Akių raumenys: anatomija ir funkcijos

Išorinius raumenis sudaro keturi tiesieji raumenys (vidurinis, šoninis, viršutinis ir apatinis), du įstrižiniai raumenys (viršutinis ir apatinis) ir viršutinis vokų keliamasis raumuo. Tiesieji raumenys paprastai prasideda nuo bendro sausgyslinio žiedo orbitos viršūnėje ir tęsiasi iki odenos, sudarydami „raumenų kūgį“ aplink regos nervą. [1]

Viršutinis įstrižinis raumuo prasideda užpakalinėje akiduobės dalyje, praeina per trochlę ir tada keičia kryptį, o tai paaiškina ryškų jo sukimo komponentą ir unikalius 4-osios galvinių nervų poros pažeidimo klinikinius požymius. Apatinis įstrižinis raumuo, skirtingai nei kiti, prasideda ne akiduobės viršūnėje, o priekyje nuo vidurinės akiduobės sienelės, po kurios eina į šonus ir į užpakalį po apatiniu tiesiuoju raumeniu. [2]

Tiesieji raumenys prie odenos prisitvirtina ne apskritimu, o lanku, vadinamu „Tillot spirale“. Klasikiniame aprašyme atstumai nuo galūnės didėja tokia tvarka: vidurinis tiesusis raumuo, apatinis tiesusis raumuo, šoninis tiesusis raumuo, viršutinis tiesusis raumuo, tačiau faktinis anatominis kintamumas yra reikšmingas, o šiuolaikiniai lavonų matavimai pateikia tikslesnes vidutines vertes. [3]

Išorinius raumenis kraujas tiekiamas iš akies arterijos raumeninių šakų, taip pat iš ašarų ir infraorbitalinių arterijų šakų; dalį kraujotakos į priekinį segmentą užtikrina priekinės blakstieninės arterijos, susijusios su tiesiaisiais raumenimis. Tai yra svarbi priežastis, kodėl tiesiųjų raumenų operacijų mastas ir derinys vertinami atsižvelgiant į priekinio segmento išemijos riziką pacientams, turintiems polinkį į tai [4].

Akių judesiai: kaip „skaityti“ raumenų veiksmus skirtingose žvilgsnio pozicijose

Akies obuolys gali judėti horizontaliai (pritraukimas ir atitraukimas), vertikaliai (pakėlimas ir nuleidimas) ir atlikti sukimą (įsukimas ir išsukimas). Šoninis tiesusis raumuo atlieka atitraukimą, vidinis tiesusis raumuo – atitraukimą, ir tai yra „gryniausi“ judesiai be reikšmingų antrinių komponentų. [5]

Viršutinis ir apatinis tiesieji raumenys, taip pat įstrižiniai raumenys, beveik visada atlieka kombinuotus judesius. Norint suprasti klinikinį vaizdą, svarbu prisiminti, kad pritraukus akį, vertikalius judesius daugiausia lemia įstrižiniai raumenys, o atitraukus akį – tiesieji raumenys. Štai kodėl viršutinio įstrižinio raumens funkcija tikrinama žiūrint žemyn ir į vidų, o viršutinio tiesiojo raumens funkcija – žiūrint aukštyn ir į išorę. [6]

Sukamasis komponentas dažnai neįvertinamas, kol neišsivysto vertikali-rotacinė diplopija. Viršutinis įstrižinis raumuo atlieka įsukimą ir nuleidimą, apatinis įstrižinis raumuo – išsukimą ir pakėlimą, o viršutinis ir apatinis tiesusis raumenys kartu su vertikaliu judesiu ir pritraukimu atlieka įsukimą arba išsukimą. Tai paaiškina būdingus nusiskundimus, susijusius su 4-osios poros pažeidimu: sunkumą žiūrint žemyn laiptais ir kompensacinį galvos pakreipimą. [7]

Viršutinio voko keliamasis raumuo yra atskira problema: jis nejudina akies obuolio, bet yra kliniškai susijęs su trečiojo galvinio nervo pažeidimu ir miastenija, nes pasireiškia ptoze. Todėl „ptozės ir diplopijos“ atveju visada reikia atsižvelgti į akies judinamojo nervo pažeidimą ir neuromuskulines priežastis. [8]

Innervation and Coordination: Kodėl akys juda sinchroniškai

Išorinius raumenis kontroliuoja 3 galvinių nervų poros: 3-ioji pora (akies judinamasis nervas) inervuoja vidurinį, viršutinį ir apatinį tiesųjį raumenis, apatinį įstrižinį raumenį ir raumenį, kuris kelia viršutinį voką; 4-oji pora (trochlearinis nervas) – viršutinį įstrižinį raumenį; 6-oji pora (atitraukiamasis nervas) – šoninį tiesųjį raumenį. Klasikinė mnemonika „šoninis tiesusis raumuo – 6-asis, viršutinis įstrižinis – 4-asis, likę – 3-iasis“ išlieka praktiška. [9]

