Sąnarių skausmo diagnostika

Pagrindiniai pacientų, sergančių sąnario sindromu, nusiskundimai taip pat gali būti ribotas judesių skaičius pažeistame sąnaryje ar sąnariuose, rytinis sustingimas, patinimas ir sąnario konfigūracijos pokyčiai, traškėjimas, spragsėjimas jame judesio metu (krepitas) ir eisenos pokyčiai. Rytinio sustingimo trukmė suprantama kaip laikas, per kurį pacientas „išmano“ sąnarį. Esant uždegiminiam sąnario pažeidimui, rytinio sustingimo trukmė viršija 1 valandą, o neuždegiminės būklės (artrozė) gali būti lydimos trumpalaikio, praeinančio rytinio sustingimo, trunkančio kelias dešimtis minučių ar mažiau. Daug retesni yra nusiskundimai dėl svetimkūnio pojūčio sąnaryje (sąnario pelė) sergant avaskulinės nekrozės sindromu (osteochondritu disekansu), kuriam būdinga vietinė sąnarinės kremzlės ir po ja esančio kaulinio audinio nekrozė. Nekrozinio kaulo fragmentas yra atskiriamas ir perkeliamas į sąnario ertmę. Tokiais atvejais sąnario skausmą lydi periodinės sąnario blokados. Be to, svarbūs raumenų skausmo (mialgijos), raiščių ir sausgyslių skausmo nusiskundimai. Pažeistų sąnarių paraudimas leidžia įtarti septinį artritą, ūminį reumatinį karščiavimą (reumatą), tačiau kartais tai yra piktybinio naviko požymis.

Bendrieji nusiskundimai gali būti kūno temperatūros padidėjimas, taip pat kiti nusiskundimai, atspindintys intoksikacijos sindromo buvimą ir sunkumą, pavyzdžiui, silpnumas, letargija, nemotyvuotas kaprizingumas, bendras negalavimas ir paciento elgesio pokyčiai.

Po apklausos ir bendros apžiūros gydytojas pereina prie išsamesnio atskirų kūno dalių tyrimo.

Vizualiai nustatomos šios sąnarių charakteristikos: tūris, simetrija, konfigūracija. Sąnario asimetrija dažnai pasireiškia, kai viena iš galūnių yra sutrumpinta (hemiatrofija – galūnės neišsivystymas, hemihipertrofija – vienpusis galūnės padidėjimas). Neatliekamas patinimas, t. y. sąnario tūrio padidėjimas su tam tikru jo kontūrų išsilyginimu (dažniau tai įvyksta dėl periartikulinių audinių edemos arba išsiliejimo į sąnario ertmę), jo deformacija – nuolatinis ir šiurkštus sąnario formos pokytis (esant kauliniams dariniams), sąnario defigūracija – netolygus konfigūracijos pokytis (dėl proliferacinių ar eksudacinių procesų). Konstatuojamas minkštųjų audinių virš pažeisto sąnario pokyčių nebuvimas/buvimas – odos blyškumas arba hiperemija, pigmentacija, fistulės. Aptinkama raumenų atrofija, ribotas sąnario judrumas, priverstinė galūnės padėtis, plokščiapėdystė.

Plokščiapėdystė (matomų išilginių ir skersinių pėdos arkų nebuvimas), šleivapėdystė, aukšta pėdos arka („tuščiavidurė“ pėda), varus arba valgus deformacija tampa nuolatinės artralgijos priežastimi ne tik pėdose, bet ir kelio bei klubo sąnariuose.

Palpuojant galima nustatyti vietinį temperatūros padidėjimą virš pažeisto sąnario (pavyzdžiui, sergant reumatoidiniu artritu) arba temperatūros sumažėjimą esant trofinių sutrikimų sindromui, kraujagyslių trombozei. Paprastai odos temperatūra virš kelio sąnario yra žemesnė nei blauzdikaulio. Be to, palpuojant galima nustatyti skausmą. Skausmas palpuojant sąnario srityje yra geriausias sinovito rodiklis. Tyrimo metu naudojami du palpacijos tipai:

• paviršutiniška palpacija – uždedant rankos nugarėlę arba lengvai glostant pažeistą vietą pirštų galiukais; šiuo metodu nustatoma temperatūra, skausmas, sąnarių patinimo buvimas ar nebuvimas, kaulų pokyčiai (pavyzdžiui, egzostozė);
• gilus palpavimas – leidžia aptikti sąnario ertmėje esantį išsiliejimą, vietinį skausmą, neaptinkamą paviršine palpacija.

