Skersinis nugaros smegenų pažeidimo sindromas: priežastys, simptomai, diagnozė

Skersinės nugaros smegenų traumos pažeidžia vieną ar daugiau segmentų ir visiškai arba iš dalies nutraukia nugaros smegenis. Visiškas nugaros smegenų perpjovimas kaklo arba krūtinės ląstos lygmenyje sukelia šiuos simptomus:

1. Visiška, galiausiai spazminė tetraplegija arba, jei pažeistos tik kojos, apatinė paraplegija, kuri, visiškai pažeidus kojas, sulenktoje padėtyje įgauna paraplegijos pobūdį;
2. Visiška laidumo tipo anestezija žemiau pažeidimo lygio;
3. Dubens organų disfunkcija;
4. Vegetatyvinių ir trofinių funkcijų pažeidimas (pragulos ir kt.);
5. segmentinis suglebęs paralyžius ir raumenų atrofija dėl priekinių ragų pažeidimo vieno ar kelių pažeistų segmentų lygyje.

Dažniausias sindromas yra nepilnas (dalinis) skersinis pažeidimas.

Simptomai skiriasi, kai nugaros smegenų pažeidimai yra viršutiniame kaklo lygyje (C1-C4 segmentai), kaklo sustorėjimo lygyje, kai pažeidžiami krūtinės ląstos nugaros smegenys, viršutinė juosmens sritis (L1-L3), epikonas (L4-L5, S1-S2) ir kūgis (S3-S5). Izoliuoti nugaros smegenų kūgio pažeidimai pasitaiko rečiau nei kartu su arklio uodegos pažeidimais (pastaruoju atveju stebimas stiprus radikulinis skausmas, apatinių galūnių suglebęs paralyžius, jų anestezija, šlapinimosi sutrikimai, tokie kaip šlapimo susilaikymas ar „tikrasis“ šlapimo nelaikymas).

Pažeidimai apatinių nugaros smegenų dalių lygyje turi savo klinikinius požymius. Taigi, epikoninio sindromo (L4-S2) atveju pažeidžiami kryžkaulio rezginio inervuojami raumenys, vyraujant šeivikaulio raumens pažeidimui ir santykinai išsaugomas blauzdikaulis. Išsaugomi klubo lenkimas ir kelio tiesimas. Sėdmens srities, šlaunies užpakalinės dalies, blauzdos ir pėdos raumenų suglebęs paralyžius (įvairaus sunkumo) (defektyvus klubo tiesimas ir kelio lenkimas, pėdos ir pirštų judesiai). Prarandami Achilo refleksai; išsaugomi kelio refleksai. Jautrumo sutrikimai žemiau L4 segmento. Pablogėja šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos („autonominės šlapimo pūslės“) funkcijos.

Medulinės smegenų srities konuso sindromui (S3 ir daugiau distalinių segmentų) būdingas paralyžiaus nebuvimas (su izoliuotu konuso pažeidimu); balno anestezijos buvimas, šlapimo pūslės suglebęs paralyžius ir išangės sfinkterio paralyžius, analinių ir bulbokaverninių refleksų nebuvimas; sausgyslių refleksai yra išsaugoti; piramidinių požymių nėra.

Ligos, pažeidžiančios tik pusę nugaros smegenų, sukelia gerai žinomą Brown-Sequard sindromą, kuris čia išsamiai neaptariamas (daugeliu atvejų susiduriama su nepilnais Brown-Sequard sindromo variantais).

Lėtai besivystančiuose krūtinės ląstos ir kaklo stuburo pažeidimuose galimas stuburo automatizmo sindromo su apsauginiais refleksais vystymasis, kuris gali būti naudojamas nustatant apatinę stuburo proceso ribą, pavyzdžiui, naviką.

