Venų ligos

Flebitinis sindromas yra simptomų kompleksas, kuris išsivysto kartu su venų ligomis.

Varikozinės venos yra visų venų ligos, kurioms būdingas netolygus jų spindžio padidėjimas, iškreipta kraujagyslių eiga su mazgelių ir išsikišimų, suplonėjusių sienelių išsivystymu, jų funkcinis nepakankamumas ir sutrikusi kraujotaka.

Procesas gali apimti paviršines, perforuojančias ir gilias venas. Varikozinių venų klasifikacija grindžiama šiuo principu.

1. Varikozinės venos yra tik paviršutiniškos;
2. Paviršinių ir perforuojančių venų varikozė;
3. Paviršinių, perforuojančių ir giliųjų venų varikozė:
   • nesant lėtinio venų nepakankamumo;
   • su lėtiniu venų nepakankamumu:
     • be dekompensacijos požymių;
     • su dekompensacijos požymiais.

Varikozinių venų diagnozė nėra sudėtinga, nes išsiplėtusios ir vingiuotos paviršinės veninės kraujagyslės matomos akimis, jos didėja fizinio krūvio metu, ilgai stovint, mažėja gulint ir paprastai gali: išnykti pakėlus galūnę. Nuovargio jausmas kojose trikdo, vakare atsiranda patinimas.

Siekiant nustatyti venų ligų ir lėtinio venų nepakankamumo požymius, buvo pasiūlyta daug metodų, kuriuos galima suskirstyti į 3 grupes.

[ 1 ], [ 2 ]

Venų ligų ir vožtuvų nepakankamumo nustatymo metodai

Trojanovo-Trendelenburgo testas – gulėdamas ant nugaros, pacientas pakelia koją, kad ištuštintų venines kraujagysles. Ties burna pirštu prispaudžiama paviršinė vena ir paciento paprašoma atsistoti. Pirštas greitai ištraukiamas ir stebima, kaip prisipildo kraujagyslės; gali būti trys nuotraukos:

1. indai užpildomi iš distalinės pusės ilgiau nei 2 s – vožtuvų sistema išsaugoma;
2. kraujagyslės iš distalinės pusės prisipildo greičiau nei per 2 s – yra kolateralinių kraujagyslių vožtuvų nepakankamumas;
3. indų užpildymas vyksta iš viršaus – atsiranda vožtuvų nepakankamumas.

McCullingo ir Heyerdahlio testas – stovint ant išsiplėtusių venų, mazgų ant šlaunies, kaklo, blauzdos uždedami „klausymo“ pirštai ir lengvai smogiami į kraujagyslę ovaliosios duobės srityje – banguojančio impulso perdavimas rodo vožtuvo nepakankamumą.

Hackenbrucho testas – stovint uždėkite ranką ant vietos, kur poodinė vena įeina į šlaunies veną, paprašykite paciento kosėti – jei vožtuvų nepakanka, kosulio impulsas perduodamas per indą.

Varikozinių venų ir vožtuvų nepakankamumo nustatymo metodai

Burrow-Sheinis testas (gali būti naudojamas trijų, penkių turniketų) – leidžia aptikti ne tik paviršinių venų, bet ir perforuojančių kraujagyslių vožtuvų nepakankamumą – gulint ant nugaros su pakelta galūne ir ištuštintomis kraujagyslėmis uždedami 3 veniniai turniketai (viršutiniame, apatiniame šlaunies trečdalyje, viduriniame blauzdos trečdalyje). Pacientas atsistoja. Greitas kraujagyslių užpildymas prieš nuimant turniketą vienoje iš šių sričių rodo vožtuvų nepakankamumą. Laipsniškai nuimant turniketus, pagal retrogradinę kraujotaką, nustatomos paviršinių venų kraujagyslių sritys su vožtuvų nepakankamumu. Talmano testas – gulint ant nugaros su pakelta koja, galūnė perrišama guminiu vamzdeliu nuo viršaus iki apačios iki pėdos, paliekant 5-6 cm atstumą tarp turniketų. Pacientui atsistojus, išsiplėtusios sritys tarp turniketų turniketų rodo sritis su perforuojančiomis venomis, kuriose yra vožtuvų nepakankamumas.

Varikozinių venų ir giliųjų kraujagyslių praeinamumo nustatymo metodai

Delbe-Perthes testas (kovo mėn.) leidžia nustatyti giliosios venos praeinamumą – stovint prie šlaunies uždedamas veninis žnyplis ir pacientas 5–10 minučių vaikšto. Jei giliosios venos praeinamos, o vožtuvai funkcionuoja normaliai, paviršinė vena ištuštėja. Esant nuolatinei varikozei, būtini patikslinamieji tyrimai; lengviau atlikti penkių žnyplių testą.

