Alerginis nekrozinis vaskulitas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Alerginis nekrozinis vaskulitas yra heterogeninė ligų grupė, susijusi su imuninio komplekso ligomis, kuriai būdingas segmentinis uždegimas ir fibrinoidinė kraujagyslių sienelių nekrozė.

Klinikinių simptomų sunkumas priklauso nuo odos pažeidimo gylio, kraujagyslių sienelių pakitimo laipsnio ir hematologinių, biocheminių, serologinių bei imuninių sutrikimų pobūdžio. Pažeisti skirtingo kalibro indai, tačiau padidėjusio jautrumo reakcija daugiausia apima mikrocirkuliaciją, ypač venules.

Šio tipo vaskulito klinikiniai požymiai paprastai būna polimorfiniai, apjungiantys įvairaus pobūdžio elementus: petechijas, eritemines dėmes, eriteminius-dilgėlinius ir eriteminius-mazginius, mazginius elementus, kai kuriems pacientams – hemoraginį pobūdį, paviršinę nekrozę ir išopėjimą. Gali atsirasti pūslių, pūslelių, įskaitant tas, kuriose yra hemoraginio turinio, primenančių daugiaformės eritemos eksudacinę apraiškas. Arti vienas kito esantys nekroziniai židiniai gali susilieti. Bėrimas dažniau pasireiškia ant kojų odos, rečiau ant rankų, tačiau procese gali dalyvauti ir liemens oda. Bėrimo spalva priklauso nuo jo egzistavimo trukmės, iš pradžių jie būna ryškiai raudoni, vėliau tampa melsvi su rusvu atspalviu. Regresuotų elementų vietoje gali likti pigmentacija, po išopėjimų – randai, dažnai panašūs į raupų. Subjektyvūs pojūčiai nereikšmingi, gali būti niežulys, deginimas, skausmas, daugiausia esant nekroziniams pokyčiams. Gali būti pastebėti vidaus organų ir sąnarių pažeidimai.

Alerginio nekrozinio vaskulito patomorfologija. Pradinėse proceso stadijose stebimas endotelio ląstelių patinimas, sutrikdant kraujagyslių sienelių struktūrą, jų infiltracija į perivaskulinį audinį limfocitais su neutrofilų ir pavienių eozinofilinių granulocitų priemaiša. Kitame etape išryškėja būdingas vaizdas, pasireiškiantis kraujagyslių sienelių nekroze su fibrinoidų nusėdimu, masine mononuklearinių elementų infiltracija su daugelio neutrofilų granulocitų priemaiša. Šiuo atveju būdingas nekrozinio vaskulito histologinis kriterijus yra ryški leukoklazija, kai susidaro „branduolinės dulkės“, esančios infiltratuose aplink kraujagysles ir difuziškai dermoje tarp kolageno skaidulų. Be to, dažnai stebimi eritrocitų ekstravazatai. Fibrinoidinė medžiaga kraujagyslių sienelėse ir perivaskuliniame audinyje daugiausia sudaryta iš fibrino. Šviežių elementų epidermis beveik nepakitęs, išskyrus nedidelį sustorėjimą, bazinio sluoksnio edemą ir egzocitozę. Nekroziniuose židiniuose epidermis nekrozė. Procesas prasideda viršutinėse jos dalyse ir plinta per visą storį. Nekrozinės masės nuo pagrindinio audinio atskiriamos galingu neutrofilinių granulocitų velenu su leukoklazijos reiškiniais.