Trečiosios vyzdžių poros pažeidimas dažnai sukelia ptozės, riboto addukcijos ir vertikalių judesių derinį, o jei pažeistos parasimpatinės skaidulos – vyzdžio išsiplėtimą ir sutrikusį šviesos atsaką. Tai kliniškai svarbu, nes „trečioji pora ir išsiplėtęs vyzdys“ laikomi potencialiai pavojingu požymiu ir reikalauja skubaus pagrindinės priežasties, įskaitant nervo suspaudimą, įvertinimo. [10]

Koordinuotus dviejų akių judesius paaiškina du klasikiniai dėsniai. Šeringtono dėsnis (abipusė inervacija) aprašo, kaip, didėjant impulsui agonistui, impulsas antagonistui toje pačioje akyje mažėja. Heringo dėsnis (lygi inervacija) paaiškina, kad koordinuotų judesių metu ta pati komanda atitenka abiejų akių „junginiams“ ir sudaro „jungų“ poras. [11]

Ši neurofiziologija tiesiogiai atsispindi tyrimuose. Jei užmerkus vieną akį išnyksta dvejinimasis akyse, dažniausiai tai yra binokulinė diplopija ir akių iškrypimas, būdingas išorinių raumenų, jų nervų pažeidimui ar mechaniniams apribojimams. Jei dvejinimasis akyse išlieka užmerkus vieną akį, priežastis dažniausiai slypi pačios akies optinėje sistemoje. [12]

Akių vidiniai raumenys: vyzdys ir akomodacija

Kliniškai dažniausiai aptariami akispūdžio raumenys yra sfinkterio ir vyzdžių plėtikliai, kurie reguliuoja vyzdžio skersmenį, ir blakstieninis raumuo, kuris atlieka akomodaciją. Šios struktūros priskiriamos lygiesiems raumenims ir veikia automatiškai, kontroliuojamos autonominės nervų sistemos [13].

Sfinkterio vyzdžiai gauna parasimpatinę inervaciją per Edingerio-Vestfalio branduolį, po to per 3-iąjį galvinį nervą ir blakstieninį mazgą, o galiausiai per trumpuosius blakstieninius nervus. Dėl to vyzdys susiaurėja (miozė) ryškioje šviesoje ir kaip „artimojo reflekso“ dalis.[14]

Vyzdžių plėtiklis veikia kontroliuojamas simpatinės sistemos ir išplečia vyzdį (midriazė), o tai svarbu esant silpnam apšvietimui ir stresinių reakcijų metu. Kliniškai tai pasireiškia tuo, kad išjungus parasimpatinę sistemą, simpatinė sistema „nusveria“ ir vyzdys išsiplečia. [15]

Priešingai intuityviems lūkesčiams, blakstieninio raumens susitraukimas susilpnina zonas, o lęšiukas tampa labiau išgaubtas, padidindamas optinį pajėgumą matant iš arti. Parasimpatinės inervacijos sutrikimas arba anticholinerginių vaistų vartojimas gali sukelti cikloplegiją – akomodacijos praradimą. [16]

Klinikinė reikšmė: tipiniai sindromai ir „pavojingos“ situacijos

Dažniausias nusiskundimas, sukeliantis akių raumenų įsitraukimą, yra dvejinimasis akyse. Ūminis binokulinės dvejinimosi akyse atsiradimas laikomas „raudonuoju signalu“, ypač jei jį lydi galvos skausmas, neurologiniai simptomai ar vyzdžių įsitraukimas. Tokiose situacijose reikia skubiai įvertinti priežastį ir apsvarstyti neurovaizdinio tyrimo galimybę. [17]

6-osios poros pažeidimai dažniausiai sukelia horizontalią diplopiją ir negalėjimą abdukuoti akies; pirminėje padėtyje esanti akis gali būti šiek tiek addukuota dėl dominuojančios vidurinės tiesiosios raumuolės. 4-osios poros pažeidimai dažnai pasireiškia vertikaliai rotaciniu dvigubu matymu ir pablogėjimu žiūrint žemyn ir į vidų, su būdingu kompensaciniu galvos pakreipimu [18].

Sergant miastenija, akių raumenų silpnumas dažnai svyruoja, stiprėja fizinio krūvio metu ir gali būti lydimas ptozės. Praktinėje diagnostikoje ptozei nustatyti naudojamas „ledo testas“: vėsinimas gali laikinai pagerinti raumenų jėgą, patvirtindamas miastenijos diagnozę. [19]

Sergant skydliaukės oftalmopatija, išoriniai raumenys dažnai padidėja, sukeldami restrikcinį žvairumą ir ribotą judesį, dažnai tokiu būdu, kai dažniausiai pažeidžiami apatiniai tiesieji ir viduriniai tiesieji raumenys. Esant akiduobės traumai, svarbus įstrigimas: apatinės sienelės lūžis gali sukelti audinių įstrigimą ir apriboti žvilgsnį į viršų, todėl reikia atidžiai ištirti ir vizualizuoti [20].