• Veniniai turniketai uždedami ant viršutinės ir apatinės šlaunies dalies, viršutinės, vidurinės ir apatinės blauzdos dalies stovint, o žygiavimas atliekamas – jei bent viena iš zonų tarp turniketų sutraukia paviršinius indus.
• Gilioji vena praeinama, o tose vietose, kur kolapsas neįvyko, yra perforuojančių venų vožtuvų nepakankamumas. Mayo testas – gulint pakelta galūne, prie šlaunies uždedamas veninis turniketas, o tada koja nuo pirštų iki kirkšnies perrišama guminiu tvarsčiu, kad suspaustų paviršines kraujagysles. Jei po ilgo pasivaikščiojimo (bent pusvalandžio) atsiranda kojos skausmas, raukšlių patinimas ir cianozė, gilioji vena nepraeinama. Pratto testas – išmatavus blauzdos apimtį, pacientas paguldomas ant nugaros pakelta koja, kuri perrišama elastiniu tvarsčiu, kad būtų galima patikimai suspausti poodinę veną. Prašoma aktyviai vaikščioti 10 minučių. Jei per šį laiką atsiranda blauzdos skausmas ir nuėmus turniketą padidėja blauzdos apimtis, gilioji vena nepraeinama. Diagnozei patvirtinti ir dokumentuoti atliekama flebografija.

Varikozinių venų dekompensacijos požymiai, priklausomai nuo mikrocirkuliacijos ir medžiagų apykaitos procesų sutrikimo sunkumo, yra šie:

1. dermatitas, kuris yra žiedo formos, hiperpigmentuota sausos ir atrofinės odos sritis apatiniame kojos trečdalyje;
2. vietinė apatinio trečdalio kojos trofinė opa;
3. Didelė, dažniausiai žiedinė, trofinė kojos opa.

Varikozinės venos gali būti lydimos komplikacijų, tokių kaip tromboflebitas ir flebotrombozė, kraujavimas į audinius iš suplonėjusių kraujagyslių sienelių ir erozinis kraujavimas iš opų, taip pat infekcijos pridėjimas.

Flebitas yra ūminė arba poūmė venų uždegiminė liga, kuri tęsiasi tol, kol susidaro trombas ir procesas virsta tromboflebitu arba fleboskleroze. Pagal lokalizaciją yra:

Endoflebitas yra venų liga, kurios pagrindinė priežastis yra veninės sienelės trauma arba ilgalaikis adatų, kateterių buvimas, sklerozuojančių vaistų įvedimas, dažniausiai pasibaigiantis venos skleroze; periflebitas išsivysto daugiausia tada, kai uždegimas patenka į veną iš aplinkinių audinių, dažniau iš abscesų, daugiausia procesas virsta flebotromboze; panflebitas turi įvairių etimologijų, tačiau dažniausiai yra pradinė tromboflebito stadija.

Klinikinis venų ligos vaizdas gali būti stebimas tik pradinėse proceso stadijose, daugiausia lokalizuotas apatinėse galūnėse: ūminis skausmas palei veną, oda virš jų yra hipereminė, vena palpuojama kaip tankus ir skausmingas virvelė, su periflebitu, palei veną aptinkamas skausmingas infiltratas.

Mondoro sindromas – pasireiškia kaip poūmė krūtinės ląstos šoninio paviršiaus venų ligos forma, pasireiškianti vieno ar kelių skausmingų virvelės formos venų gijų susidarymu, kurių eigoje jaučiamas deginimo pojūtis, oda virš jos nepakinta. Liga trunka 3–4 savaites, po to visi reiškiniai išnyksta, tačiau gali išlikti odos pigmentacija ir hiperestezija.

Vidaus organų flebitas sudaro tam tikrus simptomų kompleksus: Chiari – kepenų venų liga, pasibaigianti jų obliteracija ir portalinės hipertenzijos išsivystymu; metrotromboflebitas – gimdos venų liga, dažniau po gimdymo; pyleflebitas – vartų venos trombozė arba tromboflebitas, kaip apendicito ir cholecistito komplikacija, pasireiškianti gelta ir kepenų nepakankamumu.

Tromboflebitas yra venų liga, kuriai būdingas venų sienelių uždegimas ir kraujagyslės trombozė. Priklausomai nuo to, kas yra pirminis, yra: tromboflebitas, kai pirmiausia išsivysto uždegimas, po to seka trombozė, ir flebotrombozė, kai trombozė yra pirminė, o vėliau prisijungia uždegimas. Tačiau iš esmės tai svarbu tik pradinėse venų ligos vystymosi stadijose, nes vėliau procesas yra tolygus.

