Ūminis rinosinusitas suaugusiesiems ir vaikams

Terminas „ūminis rinosinusitas“ vartojamas kalbant apie ūminius uždegiminius procesus nosies ertmės gleivinėse ir bent viename iš tarpinių sinusų (viršutinio žandikaulio, kaktos, dantiformio, grotelių). Liga gali lydėti daugelį viršutinių kvėpavimo takų patologijų – nuo ūminės respiracinės virusinės infekcijos iki mikrobų pažeidimų. Tai vienas iš labiausiai paplitusių nosies ertmės ir prienosinių sinusų patologinių procesų vaikams ir suaugusiesiems. Liga kartais vadinama „sinusitu“, kas nėra visiškai teisinga: sinusai beveik niekada nebūna uždegimi atskirai, be panašios reakcijos nosies ertmės gleivinėje. [ 1 ]

Epidemiologija

Ūminio rinosinusito išsivystymo statistika yra dviprasmiška. Oficialios informacijos apie tai nėra, nes sunku atsekti ligos paplitimą: dauguma pacientų, sergančių lengvomis rinosinusito formomis, mieliau gydosi patys, nepasitarę su gydytojais.

Kita problema yra visuotinai pripažinto patologijos apibrėžimo nebuvimas, diagnozės kriterijų skirtumai. [ 2 ]

Dažniausiai ūminis rinosinusitas išsivysto dėl ūminės respiracinės virusinės infekcijos. Sergamumas padidėja rudenį-žiemą ir ankstyvą pavasarį, natūraliai mažėjant šiltuoju metų laiku. Vidutinis metinis ARVI dažnis suaugusiesiems yra 1-3 epizodai (iš tikrųjų - virusinis ūminis rinosinusitas). Šių ligų dažnis mokyklinio amžiaus vaikams - iki dešimties epizodų per metus.

Nors tomografinė diagnostika leidžia aptikti patologinius sinusų pokyčius virusinės infekcijos atveju 95 % atvejų, manoma, kad tik 2–5 % atvejų ūminis virusinis rinosinusitas komplikuojasi bakteriniu rinosinusitu.

Ūminis rinosinusitas yra penkta pagal dažnumą antibiotikų terapijos indikacija. Jungtinėse Valstijose apie 9–20 % antibiotikų skiriama pacientams, sergantiems ūminiu rinosinusitu.

Tikrąjį pacientų skaičių mūsų šalyje sunku įvardyti, vyrai ir moterys serga maždaug vienodai. [ 3 ]

Priežastys ūminis rinosinusitas

Ūminis rinosinusitas paprastai yra virusinio arba bakterinio pobūdžio. Dažniausiai tai yra virusinė kilmė, o dažniausiai nurodomos priežastys yra:

• The flu virus;
• Paragripo virusas;
• Rhinovirus;
• Coronavirus.

Kiti provokuojantys veiksniai yra šie:

• Staigus imuniteto sumažėjimas, hipotermija;
• Užleistas uždegiminis procesas nosies ertmėje, alerginis rinitas be tinkamo gydymo;
• Nukrypusi pertvara, trauma, paveikusi sinusus;
• Adenoidų išvešėjimas, polipai ir kt.

Rizikos veiksniai yra šie:

• Old and senile age;
• Adenoidų išvešėjimo, adenoidito buvimas;
• Rūkymas, kiti blogi įpročiai;
• Dažnos kelionės lėktuvu;
• Plaukimas, nardymas, snorkelavimas;
• Bronchinė astma, alerginiai procesai (įskaitant alerginį rinitą);
• Dental pathologies;
• Immune disorders.

Pathogenesis

Virusinis rinosinusitas, kaip ir faringitas, laringitas, bronchitas, yra tipiška ūminės respiracinės virusinės infekcijos (ŪRI) apraiška. Tikėtini šios ligos sukėlėjai yra gerai žinomi kvėpavimo takų virusai:

• Rinovirusai;
• Gripas ir paragripas;
• Kvėpavimo sincitinis, adenovirusas;
• Koronavirusai.

Nurodytas virusų spektras yra beveik pastovus. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae dažniausiai aptinkami tepinėliuose ir punkcijos mėginiuose (apie 73 % atvejų).

Patogenų spektras gali skirtis priklausomai nuo geografinių, namų ūkio ir kitų ypatybių, taip pat nuo metų laiko. [ 4 ]

Rinovirusai, tarp kurių yra daugiau nei šimtas serotipų, nusėda ant gleivinės prisijungdami prie tarpląstelinių adhezijos molekulių – nosies ir nosiaryklės epitelio raiškos receptorių. Iki 90 % rinovirusų patenka į žmogaus organizmą tokiu būdu. Patogenas pažeidžia mezenterinio epitelio blakstienas, sunaikindamas blakstienotąsias ląsteles. Rinovirusų pažeidimų atveju, skirtingai nei gripo ir adenovirusų infekcijos atveju, kai mezenterinis epitelis yra smarkiai pažeistas ir nudilęs, invazyvumas yra mažesnis. Dėl to didžioji dalis blakstieninio epitelio išlieka santykinai nepažeista. Patologiniai mezenterinio epitelio pokyčiai pasiekia savo ribą per 7 infekcinės ligos dienas. Visiškas blakstienų atsistatymas stebimas po 3 savaičių.

