Yersinia hepatitas

Ierisiniozė yra dažna ir registruojama visose pasaulio šalyse. Pavyzdžiui, Baltarusijoje sergamumo rodiklis svyruoja nuo 3,6 iki 4,2 atvejo 100 000 gyventojų.

Remiantis statistika, Rusijoje stebimi labai monotoniški jersiniozės sergamumo rodikliai. Pavyzdžiui, 2006 m. buvo užregistruota pseudotuberkuliozė, kurios dažnis siekė 3,14 atvejo 100 tūkst. gyventojų, o 2008 m. – 2,63 atvejo 100 tūkst. gyventojų, tuo tarpu vaikų sergamumas buvo labai didelis – 2006 m. jis siekė 11,49, o 2008 m. – 12,55 atvejo 100 tūkst. Rusijos vaikų.

Tyrimų duomenimis, žarnyno jersiniozės dažnis XX a. pabaigoje Rusijoje buvo šiek tiek mažesnis nei pseudotuberkuliozės, o žarnyno jersiniozės dažnis skirtinguose šalies regionuose labai skyrėsi – nuo 1,5 iki 15,5 %.

Nuolat žemas oficialiai registruojamo jersiniozės paplitimo lygis neatspindi tikrosios ligos būklės.

Jersiniozė pasireiškia tiek sporadiškai, tiek epidemijų protrūkių forma.

Visose pasaulio šalyse pseudotuberkuliozė daugiausia paveikia vaikus; žarnyno jersiniozė paveikia vaikus ir suaugusiuosius.

Kaip vystosi jersinijos hepatitas?

Kepenų pažeidimas greičiausiai atsiranda ne tiek dėl Yersinia prasiskverbimo į kepenų parenchimą, kiek dėl toksinų poveikio vystyklų ląstelėms. Negalima atmesti imunologinių mechanizmų, skirtų pašalinti toksinus turinčius hepatocitus. Šiuo metu atlikta daug tyrimų, rodančių T ir B imuninės sistemos dalyvavimą Yersinia infekcijoje. Pasak L. I. Vasyakinos (2001), ūminėje Yersinia hepatito fazėje slopinami abu imuninio atsako ryšiai, o Th1 ir Th2 imunologinio atsako variantai yra silpnai išreikšti.

Morfologija

Abiejų jersiniozių kepenų morfologiniai pokyčiai yra panašūs. Aptinkama kepenų pluoštų diskompleksacija, limfocitinė infiltracija su dideliu plazminių ląstelių skaičiumi, esant eozinofilams, distrofiniai hepatocitų pokyčiai, židininė kepenų ląstelių nekrozė esant vidutinio sunkumo granulocitinei reakcijai, galimi nedideli abscesai. Fibroblastai kaupiasi granulomų išorinėje pusėje, susidaro jungiamojo audinio kapsulė. Stebima tulžies latakų irimas ir uždegiminė infiltracija.

Jersinijos hepatito simptomai

Jersiniozei būdinga ūminė ligos pradžia, kai kūno temperatūra pakyla, dažniausiai iki 38–39 °C, atsiranda intoksikacijos simptomų: letargija, silpnumas, apetito praradimas, pilvo skausmas. Gelta pasireiškia 4–6 ligos dieną, rečiau – 2 savaitę nuo ligos pradžios, nuolat karščiuojant. Palpuojant pilvą, nustatomas skausmas dešiniajame hipochondriume ir epigastriniame regione. Visiems pacientams, remiantis mūsų ir kitų autorių stebėjimais, padidėja kepenys, jos čiuopiamos 1,5–4 cm žemiau šonkaulių krašto, yra jautrios ir net skausmingos, suspaustos konsistencijos. 20–50 % atvejų pastebimas kartu padidėjęs blužnis.

Kai kuriems pacientams, sergantiems jersinioze, hepatitu [tyrimų duomenimis, 6 iš 15, o D. I. Shakhgildyap ir kt. (1995) stebėjimais – dauguma], tuo pačiu metu užfiksuojamas skarlatiną primenantis odos bėrimas su vėlesniu lupimusi.