Tromboflebito išsivystymo priežastys įvairios: organizmo reaktyvumo būsena, endokrininiai, autoimuniniai ir neurotrofiniai sutrikimai, kraujagyslių pažeidimas, sulėtėjusi kraujotaka ir veninė stazė, infekcijos poveikis ir kt. Dažnai jis išsivysto kartu su varikoze. Dažniausiai pažeidžiamos apatinių galūnių ir mažojo dubens venos, tačiau gali išsivystyti ir viršutinių galūnių, smegenų, vartų venos ir kt. venų tromboflebitas.

Tromboflebitas skiriamas tik kaip ūminis, kurio pasekmė yra venų sklerozė ir lėtinio veninio nepakankamumo (posttromboflebitinio sindromo) išsivystymas, kurio fone gali pasireikšti venų ligos recidyvai. Lėtinio tromboflebito sąvokos nėra. Ūminio ligos periodo trukmė yra iki 20 dienų, poūmio – nuo 21 iki 30 dienų nuo venų ligos pradžios.

Paviršinių (poodinių) kraujagyslių tromboflebitas daugeliu atvejų išsivysto varikozinių venų fone, įprastai lokalizuodamasis pėdoje, blauzdoje, šlaunyse arba pažeidžiant visas poodines venas. Skausmas trombuotos venos srityje atsiranda staiga, apžiūrint galūnę, oda virš jos yra hipereminė, blizga, matomas infiltratas palei veną, vena palpuojama kaip skausminga, tanki virkštelė. Galūnės patinimo nėra. Bendra būklė mažai keičiasi, karščiavimas pasitaiko retai.

Giliųjų blauzdos venų tromboflebitas prasideda blauzdos raumenų skausmu, kuris sustiprėja ir plinta retrogradiškai, atsiranda išsipūtimo jausmas. Apžiūros metu oda nepakitusi arba turi melsvą atspalvį, antrą–trečią ligos dieną aptinkamos išsiplėtusios poodinės venos: būdinga lėtai didėjanti blauzdos edema, kuri skiria ją nuo paviršinių kraujagyslių tromboflebito. Palpuojant blauzdos raumenį, jaučiamas stiprus skausmas gilumoje, tačiau pats pilvas šiek tiek skausmingas. Padidėjusi galūnės odos temperatūra. Bendra būklė sutrikusi, tęsiasi pūlingai rezorbcine karščiavimu. Išryškėja būdingi venų ligos simptomai: Homanso simptomas – skausmo atsiradimas arba sustiprėjimas blauzdos raumenyje atliekant pėdos lenkimą į nugarą; Mozės simptomas – skausmas spaudžiant blauzdą anteroposteriori kryptimi ir jo nebuvimas spaudžiant iš šonų (turi skirtingą reikšmę sergant miozitu); teigiamas Lowenbergo testas – ant blauzdos vidurinio trečdalio uždedama tonometro manžetė; Paprastai blauzdos raumens skausmas atsiranda esant didesniam nei 180 mm Hg slėgiui; sergant tromboflebitu, aštrus skausmas atsiranda jau esant 60–150 mm Hg slėgiui.

Sunkiausia venų ligos forma yra pagrindinių dubens kraujagyslių ir šlaunikaulio venos tromboflebitas iki jos suskilimo į paviršinę ir giliąją – ileofemoralinį tromboflebitą. Šios venų ligos eigoje išskiriami 2 etapai: kompensacijos (prodrominis) ir dekompensacijos (ryškūs klinikiniai požymiai). Kompensacijos stadija išsivysto esant išsaugotai veninei kraujotakai galūnėje, arba esant nedideliam parietaliniam trombui, arba išsivysčiusiam kolateraliniam venų tinklui. Venų ligos klinikiniai požymiai yra silpni: atsiranda būdingas skausmo sindromas, bukas, skaudantis skausmas juosmens-kryžkaulio srityje, apatinėje pilvo dalyje ir apatinėje galūnėje pažeistoje pusėje. Bendra būklė mažai kenčia. Šios stadijos trukmė yra nuo 1 iki 28 dienų ir priklauso nuo kolateralinio tinklo būklės, procesas gali baigtis šioje stadijoje. Dekompensavus venų ligą, atsiranda ryškūs hemodinaminiai sutrikimai galūnėje. Skausmai smarkiai sustiprėja, lokalizuojasi kirkšnies srityje, šlaunies ir blauzdos raumenyse. Patinimas ryškus, plinta į visą galūnę, tarpvietę, priekinę pilvo sienelę (skiriasi nuo anaerobinio lėtesniu vystymusi, krepito nebuvimu). Oda melsvai violetinė, šalta arba gali būti pieniškai balta su stipriai sutrikusia limfos drenaža. Išsivysto psoidito vaizdas: skausmas klubakaulyje, maksimaliai sulenkiant klubą, lenkiamoji kontraktūra klubo sąnaryje. Jei kraujotaka neatsistato per 1–2 dienas, gali išsivystyti veninė gangrena, kurios pradžios požymis yra galūnės tūrio padidėjimas 2–3 kartus, arterinių kraujagyslių pulsacijos nebuvimas pėdoje dėl suspaudimo, intoksikacijos sindromo išsivystymas iki septinio šoko.