Ūminio rinosinusito patologinio proceso vystymąsi lemia sekrecinė stazė ir oro apykaitos sutrikimas prienosiniuose ančių, sutrikęs mukociliarinis klirenso mechanizmas ir ilgalaikis gleivinės audinių sąlytis su bakterine flora. Infekcijos sukelta uždegiminė reakcija sukelia edemą, plazmos transudaciją ir liaukų hipersekreciją. Pradinėje stadijoje galima nustatyti natūralios viršutinio žandikaulio sinusų jungties užsikimšimą. Gleivinės edema blokuoja prienosinių ančių jungtį (normaliai jų skersmuo yra apie 2 mm ir jie atlieka savotiško vožtuvo vaidmenį). Dėl to sutrinka sinusų savaiminio apsivalymo procesas, deguonies patekimas iš užsikimšusio sinuso į kraujagyslių tinklą, išsivysto hipoksija. Ryškus patinimas, sekretų kaupimasis, parcialinio slėgio sumažėjimas prienosiniuose ančių sudaro palankias sąlygas bakterijų vystymuisi ir augimui. Dėl to gleivinė patologiškai pakinta, sustorėja, susidaro skysčio pripildyti pagalvės formos dariniai, kurie blokuoja pažeisto sinuso spindį.

Traumos sukelto uždegimo patogenezė šiuo metu nėra iki galo suprantama. Kalbant apie alergijos vaidmenį ūminio rinosinusito vystymesi, pagrindinį vaidmenį atlieka reguliarūs ar nuolatiniai nosies kvėpavimo sutrikimai. Dėl to susidaro palankios sąlygos uždegiminiam procesui atsirasti.

Ūminis rinosinusitas dažniau pasireiškia jautriems asmenims, kuriems pasireiškia alerginio rinito simptomai. Intranazinė provokacija potencialiu alergenu sukelia eozinofilų migraciją į sinusų gleivinę. Tačiau nėra įrodymų, kad ūminio alerginio rinosinusito rizika pacientams sumažėja po pirminio gydymo arba alergenams specifinės imunoterapijos. [ 5 ]

Simptomai ūminis rinosinusitas

Ūminiam rinosinusitui būdingas staigus kelių ar daugiau simptomų atsiradimas, vienas iš kurių yra nosies užgulimas arba išskyros iš nosies, taip pat nemalonūs spaudimo ar skausmo pojūčiai veido srityje, pakitęs arba prarastas jautrumas kvapams.

Daugumai pacientų ūminis uždegiminis procesas atsiranda dėl ankstesnės ūminės kvėpavimo takų infekcijos. Virusai pažeidžia epitelio ląsteles, gleivinės audinys patinsta, sutrinka mukociliarinis transportas. Šie veiksniai skatina bakterinės floros patekimą iš nosies ertmės į prienosinius latakus, dauginasi mikroflora, vystosi uždegiminė reakcija. Dėl edemos sutrinka sąnarių praeinamumas, drenažas. Kaupiasi sekretas (serozinis, vėliau – serozinis-pūlingas).

Pagal eigos sunkumą ūminis rinosinusitas skirstomas į lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkų. Lengvai eigai būdingos gleivingos ir pūlingos išskyros iš nosies, karščiavimas iki subfebrilinių verčių, taip pat galvos skausmas ir silpnumas. Rentgeno tyrimo rezultatai rodo, kad prienosinių ančių gleivinė sustorėja ne daugiau kaip 6 mm. [ 6 ]

Vidutinio sunkumo ligos eigai būdingas pūlingų arba gleivinių išskyrų atsiradimas, kūno temperatūros padidėjimas iki febrilinių rodiklių, skausmas galvoje ir kartais sinusų projekcijoje. Rentgeno nuotraukoje matomas gleivinės sustorėjimas, viršijantis 6 mm, visiškas patamsėjimas arba skysčio lygio buvimas viename ar dviejuose sinusuose.

Sunki ūminio rinosinusito forma pasižymi gausiu pūlingu sekretu, ryškiu karščiavimu, stipriu skausmu sinuso projekcijoje, galvos skausmu. Rentgenologiniame vaizde matomas visiškas patamsėjimas arba skysčio kaupimasis daugiau nei dviejuose sinusuose.

Ūminis rinosinusitas suaugusiesiems yra uždegiminis prienosinių ančių ir nosies ertmės gleivinių procesas, kurio simptomai smarkiai sustiprėja ir trunka ne ilgiau kaip 4 savaites. Liga paprastai pasireiškia skirtingu šių klinikinių požymių deriniu:

• Problemos su nosies kvėpavimu (užsikimšusi nosis);
• Neskaidrios išskyros;
• Skausmas galvoje, skausmas sinusų projekcijoje;
• Kartais uoslės funkcijos pablogėjimas arba praradimas.

Ūminis rinosinusitas vaikams taip pat yra uždegiminė sinusų ir nosies ertmės gleivinės reakcija, kuriai būdingas staigus vystymasis, kai atsiranda du ar visi šie požymiai:

• Nosies užgulimas;
• Neskaidrios nosies išskyros;
• Kosulys (dažniausiai naktinis).