Stalai praktiniam darbui

1 lentelė. Išoriniai raumenys: pagrindiniai veiksmai ir inervacija [21]

Raumenys	Pagrindinis veiksmas	Antriniai komponentai	Innervacija
Medialinė tiesė	Atnešimas	Ne	3-ioji pora (akių judinamasis nervas)
Šoninis tiesusis raumuo	Pagrobimas	Ne	6-oji pora (atitraukiamasis nervas)
Viršutinė tiesioji	Pakilimas	Įterpimas, redukcija	3-ioji pora
Apatinė tiesioji	Nuleidimas	Ekstorsija, addukcija	3-ioji pora
Viršutinis įstrižasis	Įterpimas	Nuleidimas, pagrobimas	4-oji pora (trochlearinis nervas)
Apatinis įstrižasis	Išvarymas	Pakėlimas, pagrobimas	3-ioji pora
Raumuo, kuris pakelia viršutinį voką	Šimtmečio iškilimas	Ne	3-ioji pora

2 lentelė. „Tillot'o spiralė“: tiesiųjų raumenų prisitvirtinimo prie odenos tvarka [22]

Tiesusis pilvo raumuo	Bendra tvarka yra „nuo arčiau galūnės iki toliau“.	Vidutinių atstumų nuo limbus pavyzdys 2024 m. lavonų tyrime
Medialinė tiesė	1	5,28 mm
Apatinė tiesioji	2	5,72 mm
Šoninis tiesusis raumuo	3	6,40 mm
Viršutinė tiesioji	4	6,78 mm

3 lentelė. Šiaurinės žvilgsnio padėtys: kuris raumuo geriausiai testuojamas [23]

Žvilgsnio pozicija	Kuris raumuo labiau išryškėja?	Kodėl taip yra?
Dešinėje	Dešinysis šoninis tiesusis raumuo ir kairysis vidurinis tiesusis raumuo	Horizontali versija
Į kairę	Kairysis šoninis tiesusis raumuo ir dešinysis vidurinis tiesusis raumuo	Horizontali versija
Aukštyn ir į dešinę	Dešinė viršutinė tiesioji	Vertikalus tiesiųjų veikimas yra stipresnis abdukcijoje
Žemyn ir į dešinę	Dešinė apatinė tiesi linija	Vertikalus tiesiųjų veikimas yra stipresnis abdukcijoje
Aukštyn ir į kairę	Kairysis viršutinis tiesusis	Taip pat
Žemyn ir į kairę	Apatinė kairė tiesi linija	Taip pat
Žemyn ir į vidų (kiekviena akis)	Atitinkamos akies viršutinis įstrižinis akis	Įstrižinių raumenų depresija yra stipresnė adukcijos metu

4 lentelė. Greita binokulinės diplopijos analizė pagal tipą [24]

Koks dvigubas matymas?	Tipiškiausias paaiškinimas	Dažnos priežasties pavyzdys
Horizontaliai	Pagrobimo ar addukcijos sutrikimas	6-osios poros pralaimėjimas
Vertikalus	Sutrikusi vertikali judėjimo funkcija arba jos apribojimas	4-osios poros pažeidimas, skydliaukės oftalmopatija
Įstrižai su sukimu	Sukimo komponentas	4-osios poros pralaimėjimas
Kintamas, plūduriuojantis	Jėgos svyravimas	Miastenija gravis

5 lentelė. Dvigubo matymo ir akių judesių sutrikimų požymiai [25]

Ženklas	Kodėl tai pavojinga?
Ūminė binokulinės diplopijos pradžia	Gali būti neurologinė priežastis, todėl reikalingas skubus įvertinimas.
Diplopija ir stiprus galvos skausmas	Padidėja intrakranijinės patologijos rizika.
3-ios poros pažeidimas su išsiplėtusiu vyzdžiu	Galimas nervų suspaudimas ir reikalinga skubi diagnozė.
Simptomų progresavimas arba keli galviniai nervai	Rimtos priežasties tikimybė yra didesnė.
Orbitinė trauma su ribotu regėjimu ir skausmu	Galimas mechaninis audinių gaudymas, reikalinga vizualizacija

6 lentelė. Akividiniai raumenys: funkcija ir nervinė reguliacija [26]

Raumenys	Funkcija	Pagrindinis reglamentas	Klinikinė asociacija
Vyzdžio sfinkteris	Vyzdžio susiaurėjimas (miozė)	Parasimpatinė	Parasimpatinės nervų sistemos disfunkcija sukelia midriazę
Vyzdžių plėtiklis	Vyzdžių išsiplėtimas (midriazė)	Užjaučiantis	Simpatinės nervų sistemos disfunkcija sukelia miozę ir ptozę, panašiai kaip ir Hornerio sindromo atveju.
Ciliarinis raumuo	Akomodacija artimam matymui	Parasimpatinė	Anticholinerginiai vaistai ir 3-iosios poros pažeidimas sukelia cikloplegiją