Elektroninė mikroskopija rodo reikšmingą kapiliarinių endotelio ląstelių, išsikišančių į spindį ir beveik jį dengiančių, tūrio padidėjimą pažeidimuose. Epitelio ląstelių paviršius nelygus, kartais su daugybe mikrogaurelių, citoplazmoje yra daug ribosomų, daug pinopitinių pūslelių, vakuolių, kartais – įvairių vystymosi stadijų lizosominių struktūrų. Kai kurios ląstelės turi daug mitochondrijų, dažniausiai su tankia matrica, pastebimas endoplazminio tinklo cisternų išsiplėtimas. Tokių endotelio ląstelių branduoliai yra dideli, nelygių kontūrų, kartais su ryškiomis branduolio krašto invaginacijomis, o suspausto chromatino vieta dažniausiai yra šalia branduolio membranos. Panašūs pokyčiai aptinkami ir pericituose. Bazinė membrana yra daugiasluoksnė dideliame plote, nėra aiškiai matoma, jos elektronų tankis yra mažesnis nei normalus, kartais yra netolygi ir atrodo kaip atskiri fragmentai. Subendotelinė erdvė paprastai yra išsiplėtusi, joje gali matytis pamatinės membranos fragmentai, kartais ji visiškai užpildyta sustorėjusia vidutinio elektronų tankio pamatine membrana su neaiškiomis ribomis. Esant ryškiems nekrobiotiniams procesams kapiliaruose, stebimi destruktyvūs pokyčiai, pasireiškiantys staigiu endotelio ląstelių patinimu, visiškai uždarančiu kapiliarų spindį. Jų citoplazma su citolizės reiškiniais užpildyta mažomis ir didesnėmis vakuolėmis, kurios vietomis susilieja viena su kita, prarandant membranines struktūras. Panašūs pokyčiai vyksta ir branduolyje. Tokiose ląstelėse organelių beveik neaptinkama, randamos tik pavienės mažos mitochondrijos su tamsia matrica ir neaiškia kristų struktūra. Tokių kapiliarų subendotelinė erdvė yra smarkiai išsiplėtusi ir visiškai užpildyta vidutinio elektronų tankio homogeninėmis masėmis. Kai kuriose jos srityse aptinkama elektronų tanki medžiaga, primenanti imuninius kompleksus arba fibrinoidinę medžiagą, aprašytą G. Dobrescu ir kt. (1983) alerginio vaskulito atveju. Aplink kraujagysles tokiuose pažeidimuose aptinkamas kai kurių uždegiminio infiltrato ląstelinių elementų irimas (fragmentų su lizės reiškiniais pavidalu). Tarp pastarųjų yra smulkiagrūdžių, didelio elektronų tankio masių, galbūt fibrinoidinės medžiagos. Tiriamoje medžiagoje imuninių kompleksų sankaupų neaptikta. Tai tikriausiai paaiškinama tuo, kad imuniniai kompleksai, anot kai kurių autorių, gali būti aptikti tik proceso pradžioje. Vėliau, pasireiškus alerginei uždegiminei reakcijai, jie tampa morfologiškai neaptinkami, galbūt dėl jų ląstelinių elementų fagocitozės.

Alerginio nekrozinio vaskulito histogenezė. Dažniausiai alerginio nekrozinio vaskulito išsivystyme svarbų vaidmenį atlieka vietinės cirkuliuojančių imuninių kompleksų sankaupos. Yra žinoma, kad imuniniai kompleksai gali aktyvuoti komplemento sistemą, susidarydami C3a ir C5a komplemento komponentams, dėl kurių audinių bazofilai degranuliuojasi. Be to, C5a komplemento komponentas gali veikti neutrofilinius granulocitus, kurie savo ruožtu išskiria lizosominius fermentus, pažeisdami audinius. Chemoatraktoriaus leukotrieno B4 susidarymas neutrofiliniuose granulocituose skatina pastarojo patekimo į uždegimo vietą padidėjimą. Kiti imuniniai kompleksai gali sąveikauti su Fc fragmentu ir limfocitais, išskirdami limfokinus, pasižyminčius chemotaksiniu ir citoliziniu aktyvumu. Cirkuliuojantys imuniniai kompleksai kraujo serume yra krioglobulinų pavidalu, o pažeistoje odoje imuniniai kompleksai elektroninės mikroskopijos būdu aptinkami kaip elektronų tankios sankaupos ir tiesioginės imunofluorescencijos būdu kaip imunoglobulinų M, G, A ir C3-komplemento komponento sankaupos. Dėl šių sąveikų pažeidžiamos kraujagyslių endotelio ląstelės, kurių pradžioje vyksta adaptaciniai pokyčiai – mitochondrijų hipertrofija, intensyvus pinocitinis aktyvumas, padidėjęs lizosomų skaičius, aktyvi citoplazminė pernaša ir net fagocitozė. Vėliau šiuos pokyčius pakeičia šių ląstelių pakitimai, dėl kurių iš dalies suyra endotelio tinklas ir jų paviršiuje susikaupia trombocitai, kurie taip pat migruoja per kraujagyslių sienelę. Jie išskiria vazoaktyvias medžiagas, taip pat pažeidžia pamatinę membraną ir pericito sluoksnį, sutrikdydami kraujagyslių sienelės pralaidumą. Manoma, kad pamatinę membraną gali pažeisti imuniniai kompleksai. Šis procesas gali kartotis, ir liga tampa lėtinė. Tiesioginė imunofluorescencija su antiserumu prieš IgG, IgM ir IgA, C3 bei fibriną daugumai pacientų, sergančių alerginiu vaskulitu, suteikia liuminescenciją dermos ir poodinio audinio kraujagyslių sienelėse, tačiau tai nėra specifinis požymis.

