Tinklainės atšoka - Patogenezė

Regmatogeninio tinklainės atšokimo patogenezė

Regmatogeninis tinklainės atšokimas kasmet pasitaiko maždaug 1 atveju iš 10 000 gyventojų, 10 % atvejų jis yra abipusis. Tinklainės plyšimai, kurie yra tinklainės atšokimo priežastis, gali atsirasti dėl dinaminės bitreoretinalinės trakcijos, predisponuojančios tinklainės periferijos distrofiją, sąveikos. Trumparegystė taip pat vaidina svarbų vaidmenį.

Dinaminė stiklakūnio ir tinklainės trauka

Patogenezė

Sinchizė yra stiklakūnio suskystėjimas. Esant sinchizei, kartais atsiranda skylių suplonėjusioje žievinėje stiklakūnio dalyje, esančioje virš duobės. Suskystėjusi medžiaga iš stiklakūnio ertmės centro per šį defektą patenka į naujai susiformavusią retrohialoidinę erdvę. Šiuo atveju įvyksta užpakalinio hialoidinio paviršiaus hidrodisekcija nuo sensorinės tinklainės vidinės ribinės membranos iki stiklakūnio pagrindo užpakalinės ribos. Likęs tankus stiklakūnis nusileidžia žemiau, o retrohialoidinė erdvė lieka visiškai užimta suskystintos medžiagos. Šis procesas vadinamas ūminiu regmatogeniniu užpakaliniu stiklakūnio atšokimu su ptoze. Ūminio užpakalinio stiklakūnio atšokimo tikimybė didėja su amžiumi ir esant trumparegystės.

Ūminio užpakalinio stiklakūnio atšokimo sukeltos komplikacijos

Jie priklauso nuo esamų stiklakūnio ir tinklainės sukibimų stiprumo ir dydžio.

• Komplikacijų nebuvimas būdingas daugumai silpnų vitreoretinalinių sukibimų atvejų.
• Tinklainės plyšimai maždaug 10 % atvejų įvyksta dėl stiprių stiklakūnio ir tinklainės sąaugų tempimo. Plyšimai kartu su ūminiu užpakaliniu stiklakūnio atšokimu paprastai būna U formos, lokalizuoti viršutinėje akies dugno pusėje ir dažnai lydimi stiklakūnio kraujavimų dėl periferinių kraujagyslių plyšimo. Iš susidariusio plyšio suskystintas retrohialoidinis skystis gali laisvai prasiskverbti į subretinalinę erdvę, todėl profilaktinė lazerinė koaguliacija arba plyšio krioterapija sumažina tinklainės atšokimo riziką.
• Periferinių kraujagyslių plyšimas, dėl kurio atsiranda intraretinalinė kraujavimas be tinklainės plyšimų susidarymo.

Periferinės tinklainės distrofijos požymiai

Maždaug 60 % plyšimų įvyksta tinklainės periferijoje ir sukelia specifinius pokyčius. Šie pokyčiai gali atsirasti dėl savaiminio patologiškai suplonėjusios tinklainės plyšimo, dėl kurio susidaro skylės, arba gali būti tinklainės plyšimo priežastis akyse, kurioms pasireiškia ūminis užpakalinis stiklakūnio atšokimas. Tinklainės skylės paprastai yra mažesnės nei plyšimai ir rečiau sukelia tinklainės atšokimą.

„Gardelės“ distrofija

Jis pasireiškia 8 % pasaulio gyventojų ir 40 % tinklainės atšokimo atvejų. Tai pagrindinė tinklainės atšokimo priežastis jaunų žmonių trumparegystėje. Grotelių tipo pokyčiai dažnai nustatomi pacientams, sergantiems Marfano, Sticklerio ir Ehlerso-Danloso sindromais, kurie yra susiję su didele tinklainės atšokimo išsivystymo rizika.

