjimo plano dalis. [25]

Žemiau pateikiama praktinė lentelė, skirta sudėtingoms klinikinėms situacijoms. [26]

Klinikinė situacija	Svarbu prisiminti
Lėtinė inkstų liga 3 ir aukštesnės stadijos	Alopurinolis išlieka pirmo pasirinkimo vaistu
Sumažėjusi inkstų funkcija	Pradėkite nuo mažesnės dozės
Tikslas nebuvo pasiektas vartojant 100–300 miligramų.	Galimas tolesnis kruopštus titravimas.
Sunki širdies ir kraujagyslių liga	Alopurinolis dažnai laikomas pradiniu vaistu.
Ilgalaikė terapija pasiekus tikslą	Paprastai tęsiasi, periodiškai stebint
Neefektyvumas arba netoleravimas	Būtina peržiūrėti taktiką ir kartais pasikonsultuoti su reumatologu.

Šalutinis poveikis, sunkios odos reakcijos, HLA-B*58:01 alelis ir pavojingos sąveikos

Dauguma pacientų alopurinolį toleruoja gerai, ypač jei vaistas pradedamas vartoti maža doze ir palaipsniui didinamas. Tačiau šio vaisto negalima laikyti nekenksmingu. Oficialiose instrukcijose konkrečiai išvardyti odos bėrimai ir padidėjusio jautrumo reakcijos, inkstų funkcijos pablogėjimas, hepatotoksiškumas, kraujodaros slopinimas ir vaistų sąveika. Todėl „alopurinolis tik nuo šlapimo rūgšties“ yra pavojingas supaprastinimas. [27]

Labiausiai nerimą kelianti komplikacijų grupė yra sunkios odos reakcijos ir padidėjusio jautrumo sindromas alopurinoliui. Instrukcijose teigiama, kad vartojant vaistą buvo pranešta apie Stivenso-Džonsono sindromą, toksinę epidermio nekrolizę ir reakciją į vaistą su eozinofilija ir sisteminiais simptomais. Instrukcijose nurodytas sunkių odos reakcijų dažnis yra maždaug 5 atvejai 10 000 pacientų. Jei atsiranda bėrimas, nedelsdami nutraukite vartojimą ir nedelsdami kreipkitės į gydytoją. [28]

Atskiroje 2024 m. apžvalgoje pabrėžiama, kad alopurinolio padidėjusio jautrumo sindromas išlieka reta, bet potencialiai gyvybei pavojinga komplikacija, kurios mirtingumas siekia maždaug 20–25 %. Kliniškai jis gali pasireikšti karščiavimu, išplitusiu bėrimu, kepenų pažeidimu, ūminiu inkstų funkcijos sutrikimu, leukocitoze ir eozinofilija. Tai nėra atvejis, kai reikia „palaukti porą dienų ir pamatyti“, ypač jei bėrimą lydi sveikatos pablogėjimas ar gleivinės pažeidimai. [29]

Siekiant sumažinti sunkių reakcijų riziką, dabartinėse gairėse taikomas farmakogenetinis metodas. Amerikos reumatologijos kolegija sąlyginai rekomenduoja atlikti HLA-B*58:01 alelio tyrimus prieš pradedant gydymą alopurinoliu Pietryčių Azijos kilmės pacientams, įskaitant kinų, korėjiečių ir tailandiečių kilmės pacientus, taip pat afroamerikiečių kilmės pacientams. Universalus tyrimas nerekomenduojamas visiems. Be to, net neigiamas rezultatas negarantuoja absoliutaus saugumo: instrukcijose konkrečiai nurodoma, kad sunkios odos reakcijos gali pasireikšti ir žmonėms, neturintiems šio alelio. [30]

Vaistų sąveika yra ne mažiau svarbi. Kliniškai reikšmingiausia yra derinys su azatioprinu arba merkaptopurinu: alopurinolis slopina jų metabolizmą per ksantino oksidazę, todėl jų dozę paprastai reikia sumažinti iki maždaug 1/3–1/4 įprastos dozės. Instrukcijose taip pat išvardytos svarbios sąveikos su varfarinu, ciklosporinu, teofilinu, tiazidiniais diuretikais, ampicilinu, amoksicilinu, kapecitabinu ir peglotiaze. Ypač atsargiai šiuos derinius reikia vartoti vyresnio amžiaus pacientams, žmonėms, sergantiems lėtine inkstų liga, ir sergantiems vėžiu. [31]

