Riebalų embolija

Kai riebalinio audinio ląstelės patenka į kraują laisvųjų kaulų čiulpų, visceralinių arba poodinių riebalų lašelių arba lašelių pavidalu, išsivysto patologinė būklė arba klinikinis sindromas, vadinamas riebalų embolija, kai iš dalies arba visiškai užsikemša kraujagyslės, sutrinka mikrocirkuliacija ir homeostazė.

Epidemiologija

Remiantis klinikine statistika, riebalų embolija stebima 67 % [ 1 ]–95 % [ 2 ] žmonių, patyrusių sunkius skeleto sužalojimus, tačiau simptomai pasireiškia 10–11 % atvejų. Gana dažnai lengvos apraiškos lieka neatpažintos, daugelis riebalų embolijos sindromo atvejų nediagnozuojami arba diagnozuojami neteisingai.

Riebalų embolija yra beveik neišvengiama ilgųjų kaulų lūžių pasekmė. Maždaug 0,9–2,2 % šių atvejų pasireiškia daugiasisteminiu riebalų embolijos sindromu (FES).[ 3 ],[ 4 ] Klasikinė FES požymių triada yra hipoksemija, neurologinis sutrikimas ir petechinis bėrimas, kurie paprastai atsiranda praėjus 12–36 valandoms po traumos.

Riebalų embolijos dažnis esant izoliuotiems vamzdinių kaulų sužalojimams yra maždaug 3–4 %, o vaikų ir paauglių ilgųjų kaulų lūžių atveju – 10 %.

40 % pacientų riebalų embolija nustatoma po chirurginės diafizės lūžių fiksacijos. [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys riebalų embolija

Dažniausiai riebalų emboliją sukelia ilgųjų (vamzdinių) kaulų ir dubens lūžiai. Taigi, riebalų embolija klubo lūžių metu stebima beveik trečdaliui pacientų, ir ši būklė gali atsirasti po bet kokio lūžio, paveikusio šlaunikaulio diafizę.

Riebalų embolija gali išsivystyti lūžus kojos (šeivikaulio ir blauzdikaulio), peties ar dilbio kaulams, taip pat riebalų embolija amputuojant galūnę.

Taip pat atkreipiamas dėmesys į kitas galimas priežastis, įskaitant:

• skeleto politrauma su daugybiniais lūžiais ir minkštųjų audinių pažeidimais;
• ortopedinės operacijos, ypač klubo sąnario ir kelio sąnario pakeitimas;
• kaulų čiulpų transplantacija;
• sunkūs nudegimai;
• Difuziniai kasos pokyčiai sergant pankreatitu.

Mirtina riebalinė kepenų embolija išsivysto esant ūminei kepenų nekrozei distrofijos ir sunkaus alkoholinio nutukimo fone.

Vienas iš daugelio pjautuvinės anemijos simptomų yra tinklainės kraujagyslių riebalinė embolija. [ 7 ]

Riebalų embolija galima injekcijomis, pavyzdžiui, įvedant radiokontrastinę medžiagą Lipiodol į limfinę kraujagyslę (limfografijos metu); glicerino turinčius kortikosteroidų tirpalus; minkštųjų audinių užpildus; nuosavų riebalų injekcijas (autotransplantacija) lipofilingo metu.

Beje, riebalų embolijos sindromas gali būti komplikacija po liposakcijos (lipoplastikos) – riebalų pertekliaus pašalinimo. [ 8 ], [ 9 ]

Rizikos veiksniai

Be išvardytų priežasčių, riebalų embolijos išsivystymo rizikos veiksniais laikomi šie:

• nepakankamas pacientų, patyrusių lūžius, imobilizavimas;
• reikšmingas kraujo netekimas;
• sužalojimai su galūnių kaulų sutraiškymu;
• procedūra, skirta chirurginiam lūžusių kaulų ir pasislinkusių fragmentų perkėlimui į kitą vietą esant smulkiniams lūžiams, taip pat intraosezinei (intramedulinei) osteosintezei esant diafizės lūžiams;
• veido ir žandikaulių kaulų operacijos, įskaitant plastinę chirurgiją;
• širdies operacija su sternotomija (krūtinkaulio įpjovimu) ir perėjimu prie dirbtinės kraujotakos;
• dekompresinė liga;
• ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas.