Ypatingos alerginio (nekrozinio) vaskulito formos yra Schonlein-Henoch hemoraginis vaskulitas, alerginis odos vaskulitas, susijęs su židinine streptokokine viršutinių kvėpavimo takų infekcija, nekrozinis dilgėlinę primenantis vaskulitas ir livedo vaskulitas.

Alerginį odos vaskulitą, susijusį su židinine viršutinių kvėpavimo takų streptokokine infekcija, L. Kh. Uzunyan ir kt. (1979) priskyrė ypatingai vaskulito formai. Jam būdingas odos ir poodinio audinio kraujagyslių pažeidimas su recidyvuojančia eiga, kuri yra glaudžiai susijusi su židinine viršutinių kvėpavimo takų streptokokine infekcija. Autoriai išskiria tris klinikines ir morfologines ligos formas: gilųjį vaskulitą, paviršinį ir pūslinį. Kliniškai pacientams, pažeistiems giliosioms odos kraujagyslėms, procesas vystosi kaip mazginė eritema, pagrindiniai pokyčiai stebimi blauzdose ryškiai rožinių 2–5 cm skersmens dėmių pavidalu, kurios vėliau įgauna melsvą spalvą, židiniai vėliau sutankėja ir tampa skausmingi liečiant. Paviršinės formos atveju odoje atsiranda ryškiai rožinės sritys su ryškiu kraujagyslių tinklo modeliu. Lėtinės eigos metu odos pokyčiams būdingas polimorfizmas, kaip ir visų tipų alerginiam vaskulitui. Pūslinei formai būdinga ūminė eiga.

Patomorfologija. Ūminiu laikotarpiu, kaip ir kitų tipų vaskulito atveju, nustatomi fibrinoidiniai kraujagyslių sienelių pokyčiai, lėtiniais atvejais nustatomas granulomatinis procesas, būdingas uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakcijai.

Histogenezė. Imunomorfologinis odos pažeidimų tyrimas atskleidžia IgA ir IgG sankaupas kraujagyslių pamatinėse membranose ir infiltrato ląstelėse. Taip pat aptinkami cirkuliuojantys antikūnai prieš infiltratų ir kraujagyslių ląstelinius elementus, o tai rodo imuninių sutrikimų vaidmenį šio tipo vaskulite.

Livedovaskulitas (sin.: segmentinis hialinizuojantis vaskulitas, livedoangiitas) kliniškai pasireiškia daugiausia apatinių galūnių odoje esančiais tinkliškai išsiplėtusiais paviršiniais kraujagyslėmis, kraujavimais, mazginiais elementais, skausmingomis opomis ir įvairiomis ryškiai apibrėžtomis baltos spalvos su gelsvu atspalviu atrofijos sritimis, apsuptomis pigmentuotu apvadu. Atrofijos zonoje – telangiektazijos, taškinės kraujavimai, hiperpigmentacija.

Patomorfologija. Dermoje padaugėja kapiliarų, jų endotelis proliferuoja, sienelės sustorėja dėl eozinofilinių masių nusėdimo pamatinių membranų srityje. Šios sankaupos yra PAS teigiamos, atsparios diastazei. Vėliau kapiliarų spindžiai trombuojasi, trombai rekanalizuojami. Pažeistus indus supa vidutinio ryškumo uždegiminiai infiltratai, daugiausia sudaryti iš limfoidinių ląstelių ir histiocitų. Šviežiuose dermos pažeidimuose aptinkami kraujavimai ir nekrozė, o senuose – hemosiderozė ir fibrozė. Livedo vaskulitas diferencijuojamas nuo dermatito esant lėtiniam veniniam nepakankamumui, kai šiek tiek sustorėja kapiliarų sienelės ir jos proliferuoja.

Histogenezė. Livedo vaskulitas yra pagrįstas kapiliarų pamatinių membranų hialinozė, o uždegiminiai reiškiniai yra antrinio pobūdžio, todėl kai kurie autoriai šią ligą priskiria ne vaskulitui, o distrofiniams procesams.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]