Pagrindinės nepilnos (dalinės) skersinės žalos priežastys:

1. Priekinės stuburo arterijos užsikimšimas.
2. Slankstelių (stuburo) patologija.
3. Ekstramedulinis ir intramedulinis navikas (atsiradęs iš stuburo audinių, metastazių, sarkomos, gliomos, stuburo angiomos, ependimomos, meningiomos, neurinomos).
4. Ne naviko sukelta kompresija (išvarža, epidurinis abscesas, epidurinis kraujavimas (hematoma), juosmens stenozė.
5. Mielitas, epiduritas, abscesas, demielinizuojančios ligos.
6. Radiacinė mielopatija.
7. Trauma su nugaros smegenų sumušimu (kontūzija) ir vėlyvu trauminiu nugaros smegenų suspaudimu.

Priekinės stuburo arterijos okliuzija

Priekinė stuburo arterija, einanti nugaros smegenų ventraliniu paviršiumi, maitina priekinius du trečdalius nugaros smegenų per daugybę sulkalinių-komisuralinių arterijų, kurios į smegenis įeina ventrodorsaline kryptimi. Šios arterijos maitina priekinius ir šoninius nugaros smegenų ragus, spinotalamo, priekinį kortikospinalinį ir, svarbiausia, šoninius kortikospinalinius traktus.

Svarbiausias aspektas yra užpakalinių funikulių ir užpakalinių ragų nepažeidimas. Remiantis šiais anatominiais ryšiais, priekinės stuburo arterijos sindromas (identiškas centrinio stuburo pažeidimo sindromui) pasireiškia šiais simptomais: centrinė apatinė paraparezė (kartais kojos monoparezė), kuri ūminėje ligos fazėje gali būti suglebusi (stuburo šokas) su arefleksija, bet po kelių savaičių palaipsniui didėja raumenų tonusas pagal spazminį tipą, atsiranda hiperrefleksija, klonusas, Babinskio simptomas, išsivysto šlapimo susilaikymas, kuris palaipsniui virsta šlapimo nelaikymu (hiperrefleksinė šlapimo pūslė), sumažėja skausmas ir prarandamas jautrumas temperatūrai. Skirtingai nuo sutrikusio skausmo ir temperatūros jautrumo, išsaugomas lytėjimo jautrumas ir gebėjimas lokalizuoti dirgiklį, tas pats pasakytina ir apie vibracijos jautrumą. Dažnai stebimas radikulinis skausmas, atitinkantis viršutinį pažeidimo lygį. Kartais nugaros smegenų infarktą lydi trumpalaikiai išeminiai stuburo priepuoliai.

Užsikimšimo priežastis gali būti embolija arba vietinis aterosklerozinis procesas. Rečiau stuburo infarktą sukelia sisteminės ligos (pavyzdžiui, periarteritas nodosa). Liga prasideda ūmiai. Nepilnas skersinis nugaros smegenų pažeidimas atsiranda apatiniame kaklo arba krūtinės ląstos lygmenyje, kur į priekinę stuburo arteriją teka stambūs maitinamieji indai. Pacientų amžius dažniausiai yra senyvo amžiaus (bet ne visada). Nustatomi išplitusios aterosklerozės požymiai. Rentgeno tyrime nukrypimų nėra. Smegenų skystis nepakinta. Kartais, kaip ir smegenų insulto atveju, padidėja hematokritas.

Užpakalinės stuburo arterijos infarktas nesuteikia skersinio nugaros smegenų pažeidimo vaizdo.

Reta nugaros smegenų suspaudimo sindromo priežastis yra veninis infarktas.

Nugaros smegenų suspaudimą gali sukelti stuburo patologija (navikas, spondilitas, tarpslankstelinio disko prolapsas), kai į stuburo kanalą patenka dismorfinis slankstelių audinys, neoplastinis ar uždegiminis audinys. Anamnezėje gali būti radikulinis skausmas pažeidimo lygyje prieš ūminį simptomų atsiradimą, tačiau tokios informacijos gali ir nebūti. Gana dažnai nepilno skersinio nugaros smegenų pažeidimo sindromas išsivysto be jokių pirmtakų. Neurologinis tyrimas gali tik apytiksliai nustatyti pažeidimo lygį. Neurologiniu tyrimu daugiausia galima remtis nustatant skersinį pažeidimo pobūdį, o ne nugaros smegenų pažeidimo lygį. To priežastis yra vadinamasis ekscentrinis ilgųjų kylančiųjų ir nusileidžiančiųjų skaidulų išsidėstymas. Bet koks pažeidimas, paveikiantis nugaros smegenis kryptimi iš išorės į vidų, pirmiausia paveiks šias ilgas skaidulas, todėl pirmosios klinikinės apraiškos paprastai pasireiškia anatominėse srityse, lokalizuotose žemiau paties pažeidimo lokalizacijos lygio.

