Amiloidozė ir inkstų pažeidimas - Gydymas

Pagal šiuolaikines koncepcijas, amiloidozės gydymas yra prekursorių baltymų kiekio sumažinimas (arba, jei įmanoma, jų pašalinimas), siekiant sulėtinti arba sustabdyti amiloidozės progresavimą. Nepalanki natūralios amiloidozės eigos prognozė pateisina kai kurių agresyvių vaistų režimų ar kitų radikalių priemonių taikymą (didelių dozių chemoterapija, po kurios atliekama autologinė kamieninių ląstelių transplantacija pacientams, sergantiems AL amiloidoze). Klinikinis pagerėjimas, kurį galima pasiekti taikant šį gydymą, yra gyvybiškai svarbių organų funkcijos stabilizavimas arba atkūrimas, taip pat tolesnio proceso apibendrinimo prevencija, o tai padidina pacientų gyvenimo trukmę. Morfologiniu gydymo veiksmingumo kriterijumi laikomas amiloido sankaupų sumažėjimas audiniuose, kurį šiuo metu galima įvertinti naudojant radioizotopinę scintigrafiją su serumo beta komponentu. Be pagrindinių gydymo režimų, amiloidozės gydymas turėtų apimti simptominius metodus, kuriais siekiama sumažinti stazinio kraujotakos nepakankamumo, aritmijų, edemos sindromo sunkumą ir koreguoti arterinę hipotenziją ar hipertenziją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

AA amiloidozės gydymas

Antrinės amiloidozės gydymo tikslas yra slopinti SAA pirmtako baltymo gamybą, o tai pasiekiama gydant lėtinį uždegimą, įskaitant chirurgines intervencijas (osteomielito sekvestrektomiją, plaučių skilties pašalinimą bronchektazės atveju), navikus ir tuberkuliozę. Šiuo metu ypač svarbus yra reumatoidinio artrito gydymas, atsižvelgiant į jo pirmaujančią vietą tarp antrinės amiloidozės priežasčių. Taikant pagrindinį reumatoidinio artrito gydymą citostatikais: metotreksatu, ciklofosfamidu, chlorambucilu, skiriamais ilgą laiką (daugiau nei 12 mėnesių), amiloidozė išsivysto rečiau. Pacientams, kuriems jau išsivystė amiloidozė, gydymas citostatikais daugeliu atvejų leidžia sumažinti amiloidinės nefropatijos klinikines apraiškas. Dėl amiloidozės gydymo sumažėja proteinurija, palengvėja nefrozinis sindromas ir stabilizuojasi inkstų funkcija. Kai kuriems pacientams galima išvengti lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo arba sulėtinti jo progresavimą, o tai žymiai pagerina prognozę. Amiloidozės gydymo citostatikais veiksmingumo stebėjimas yra C reaktyviojo baltymo koncentracijos kraujyje normalizavimas. Perspektyvus gydymo metodas, galintis pakeisti tradicinius citostatikus, yra TNF-α inhibitorių vartojimas.