Pasikartojanti ūminio rinosinusito forma diagnozuojama, kai per metus nustatomi keturi pasikartojantys patologiniai epizodai su aiškiais besimptomiais laikotarpiais tarp jų. Būdinga, kad kiekvienas pasikartojantis epizodas turėtų atitikti ūminio rinosinusito simptominius kriterijus. [ 7 ]

Ūminis virusinis rinosinusitas, skirtingai nei bakterinė ligos forma, trunka ne ilgiau kaip dešimt dienų. Taip pat egzistuoja ūminio povirusinio rinosinusito sąvoka, kai simptomai sustiprėja nuo penktos patologinio proceso dienos, išliekant klinikiniams požymiams ir po 10 dienų, o bendra epizodo trukmė – iki 3 mėnesių. Ši koncepcija laikoma nepakankamai įrodyta, šiuo metu ji dar nenaudojama kaip savarankiška diagnozė.

Pirmieji ligos požymiai turėtų atitikti šiuos diagnostinius kriterijus:

• Dažytos nosies sekreto išskyros (dažniau vienpusės);
• Pūlingos išskyros nosies ertmėse rinoskopijos metu;
• Įvairaus intensyvumo galvos skausmas su būdinga vieta.

Lėtiniam procesui būdingi užsitęsę simptomai, kurie po laikino pagerėjimo laikotarpio linkę pablogėti.

Ūminis rinosinusitas nėštumo metu

Dažniausi ūminio rinosinusito išsivystymo nėštumo metu veiksniai yra hormoniniai pokyčiai ir sumažėjęs imunitetas. Placenta pradeda gaminti daug estrogeno, kuris veikia centrinę ir kraujagyslių sistemas. Dėl to kraujagyslės plečiasi, padidėja jų pralaidumas, gleivinės (įskaitant nosies gleivines) patinsta. Ši būklė paprastai stebima po šeštosios nėštumo savaitės arba antroje termino pusėje.

Dėl imuninės gynybos pokyčių dažnai išsivysto alerginis rinitas, kurį lydi gausios išskyros, čiaudulys, ašarojimas, kartais – odos niežėjimas. Nuolatinis ir intensyvus gleivinių patinimas yra provokuojantis veiksnys kvėpavimo takų patologijų, įskaitant ūminį rinosinusitą, vystymuisi.

Infekcinis rinosinusitas gana dažnas nėščioms moterims, daugeliu atvejų – ūminių kvėpavimo takų ligų ar virusinių infekcijų fone. Simptomatologija gali būti užmaskuota kaip vazomotorinis arba alerginis rinitas.

Infekcinį procesą dažniausiai lydi karščiavimas, gleivinės ar pūlingos išskyros. Kartais pasireiškia gerklės skausmas, kosulys ir kiti peršalimo simptomai. Be to, bendras imuniteto susilpnėjimas prisideda prie infekcinio proceso perėjimo į sinusų ertmę. Ūminis rinosinusitas šioje situacijoje gali įgyti lėtinę eigą ir netgi tapti negimusio kūdikio intrauterininės infekcijos priežastimi. Todėl ligą reikia pradėti gydyti kuo anksčiau.

Viena saugiausių ir veiksmingiausių priemonių nėštumo metu yra nosies ertmės plovimas druskos tirpalais. Fiziologinis arba hipertoninis tirpalas, jūros vanduo gali suskystinti ir pašalinti patologinį sekretą iš nosies, sumažinti gleivinės patinimą.

Vazokonstriktorių vartoti negalima dėl placentos kraujagyslių refleksinio spazmo rizikos. Atsargiai naudojami vietiniai preparatai aliejaus pagrindu, šalto įkvėpimo priemonės, purkštuvai su druskos tirpalais. Savarankiškas gydymas draudžiamas, vaistus turėtų skirti gydytojas.

Formos

Patologinio proceso eigos pobūdis leidžia atskirti ūminę ir pasikartojančią ūminio rinosinusito formą. Pagrindiniai ūminio proceso diagnozavimo kriterijai yra šie:

• Ligos trukmė neviršija 4 savaičių;
• Visiškas atsigavimas išnykus simptomams.

Pasikartojančiai formai būdingi iki 4 rinosinusito epizodų per metus, o remisijos laikotarpiai trunka mažiausiai du mėnesius.

Priklausomai nuo uždegiminio proceso lokalizacijos, išskirkite:

• Žandikaulio rinosinusitas (pažeidžiantis viršutinį žandikaulio sinusą);
• Sphenoiditas (dantiforminio sinuso pažeidimas);
• Frontitas (priekinės sinuso dalies pažeidimas);
• Etmoiditas (grotelės kaulo ląstelių pažeidimas);
• Polisinusitas (vienalaikiai kombinuoti sinusų pažeidimai).

Ūminis dvišalis rinosinusitas daugeliu atvejų yra polisinusitas. Kitaip tariant, jis vadinamas pansinusitu. Jei pažeista viena pusė, tai vadinama hemisinusitu – dešinėje arba kairėje pusėje.