Ženklai

• Tipinė „gardelė“ susideda iš griežtai apibrėžtų, periferinių, verpstės formos tinklainės retinimo sričių, kurių dauguma yra tarp pusiaujo ir stiklakūnio pagrindo užpakalinės ribos. „Gardelei“ būdingas vidinės ribinės membranos vientisumo pažeidimas ir įvairi sensorinės tinklainės atrofija. Pokyčiai paprastai būna dvišaliai, dažniausiai lokalizuojasi tinklainės smilkininėje pusėje, daugiausia viršuje, rečiau – nosinėje, apačioje. Būdingas bruožas yra šakotas plonų baltų juostelių tinklas salelėse, susidaręs dėl RPE sutrikimų. Kai kurios „gardelės“ distrofijos gali priminti „snaiges“ (Miulerio ląstelių degeneracinių pokyčių liekanas). Stiklakūnis virš „gardelės“ yra suskystėjęs, o distrofijos kraštuose sudaro tankius sąaugius;
• Netipinei „gardelei“ būdingi radialiai orientuoti pokyčiai, kurie tęsiasi iki periferinių kraujagyslių ir gali tęstis už pusiaujo. Šio tipo distrofija dažniausiai pasireiškia sergant Sticklerio sindromu.

Komplikacijos

Daugumai pacientų komplikacijų nebuvimas stebimas net ir esant mažiems „skylės formos“ įplyšimams, kurie dažnai randami „grotelių“ distrofijos salose.

Tinklainės atšokimas, susijęs su atrofinėmis „skylučių“ plyšimais, dažniausiai pasireiškia trumparegiams jauniems pacientams. Jie gali neturėti įspėjamųjų ūminio užpakalinio stiklakūnio atšokimo simptomų (fotopsijos ar plaukiojančių objektų), o poodinio skysčio nutekėjimas paprastai būna lėtesnis.

Tinklainės atšokimas dėl trakcijos plyšimų gali būti stebimas akyse su ūminiu užpakaliniu stiklakūnio atšokimu. Trakcijos plyšimai paprastai išsivysto palei užpakalinį gardelės degeneracijos kraštą dėl dinaminės trakcijos stiprių stiklakūnio ir tinklainės sąaugų srityje. Kartais ant tinklainės plyšimo atvarto galima nustatyti nedidelį gardelės plotą.

Sraigės pėdsakų distrofija

Požymiai: aiškiai apibrėžtos apskritiminės distrofijos juostos glaudžiai suspaustų „snaigių“ pavidalu, kurios tinklainės periferijai suteikia balto ledinio rašto išvaizdą. Paprastai jų apimtis viršija „gardelės“ distrofijos salas. Nors „sraigės tako“ distrofija siejama su jį dengiančio stiklakūnio suskystėjimu, reikšminga stiklakūnio tempimas jo užpakalinio krašto srityje stebimas retai, todėl tempimo U formos plyšiai beveik niekada nepasireiškia.

Komplikacijos apima „perforacinių skylių“ plyšimų susidarymą, dėl kurių gali atsirasti tinklainės atsiskyrimas.

Degeneracinė retinoschizė

Retinoschizė – tai sensorinės tinklainės dalijimasis į du sluoksnius: išorinį (gyslainę) ir vidinį (stiklakūnį). Yra 2 pagrindiniai tipai: degeneracinė, įgimta. Degeneracinė retinoschizė pasireiškia maždaug 5 % pasaulio gyventojų, vyresnių nei 20 metų, daugiausia sergant toliaregyste (70 % pacientų serga toliaregyste), ir beveik visada yra besimptomė.

Klasifikacija

• tipiškas, skilimas vyksta išoriniame pleksiforminiame sluoksnyje;
• retikulinis, retesnis, skilimas vyksta nervinių skaidulų sluoksnio lygyje.