Parenterinis pacientų maitinimas gali sukelti plaučių ir smegenų kraujagyslių riebalinę emboliją. [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Aiškindami riebalų embolijos patogenezę, tyrėjai pateikė daug versijų, tačiau dvi laikomos artimiausiomis tikrajam šio sindromo išsivystymo mechanizmui: mechaninė ir biocheminė. [ 12 ]

Mechaninė trauma siejama su adipocitų (riebalinių ląstelių) išskyrimu į veninę kraujotaką dėl potrauminio slėgio padidėjimo vamzdinių kaulų ertmėje – kaulų čiulpų ir riebalinio audinio pripildytame kaulų čiulpų kanale – ir atskirose kempinės kaulinio audinio ląstelėse. Riebalų ląstelės sudaro embolus (10–100 µm skersmens), kurie užkemša kapiliarų vagą. [ 13 ]

Biocheminės teorijos šalininkai teigia, kad endogeninės riebalų dalelės kraujyje lipazės fermentinės hidrolizės būdu paverčiamos gliceroliu ir riebalų rūgštimis ir virsta riebalų embolais. Pirmiausia jos patenka į plaučių kraujagyslių sistemą, pablogindamos kraujagyslių praeinamumą ir sukeldamos kvėpavimo takų simptomus. Mažesnės riebalų lašelės patenka į bendrą kraujotaką, sukeldamos sisteminių apraiškų. [ 14 ]

Be to, kaulų čiulpų adipocitai gamina adipocitokinus ir chemoatractive citokinus, kurie, patekę į kraują, gali paveikti įvairių organų ir sistemų funkcijas. [ 15 ]

Simptomai riebalų embolija

Embolizuoti riebalų lašeliai gali patekti į viso kūno mikrokraujagysles. Taigi, FES yra daugelio organų liga ir gali paveikti bet kurią organizmo mikrocirkuliacijos sistemą. Pranešama, kad riebalai embolizuoja plaučius, smegenis, odą, tinklainę, inkstus, kepenis ir net širdį.[ 16 ]

Pirmieji riebalų embolijos sindromo požymiai paprastai pasireiškia per 12–72 valandas po traumos. Klinikiniai simptomai:

• paviršutiniškas dažnas kvėpavimas (tachipnėja) ir dusulys;
• taškinis bėrimas – petechijos – ant krūtinės ir pečių, ant kaklo ir pažastų, ant burnos gleivinės ir apatinių vokų junginės (dėl odos kapiliarų užsidarymo riebaliniais embolais);
• tachikardija;
• plaučių edema;
• hipertermija (dėl smegenų kraujotakos sutrikimo);
• sumažėjusi diurezė.

Simptomų intensyvumas ir diapazonas priklauso nuo riebalų embolijos laipsnio (lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus). Skiriamos žaibinės, ūminės ir poūmės riebalų embolijos formos. Poūmės būklės metu būdingi trys požymiai: kvėpavimo distreso sindromas, odos petechijos ir centrinės nervų sistemos disfunkcija.

Plaučių kapiliarų tinklo užsikimšimas riebalų lašeliais – plaučių riebalų embolija – sukelia hipoksemiją, tai yra deguonies trūkumą kraujyje.

O smegenų riebalinė embolija sukelia daugybę petechinių kraujavimų baltojoje medžiagoje, edemą ir pamatinių ganglijų, smegenėlių ir tarpląstelinių pertvarų pažeidimus, kuriuos daugiau nei 80% pacientų lydi smegenų hipoksija ir CNS slopinimas su galvos skausmu, dezorientacija, sujaudinimu, traukuliais, sumišimu su delyru.