Ūminis dešinės pusės rinosinusitas yra šiek tiek dažnesnis nei kairės pusės rinosinusitas, kuris ypač būdingas vaikystėje. Gerklų labirinto ir viršutinio žandikaulio sinusų orą jungiančių ertmių būklė yra kliniškai svarbi nuo naujagimio, o dantiforminiai ir kaktiniai sinusai nepasiekia pakankamo dydžio iki trejų–aštuonerių metų amžiaus.

Ūminis kairiosios pusės rinosinusitas gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, o abipusis pažeidimas dažnesnis suaugusiems ir vyresnio amžiaus pacientams.

Ligos eigos etapai:

• Šviesa;
• Vidutinio sunkumo;
• Sunkus.

Etapas nustatomas kiekvienam pacientui individualiai, remiantis subjektyviu simptomų derinio įvertinimu vizualinėje analoginėje skalėje.

Pagal patologinio proceso tipą išskiriami:

• Ūminis katarinis rinosinusitas;
• Ūminis katarinis edemos rinosinusitas;
• Ūminis eksudacinis rinosinusitas (pūlingas-eksudacinis);
• Ūminis pūlingas rinosinusitas;
• Polipozė ir vestibuliarinis hiperplazinis sinusitas.

Priklausomai nuo patologijos vystymosi priežasties, išskiriami:

• Ūminis bakterinis rinosinusitas;
• Ūminis virusinis rinosinusitas;
• Trauminis, alerginis, vaistų sukeltas sinusitas;
• Grybelinis rinosinusitas;
• Mišrus.

Be to, išskiriama septinė ir aseptinė patologija, komplikuotas ir ūminis nekomplikuotas rinosinusitas. [ 8 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Sergant rinosinusitu, ypač sunkia patologijos forma, gali išsivystyti intrakranijinės komplikacijos. Pavojingiausia iš jų yra kaverninio sinuso trombozė. Mirtingumas nuo šios komplikacijos yra apie 30 %, nepriklausomai nuo antibiotikų terapijos. [ 9 ]

Be savalaikių diagnostinių priemonių ir tinkamo gydymo, ūminis rinosinusitas savaime neišnyks, o taps lėtinis. Be to, žymiai padidėja šių komplikacijų išsivystymo rizika:

• Infekcinis kraujagyslių plitimas, akių trombozė;
• Vidurinės ausies uždegimas;
• Krešėjimas smegenų kraujagyslėse;
• Regėjimo sutrikimas;
• Abscesai, flegmonos;
• Oroantralinė fistulė.

Su krauju infekcija plinta po kūną, paveikdama burnos ryklę, plaučius, vidinę ausį, kitus organus ir sistemas. Kartais komplikacijos yra pavojingos gyvybei:

• Meningitas (uždegiminio proceso plitimas į smegenų membranas);
• Intrakranijiniai abscesai (pūlingų židinių susidarymas).

Be to, galimas visiškas regėjimo praradimas (jei uždegiminė reakcija išplinta į akies sritį). [ 10 ]

Diagnostika ūminis rinosinusitas

Diagnostinės priemonės pirmiausia grindžiamos paciento skundais, ligos anamneze, klinikiniais simptomais ir fizinių, laboratorinių bei instrumentinių tyrimų rezultatais. Svarbu išsiaiškinti, kokiomis ligomis neseniai sirgoma, ar buvo hipotermija, ar per pastarąją savaitę buvo ištraukti dantys viršutiniame žandikaulyje, ar buvo kitų dantų problemų. [ 11 ]

Nosies ertmės tyrimas dažnai atskleidžia uždegiminės reakcijos požymius:

• Gleivinių paraudimas ir patinimas;
• Pūlingos išskyros nosyje arba užpakalinėje ryklės sienelėje;
• Patologinės išskyros natūralių pagalbinių sinusų srityje.

Pagrindinė diagnostinė vertė yra radiologinis tyrimas. Atliekant sinusų apžvalginę radiografiją, galima nustatyti tipinius rinosinusito požymius: patamsėjimą, skysčio kaupimąsi pažeistame sinuse.

Tarp reikšmingiausių metodų galime išskirti kompiuterinę tomografiją, ypač rekomenduojamą pacientams, sergantiems sunkia ar komplikuota ūminio rinosinusito, lėtinio sinusito eiga. KT padeda gauti išsamią informaciją apie anatomines ir patologines sinusų ypatybes.

Kartais atliekami nosies ertmės gleivinės išskyrų tyrimai. Pažeisto sinuso išskyrų ar taškelių mikrobiologinis tyrimas nurodomas užsitęsusio rinosinusito atveju, empirinio antibiotikų gydymo neefektyvumo atveju.

Bendras kraujo tyrimas atskleidžia leukocitozę, leukocitų formulės poslinkį nesubrendusių neutrofilų link, COE padidėjimą.

Papildoma instrumentinė diagnostika daugiausia atliekama rentgeno ir ultragarso metodais.

Rentgeno tyrimas ūminio rinosinusito atveju indikuotinas tik esant sunkiai, komplikuotai ligos eigai, diagnostiškai sudėtingose situacijose. Tyrimas atliekamas nazolabialinėje projekcijoje, kartais pridedant nazolabialinę ir šoninę projekcijas. Tipiškam rinosinusitui būdingi tokie radiologiniai požymiai kaip gleivinės sustorėjimas, horizontalus skysčio lygis arba visiškas sinusų pneumatizacijos sumažėjimas.