Palpacijos metodas padeda aptikti „rachitinius karoliukus“ („rachitinį rožinį“), „apyrankes“, „perlų vėrinius“, kaukolės skliauto rachitines deformacijas ir kt. Giliosios palpacijos metu patartina laikytis „nykščio taisyklės“. Šiuo atveju palpacija atliekama taip, kad palpacijos jėga sukeltų gydytojo nykščio nago guolio blyškumą. Gilioji palpacija atliekama atsargiai, jei jaučiamas ryškus skausmas pažeistame sąnaryje ar kaule.

Labai svarbu tirti sąnarių funkciją atliekant visus jų pasyvius ir aktyvius judesius (lenkimą ir tiesimą, atitraukimą, pritraukimą, sukimąsi). Pasyvūs judesiai yra tie, kuriuos gydytojas atlieka be paciento pagalbos, o aktyvūs judesiai – tie, kuriuos atlieka pats pacientas. Akivaizdus aktyvių ir pasyvių judesių apimties neatitikimas leidžia manyti apie patologinio proceso lokalizaciją periartikuliniuose audiniuose, tuo tarpu toks pat aktyvių ir pasyvių judesių apimties apribojimas būdingas ir pačiam sąnario patologiniam procesui.

Apžiūros metu galima nustatyti padidėjusį sąnarių judrumą (hipermobilumą) – esant Ehlerso-Danloso sindromui, Marfano sindromui, Dauno sindromui, šeiminiam sąnarių hipermobilumui, taip pat ribotą judrumą – esant kontraktūroms, ankilozei, spazminei parezei ir paralyžiui, įgimtam klubo išnirimui, jaunatvinei šlaunikaulio galvos epifiziolizei.

Praktiškai sąnarių laisvumui diagnozuoti naudojami keli paprasti testai – alkūnės ir kelio sąnarių hiperekstenzija (daugiau nei 10°), nykščio ištiesimas, kol jis paliečia priekinį dilbio paviršių, liemens lenkimas delnais laisvai liečiant grindis, pirštų ištiesimas, kai pirštų ašis tampa lygiagreti dilbio ašiai, pėdos lenkimas nugarinėje pusėje daugiau nei 20° nuo stataus kampo tarp pėdos nugarinio paviršiaus ir blauzdos priekinio paviršiaus. Norint diagnozuoti sąnarių hipermobilumo sindromą, turi būti bent 3 kriterijai. Be to, esant patologinėms būklėms, kurias lydi jungiamojo audinio silpnumas, stebimas teigiamas Gorlino simptomas. Laikoma teigiamu, jei tiriamasis gali liežuviu paliesti nosies galiuką.

Kartais kiti specialūs tyrimai padeda diagnozuoti įvairių sąnarių pažeidimus.

Rotacijos testas – paciento pasyvus visiškas išorinis peties sukimas – leidžia gydytojui abejoti mentės sąnario patologijos buvimu.

Įtarus klubo sąnario pažeidimą, atliekami „rąsto ridenimo“ ir Trendelenburgo testai. „Rąsto ridenimo“ testas atliekamas kojos tiesimo padėtyje. Gydytojas, suėmęs paciento šlaunį ir blauzdą, juos pasuka į išorę. Klubo sąnarys yra sukimosi taškas. Jei dėl skausmo kirkšnies srityje yra kojos vidinės ir išorinės rotacijos amplitudės apribojimas, tai patvirtina paties klubo sąnario patologiją. Paprastai pacientui, stovinčiam ant vienos kojos, vidurinio sėdmens raumens, esančios apkrovą laikančios kojos pusėje, susitraukimas sukelia priešingos dubens pusės pakilimą. Klubo sąnario patologiją, kai išsivysto vidurinio sėdmens raumens silpnumas, galima įtarti, jei šis pakilimas neįvyksta (teigiamas Trendelenburgo testas).