Naudingos informacijos galima gauti atlikus laboratorinius tyrimus (pvz., ESR). Kitų būtinų diagnostinių tyrimų priėmimo metu gali nebūti (pvz., kaulų metabolizmo tyrimų).

Diagnozei patikslinti reikalingi papildomi tyrimai. Tradiciniai metodai apima rentgenografiją ir neurovaizdinimą kaulų vaizdinimo režimu, kurie leidžia aptikti destruktyvius slankstelių pokyčius dėl vietinio naviko ar uždegiminio proceso poveikio. Nesant rentgenografijos ar neurovaizdinimo pokyčių, diagnostiškai vertinga stuburo scintigrafija. Scintigrafinis tyrimas naudojamas kaip paieškos metodas, kai negalima nustatyti stuburo pažeidimo lygio. Nustatant pažeidimo lygį, nugaros smegenų suspaudimo laipsnis ir ekstraspinalinis smūgis vertinami pagal mielografijos ir KT rezultatus.

Ekstramedulinis arba intramedulinis navikas

Ekstramedulinių intraduralinių ertmę užimančių procesų nustatymui informatyviausia yra mielografija kartu su KT arba MRT. Tokiais atvejais stuburas dažnai būna nepažeistas, tačiau yra nugaros smegenų suspaudimas. Mielografijos privalumas yra gebėjimas gerai vizualizuoti patologinio proceso lokalizaciją, be to, galima vienu metu paimti smegenų skystį tyrimui ir gauti diagnostiškai vertingos informacijos. Ekstramedulinių patologinių procesų spektras yra platus: nuo neurinomos ar meningiomos (dažniausiai esančių užpakalinėje nugaros smegenų pusėje ir reikalaujančių chirurginės intervencijos) iki limfomos, kuri geriau pasiduoda spindulinei terapijai, ir voratinklinio audinio cistos.

Intrameduliniai nugaros smegenų navikai yra reti. Klinikiniame vaizde vyrauja ne skausmas, o parestezija, paraparezė ir šlapinimosi sutrikimai. Esant tokiems simptomams, jei yra kokių nors įtarimų apie neurologinę patologiją, pirmiausia įtariama išsėtinės sklerozės spinalinė forma. Tačiau ši būklė neturi daugybinių židinių ar eigos su paūmėjimais ir remisijomis. Progresuojanti stuburo patologijos eiga, kurioje dalyvauja skirtingos sistemos (sensorinė, motorinė, vegetacinė), turėtų būti pagrindas ieškoti tūrinio proceso.

Neoplastinis nugaros smegenų suspaudimas

Išvarža kaklo lygmenyje dažniausiai sukelia Brown-Sequard sindromą, tačiau gali išsivystyti ir priekinės stuburo arterijos sindromas. Išvaržai atsirasti nereikia jokio ypatingo smūgio: daugeliu atvejų ji įvyksta visiškai nepastebimose situacijose, pavyzdžiui, tempiant rankas gulint ant nugaros. Iš papildomų tyrimo metodų pasirinkimo metodas yra neurovaizdinis tyrimas.

Epiduriniam abscesui būdingas progresuojančio pobūdžio nepilno skersinio nugaros smegenų pažeidimo sindromas: vietinis, beveik nepakeliamas pažeistos stuburo dalies skausmas ir įtampa; vietinis jautrumas; uždegiminiai kraujo pokyčiai. Esant tokiai situacijai, papildomiems tyrimams, išskyrus rentgenografiją ir mielografiją, laiko nėra. Reikalinga skubi chirurginė intervencija.

Epiduritui reikalinga diferencinė diagnozė su mielitu. Lemiamą diagnostinę reikšmę turi MRT arba mielografija. Įtarus epiduritą, juosmens punkcija yra absoliučiai kontraindikuotina.