Ultragarsas daugiausia naudojamas kaip atrankinis testas, siekiant nustatyti išsiliejimą kaktiniame ir viršutinio žandikaulio sinusuose arba nustatyti paskirto gydymo veiksmingumą. Palyginti su kitais diagnostiniais metodais, ultragarsas yra labiau prieinamas ir pigesnis. Jis ypač dažnai naudojamas rinosinusitui diagnozuoti vaikams.

Šalutinių sinusų punkcija, zondavimas – tai invaziniai ir gana pavojingi metodai, kurie, tinkamai atlikti, leidžia nustatyti pažeistos ertmės tūrį, turinio tipą, sąnario praeinamumą. Norint gauti sinuso turinio mėginį, atliekama švirkšto aspiracija arba skalavimas. Norint nustatyti ertmės tūrį, ji užpildoma skysčiu. Ūminio rinosinusito atveju punkcijos poreikis pasitaiko retai. [ 12 ]

Diferencialinė diagnostika

Specifinių simptomų nebuvimas apsunkina diferencinę diagnozę tarp virusinio ir mikrobinio ūminio rinosinusito. Kultūriniai tyrimai turi didelį klaidingų rezultatų procentą, todėl jais visiškai pasikliauti neįmanoma. Diferencinei diagnozei specialistai naudoja informaciją apie ligos trukmę, bendrą simptomatologiją, nustatytą pagal VAS skalę.

Skirtingas ūminio rinosinusito, kurį sukelia tipiškiausi patogenai Streptococcus pneumoniae arba Haemophilus influenzae, simptomas yra empirinio antibiotikų terapijos poveikio buvimas.

Ūminis bakterinis rinosinusitas paprastai diferencijuojamas nuo lėtinių, grybelinių ir odontogeninių rinosinusito formų. Skiriamasis bruožas dažnai yra tai, kad patologija vienu metu pasireiškia dviejuose sinusuose (esant grybeliniams ar odontogeniniams pažeidimams, dažniau pastebima vienpusė patologija).

Vaikams ypač svarbi diferencinė ūminio rinosinusito ir adenoidito diagnozė: svarbu atskirti vieną ligą nuo kitos, nes gydymo principai bus radikaliai skirtingi. Tam tikru mastu diagnostiniu požiūriu reikšmingas tampa endoskopinis nosies ertmės ir nosiaryklės tyrimas, leidžiantis nustatyti gleives ir pūlius vidurinėje nosies kanalo dalyje, viršutinėje nosies gleivinėje, ant adenoidų. [ 13 ]

Gydymas ūminis rinosinusitas

Gydymo tikslas – pagreitinti gleivinės atsigavimą, užkirsti kelią komplikacijų (įskaitant intrakranijines) atsiradimui, sunaikinti ligos sukėlėją (jei įmanoma, jei buvo atlikta identifikacija). [ 14 ]

Pagrindinis ūminio rinosinusito gydymo metodas yra sisteminė terapija plataus spektro antibiotikais. Kadangi instrumentiniai diagnostikos metodai neatskiria virusinių ir bakterinių pažeidimų, sprendimas dėl antibiotikų terapijos poreikio priimamas įvertinus bendrą paciento būklę, anamnezę, nusiskundimus, išskyrų pobūdį. Paprastai antibiotikų vartojimo indikacija yra ligos eigos nepagerėjimas per savaitę arba savijautos pablogėjimas, neatsižvelgiant į ligos laiką.

Pasikartojančio ūminio rinosinusito atveju rekomenduojama atlikti apie 4 sisteminio antibiotikų terapijos kursus per metus.

Antibakterinio vaisto pasirinkimas priklauso nuo labiausiai tikėtinų uždegiminio proceso sukėlėjų – S. Pneumoniae ir H. Influenzae – jautrumo. Dažniausiai optimalus vaistas yra amoksicilinas. Jei jo poveikio nėra, po 3 dienų jis pakeičiamas antibiotiku, veikiančiu penicilinui atsparius pneumokokus ir beta laktamazę gaminančias Haemophilus influenzae padermes. Tokioje situacijoje tikslinga skirti amoksiciliną/klavulanatą (Amoxiclav). Kita galimybė – vartoti geriamuosius trečios kartos cefalosporinų vaistus, pasižyminčius ryškiu antipneumokokiniu aktyvumu. Tipiškas tokių antibiotikų atstovas yra cefditorenas. [ 15 ]

Be šių antibakterinių vaistų, gali būti vartojami makrolidai. Paprastai jie skiriami netoleruojant penicilinų, anksčiau gydžius beta laktamais, patvirtinus padidėjusį jautrumą cefalosporinams.

Sunkus ir sudėtingas ūminio rinosinusito eiga yra antibakterinių vaistų injekcijų indikacija.

Renkantis antibiotikus, svarbu atsižvelgti į galimus šalutinius poveikius:

• Mikrofloros sutrikimas;
• Viduriavimas;
• Toksinis poveikis kepenims ir kt.

Pavojingiausias antibiotikų terapijos šalutinis poveikis yra kardiotoksinis poveikis, kuris gali sukelti sunkias aritmijas. Tai dažnai nutinka vartojant levofloksaciną arba azitromiciną.

