Žarnyno skausmas: priežastys, diagnozė, gydymas

Žarnyno skausmas pats savaime nėra diagnozė, o simptomas, galintis atsirasti tiek dėl santykinai nekenksmingų funkcinių sutrikimų, tiek dėl būklių, reikalaujančių skubios pagalbos. Praktiškai pacientai dažnai bet kokį skausmą apatinėje pilvo dalyje, aplink bambą ar visame pilve vadina „žarnyno skausmu“, tačiau simptomo šaltinis ne visada yra žarnyne: panašius pojūčius gali sukelti skrandis, tulžies latakai, kasa, šlapimo takai, apendiksas ir dubens organai. [1]

Žarnyno skausmas gali būti spazminis, dieglinis, skaudantis, bukas, išsipūtęs arba deginantis. Gydytojas atsižvelgia ne tik į skausmo stiprumą, bet ir į jo trukmę, staigumą bei ryšį su valgymu, tuštinimusi, pilvo pūtimu, karščiavimu, krauju išmatose, svorio kritimu ir naktiniais simptomais. Būtent šis simptomų derinys padeda atskirti funkcinį sutrikimą nuo uždegimo, infekcijos, obstrukcijos ar išemijos. [2]

Dažniausia lėtinio, pasikartojančio žarnyno skausmo priežastis suaugusiesiems yra dirgliosios žarnos sindromas. Jam būdingas pasikartojantis pilvo skausmas, susijęs su tuštinimusi, taip pat išmatų dažnio, formos arba abiejų šių veiksnių pokyčiai. Dabartinėse gairėse pabrėžiama, kad ši diagnozė nustatoma ne „išskyrus“, o remiantis būdingu klinikiniu vaizdu, nesant įspėjamųjų požymių. [3]

Tačiau ne kiekvienas žarnyno skausmas yra funkcinis. Jei skausmą lydi kraujas išmatose, karščiavimas, nuolatinis vėmimas, svorio kritimas, anemija, naktinis viduriavimas, stiprus silpnumas, negalėjimas išsiskirti dujomis arba staigus, stiprus skausmas, organinės patologijos tikimybė žymiai padidėja. Tokiais atvejais reikia aktyviai ieškoti priežasties, o kartais ir nedelsiant hospitalizuoti.

Svarbu suprasti dar vieną dalyką: žarnyno skausmo negalima įvertinti atskirai nuo išmatų. Viduriavimas, vidurių užkietėjimas, gleivės, kraujas, juodos, deguto pavidalo išmatos, gurgimas, pilvo pūtimas, nepilno išsituštinimo jausmas, tenezmas, skausmingi netikri potraukiai – visa tai nėra „papildomos detalės“, o iš tikrųjų yra pagrindiniai diagnozės elementai. Kuo tiksliau aprašomos išmatos ir lydintys simptomai, tuo greičiau galima atlikti teisingą tyrimą. [5]

1 lentelė. Ką dažniausiai rodo skausmo pobūdis

Skausmo pobūdis	Kas dažniau manoma	Kas didina budrumą
Spazminis, banguojantis	dirgliosios žarnos sindromas, vidurių užkietėjimas, žarnyno diegliai, dalinė obstrukcija	vėmimas, dujų ir išmatų trūkumas, padidėjęs pilvo pūtimas
Nuolatinis vietinis skausmas apatinėje kairėje pilvo dalyje	divertikulitas	karščiavimas, jautrumas palpuojant, pablogėjantis per 1–3 dienas
Skausmas su viduriavimu ir karščiavimu	infekcinis kolitas	kraujas arba gleivės išmatose, dehidratacija
Skausmas su krauju išmatose ir svorio kritimas	uždegiminė žarnyno liga, navikas, išemija	anemija, naktiniai simptomai, amžius ir šeimos rizikos veiksniai
Staigus, labai stiprus skausmas, kuris neatitinka apžiūros rezultatų	žarnyno išemija	kraujagyslių rizikos veiksniai, metabolinė acidozė, ūminis pablogėjimas
Skausmas su užsitęsusiu vidurių užkietėjimu	lėtinis vidurių užkietėjimas, funkcinis sutrikimas, rečiau navikas	kraujas išmatose, svorio kritimas, negalėjimas išsiskirti dujomis