Ženklai

• Ankstyvieji pokyčiai paprastai apima abiejų akių kraštinę inferotemporalinę periferiją, pasireiškiančią didelėmis cistinės degeneracijos sritimis su tam tikru tinklainės pakilimu.
• Progresavimas gali pasireikšti apskritiminiu būdu, iki visiško tinklainės periferijos pažeidimo. Tipinė retioschizė paprastai yra priekyje nuo pusiaujo, o tinklinė gali tęstis už jo.
• Vidinio sluoksnio paviršiuje galima aptikti „snaigių“ formos pokyčius, būdingus kraujagyslių pokyčius, tokius kaip „sidabrinės vielos“ arba „korpuso“ simptomas, o per plyšio ertmę gali praeiti pilkšvai baltas plyšys („schisis“).
• Išorinis sluoksnis atrodo kaip „sulaužytas metalas“ ir pasižymi „baltos spalvos nuo spaudimo“ reiškiniu.

Skirtingai nuo tinklainės atšokimo, retinoschizei būdingas stabilumas.

Komplikacijos

• Komplikacijų nebuvimas būdingas daugeliu atvejų, kai kursas yra palankus.
• Gali atsirasti tinklinės formos plyšimai. Vidinio sluoksnio plyšimai yra maži ir apvalūs, o retesni išorinio sluoksnio plyšimai yra dideli, su užriestais kraštais ir esantys už pusiaujo.
• Tinklainės atšokimas yra labai retas, tačiau gali įvykti, kai plyšta abu tinklainės sluoksniai. Tinklainės atšokimas paprastai neįvyksta, kai plyšta išorinis tinklainės sluoksnis, nes skystis skilimo viduje yra klampus ir negali greitai nutekėti į poodinę ertmę. Tačiau kartais skystis gali suskystėti ir nutekėti per plyšimą į poodinę ertmę, pakeldamas ribotą išorinės tinklainės atšokimo plotą, kuris paprastai yra retinoschizės viduje.
• Stiklakūnio kraujavimas yra retas.

„Balta be spaudimo“

Ženklai

A) „balta su slėgiu“ – permatomas pilkšvas tinklainės pokytis, kurį sukelia sklerokompresija. Kiekviena sritis turi specifinę konfigūraciją, kuri nekinta, kai sklerokompresorius juda į gretimą sritį. Šis reiškinys dažnai stebimas normaliai, taip pat palei „grotelių“ distrofijos, „sraigės tako“ distrofijos salelių užpakalinę sienelę ir įgytos retinoschizės išorinį sluoksnį;

B) „balta be slėgio“ turi panašų vaizdą, bet atrodo be sklerokompresijos. Bendro tyrimo metu normali tinklainės sritis, apsupta „balta be slėgio“, gali būti supainiota su plokščia „skyle“ tinklainės plyšimu.

Komplikacijos: kartais gali išsivystyti milžiniški plyšimai palei „be spaudimo baltos“ srities užpakalinę sienelę.

Trumparegystės reikšmė

Nors trumparegystė paveikia apie 10 % pasaulio gyventojų, daugiau nei 40 % visų tinklainės atšokų įvyksta trumparegėms akims. Kuo didesnė refrakcija, tuo didesnė tinklainės atšokimo rizika. Šie tarpusavyje susiję veiksniai lemia tinklainės atšokimą trumparegėms akims:

• Grotelių distrofija dažniau pasireiškia esant vidutinio sunkumo trumparegystei ir gali sukelti normalius ir perforuotus plyšimus.
• Sraigės takelio distrofija pasireiškia trumparegėms akims ir gali būti kartu su „skylės formos“ pertraukomis.
• Difuzinė chorioretinalinė atrofija gali sukelti mažus „skylutės formos“ plyšius esant didelei trumparegystės laipsniui.
• Esant didelei trumparegystės stadijai, geltonosios dėmės skylė gali sukelti tinklainės atšokimą.
• Stiklakūnio distrofija ir užpakalinis stiklakūnio atsiskyrimas yra dažni.
• Stiklakūnio netekimas kataraktos operacijos metu, ypač jei operacijos metu buvo padaryta klaidų, yra susijęs su vėlesniu tinklainės atšokimu maždaug 15 % trumparegystės atvejų, kai trumparegystė yra didesnė nei 6 D; rizika yra daug didesnė, kai trumparegystė yra didesnė nei 10 D.
• Užpakalinė kapsulotomija yra susijusi su didele tinklainės atšokimo rizika trumparegėms akims.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]