Su fluorokvinolonų grupės vaistais buvo siejami tokie šalutiniai poveikiai kaip tendinitas, periferinė neuropatija, sausgyslių pažeidimai, QT intervalo pailgėjimas ir tinklainės atšokimas.

Vaistai

Ūminio rinosinusito atveju pacientams skiriami šie vaistai:

• Skausmą malšinantys ir karščiavimą mažinantys vaistai (skausmui malšinti ir temperatūrai normalizuoti prireikus galima vartoti ibuprofeną, paracetamolį);
• Praplovimas fiziologiniu arba hipertoniniu natrio chlorido tirpalu;
• Gliukokortikosteroidų intranazalinis vartojimas (tinka tiek alerginiam, tiek virusiniam ar bakteriniam rinosinusitui gydyti);
• Ipratropiumo bromidas (anticholinerginis aerozolinis vaistas, galintis sumažinti sekreciją ir palengvinti paciento būklę);
• Geriamieji vaistai gleivinės edemai malšinti (tinka esant Eustachijaus vamzdelio disfunkcijai);
• Vazokonstriktorių intranazalinis vartojimas (aerozoliniai preparatai, kurių pagrindą sudaro oksimetazolinas arba ksilometazolinas, skirti laikinai palengvinti nosies užgulimą).

Intranazinis gliukokortikosteroidų vartojimas sumažina gleivinių liaukų sistemos sekreciją, mažina patinimą, optimizuoja kvėpavimą pro nosį, atkuria eksudato išsiskyrimą iš sinusų. Intranaziniai kortikosteroidai gali būti vartojami kaip monoterapija lengvo ir vidutinio sunkumo ūminio rinosinusito atveju arba kaip papildoma priemonė prie sisteminio antibiotikų terapijos sunkios ir sudėtingos ligos eigos atveju.

Norint pašalinti gleivinės patinimą ir sinusų kanalų užsikimšimą, patartina naudoti vietinius vazokonstriktorius, kurių pagrindą sudaro ksilometazolinas, nafazolinas, fenilefrinas, oksimetazolinas, tetrizolinas. Priemonės yra lašų arba aerozolių pavidalu, o pagrindinis jų poveikis yra reguliuoti nosies ertmės kapiliarų tonusą. Svarbu atsižvelgti į tai, kad ilgai vartojant (ilgiau nei savaitę) dekongestantai gali sukelti tachifilaksiją ir priklausomybę. Šiek tiek rečiau toks poveikis pastebimas vartojant fenilefriną. [ 16 ]

Galima vartoti geriamuosius dekongestantus kombinuotų preparatų pavidalu su H1 histamino receptorių antagonistais (pseudoefedrinu su loratadinu arba cetirizinu). Tokie vaistai pašalina patinimą, padeda atkurti nosies kvėpavimą, nesukeliant tachifilaksijos. Tačiau galimas šalutinis poveikis iš širdies ir kraujagyslių ar nervų sistemos.

Įprasta terapinė priemonė taip pat yra nosies ertmės plovimas fiziologiniu natrio chlorido tirpalu (kartais naudojamas silpnas hipertoninis tirpalas arba jūros vanduo).

Nesudėtinga ūminio rinosinusito eiga nereikalauja sisteminio gydymo antibiotikais: pakanka simptominio gydymo, kaip ir virusinės patologijos atveju. Daugeliu atvejų taikomas savaitės trukmės laukimo metodas: apie 80 % atvejų pacientai pasveiksta be antibiotikų vartojimo per 14 dienų. Jei būklė nepagerėja arba, priešingai, pablogėja, būtina prijungti sisteminį gydymą antibiotikais. Pasirinktas vaistas šiuo atveju yra amoksicilinas arba gerai žinomas ir veiksmingas amoksicilino ir klavulanato derinys (Amoxiclav), žymiai išplečiantis antibakterinio aktyvumo spektrą. Toks derinys ypač tinka vartoti vaikams ir vyresniems nei 65 metų pacientams. [ 17 ]

Jei pacientas yra alergiškas penicilinams, gali būti skiriamas doksiciklinas, cefalosporinai, klindamicinas. Arba galima vartoti fluorokvinolonus, jei dėl kokių nors priežasčių negalima vartoti kitų vaistų.

Antibiotikų terapija paprastai skiriama 5–7 dienoms, rečiau – iki 2 savaičių. Sudėtingais atvejais kartais reikia pakartoti antibiotikų kursą vaistais, turinčiais platų veikimo spektrą, arba kitos klasės vaistais. [ 18 ]