Pasirinktas vaistas AA amiloidozės gydymui periodinės ligos atveju yra kolchicinas. Nuolat jį vartojant, daugumai pacientų galima visiškai sustabdyti priepuolių pasikartojimą ir užtikrinti amiloidozės išsivystymo prevenciją. Išsivysčius amiloidozei, ilgalaikis (galbūt visą gyvenimą trunkantis) kolchicino vartojimas 1,8–2 mg/d. doze sukelia remisiją, pasireiškiančią nefrozinio sindromo išnykimu, proteinurijos sumažėjimu arba išnykimu pacientams, kurių inkstų funkcija normali. Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, pradinė kolchicino dozė mažinama priklausomai nuo glomerulų filtracijos vertės, nors sumažėjus kreatinino koncentracijai kraujyje, dozę galima padidinti iki standartinės. Kolchicinas taip pat apsaugo nuo amiloidozės pasikartojimo persodintame inkste. Pacientai šį vaistą toleruoja gerai. Esant dispepsijai (dažniausias kolchicino šalutinis poveikis), vaisto nutraukti nereikia: ji paprastai išnyksta savaime arba paskyrus fermentų preparatų. Visą gyvenimą vartoti kolchiciną saugu. Kolchicino antiamiloidinis poveikis pagrįstas jo gebėjimu eksperimentiškai slopinti SAA pirmtako baltymo ūminės fazės sintezę ir blokuoti amiloidą greitinančio faktoriaus, kuris slopina amiloidinių fibrilų susidarymą, susidarymą. Nors kolchicino veiksmingumas gydant amiloidozę periodinės ligos metu neabejotinas, yra tik keletas tyrimų, rodančių sėkmingą jo vartojimą pacientams, sergantiems antrine amiloidoze. Prielaida, kad vaistas gali būti veiksmingai naudojamas AA tipo amiloidozei gydyti apskritai, dar nėra įrodyta. Be kolchicino, AA amiloidozei gydyti naudojamas dimetilsulfoksidas, sukeliantis amiloidinių sankaupų rezorbciją. Tačiau jo vartojimas didelėmis dozėmis (mažiausiai 10 g per parą), būtinomis sėkmingam gydymui, yra ribotas dėl itin nemalonaus kvapo, kurį pacientai skleidžia jį vartodami. Šiuolaikinis vaistas, skirtas amiloidų rezorbcijai, yra „Fibrillex“; jo vartojimas pateisinamas kaip pagrindinės polinkio į ligą terapijos arba gydymo kolchicinu papildymas.

AL tipo amiloidozės gydymas

AL tipo amiloidozės atveju, kaip ir mielomos atveju, gydymo tikslas yra slopinti proliferaciją arba visiškai išnaikinti plazminių ląstelių kloną, siekiant sumažinti imunoglobulinų lengvųjų grandinių gamybą. Tai pasiekiama skiriant melfalaną kartu su prednizolonu. Gydymas tęsiamas 12–24 mėnesius 4–7 dienų kursais, tarp kurių daroma 4–6 savaičių pertrauka. Melfalano dozė yra 0,15–0,25 mg/kg kūno svorio per parą, prednizolono – 0,8 mg/kg kūno svorio per parą. Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu (SCF mažesnis nei 40 ml/min.), melfalano dozė sumažinama 50 %. Jei po 3 gydymo mėnesių atsiranda amiloidozės progresavimo požymių, gydymą reikia nutraukti. Neabejotinu gydymo veiksmingumo rodikliu po 12–24 mėnesių laikomas 50 % sumažėjusi proteinurija be inkstų funkcijos sutrikimo, padidėjusios kreatinino koncentracijos kraujyje normalizavimas prieš gydymo pradžią, kraujotakos nepakankamumo simptomų išnykimas, taip pat 50 % sumažėjęs monokloninio imunoglobulino kiekis kraujyje ir šlapime. Tačiau ilgalaikis (bent 12 mėnesių) gydymas negali būti atliekamas visiems pacientams, nes ligos progresavimas gali pranokti teigiamą melfalano poveikį: jis turi mielotoksinių savybių, kurios gali sukelti leukemiją ar mielodisplaziją. Amiloidozės gydymas melfalanu ir prednizolonu pagal nurodytą schemą leidžia išvengti melfalano mielotoksiškumo: teigiamas poveikis pasiekiamas 18 % pacientų, o geriausi rezultatai pastebimi esant NS be inkstų funkcijos sutrikimo ir kraujotakos nepakankamumo. Pacientų, kuriems pasireiškė teigiamas atsakas į gydymą, gyvenimo trukmė vidutiniškai yra 89 mėnesiai.