Beveik visiems pacientams apčiuopiami limfmazgiai, daugiausia priekiniai ir užpakaliniai kakliniai, pažandiniai, pažastiniai, kirkšnies; šie limfmazgiai yra 5–10 mm skersmens, neskausmingi, judrūs. Burnos ir ryklės pokyčiai negausūs. Visiems pacientams pasireiškia lengva arba vidutinio sunkumo tonzilių ir lankų hiperemija. Tonzilės yra vidutiniškai hipertrofuotos ir švarios. Liežuvis padengtas balkšvu apnašu, papiliarinis liežuvis retai stebimas. Jersinioze sergančių hepatito atvejų gelta būna nuo lengvos iki vidutinio sunkumo, o kai kuriais atvejais – intensyvi.

Biocheminio kraujo tyrimo pokyčiai yra tipiški ir išreiškiami bendro bilirubino kiekio padidėjimu, kai vyrauja konjuguota pigmento frakcija, aminotransferazių, kartais GTP ir ALP, aktyvumo padidėjimu, tais atvejais, kai yra aiškių cholestazės požymių.

Remiantis tyrimų duomenimis, bilirubino kiekis svyruoja labai plačiai – nuo 30 iki 205 μmol/l, o konjuguotos frakcijos lygis būtinai viršija laisvo bilirubino lygį.

Hiperfermentemija svyruoja nuo 3 iki 10 kartų padidėjusio ALT ir AST kiekio, tačiau kai kuriems pacientams transaminazių aktyvumo padidėjimas viršija normą 40–50 kartų.

Klinikinis kraujo tyrimas reikšmingų pokyčių, išskyrus pavienius atvejus, nerodo. Taigi, tyrimų duomenimis, 13 iš 15 vaikų, sergančių jersinijos hepatitu, leukocitų kiekis buvo normalus, neutrofilų formulėje nepakito. Tik 2 pacientams leukocitų kiekis buvo padidėjęs iki 10,0x109 ^su vidutiniu juostos poslinkiu į kairę; jiems ESR buvo padidėjęs iki 20–24 mm/val.

Srauto parinktys

Jersiniozei būdinga gerybinė eiga. Lėtinio proceso formavimosi nepastebėta. Tuo pačiu metu jersiniozei būdinga eiga su ligos paūmėjimais ir recidyvais. Pažymėtina, kad esant grupinei jersiniozei, banguotos ir pasikartojančios ligos eigos dažnis yra didesnis nei sporadiniais atvejais, o sporadinės pseudotuberkuliozės atveju jis siekia 19,3 %, o žarnyno jersiniozės atveju – 16,4 %.

Jersinijos hepatito diagnozė

Jersiniozės diagnozė, ypač ikiligoninėje stadijoje, visada yra sudėtinga, tiek suaugusiesiems, tiek vaikams. Pasak NP Kuprina ir kt. (2002), tik 1/3 sergančių vaikų jersiniozės diagnozė buvo nustatyta ligos pradžioje. Suaugusiems pacientams ikiligoninėje stadijoje nustatyta jersiniozės diagnozė sutampa su galutine diagnoze tik 26,4 % atvejų.

Jersiniozės diagnozavimo sunkumai kyla dėl klinikinių ligos vaizdų įvairovės. Kai hepatito sindromas yra pagrindinis veiksnys, jersiniozės diagnozė nustatoma itin retai.

Jersiniozei diagnozuoti labai svarbi laboratorinė diagnostika – bakteriologiniai ir serologiniai tyrimai. Šiuo metu bakteriologiniai išmatų, šlapimo, kraujo ir kitų biologinių substratų tyrimai nėra pakankamai informatyvūs.

Pasak G.Ya. Tsensva ir kt. (1997), bakteriologinių tyrimų efektyvumas protrūkių atvejais 5-ąją dieną nuo ligos pradžios neviršija 67%, 10-ąją dieną - 36,7, 15-ąją dieną - 45, o sporadiniais atvejais - 3-25%.

Serologiniai metodai skirstomi į dvi grupes: metodus, pagrįstus antikūnų prieš patogeną nustatymu kraujo serume, ir metodus, skirtus tiesiogiai aptikti bakterijų antigenus įvairiuose biologiniuose substratuose (kraujyje, šlapime, koprofilate, seilėse).

Norint nustatyti antikūnus prieš Yersinia, atliekama agliutinacijos reakcija ir RIGA su komercine eritrocitų diagnostika.