Jei anksčiau Jums pasireiškė alerginė reakcija į alopurinolį, tai ne visada reiškia, kad turėtumėte nutraukti vaisto vartojimą, tačiau neturėtumėte jo atnaujinti savarankiškai. Amerikos reumatologijos kolegija leidžia atlikti desensibilizaciją tiems pacientams, kuriems pasireiškė alerginė reakcija į alopurinolį ir kuriems netinka kiti geriamieji uratų kiekį mažinantys vaistai. Tačiau tai yra sąlyginė rekomendacija, pagrįsta labai menku įrodymų pagrindu ir skirta specializuotai priežiūrai, o ne eksperimentams namuose. [32]

Žemiau pateikiama praktinė lentelė su įspėjamaisiais ženklais, pasireiškiančiais gydant alopurinoliu.[33]

Situacija	Kodėl tai pavojinga?	Ką daryti
Naujas bėrimas dėl alopurinolio	Gali pasireikšti sunki padidėjusio jautrumo reakcija.	Nedelsdami nutraukite vaisto vartojimą ir nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos.
Karščiavimas, bėrimas, gleivinės pažeidimai, inkstų ar kepenų sutrikimai	Galimas padidėjusio jautrumo sindromas	Skubus medicininis įvertinimas
Kartu vartojant azatiopriną arba merkaptopuriną	Mielosupresijos rizika smarkiai padidėja	Reikalingas rimtesnis dozės koregavimas ir medicininė priežiūra.
Tiazidiniai diuretikai, amoksicilinas, ampicilinas	Gali padidėti bėrimo ir padidėjusio jautrumo rizika.	Padidintas atsargumas
Pietryčių Azijos arba afroamerikiečių kilmės	Didesnė HLA-B*58:01 alelio tikimybė	Aptarkite farmakogenetinius tyrimus
Netyčinis pasikartojimas po alergijos	Pasikartojančios sunkios reakcijos rizika	Tik per specialistą

Dažnai užduodami klausimai

Ar galima pradėti vartoti alopurinolį podagros priepuolio metu?
Taip, įmanoma, jei jau nuspręsta, kad reikia skirti uratų kiekį mažinantį gydymą. Amerikos reumatologijos kolegija leidžia gydymą pradėti nedelsiant priepuolio metu, o Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas dažniau rekomenduoja jį pradėti praėjus 2–4 savaitėms po priepuolio pabaigos, tačiau daro išimtį žmonėms, kuriems dažnai pasireiškia paūmėjimai. Taigi, atsakymas priklauso nuo klinikinės situacijos, tačiau visiškas draudimas pradėti jį vartoti priepuolio metu nebėra laikomas universalia taisykle. [34]

Ar alopurinolio vartojimą reikia nutraukti, jei gydymo metu įvyksta naujas priepuolis?
Paprastai ne. Oficialiose instrukcijose konkrečiai rekomenduojama nenutraukti alopurinolio vartojimo dėl priepuolio, o kartu gydyti paūmėjimą. Nutraukus vartojimą šiuo metu, tik padidėja šlapimo rūgšties nestabilumas ir trukdoma ilgalaikei ligos kontrolei. [35]

Kodėl negalima tiesiog vartoti 100 miligramų visą gyvenimą?
Nes fiksuota maža dozė dažnai nepasiekia tikslinio šlapimo rūgšties kiekio. Dabartinės gairės rekomenduoja titruoti dozę iki tikslinio lygio, tačiau dozės didinimo tyrimai rodo, kad daugeliui pacientų reikia didesnės palaikomosios dozės, kartais gerokai didesnės nei 300 miligramų per parą. [36]

Ar galima vartoti alopurinolį sergant lėtine inkstų liga?
Taip, tai ne tik įmanoma, bet dažnai ir netgi būtina, jei nurodoma uratų kiekį mažinanti terapija. Tačiau dozę reikia pradėti nuo mažesnės ir didinti atsargiai, stebint šlapimo rūgšties kiekį ir inkstų funkciją. Amerikos reumatologijos kolegija alopurinolį aiškiai priskiria prie pirmos eilės vaistų, net ir esant 3 ir aukštesnės stadijos lėtinei inkstų ligai. [37]

Ar alopurinolis suteikia greitą skausmo malšinimą?
Ne. Alopurinolis nėra skirtas greitam ūminio skausmo malšinimui priepuolio metu. Jo paskirtis – sumažinti šlapimo rūgšties gamybą ir užkirsti kelią būsimiems priepuoliams. Greitam skausmo malšinimui priepuolio metu naudojami kiti vaistai. [38]