Amoksicilinas	Gerti po 0,5–1 g tris kartus per dieną suaugusiesiems, 45 mg kilogramui per dieną vaikams (2–3 kartus per dieną) 1–2 savaites.
Amoksiklavas	Suaugusiesiems gerti po 0,625 g tris kartus per dieną, vaikams – 20–45 mg kilogramui per dieną (trimis dozėmis), 1–2 savaites.
Cefditorenas	Gerti po 0,4 g vieną kartą per parą arba 0,2 g ryte ir vakare suaugusiesiems ir vyresniems nei 12 metų vaikams 1–2 savaites.
Azitromicinas	Suaugusiesiems – 500 mg per parą, vaikams – 10 mg kilogramui per parą, 4–6 dienas.
Klaritromicinas	Į veną suaugusiesiems skiriama 0,25–0,5 g du kartus per dieną, vaikams – 15 mg kilogramui per dieną dviem dozėmis, dvi savaites.
Amoksiklavas	Suaugusiesiems į veną leidžiama 1,2 g tris kartus per dieną, vaikams – 90 mg kilogramui per dieną trimis injekcijomis. Gydymo kursas – iki 10 dienų.
Ampicilinas/sulbaktamas	Į raumenis suaugusiesiems skiriama 1,5–3 g per parą, 3–4 kartus, vaikams – 200–400 mg/kg per parą, 4 kartus (pageidautina į veną), 7–10 dienų.
Cefotaksimas	Į raumenis arba į veną suaugusiesiems 1-2 g tris kartus per dieną, vaikams 100-200 mg kilogramui per dieną 4 injekcijomis - savaitę. Cefotaksimas nevartojamas vaikams iki 2,5 metų amžiaus!
Ceftriaksonas	Į raumenis arba į veną 1-2 g per parą savaitę (suaugusiesiems), 50-100 mg / kg svorio per parą (vaikams).
Klaritromicinas	Suaugusiesiems į veną lašinti po 0,5 g du kartus per dieną iki 5 dienų, vėliau pereiti prie tablečių preparatų.
Levofloksacinas	Gerti po 0,5–0,75 g per parą 5–10 dienų (suaugusiesiems).
Moksifloksacinas	Gerti po 0,4 g per parą 5–10 dienų (suaugusiesiems).
Gemifloksacinas	Gerti po 320 mg per parą 5–10 dienų (suaugusiesiems).
Mometazono furoato purškalas	Suaugusiesiems į kiekvieną šnervę du kartus per dieną į nosį leidžiama po 100 mcg. Gydymo trukmė – 2 savaitės.
Ksilometazolinas 0,1%	Į kiekvieną šnervę įlašinti 1–2 dozes į nosį iki trijų kartų per dieną, ne ilgiau kaip savaitę. Vaikams vartoti 0,05 % koncentracijos tirpalą.
Oksimetazolinas 0,05%	Į kiekvieną šnervę įlašinkite po 1–2 lašus arba 1–2 dozes iki 4 kartų per dieną ne ilgiau kaip savaitę. Vaikams naudojami 0,0025 % arba 0,01 % lašai.
Fenilefrinas 0,25%	Jis skiriamas į nosį po 3 lašus arba 1–2 injekcijas į kiekvieną šnervę iki keturių kartų per dieną. Vaikams naudojamas 0,125 % tirpalas.

Kineziterapinis gydymas

Be kitų terapinių metodų, naudojamų ūminiam rinosinusitui gydyti, dažnai skiriama kineziterapija, būtent:

• Pari-sinus;
• Ultragarsas;
• UVB terapija ir kt.

Apžvelkime dažniausiai pasitaikančius fizinio gydymo metodus:

• Pari-sinus yra veiksmingas ūminio ir lėtinio infekcinio ir alerginio pobūdžio rinosinusito gydymo būdas. Procedūros metu pulsuojamas aerozolis, kuris užtikrina sėkmingą vaisto tirpalo prasiskverbimą tiesiai į pažeistą sinusą. Pūlingo rinosinusito atveju atliekama papildoma sanacija.
• Proetzo judesys (vadinamas „gegute“) – padeda pašalinti patologines sekreto išskyras iš prienosinių ančių, dažnai sėkmingai pakeičia punkciją. Naudojamas esant ūminiam nesudėtingam uždegiminiam procesui vaikams nuo trejų metų.
• Ultragarsas – naudojamas vaikams nuo 2 metų amžiaus (intensyvumas iki 0,4 W/cm²) ir suaugusiesiems (intensyvumas 0,5 W/cm²). Ultragarso terapija neskiriama nėštumo, skydliaukės patologijų, onkologinių ligų atvejais.
• UVO – vietinis ultravioletinių spindulių poveikis – pasižymi ryškiu baktericidiniu poveikiu, stimuliuoja vietinį imunitetą, gerina medžiagų apykaitą.
• Infraraudonųjų spindulių spinduliavimas – elektromagnetinių srautų poveikis, padeda malšinti skausmą, aktyvinti vietinį imunitetą, pagerinti kapiliarinę kraujotaką. Spindulys gali prasiskverbti iki 15 mm gylio, turi priešuždegiminį, atkuriamąjį poveikį.

Žolelių gydymas

Įrodytas augalinės kilmės vaistų, turinčių mukolitinį ir priešuždegiminį poveikį, veiksmingumas. Taigi, labiausiai paplitęs klasikinis vaistas nuo ūminio rinosinusito laikomas tokių žolelių rinkiniu:

• Gencijono šakniastiebis;
• Rūgštynės;
• Verbena;
• Šeivamedžio ir raktažolių spalva.

Ši kolekcija mažina gleivinės patinimą, palengvina sekreto išsiskyrimą iš sinusų, padidina blakstieninio epitelio aktyvumą, turi imunostimuliuojantį ir antivirusinį poveikį.