Lentelė pagrįsta dabartinėmis dirgliosios žarnos sindromo, divertikulitozės, infekcinio viduriavimo, vidurių užkietėjimo, žarnyno išemijos ir kolorektalinio vėžio simptomų gydymo rekomendacijomis. [6]

Pagrindinės žarnyno skausmo priežastys

Dirgliosios žarnos sindromas yra dažniausia lėtinio ar pasikartojančio skausmo, be struktūrinių žarnyno pažeidimų, priežastis. Jam būdingas skausmas ar diskomfortas, susijęs su tuštinimusi, taip pat išmatų dažnio ar formos pokyčiai. Kai kuriems pacientams daugiausia pasireiškia viduriavimas, kitiems – vidurių užkietėjimas, o dar kitiems – pakaitomis šie simptomai. Dažnai lydi pilvo pūtimas, gurgimas ir nevisiško išsituštinimo jausmas. [7]

Infekcinės priežastys dažnai prasideda ūmiai. Infekciniam kolitui ir gastroenteritui būdingas pilvo skausmas, viduriavimas, kartais pykinimas ir vėmimas, o bakterinės infekcijos gali sukelti karščiavimą, gleives ar kraują išmatose ir stiprų mėšlungį. Infekcinio viduriavimo gydymo gairėse rekomenduojama atidžiau ištirti pacientus, kuriems pasireiškia kraujas, gleivės, aukšta temperatūra, stiprus pilvo skausmas ar sepsio požymiai. [8]

Uždegiminę žarnyno ligą, pirmiausia opinį kolitą ir Krono ligą, reikėtų įtarti, kai skausmą lydi lėtinis viduriavimas, kraujas išmatose, svorio kritimas, nuovargis, anemija ir kartais ekstražarnyninės apraiškos. Opiniam kolitui būdingos kruvinos išmatos ir tenezmas, o simptomų sunkumas gali svyruoti nuo vidutinio iki labai sunkaus. Kalprotektinas išmatose yra vertingas pradinis atrankos tyrimas, nes jo kiekis padidėja esant žarnyno gleivinės uždegimui. [9]

Divertikulinė liga ir divertikulitas dažniau pasireiškia suaugusiesiems ir vyresnio amžiaus pacientams. Ūminiam divertikulitui dažniausiai būdingas skausmas apatinėje kairėje pilvo dalyje, dažnai lydimas karščiavimo, pykinimo, vidurių užkietėjimo ar viduriavimo. Dabartinėse gairėse pabrėžiama, kad ne visiems nekomplikuotiems divertikulito atvejams reikalingi privalomi antibiotikai: imunokompetentiniams pacientams, sergantiems lengvais ligos atvejais, antibiotikai gali būti vartojami selektyviai, o ne automatiškai. [10]

Lėtinis vidurių užkietėjimas taip pat dažnai sukelia „žarnyno“ skausmą: išsipūtimą, sunkumą, mėšlungį, pilnumo jausmą, nepilną išsituštinimą ir pilvo pūtimą. Tačiau vidurių užkietėjimas turi svarbią išlygą: nuolatinis skausmas, kraujas išmatose, vėmimas, negalėjimas pasisavinti dujų, svorio kritimas ir storosios žarnos vėžio atvejai šeimoje reikalauja rimtesnės priežasties. Kitaip tariant, su vidurių užkietėjimu susijęs skausmas ne visada yra tiesiog „tingaus žarnyno“ pasekmė. [11]

Taip pat reikėtų atsižvelgti į celiakiją, kolorektalinį vėžį, žarnyno nepraeinamumą ir žarnyno išemiją. Celiakija gali pasireikšti ne tik viduriavimu, bet ir pilvo pūtimu, skausmu, geležies trūkumu ir svorio kritimu. Kolorektalinis vėžys gali sukelti užsitęsusį skausmą, išmatų, kraujo pokyčius ir anemiją. Obstrukciją dažnai lydi spazminis skausmas, vėmimas, pilvo pūtimas ir dujų trūkumas, o žarnyno išemija, kaip žinoma, sukelia stiprų skausmą, kartais neproporcingą fiziniams požymiams. [12]

