Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas vaikams

Vaikams ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas dažniausiai diagnozuojamas atlikus anatominę paprastos didžiųjų arterijų transpozicijos korekciją (arterinio jungiklio metodu), taip pat po visiško anomalinio plaučių venų drenažo. Kairiojo skilvelio nepakankamumo išsivystymas yra susijęs su santykine kairiojo skilvelio hipoplazija arba vainikinių arterijų kraujotakos sutrikimais ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu tokiems pacientams vidutiniškai neišsivysčiusi kairė skilvelio dalis negali pilnai užtikrinti kraujotakos sisteminėje kraujotakoje. Dėl to susidaro plaučių hipervolemija (o vėliau – plaučių edema), taip pat sisteminė hipoperfuzija.

Mažo širdies išstūmio kriterijai:

• Periferinis spazmas su kapiliarų prisipildymo simptomu ilgiau nei 4 sekundes.
• Tachikardija paprastai būna nesinusinė (daugiau nei 180 per minutę), kalio koncentracija plazmoje normali.
• Širdies ritmo sutrikimai.
• Diurezės greičio sumažėjimas iki mažiau nei 1 ml/kg/val.).
• Labai žemas vidutinis kraujospūdis (mažiau nei 40 mmHg).
• Žemas pulsinis slėgis (mažiau nei 20 mmHg).
• Kairiojo ir dešiniojo prieširdžių užpildymo slėgio padidėjimas iki 12–14 mm Hg.
• Metabolinė acidozė.
• Veninė hipoksemija (Pu02 mažesnis nei 28 mm Hg, Bu02 mažesnis nei 40%), laktato koncentracija serume viršija 4 mmol/l.
• Hipotenzija yra vėlyvas mažo CO pasireiškimas kūdikiams. Ankstyviausi požymiai yra žemas pulsas (mažesnis nei 20 mm Hg), sumažėjusi diurezė iki 1 ml/kg h (ar mažiau), tachikardija daugiau nei 180 dūžių per minutę ir padidėjęs kairiojo prieširdžio slėgis iki 12 mm Hg (ar daugiau).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo gydymas vaistais

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedacija

Raminamajam poveikiui pasiekti vaikams skiriamos fentanilio infuzijos [3–10 mcg/(kg h)], o mioplegijos atveju pipekuronis arba pankuronis skiriamas atitinkamomis amžiaus dozėmis.

Infuzinė terapija

Pirmą ir antrą dieną po operacijos skiriamo skysčio tūris ribojamas iki 2 ml/(kg val.). Nuo trečios dienos skysčio tūris padidinamas iki 3 ml/(kg val.). Atsižvelgiant į skysčių susilaikymą dirbtinės kraujotakos metu, iki krūtinkaulio repozicijos ir ekstubacijos būtina pasiekti neigiamą vandens balansą, jei yra pakankamas išankstinis krūvis (CVP ir kairiojo prieširdžio slėgis – 5–8 mm Hg, patenkinama periferinė kraujotaka).

Diuretikų terapija

Norint palaikyti pakankamą diurezės greitį [bent 1 ml/(kg x val.)], nuo pirmos dienos po operacijos furozemidas skiriamas boliusu 1–4 mg/(val. x parą) doze. Atsiradus skysčių susilaikymo požymiams (teigiama vandens balanso trukmė tris valandas ar ilgiau, padidėjęs slėgis kairiajame prieširdyje ir CVP daugiau nei 12 mm Hg, didėjanti periferinė edema, padidėjęs kepenų dydis), reikia maksimaliai apriboti skiriamo skysčio kiekį ir atlikti furozemido infuzijas 5–25 mg/(kg x parą) doze. Kai plazmos osmoliariškumas didesnis nei 310 mmol/l, rekomenduojama skirti vienkartinę 0,5 g/kg manitolio dozę (iki 1 g/kg paros dozės).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodinaminė parama

Kairiojo skilvelio nepakankamumo atveju hemodinaminės paramos pagrindas yra skilvelių pokrūvio mažinimas, palaikant minimalų vidutinį arterinį slėgį, pakankamą tinkamai vainikinių arterijų kraujotakai ir diurezei.

Minimalus sistolinis kraujospūdis, pakankamas tinkamai naujagimio vainikinių ir periferinių kraujagyslių perfuzijai, yra 50 mm Hg, saugus – 60 mm Hg, o saugus vidutinis kraujospūdis – 40–45 mm Hg. Slėgis kairiajame prieširdyje turi būti palaikomas 10–12 mm Hg (bet ne didesnis). Tolesnis jo padidėjimas nesukelia kraujospūdžio padidėjimo ir rodo kairiojo skilvelio nepakankamumo dekompensaciją. Labai svarbu atmesti sisteminę hipertenziją (sistolinis kraujospūdis pacientui, kuriam taikoma sedacija ir analgezija, yra ne didesnis kaip 80 mm Hg).

Pradiniai kardiotoniniai vaistai, vartojami ūminio kairiojo skilvelio širdies nepakankamumo atveju, yra dopaminas [2–10 mcg/(kg x min.) doze] kartu su dobutaminu [2–10 mcg/(kg x min.)]. Visiems pacientams rekomenduojama infuzuoti nitroglicerino 0,5–3 mcg/(kg x min.) doze (kraujagysles plečiantis vaistas).