Sergant pseudotuberkulioze, specifiniai agliutininai atsiranda pirmąją ligos savaitę, tačiau jų daugėja sveikimo laikotarpiu. Pavyzdžiui, pirmąją ligos savaitę antikūnai aptinkami tik 30 % pacientų, kurių titrai yra 1:100, o antrą, trečią, ketvirtą ir penktą savaitę jie aptinkami atitinkamai 65,7; 65,9; 70 ir 69,8 %, o titrai padidėja 2 ar daugiau kartų, palyginti su pradiniais.

Pasak NP Kuprina ir kt. (2000), 3–4 ligos savaitę stebimas aiškus specifinių antikūnų titrų padidėjimas, antikūnų titrai pasiekia 1:800–1:1200. Tačiau 30 % pacientų jersiniozės diagnozė buvo nustatyta tik remiantis klinikiniais ir epidemiologiniais duomenimis, nes serologinių tyrimų rezultatai buvo neigiami.

Iš 5 mūsų stebėtų pacientų, sergančių jersinioze, specifiniai antikūnai buvo aptikti 10-čiai, kurių titrai buvo nuo 1:100 iki 1:800, dažniausiai 3–5 ligos savaitę.

Suaugusiems pacientams, sergantiems žarnyno jersinioze, esant generalizuotoms ligos formoms, specifiniai antikūnai aptinkami dideliais titrais – iki 1:6400.

Yersinia antigenų nustatymas koprofiltracijoje yra efektyviausias pirmąją ligos savaitę. Pavyzdžiui, šiuo laikotarpiu Yersinia antigenai koprofiltracijoje aptinkami 40–80 % atvejų, o sergant žarnyno jersinioze patogeno antigeno nustatymo dažnis yra 31–51,6 %.

Jersiniozės dėl savo klinikinio polimorfizmo turi būti diferencijuojamos nuo daugelio infekcinių ligų. Pavyzdžiui, diferencinė diagnostika atliekama su ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis, ūminėmis žarnyno infekcijomis, infekcine mononukleoze, skarlatina, raudonuke, citomegalovirusu, septinėmis ir vidurių šiltinės tipo infekcijomis. Kai pasireiškia daugiausia hepatito sindromas, būtina atmesti virusinį hepatitą. Lemiamą reikšmę turi neigiami serologinės hepatito viruso žymenų analizės rezultatai.

Tuo pačiu metu žinoma, kad jersiniozė gali pasireikšti kartu, kaip mišri infekcija, su virusiniais hepatitais A, B, C, įskaitant lėtinį virusinį hepatitą. Klinikiniu požiūriu diferencijuojant jersiniozę nuo virusinio hepatito, svarbūs šie požymiai: ilgas subfebrilinės ir febrilinės temperatūros laikotarpis sergant jersinioze, katarinių reiškinių buvimas burnos ertmėje, kelių limfmazgių grupių padidėjimas, kai kuriems pacientams nedidelio taškinio arba makulopapulinio odos bėrimo atsiradimas su vėlesniu lupimusi, kuris nėra stebimas sergant virusiniu hepatitu. Tam tikros svarbos yra epidemiologinė anamnezė dėl žalių daržovių, pieno ir kitų pieno produktų vartojimo, ypač grupinės ligos atvejais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jersinijos hepatito gydymas

Jersiniozės etiotropinėje terapijoje vartojami metronidazolas (Trichopolum), rifampicinas, chloramfenikolis (levomicetinas), su apribojimais mažiems vaikams. Suaugusiesiems plačiai vartojami tetraciklino grupės vaistai, pirmiausia doksiciklinas. Suaugusiems pacientams, sergantiems jersinioze, skiriami trečios kartos fluorokvinolonai (ciprofloksacinas). Jei būtinas parenterinis vartojimas, skiriami trečios kartos cefalosporinai, taip pat aminoglikozidai (amikacinas, sisomicinas), chloramfenikolis (levomicetino sukcinatas).

Antibiotikai skiriami 10 dienų, sunkiomis ligos formomis – 2–3 savaites.

Vienas iš svarbių antibakterinio gydymo nutraukimo kriterijų yra kūno temperatūros normalizavimas; taip pat atsižvelgiama į patologinių klinikinių apraiškų regresiją.

Jersinijos hepatito prevencija

Norint išvengti užsikrėtimo jersinija, būtina laikytis sanitarinių ir higienos standartų maisto produktų, ypač daržovių, laikymui, perdirbimui ir pardavimui. Specifinė prevencija nebuvo sukurta.