Kita populiari priemonė yra ciklamenų gumbų ekstraktas. Vaistinėse jis parduodamas nosies purškalo pavidalu, kuris gerina gleivinių audinių mikrocirkuliaciją, stimuliuoja mukociliarinę pernašą.

Gencijono šakniastiebių + raktažolės + rūgštynės + rūgštynės + šeivamedžio žiedų + verbenos žolės ekstraktas (Sinupret preparatas) geriamas per burną po 2 dražees arba 50 lašų tris kartus per dieną. 2–6 metų vaikams gerti po 15 lašų vaisto tris kartus per dieną. Mokyklinio amžiaus vaikams gerti po 1 dražę arba 25 lašus tris kartus per dieną. Gydymo trukmė – 1–2 savaitės.

Ciklameno gumbų ekstraktas (Sinuforte preparatas) įšvirkščiamas į nosies ertmę po 1 dozę į kiekvieną šnervę kasdien 8 dienas.

Nosies ertmei skalauti galima naudoti šalavijų, čiobrelių, beržų ar tuopų pumpurų, drebulės žievės, ropės šakniastiebių užpilus. Šie augalai pasižymi antimikrobiniu ir priešuždegiminiu poveikiu. Pelargonijų šakniastiebiai ir inkštirų žolė turi antibakterinį ir atkuriamąjį poveikį. Lengvą nuskausminamąjį poveikį turi ramunėlių, eukalipto, apynių spurgų užpilas. Patologinių sekretų išsiskyrimui iš sinusų palengvinti naudojami tokių augalų kaip gysločiai, pušų spygliai, ledum nuovirai. Juos galima vartoti į vidų ir lašinti į nosies takus po kelis lašus tris kartus per dieną.

Chirurginis gydymas

Pagalbinės procedūros, kurios gali būti naudojamos ūminiam rinosinusitui gydyti, yra sinusų punkcija ir zondavimas. Šių metodų dėka gydytojas gali praplauti pažeistą sinuso ertmę, pašalinti patologines išskyras. Dažnai praplaunant galima atkurti kanalėlių praeinamumą.

Viršutinio žandikaulio sinuso punkcija yra labiausiai prieinama ir dažniausia. Kaktinio sinuso pradūrimui naudojama plona adata, kuri perveriama per akies sienelę, arba trepanas ar šlifuoklis (per kaktinio sinuso priekinę sienelę).

Punktūra atliekama tik esant tinkamoms indikacijoms, jei sinusuose išsivysto reikšmingas pūlingas procesas. Svarbu: pacientams, sergantiems ūminiu nekomplikuotu rinosinusitu, punkcija yra netinkama ir nepadidina standartinio antibiotikų gydymo veiksmingumo. Indikacija punkcijos atlikimui gali būti laikoma sunki bakterinė ligos eiga, akiduobės ir intrakranijinių komplikacijų grėsmės buvimas.

Prevencija

Norint sumažinti ūminio rinosinusito riziką, reikia:

• Venkite viršutinių kvėpavimo takų infekcinių ligų, venkite kontakto su sergančiais žmonėmis, reguliariai plaukite rankas muilu ir vandeniu (ypač prieš valgį ir išėję iš gatvės);
• Stebėkite galimus alergenus, laiku imkitės veiksmų, kai pastebimi pirmieji alergijos požymiai, ir apsilankykite pas gydytoją;
• Venkite kambarių ir vietų su užterštu, dulkėtu oru;
• Šildymo sezono metu naudokite drėkintuvus;
• Neleisti pelėsiui augti patalpose;
• Laiku apsilankykite pas odontologą ir gydykite esamas dantų ir dantenų ligas, reguliariai valykite dantis;
• Valgykite maistingą ir kokybišką maistą, pirmenybę teikdami daržovėms, žalumynams, vaisiams ir uogoms vietoj saldumynų ir greito maisto;
• Palaikykite imuninę sistemą, daug vaikščiokite gryname ore, būkite fiziškai aktyvūs bet kokiu oru;
• Gerkite pakankamai vandens visą dieną;
• Apsirenkite pagal orą, venkite hipotermijos;
• Kasmet pasiskiepykite nuo gripo;
• Nerūkykite, nepiktnaudžiaukite alkoholiu, venkite pasyvaus rūkymo.

Prognozė

Ūminio rinosinusito prognozė gali būti palanki, jei laiku kreipiamasi į gydytoją, taikomas kompetentingas gydymas ir išvengiama komplikacijų. Sergant alerginėmis patologijomis, svarbu greitai nustatyti alergeną ir užtikrinti tinkamą patologinio sekreto nutekėjimą.

Daugeliui pacientų liga išgydoma per 10–14 dienų. Nesant gydymo, patologinis procesas dažnai išsivysto lėtine forma, kuri trunka ilgai, dažnai atsinaujina, padidėja komplikacijų rizika. Todėl svarbu dėti visas pastangas, kad liga nevirtų lėtine.

Prognozė blogesnė, jei ūminis rinosinusitas išplinta į akiduobę ir vidines kaukolės struktūras. Jei infekcinis agentas prasiskverbia į gilias struktūras, kyla grėsmė paveikti kaulinį audinį ir toliau vystytis osteomielitui. Meningitas, subdurinis ar epidurinis smegenų abscesas taip pat laikomi pavojingomis komplikacijomis.