Klinikinių sumažėjusio širdies išstūmio požymių, esant dideliam OPSS, išlikimas arba atsiradimas dviejų katecholaminų infuzijos fone [kiekvieno vaisto infuzijos greičiu, didesniu nei 10 mcg/(kg x min.)], esant optimaliam širdies ritmui ir pakankamam išankstiniam krūviui, rodo ūminio kairiojo skilvelio širdies nepakankamumo padidėjimą. Ši būklė laikoma indikacija pradėti infuzuoti širdies plečiamuosius vaistus – III tipo fosfodiesterazės inhibitorius arba levosimendaną.

Enoksimono (Perfano) vartojimas pradedamas prisotinimo doze – 1–2 mg/kg per 10 min., po to infuzuojama 3–15 mcg/(kg x min.) greičiu.

Milrinono (Primacor) įsotinimo dozė svyruoja nuo 25 iki 75 mcg/(kg x min.), palaikomoji dozė neviršija 0,25–0,8 mcg/(kg x min.) [iki 1,0 mcg/(kg x min.)].

Jei fosfodiesterazės III inhibitorių infuzijos metu klinikiniai mažo širdies išstūmio simptomai išlieka 5–6 valandas arba jei to reikia dvi dienas (ar ilgiau), vaistas pakeičiamas levosimendanu.

Kadangi Rusijoje nėra fosfodiesterazės III inhibitorių, levosimendanas (Simdax) laikomas pasirinktu vaistu ūminiam kairiojo skilvelio nepakankamumui gydyti vaikams; tačiau šio vaisto vartojimo šioje pacientų kategorijoje patirtis yra ribota. Levosimendanas pradedamas vartoti nuo 12–24 mcg/kg prisotinimo dozės per 10 min., po to infuzuojama 0,1–0,24 mcg/(kg x min.) greičiu. Maksimalus poveikis stebimas praėjus 6 valandoms po pradinio vaisto vartojimo. Jei prisotinimo dozė yra veiksminga, o palaikomoji dozė nepakankama, prisotinimo dozę galima pakartoti. Levosimendano infuzijos trukmė yra 24–48 valandos. Aktyvus metabolitas OL-1896 pasižymi tomis pačiomis savybėmis kaip ir levosimendanas, užtikrindamas hemodinaminio vaisto poveikio išsaugojimą mažiausiai 1–2 savaites po jo vartojimo pabaigos.

Vienintelė adrenomimetikų [adrenalino arba noradrenalino 0,03–0,2 mcg/(kg x min.) dozės] vartojimo indikacija esant ūminiam kairiojo skilvelio širdies nepakankamumui yra būtinybė padidinti bendrą periferinių kraujagyslių pasipriešinimą, siekiant padidinti kraujospūdį esant pakankamam širdies išstūmimui, įskaitant fosfodiesterazės III inhibitorių arba levosimendano vartojimą į veną.

Visiems pacientams iškart po operacijos pradedama digitalizacija (30–40 mcg/kg digitalio, skiriama šešiais kiekiais per dvi dienas). Pacientams, kuriems pasireiškia klinikiniai mažo SV požymiai, o kalio koncentracija plazmoje normali, galima atlikti greitą digitalizaciją (pirmosios 3 dozės skiriamos 3–6 valandas prieš operaciją).

Visiems pacientams, kurių širdies išstūmis mažas, skiriamas kreatino fosfatas (Neotonas) 1–2 g/d. doze. Po ilgalaikės (daugiau nei 180 min.) dirbtinės kraujotakos, kai širdies išstūmis mažas, taip pat kraujavimo fone, būtina infuzuoti aprotinino (trasilolio) 10 000 V/(kg h) doze, taip pat 1–3 dienas skirti protonų siurblio inhibitorių (pvz., losec po 1 mg/kg 2 kartus per parą).

SIRS požymiams sumažinti ir tolimųjų restenozių kraujagyslių anastomozių srityje išvengti gliukokortikoidai skiriami 1–3 dieną po operacijos (2–4 mg/kg prednizolono per parą). Adrenoreceptorių jautrumui katecholaminams atkurti arba padidinti tiroksinas vartojamas 5 mcg/(kg x parą) doze (tris dienas).

Nemedikamentinis ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo gydymas

Inkstų pakaitinė terapija

PD indikacijos yra diurezės greičio sumažėjimas [mažiau nei 1 ml/(kg h) 6 valandas arba mažiau nei 0,5 ml/(kg h) 3 valandas], nuolatiniai skysčių susilaikymo požymiai (nepaisant aukščiau aprašytos dehidratacijos terapijos per pastarąsias 24 valandas) ir hiperkalemija (daugiau nei 5 mmol/l). Dializė atliekama, kai nustatoma viena iš indikacijų arba jų deriniai.

Kvėpavimo takų palaikymas

ALV atliekama normoventiliacijos režimu (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), atmetama hiperoksija (SaO2 - 95-98%, paO2 mažiau nei 100 mm Hg) ir hiperinfliacija (DO - 5-9 ml/kg), PEEP yra 3-4 mBar. Progresuojant ūminio kairiojo skilvelio širdies nepakankamumo požymiams, rekomenduojama padidinti PEEP iki 6-8 mBar.