Ar pradedant gydymą alopurinoliu reikia vartoti kolchiciną ar kitą vaistą nuo uždegimo?
Daugeliu atvejų taip. Tiek Amerikos reumatologijos kolegija, tiek Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas rekomenduoja kartu su alopurinoliu vartoti priešuždegiminius vaistus, pradedant arba titruojant uratų kiekį mažinantį gydymą, nes šiuo laikotarpiu laikinai padidėja paūmėjimų rizika. [39]

Ar prieš pradedant gydymą visi pacientai turėtų būti ištirti dėl HLA-B*58:01 alelio?
Ne. Amerikos reumatologijos kolegija rekomenduoja atlikti atrankinius, o ne visuotinius tyrimus – pirmiausia Pietryčių Azijos kilmės pacientams ir afroamerikiečiams. Kitiems įprastiniai tyrimai paprastai nereikalingi. [40]

Ar galima nutraukti alopurinolio vartojimą, kai šlapimo rūgšties kiekis normalizuojasi?
Paprastai ne. Nacionalinis sveikatos ir klinikinės praktikos institutas pabrėžia, kad uratų kiekį mažinanti terapija paprastai tęsiama pasiekus tikslą ir dažnai trunka visą gyvenimą. Normalus lygis gydymo metu reiškia, kad vaistas veikia, o ne tai, kad liga išnyko. [41]

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

Johnas D. Fitzgeraldas, medicinos mokslų daktaras, filosofijos mokslų daktaras, MBA, reumatologas iš Kalifornijos universiteto Los Andžele, yra pagrindinis Amerikos reumatologijos kolegijos podagros gydymo gairių autorius. Jo rekomendacijų pagrindas yra tas, kad alopurinolis turėtų būti laikomas pirmos eilės terapija, tačiau saugus poveikis pasiekiamas tik taikant strategiją „pradėti maža doze ir palaipsniui didinti iki tikslinio lygio“. Dėl to vaistas yra veiksmingas, tačiau jį sunku teisingai skirti [42].

Nicola Dalbeth, medicinos mokslų daktarė, Oklando universiteto medicinos profesorė, yra akademinė reumatologė ir viena iš tarptautinių podagros tyrimų lyderių. Jos darbai nuolat rodo, kad alopurinolio problema dažnai slypi ne pačioje molekulėje, o tame, kad gydymas per anksti paskelbiamas neveiksmingu, kol nepasiekiama tikslinė dozė šlapimo rūgšties kiekiui pasiekti. Praktiškai tai reiškia, kad prieš paskelbiant „alopurinolis neveikia“, svarbu įvertinti titravimą, gydymo režimo laikymąsi ir pasiektą šlapimo rūgšties kiekį. [43]

Lisa K. Stamp, Otago universiteto medicinos profesorės, Kenterberio reumatologijos imunologijos tyrimų grupės direktorės ir pagrindinės alopurinolio bei jo saugumo tyrėjos, nuomonė yra ypač svarbi dėl dviejų praktinių pasekmių: pirma, laipsniškas dozės didinimas padeda pasiekti tikslinį šlapimo rūgšties kiekį; antra, sunkių reakcijų rizika pirmiausia susijusi su netinkama pradžia ir rizikos veiksniais, o ne su pačiu titravimo metodu. [44]

Išvada

Alopurinolis podagrai gydyti yra ilgalaikės ligos kontrolės pagrindas, o ne tiesiog „tabletė nuo padidėjusio šlapimo rūgšties kiekio“. Pagrindinis jo stiprumas yra poveikis uratų kaupimosi mechanizmui ir, tinkamai vartojamas, sumažina naujų priepuolių, mazginių mazgų ir sąnarių pažeidimo riziką. Dabartinės rekomendacijos sutaria, kad vaistas turėtų būti vartojamas taikant strategiją, kuria siekiama pasiekti tikslinį šlapimo rūgšties kiekį, o ne fiksuota, simboline doze. [45]

Tinkamas gydymas alopurinoliu grindžiamas penkiais principais: parinkti pacientą, kuriam tikrai reikia uratų kiekį mažinančio gydymo; pradėti nuo mažos dozės; palaipsniui titruoti vaistą, remiantis klinikiniais įvertinimais; pradinę dozę papildyti priešuždegiminiu profilaktika; ir atidžiai stebėti odos reakcijas, inkstų funkciją, kepenų funkciją ir vaistų sąveiką. Toks metodas leidžia gauti maksimalią naudą su minimalia rizika vartojant šį gerai ištirtą ir seną vaistą. [46]