2 lentelė. Dažniausios žarnyno skausmo priežastys ir jų skirtumai

Priežastis	Kaip tai paprastai pasireiškia	Kas yra ypač svarbu
Dirgliosios žarnos sindromas	pasikartojantis skausmas, susijęs su tuštinimosi procesu, išmatų struktūros ar dažnio pokyčiai	nėra sisteminio uždegimo, nėra nerimą keliančių požymių
Infekcinis kolitas	ūminis pasireiškimas, viduriavimas, mėšlungis	karščiavimas, kraujas, gleivės, dehidratacija
Opinis kolitas ir Krono liga	skausmas, lėtinis viduriavimas, kraujas, svorio kritimas	padidėjęs kalprotektino kiekis, reikalinga endoskopija
Divertikulitas	dažniausiai lokalizuotas skausmas kairėje apatinės pilvo dalies pusėje	karščiavimas ir galimos komplikacijos
Lėtinis vidurių užkietėjimas	pilvo pūtimas, skausmas, retos arba kietos išmatos	neįtraukti įspėjamųjų ženklų ir kliūčių
Celiakija	pilvo pūtimas, skausmas, viduriavimas ar paslėpta malabsorbcija	serologinis tyrimas prieš pradedant dietą be glitimo
Obstrukcija	diegliai, vėmimas, pilvo pūtimas, dujų nebuvimas	avarinė padėtis
Žarnyno išemija	staigus stiprus skausmas	reikalingas skubus įvertinimas

Lentelė pagrįsta dabartiniais šaltiniais apie dirgliosios žarnos sindromą, infekcinį viduriavimą, uždegiminę žarnyno ligą, divertikulitą, celiakiją, vidurių užkietėjimą, obstrukciją ir išemiją. [13]

Raudonos vėliavėlės ir kada reikia skubios pagalbos

Svarbiausias žarnyno skausmo principas – pirmiausia atmesti staigų norą išsekti ir tik tada įtarti funkcinį sutrikimą. Skubi medicininė pagalba reikalinga, kai atsiranda staigus stiprus skausmas, sparčiai stiprėjantys simptomai, alpimas, nukritęs kraujospūdis, didelis silpnumas, pilvo raumenų įtampa, pasikartojantis vėmimas, negalėjimas gerti skysčių, visiškai nutrūkus dujų kaupimuisi ar išmatoms, atsiradus kraujo ar juodų, deguto pavidalo išmatų. Šie požymiai laikomi nerimą keliančiais, nes jie gali pasireikšti esant žarnyno nepraeinamumui, perforacijai, kraujavimui ir išemijai.

Ypač nerimą keliantis scenarijus yra skausmo derinys su svorio kritimu, anemija, naktiniu viduriavimu ar krauju išmatose. Šis derinys padidina uždegiminės žarnyno ligos ar vėžio tikimybę ir reikalauja ne begalinio savarankiško gydymo, o tyrimo su tyrimais ir dažnai kolonoskopijos. Oficialiuose šaltiniuose, kalbant apie kolorektalinį vėžį, konkrečiai nurodomi pokyčiai tuštinimosi įpročiuose, kraujas, nuolatinis pilvo skausmas, silpnumas ir nepaaiškinamas svorio kritimas. [15]

Amžius taip pat keičia įtarimo slenkstį. Remiantis vėžio nustatymo gairėmis, vyresniems nei 40 metų suaugusiesiems nepaaiškinamas pilvo skausmas ir svorio kritimas jau reikalauja pagreitinto kolorektalinio vėžio rizikos įvertinimo, o tiesiosios žarnos kraujavimo, geležies stokos anemijos ir nuolatinių tuštinimosi įpročių pokyčių atvejais tyrimų poreikis yra dar didesnis. Tai nereiškia, kad kiekvienas skausmą jaučiantis pacientas serga vėžiu, tačiau tai reiškia, kad tokių simptomų negalima priskirti „disbakteriozei“ neatlikus tyrimų. [16]