Pastaruoju metu AL amiloidozei gydyti (ne tik mielomos ligos, bet ir pirminės amiloidozės atveju) vis dažniau taikomi agresyvesni polichemoterapijos režimai, apimantys vinkristiną, doksorubiciną, ciklofosfamidą, melfalaną ir deksametazoną įvairiais deriniais. Naujausi tyrimai rodo didesnį didelės dozės chemoterapijos veiksmingumą. Taigi, RL Comenzo ir kt. 1996 m. paskelbė preliminarius 5 pacientų, sergančių AL amiloidoze, gydymo intraveninėmis melfalano infuzijomis, kurių dozė buvo 200 mg/m2 ^kūno paviršiaus ploto, o po to į kraują buvo įvesta autologinių kamieninių ląstelių (CD34 ⁺ ). Autologinės kamieninės ląstelės gaunamos leukaferezės būdu iš paciento kraujo, prieš tai jas mobilizavus iš kaulų čiulpų, veikiant iš išorės įvedamam granulocitų kolonijas stimuliuojančiam faktoriui. Tačiau sunki agranulocitozė ir kitos šios terapijos komplikacijos gerokai riboja itin didelių dozių melfalano terapijos taikymą, ypač pacientams, sergantiems kraujotakos nepakankamumu. Mažas AL amiloidoze sergančių pacientų išgyvenamumas neleidžia galutinai įvertinti šių gydymo būdų veiksmingumo. Kolchicino vartojimas AL amiloidozei gydyti pasirodė esąs neefektyvus.

Dializės amiloidozės gydymas

_{Gydymo tikslas – sumažinti prekursoriaus baltymo kiekį, padidinant beta2 -} mikroglobulino klirensą, naudojant šiuolaikinius kraujo valymo metodus: didelio srauto hemodializę ant sintetinių membranų, kuri pagerina beta2-mikroglobulino absorbciją, hemofiltraciją ir imunosorbciją. Šie metodai gali sumažinti prekursoriaus baltymo koncentraciją apie 33 %, o tai gali atidėti arba sulėtinti dializės amiloidozės vystymąsi. Tačiau vienintelis tikrai veiksmingas gydymas yra inkstų transplantacija. Po transplantacijos beta2 mikroglobulino kiekis sumažėja iki normalių verčių, o klinikiniai amiloidozės požymiai greitai išnyksta, nors amiloido sankaupos kauluose išlieka daugelį metų. Ligos simptomų sumažėjimas, matyt, susijęs su imunosupresinio gydymo priešuždegiminiu poveikiu po transplantacijos ir, mažesniu mastu, su hemodializės procedūrų nutraukimu.

Paveldimos amiloidinės neuropatijos gydymas

Pasirinktas ATTR tipo amiloidozės gydymo metodas yra kepenų transplantacija, kurios metu pašalinamas amiloidogeninių pirmtakų sintezės šaltinis. Po šios operacijos, jei nėra progresuojančios neuropatijos požymių, pacientą galima laikyti praktiškai išgydytu.

Inkstų pakaitinė terapija

Kadangi lėtinis inkstų nepakankamumas yra viena pagrindinių sistemine amiloidoze sergančių pacientų mirties priežasčių, hemodializė arba nuolatinė ambulatorinė peritoninė dializė pagerina šių pacientų prognozę. Amiloidoze sergančių pacientų išgyvenamumas hemodializės metu, nepriklausomai nuo jos tipo, yra panašus į pacientų, sergančių kitomis sisteminėmis ligomis ir cukriniu diabetu, išgyvenamumą. Tuo pačiu metu gera ir patenkinama reabilitacija pastebima 60% pacientų, sergančių AA ir AL tipo liga. Širdies ir kraujagyslių pažeidimas yra pagrindinė amiloidoze sergančių pacientų mirties priežastis hemodializės metu. Nuolatinė ambulatorinė PD turi tam tikrų pranašumų, palyginti su hemodialize, nes nereikia nuolatinės kraujagyslių prieigos, dializės procedūros metu neatsiranda arterinė hipotenzija, o pacientams, sergantiems AL tipo amiloidoze, procedūros metu galima pašalinti imunoglobulinų lengvąsias grandines. Inkstų transplantacija yra vienodai veiksminga abiejų tipų sistemine amiloidoze. Penkerių metų pacientų ir transplantatų išgyvenamumas yra atitinkamai 65 ir 62% ir yra panašus į atitinkamus rodiklius kitose lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų grupėse.

Inkstų transplantacija skiriama pacientams, kuriems amiloidozė progresuoja lėtai, be širdies ar virškinimo trakto pažeidimo. Įvairiais duomenimis, amiloidozė persodintame inkste pasireiškia maždaug 30 % pacientų, tačiau transplantato netektį ji sukelia tik 2–3 % pacientų.