Ūminis skersinės nugaros smegenų pažeidimo sindromo išsivystymas pacientui, vartojančiam antikoaguliantus, greičiausiai atsiranda dėl kraujavimo į epidurinę ertmę (epidurinė hematoma). Tokius pacientus reikia nedelsiant gydyti antikoaguliantų antagonistais, nes ši situacija reikalauja neurovaizdinių tyrimų, mielografijos ir skubios chirurginės intervencijos.

Mielitas ir išsėtinė sklerozė

Daugiau ar mažiau visiškas skersinis nugaros smegenų pažeidimas atsiranda esant uždegiminiam (virusiniam, paraneplastiniam, demielinizuojančiam, nekroziniam, povakcininiam, mikoplazminiam, sifiliniam, tuberkulioziniam, sarkoidoziniam, idiopatiniam mielitui) procesui nugaros smegenyse. Kitaip tariant, galimos tiek virusinės, tiek kitos mielito etiologijos; jis dažnai pasireiškia kaip poinfekcinė imuninė reakcija, pasireiškianti daugiažidinine perivenine demielinizacija. Šią būklę kartais sunku atskirti nuo išsėtinės sklerozės. Būdingas pastarosios požymis yra ataksinės paraparezės sindromas. Tačiau ūminėje stadijoje ataksinio sindromo gali ir nebūti.

Mielitas pasireiškia ūmiai arba poūmiai, dažnai bendrų infekcinių simptomų fone. Pažeistų šaknų inervacijos zonoje atsiranda skausmas ir parestezija; prie jų prisijungia tetraplegija arba apatinė paraplegija (paraparezė), kurios ūminiu laikotarpiu yra vangios. Būdingi dubens organų sutrikimai ir trofiniai sutrikimai (pragulos). Užpakalinių stulpelių funkcijos ne visada sutrinka.

Mielito etiologijai išsiaiškinti reikalingas klinikinių ir paraklinikinių tyrimų rinkinys, įskaitant smegenų skysčio tyrimą, nugaros smegenų MRT, įvairių modalumų (įskaitant regos) sukeltus potencialus, virusinės infekcijos, įskaitant ŽIV infekciją, serologinę diagnostiką. Maždaug pusei izoliuoto nugaros smegenų uždegimo atvejų priežasties nustatyti nepavyksta.

Radiacinė mielopatija

Spindulinė mielopatija gali išsivystyti vėlai (6–15 mėnesių) po spindulinės terapijos, skirtos krūtinės ir kaklo navikams gydyti. Periferiniai nervai yra atsparesni šiam pažeidimui. Palaipsniui atsiranda parestezija ir dizestezija pėdose bei Lhermitte'o fenomenas; vėliau atsiranda vienos ar abiejų kojų silpnumas su piramidiniais spinotalaminio trakto pažeidimo požymiais ir simptomais. Atsiranda skersinės mielopatijos arba Brown-Sequard sindromo vaizdas. Smegenų skystyje pastebimų nukrypimų nuo normos nerodoma, išskyrus nedidelį baltymų kiekio padidėjimą. MRT padeda pamatyti mažo tankio kraujagyslių židinius nugaros smegenų parenchimoje.

Nugaros smegenų pažeidimas ir vėlyvas trauminis nugaros smegenų suspaudimas

Ūminio nugaros smegenų pažeidimo diagnozė nėra sudėtinga, nes yra atitinkama anamnezinė informacija. Tačiau jei pažeidimas įvyko prieš daugelį metų, pacientas gali pamiršti apie tai informuoti gydytoją, nes neįtaria, kad šis pažeidimas gali būti esamų progresuojančių stuburo simptomų priežastis. Todėl lėtinę kraujagyslinę mielopatiją dėl slankstelių suspaudimo pažeidimo gali būti sunku diagnozuoti be radiografijos pagalbos.

Kitos (retos) nugaros smegenų suspaudimo sindromo priežastys: randiniai adheziniai procesai, hematomielija, hematorachis, stuburo sifilis (dantenų uždegimas), cisticerkozė, cistos.