Vaistų sukeltos makulopatijos

Vaistai nuo maliarijos

Chlorokvinas (nivakvinas, avlokoras) ir hidroksichlorokvinas (plaquenii) yra chinolonų dariniai, naudojami maliarijos profilaktikai ir gydymui, taip pat reumatoidiniam artritui, sisteminei raudonajai vilkligei ir odos vilkligei gydyti. Chlorokvinas taip pat rekomenduojamas kalcio apykaitos sutrikimams, sergantiems sarkoidoze, gydyti. Vaistai nuo maliarijos yra melanotropiniai ir labai lėtai išsiskiria iš organizmo, todėl jie kaupiasi melanino turinčiose akies struktūrose, tokiose kaip tinklainės pigmentinis epitelis ir gyslainė. Retinotoksiškumas ir ragenos nuosėdos yra du pagrindiniai vaistų nuo maliarijos šalutiniai poveikiai akims. Tinklainės pokyčiai yra reti, bet potencialiai pavojingi, o ragenos pokyčiai (infundibulinė keratopatija), kurie yra itin dažni, nėra pavojingi.

1. Chlorokvino retinotoksinis poveikis yra susijęs su bendra kaupiamąja doze. Paros dozė paprastai yra mažesnė nei 250 mg. Kaupiamosios dozės, mažesnės nei 100 g, arba gydymo trukmė trumpesnė nei 1 metai, labai retai siejamos su tinklainės pažeidimu. Toksinio poveikio rizika žymiai padidėja, kai kaupiamoji dozė viršija 300 g (t. y. 250 mg per parą 3 metus). Tačiau yra pranešimų apie pacientus, gavusius kaupiamąją dozę, viršijančią 1000 g, ir nepatyrusius tinklainės pažeidimo. Prireikus chlorokviną galima vartoti, kai kiti vaistai neefektyvūs.
2. Hidroksichlorokvinas yra mažiau pavojingas nei chlorokvinas, o retinotoksiškumo rizika jį vartojant yra nereikšminga, jei paros dozė neviršija 400 mg. Gydytojas, kai tik įmanoma, turėtų rekomenduoti hidroksichlorokviną vietoj chlorokvino.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Chlorokvino makulopagija

• Premakulopatijos būklei būdingas normalus regėjimo aštrumas, bet nėra geltonosios dėmės reflekso. Tai lydi smulkių granuliuotų geltonosios dėmės pokyčių atsiradimas, kurie gali būti susiję su vidutinio sunkumo spalvų matymo sutrikimu ir mažomis skotomomis raudoname Amslerio tinklelio rašte. Ši būklė išnyksta nutraukus vaisto vartojimą.
• Ankstyvai makulopatijai būdingas vidutinis regėjimo aštrumo sumažėjimas (6/9–6/12). Apžiūrėjus akies dugną, matomas nedidelis geltonosios dėmės pokytis, kuriam būdinga centrinė foveolinė pigmentacija, apsupta depigmentacijos zonos (tinklainės pigmentinio epitelio atrofijos zona), kurią savo ruožtu gaubia hiperpigmentacijos žiedas. Pažeidimą geriau aptikti FAG nei oftalmoskopija, nes tinklainės pigmentinio epitelio atrofijos židiniai atrodo kaip „baigtinis“ defektas. Ši stadija išnyksta nutraukus vaisto vartojimą.

1. Išplėstinė makulopatija pasižymi ryškesniu regėjimo aštrumo sumažėjimu (6/18–6/24) ir akivaizdžiu „buliaus akies“ tipo geltonosios dėmės pažeidimo vaizdu.
2. Sunki makulopatija pasižymi reikšmingu regėjimo aštrumo sumažėjimu (6/36–6/60) ir plačiu tinklainės pigmentinio epitelio atrofijos plotu aplink geltonąją dėmę.
3. Paskutinei makulopatijos stadijai būdingas žymus regėjimo aštrumo sumažėjimas ir žymi tinklainės pigmentinio epitelio atrofija, kai „atsidaro“ didelės gyslainės kraujagyslės. Tinklainės arteriolės taip pat gali suplonėti, o tinklainės periferijoje gali susidaryti tinklainės pigmentinio epitelio sankaupų.