Daugybinių malformacijų sindromai, lydimi sąnarių hipermobilumo ir artralgija, artritas

Nozologinė forma, McKusick katalogo numeris	Sąnarių hipermobilumas ir kiti pagrindiniai diagnostiniai kriterijai
Šeiminis sąnarių hipermobilumo sindromas (MIM: 147900)	Šeiminė įvairaus laipsnio sąnarių hipermobilumo forma. Kartais derinama su odos padidėjusiu elastingumu.
Marfanoidinio sąnario hipermobilumo sindromas (MIM: 154750)	Marfanoidinis fenotipas, padidėjęs odos elastingumas ir trapumas, mitralinio vožtuvo prolapsas, aortos aneurizma ir kt.
Larseno sindromas (MIM-150250, 245600)	Įgimti didelių sąnarių išnirimai, neįprastas veidas, balno formos nosis, cilindriniai pirštai
Nago ir girnelės sindromas (M1M:161200)	Girnelės išnirimas ir hipoplazija, onichodistrofija (genas lokalizuotas 9q34)
Šeiminis pasikartojantis girnelės išnirimo sindromas (MIM:169000)	Sąnario hipermobilumas, pasikartojantis girnelės išnirimas
Hidrocefalija, aukštas ūgis, sąnarių hipermobilumas ir kifoskoliozės sindromas (MIM: 236660)	Hidrocefalija, aukštas ūgis, krūtinės ir juosmens kifozė, širdies vožtuvų prolapso požymiai be ryškios regurgitacijos
Ehlerso-Danloso sindromo progeroidinė forma (MIM: 130070)	Priešlaikinis odos senėjimas, padidėjęs jos elastingumas ir trapumas. Proteudermatano sulfato biosintezės sutrikimas. Sumažėjęs intelektas, vystymasis.

Kelio sąnario ertmėje esančio skysčio buvimas patvirtinamas teigiamu ballottemento simptomu. Tikrinant girnelės ballottemento simptomą, gydytojas iš priekio suspaudžia sritį virš girnelės, dėl ko skystis pasislenka į po juo esančią ertmę ir sukuria „plūduriuojančios“ girnelės įspūdį. Pirštų galiukais bakstelėjus girnelę, ji „atsitrenkia“ į šlaunikaulio krumplius, o tai laikoma teigiamu ballottemento simptomu. Girnelės apatinio paviršiaus pažeidimą (pavyzdžiui, sergant osteoartritu) galima nustatyti atliekant šlaunikaulio girnelės suspaudimo testą. Paciento prašoma ištiesinti kelio sąnarį, kuris yra sulenktoje būsenoje. Tokiu atveju gydytojas spaudžia girnelę šlaunikaulio krumplių kryptimi. Jei skausmas atsiranda, kai girnelė juda proksimaliai palei kaulo paviršių, testas laikomas teigiamu.

Kai kurių artralgijų diferencinė diagnostika

Liga	Anamnezė	Fizinės apžiūros duomenys	Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai
Difuzinės jungiamojo audinio ligos
Reumatoidinis artritas	Rytinis sustingimas, skausmas periferiniuose sąnariuose. Nuovargis.	Sinovitas. Sąnario deformacija. Reumatoidiniai mazgeliai.	Reumatoidinis faktorius. Uždegimo rodikliai. Rentgeno nuotrauka.
Sisteminė raudonoji vilkligė	Nuovargis. Skausmas periferiniuose sąnariuose, edema. Raynaud sindromas. Galvos skausmas. Odos pokyčiai, serozitas ir kt.	Odos pokyčiai. Sinovitas. Neuropatija.	AHA, OsDNR, Sm Ro antikūnai C3, C4 Bendras šlapimo tyrimas. Uždegimo rodikliai
Sisteminė sklerodermija	Raynaudo sindromas. Nuovargis. Periferinių sąnarių skausmas, edema. Stemplės ir plaučių simptomai.	Sklerodermija. Rankų patinimas. Periungualinės raukšlės patologija mikroskopu	AHA, anticentromera, Scl-70 antikūnai. Stemplės motorikos tyrimas. Plaučių funkcijos tyrimai.
Sjogreno sindromas	Skausmas periferiniuose sąnariuose, patinimas. Nuovargis. Burnos gleivinės ir junginės sausumas.	Seilių liaukų padidėjimas. Sausas keratokonjunktyvitas. Sinovitas.	AHA, RO-, La-antikūnai. Šermerio ir Rouzo testas. Uždegimo rodikliai
Polimiozitas	Raumenų silpnumas. Raumenų skausmas. Nuovargis.	Raumenų silpnumas	KFK, aldolazė, AHA EMG/SPNI. Raumenų biopsija. Uždegiminiai rodikliai.
Reumatinė polimialgija	Rytinis sustingimas. Skausmas peties, klubo, galūnių ir kaklo srityje. Galvos skausmas.	Skausmas smilkininėje arterijoje su GCA	Padidėjęs ESR. Uždegimo rodikliai. Smilkininės arterijos biopsija įtariamam GCA.
Seronvagacinė spondiloartropatija
Ankilozinis spondilitas	Rytinis sustingimas. Skausmas periferiniuose sąnariuose, patinimas. Skausmas apatinėje nugaros dalyje. Skausmas kaklo stuburo srityje.	Judesių apribojimas kaklo ir juosmens stuburo dalyse; periferinių sąnarių sinovitas; iritas.	Juosmens-kryžkaulio sąnario rentgeno nuotrauka. Stuburo, periferinių sąnarių rentgeno nuotrauka. Uždegimo rodikliai.
Kolitas artritas	Pilvo skausmas, viduriavimas. Ašinis raumenų ir skeleto skausmas. Periferinių sąnarių skausmas, patinimas	Periferinių sąnarių sinovitas, judesių apribojimas kaklo ir juosmens stuburo srityse. Melena (paslėpta kiaušidė išmatose).	Kolonoskopija (rentgeno kontrastiniai tyrimai). Stuburo, periferinių sąnarių rentgeno nuotraukos. Uždegimo rodikliai.
Kitos ligos
Miego apnėjos sindromas	Nuovargis. Neproduktyvus miegas (be poilsio).	Nėra patologijos	Miego struktūros tyrimai
Hipotireozė	Nuovargis. Skausmas periferiniuose sąnariuose, patinimas.	Padidėjusi skydliaukė	Skydliaukės funkcijos įvertinimas