Tarp židininių neurologinių simptomų gali būti pastebėta vienpusė apatinių galūnių raumenų parezė arba padidėjęs tonusas, susijęs akių iškrypimas (žvairumas) ir kalbos sutrikimas afazijos forma [ 17 ].

Komplikacijos ir pasekmės

Riebalų embolijos neurologinės pasekmės ir komplikacijos gali būti išeminiai/hemoraginiai insultai, tinklainės išemija, autonominės nervų sistemos disfunkcija, difuzinis smegenų pažeidimas, stuporas ir koma. Dėl mikrovaskulinės tinklainės traumos atsiranda hemoraginių tinklainės pažeidimų, kurie pasireiškia 50 % pacientų.[ 18 ] Šie pažeidimai praeina savaime ir išnyksta per kelias savaites.[ 19 ] Liekamasis regėjimo sutrikimas yra retas.

Pastebimas kompartmento sindromo ir kompleksinio regioninio skausmo sindromo išsivystymas.

80 % plaučių kapiliarų užsikimšimas padidina kapiliarinį slėgį ir sukelia ūminį dešiniojo skilvelio nepakankamumą, kuris gali būti mirtinas. Iki 10–15 % riebalų embolijos atvejų yra mirtini.

Diagnostika riebalų embolija

Šiuo metu šios būklės diagnozė grindžiama klinikiniais požymiais, ir šiuo tikslu yra pagrindinių (svarbiausių) ir nedidelių (nesunkių) simptomų skalė. [ 20 ]

Diagnozei nustatyti gali padėti kraujo tyrimai hematokrito, trombocitų skaičiaus, arterinio kraujo dujų ir deguonies kiekio nustatymui bei riebalų lašelių aptikimas periferinėje plazmoje infraraudonųjų spindulių spektroskopijos būdu. Pacientams, patyrusiems ilgųjų kaulų lūžius, deguonies kiekis kraujyje turėtų būti stebimas nuolatine pulsoksimetrija.

Ankstyvą riebalinės embolijos nustatymą ir patikrinimą palengvina instrumentinė diagnostika: bendroji plaučių ir krūtinės ląstos rentgenografija; EKG; apatinių galūnių venų dupleksinis ultragarsas; [ 21 ] smegenų KT/MRT. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su tromboembolija ir kardiogenine plaučių edema, pneumonija, meningokokine septicemija, smegenų kraujavimu, įvairių etiologijų anafilaksine reakcija.

Gydymas riebalų embolija

Riebalų embolijos sindromo gydymas susideda iš kvėpavimo funkcijos palaikymo ir tinkamo kraujo aprūpinimo deguonimi dirbtiniu plaučių ventiliavimu per kaukę (su nuolatiniu teigiamu slėgiu), o ūminio kvėpavimo distreso sindromo atvejais – endotrachėjiniu dirbtiniu plaučių ventiliavimu [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Infuzinis gaivinimas – skysčių skyrimas į veną – atliekamas siekiant išvengti šoko išsivystymo, palaikyti kraujotakos tūrį ir atkurti kraujo reologines savybes. [ 29 ]

Taip pat vartojami sisteminiai kortikosteroidai (metilprednizolonas).[ 30 ]

Sunkiais atvejais, kai priežastis yra riebalinė plaučių embolija, gali prireikti inotropinio dešiniojo skilvelio nepakankamumo palaikymo adrenerginiais stimuliatoriais ir adrenerginiais agonistais.

Pastaraisiais metais gaivinimo specialistai pradėjo taikyti plazmaferezės ir plazmos mainų metodus. [ 31 ], [ 32 ]

Prevencija

Priimta riebalų embolijos prevencijos strategija yra skirta ankstyvam chirurginiam lūžių, ypač blauzdikaulio ir šlaunikaulio, stabilizavimui.

Prognozė

Ankstyvai fiksavus lūžį ir suteikus tinkamą palaikomąją priežiūrą, riebalų embolijos prognozė yra palanki. [ 33 ], [ 34 ] Kitais atvejais ši būklė gali būti mirtina.