Atranka

Pacientų, vartojančių hidroksichlorokviną, stebėjimas nereikalingas. Klinikinėje praktikoje chlorokvinas taip pat gali būti saugiai skiriamas pacientams, kuriems nereikia įprastinių pakartotinių oftalmologinių tyrimų ar sudėtingų tyrimų. Tokiu atveju visiškai pakanka regėjimo aštrumo ir akies dugno tyrimo.

Pacientas gali savarankiškai naudoti Amslerio tinklelį kartą per savaitę, o nustačius kokių nors nukrypimų, jis turi būti nukreiptas oftalmologiniam tyrimui.

Prireikus oftalmologas gali naudoti ir sudėtingesnius metodus, tokius kaip regėjimo lauko tyrimas, geltonosios dėmės jautrumo slenksčio tyrimas, spalvų matymo tyrimas, kontrastinio jautrumo tyrimas, FA ir elektrookulografija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksinė kristalinė makulopatija

Tamoksifenas

Tamoksifenas (nolvodeksas, emblon, noltanas, tamofenas) yra selektyvus estrogenų receptorių blokatorius, vartojamas kai kuriems pacientams krūties karcinomai gydyti. Vartojant 20–40 mg paros dozes, jo sukeliamas sisteminis ir vietinis (akims) šalutinis poveikis pasireiškia retai. Didesnes dozes vartojantiems pacientams kartais gali pasireikšti tinklainės toksinis poveikis, kuriam būdingas santykinai nekenksmingų, daugybės geltonų, kristalinių, žiedo formos nuosėdų atsiradimas, dažniausiai abiejų akių geltonojoje dėmėje. Kiti, retesni akių šalutiniai poveikiai yra infundibulinė keratopatija ir regos nervo neuritas, kurie išnyksta nutraukus gydymą. Kadangi makulopatija yra tokia reta, įprastinis patikrinimas nereikalingas.

Tioridazinas

Tioridazinas (mellerilis) vartojamas šizofrenijai ir kitoms psichozėms gydyti. Įprasta paros dozė yra 150–600 mg. Vartojant didesnes nei 800 mg paros dozes, net kelių savaičių gali pakakti regėjimo aštrumui sumažinti ir tempo adaptacijai sutrikdyti. Klinikiniai progresuojančio tinklainės toksiškumo požymiai yra šie:

• Druskos ir pipirų pigmentacijos sutrikimas, pažeidžiantis tinklainės centrinę ir vidurinę periferiją.
• Stambi, į apnašas panaši pigmentacija ir židininis tinklainės pigmentinio epitelio bei choriokapiliarų nebuvimas.
• Difuzinis tinklainės pigmento epitelio ir choriokapiliarų nebuvimas.

Chlorpromazinas

Chlorpromazinas (largaktilas) vartojamas kaip raminamoji priemonė ir šizofrenijos gydymui. Paros dozė paprastai yra 75–300 mg. Tinklainės pažeidimas atsiranda didinant paros dozes ilgą laiką ir jam būdingas nespecifinis pigmento kaupimasis ir granuliacija. Kitas gerybinis akių šalutinis poveikis yra gelsvai rudų granulių nusėdimas ant priekinės lęšiuko kapsulės ir ragenos endotelio nuosėdos.

Kantaksantinas

Tai karotenoidas, naudojamas įdegio efektui pagerinti. Ilgalaikis vartojimas gali sukelti mažų, blizgančių, geltonų apnašų susidarymą abiejose akyse, simetriškai išsidėsčiusiose užpakaliniame poliuje „spurgos“ pavidalu. Apnašos yra lokalizuotos paviršiniuose tinklainės sluoksniuose ir yra nekenksmingos.

Metoksifluranas

Metoksifluranas (penifluranas) yra vaistas, vartojamas bendrajai inhaliacinei anestezijai. Jį metabolizuoja oksalo rūgštis, kuri jungiasi su kalciu ir sudaro netirpią druską (kalcio oksalatą), kuri nusėda audiniuose, įskaitant tinklainės pigmentinį epitelį. Ilgalaikis vartojimas gali sukelti antrinę hiperoksalozę, inkstų nepakankamumą ir nekenksmingų kristalų nusėdimą tinklainės kraujagyslėse.