Paget-Schroetter sindromas yra poraktinės venos trombozė, susijusi su trauma ir suspaudimu šono-raktikaulinėje erdvėje. Paget-Schroetter sindromą reikia skirti nuo kitos kilmės poraktinės venos tromboflebito: kateterizacijos, viršutinės galūnės kylančiosios trombozės, naviko invazijos ir suspaudimo ir kt.

Šios venų ligos dažnai išsivysto jauniems vyrams su išsivysčiusiais raumenimis ir dažniau lokalizuojasi dešinėje pusėje. Patogenetiškai ligos siejamos su fiziniu pečių juostos krūviu, staigiu ir vienkartiniu, kai tiesiogiai pažeidžiamas jos vidinis sluoksnis, dėl kurio išsivysto spazmas ir trombozė, arba su pasikartojančiais monotoniškais judesiais, susijusiais su darbu ar stresu. Liga prasideda ūmiai. Ankstyviausias venų ligos simptomas yra ryški visos viršutinės galūnės edema, kuri pasiekia maksimumą pirmos dienos pabaigoje, tačiau jos padidėjimo intensyvumas nėra toks pat kaip dujinės gangrenos atveju: visa ranka įsitempusi, audinys smarkiai sustorėja, paspaudus pirštu, įdubimas nesusidaro, nes edemą lemia ne plazmos išsiskyrimas į audinį, o veninių ir limfagyslių perpildymas. Galūnės cianozė labiausiai išreikšta distalinėse viršutinės galūnės dalyse, venos yra žymiai išsiplėtusios ir įsitempusios, išryškėja kolateralinis tinklas. Pirmosiomis valandomis po trombozės skausmas būna aštrus, kartais deginantis, vėliau šiek tiek aprimsta ir sustiprėja atliekant fizinį aktyvumą ir judesius. Ūminio periodo trukmė – 3 savaitės, po to visi reiškiniai aprimsta, tačiau paūmėjimai aiškiai susiję su fiziniu aktyvumu. Venų ligos diagnozę patvirtina flebografija.

Atsižvelgiant į ūminio tromboflebito grėsmę dėl trombo atsiskyrimo ir arterijų kamienų, ypač plaučių arterijos, tromboembolijos išsivystymo, visi pacientai, bent pirmąsias 2 savaites, turėtų būti hospitalizuoti chirurginėje ligoninėje.

Potromboflebitinis sindromas – išsivysto pacientams, sirgusiems giliųjų kraujagyslių tromboflebitu, tačiau neatsistačius veninei kraujotakai ir nepakankamai kolateralinei kraujotakai. Susiformuoja lėtinio veninio nepakankamumo vaizdas, daugiausia dėl perforuojančių kraujagyslių vožtuvų nepakankamumo ir refliukso išsivystymo iš giliųjų kraujagyslių į poodines, susidarant antrinėms varikozinėms venoms. Raumenų-veninio siurblio disfunkciją lydi veninė ir limfostazė, padidėjęs veninis slėgis, dėl kurio atsiveria arterioveniniai šuntai, kapiliarai nyksta, atsiranda audinių išemija su atrofiniais jų pokyčiais.

Klinikinis venų ligos vaizdas priklauso nuo kraujotakos kompensavimo būklės. Pacientus vargina plyštantys skausmai, nuovargio jausmas, sunkumas blauzdoje, pėdos ir blauzdos patinimas, kuris sustiprėja vakare, ir poodinių venų varikozė. Venų ligos dekompensacijos stadijoje atsiranda ruda odos pigmentacija ir sukietėjimas, esantis apatiniame blauzdos trečdalyje, iš pradžių išilgai vidinio paviršiaus, vėliau vis labiau įgaunantis žiedo formą, apimantis visą blauzdos paviršių: oda suplonėja, nejuda, nesusirenka į raukšlę, yra be plaukų. Po nedidelio sužalojimo, kasymosi, susidaro opa, iš pradžių mažo dydžio blauzdos viduriniame paviršiuje, kurią galima gydyti konservatyviai. Didėjant venų nepakankamumui, trofinė opa tampa lėtinė, plečiasi, įgaudama žiedo formą; ją sunku gydyti konservatyviai, ji greitai atsinaujina po gijimo, dažnai tampa pūlinga ir sukelia erozinį kraujavimą. Taktika: venų ligų gydymas yra ilgalaikis, konservatyvus, ambulatorinis, atliekamas bendrosios praktikos chirurgo arba kraujagyslių chirurgo.