Nesąnarinis alkūnės sąnario skausmas pasireiškia medialiniu alkūnės epikondilitu. Jis dažnai atsiranda dėl lenkiamojo-pronatorinio raumens pertempimo paduojant kamuolį, žaidžiant regbį, golfą („golfo žaidėjo alkūnė“). Tai padidina alkūnės sąnario medialinio raiščio apkrovą, kurią gali lydėti apofizės plyšimas. Laterinis alkūnės epikondilitas vadinamas „tenisininko alkūne“ ir pasireiškia skausmu šoninio epikondilo srityje atliekant provokacinį testą – pacientas sugniaužia ranką į kumštį ir laiko ją ištiestoje padėtyje, o gydytojas bando sulenkti ranką, laikydamas dilbį.

Visa tai reiškia, kad atliekant diferencinę diagnostiką būtina ne tiek sutelkti dėmesį į sąnario sindromą, kiek atlikti diferencinę diagnostiką tarp gana didelio nozologinių formų sąrašo, siekiant nustatyti, kas yra ligos pagrindas, ar sindromas yra pirminis, ar antrinis procesas, lydintis visą ligų sąrašą įvairiose medicinos srityse.

Atliekant diferencinę diagnostiką, kartais tam tikri laboratoriniai tyrimai padeda nustatyti artralgijos priežastį.

Kai kurie laboratoriniai tyrimai, naudingi artralgijų diferencinei diagnozei nustatyti

Studija	Aptinkamos ligos
Pilnas kraujo tyrimas, įskaitant trombocitų skaičių	Leukemija Infekcinės kaulų, sąnarių, raumenų ligos Sisteminės jungiamojo audinio ligos
Eritrocitų nusėdimo greitis	Infekcijos Tulžies pūslės uždegimas Sisteminės jungiamojo audinio ligos Navikai
Rentgeno spinduliai	Įvairūs gerybiniai ir piktybiniai kaulų navikai Osteomielitas (lėtinis) Diskozė (vėlyvos stadijos) Lūžiai Skoliozė Rachitas Blauzdikaulio galvos epifizės poslinkis Legg-Calve-Perthes liga Leukemija
Radioizotopinis kaulų skenavimas	Osteomielitas (ūminis ir lėtinis) Diskozė Osteoidinė osteoma Piktybiniai kaulų navikai ir metastazės Kaulų nekrozė dėl nepakankamo kraujo tiekimo
Serumo raumenų fermentų aktyvumas	Refleksinė simpatinė distrofija Uždegiminės raumenų ligos (idiopatinės arba virusinės) Raumenų distrofijos Rabdomiolizė

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]