Vidurių užkietėjimas turi savų įspėjamųjų požymių. Jei vidurių užkietėjimą lydi nuolatinis pilvo skausmas, kraujas išmatose, vėmimas, karščiavimas, negalėjimas išsiskirti dujomis arba netyčinis svorio kritimas, tai nebėra tipiškas funkcinis vidurių užkietėjimas ir nebėra situacija, dėl kurios reikėtų ilgalaikio, atsitiktinio gydymo namuose vidurius laisvinančiais vaistais. Šiam simptomų deriniui reikia atmesti obstrukciją, naviką ir kitas organines priežastis. [17]

Taip pat yra specifinis „kraujagyslių“ požymis: labai stiprus skausmas, kuris atrodo neproporcingas fiziniams radiniams. Taip dažnai apibūdinama ankstyva mezenterinė išemija, kai pacientas jaučia stiprų skausmą, tačiau ankstyvosiose stadijose pilvas dar gali neatrodyti labai įsitempęs. Tai reta, bet pavojinga būklė, o jos nepastebėjimas yra viena rimčiausių pilvo skausmo diagnostinių klaidų. [18]

3 lentelė. Įspėjamieji žarnyno skausmo požymiai

Ženklas	Kodėl tai pavojinga?	Ką daryti
Staigus, labai stiprus skausmas	galima išemija, perforacija, ūminis pilvo skausmas	nedelsiant kreipkitės skubios pagalbos
Skausmas be dujų ar išmatų	obstrukcija yra įmanoma	skubus asmeninis įvertinimas
Skausmas su pasikartojančiu vėmimu ir pilvo pūtimu	obstrukcijos ir dehidratacijos rizika	skubiai kreipkitės į gydytoją
Skausmas su krauju išmatose arba juodomis išmatomis	kraujavimas, kolitas, navikas, išemija	skubus vertinimas
Skausmas krentant svoriui, anemija, naktiniai simptomai	galima organinė patologija, įskaitant uždegimą ir vėžį	pagreitintas egzaminas
Skausmas kartu su karščiavimu ir stipriu viduriavimu	infekcinis ar uždegiminis procesas	testai ir asmeninis vertinimas

Lentelės pagrindas – rekomendacijos dėl skubios pagalbos simptomų, obstrukcijos, išemijos, vidurių užkietėjimo ir kolorektalinio vėžio atpažinimo.[19]

Diagnostika

Diagnozė prasideda ne nuo kolonoskopijos, o nuo tinkamo klinikinio pokalbio. Gydytojas nustatys, kada skausmas pirmą kartą pasirodė, kaip jis pasireiškia laikui bėgant, kur tiksliai jis jaučiamas, ar jis susijęs su tuštinimu, maistu, stresu, menstruaciniu ciklu, neseniai buvusiomis kelionėmis, ar buvo vartojami antibiotikai ir ar šeimoje yra uždegiminės žarnyno ligos, celiakijos ar kolorektalinio vėžio atvejų. Šiame etape pacientus jau galima suskirstyti į mažos ir didelės rizikos grupes. [20]

Jei klinikinis vaizdas būdingas dirgliosios žarnos sindromui ir nėra jokių nerimą keliančių požymių, dabartinės gairės leidžia taikyti „teigiamą“ diagnostikos strategiją, o ne nedelsiant siųsti pacientą atlikti ilgą brangių tyrimų seriją. Tai vienas svarbiausių šiuolaikinės gastroenterologijos pasiekimų: funkciniai sutrikimai turėtų būti atpažįstami, o ne diagnozuojami tik po dešimčių neigiamų tyrimų. [21]

Kai nėra aiškumo tarp funkcinės ir uždegiminės patologijos, išmatų kalprotektinas yra ypač naudingas. Jis rekomenduojamas kaip papildomas tyrimas suaugusiesiems, kuriems neseniai pasireiškė apatinės virškinimo trakto dalies simptomai, kai reikia atskirti dirgliosios žarnos sindromą nuo uždegiminės žarnyno ligos. Žemas rezultatas sumažina aktyvaus uždegimo tikimybę, o padidėjęs rezultatas sustiprina endoskopijos indikaciją. [22]

Esant ūminiam viduriavimui, išmatų tyrimas nebūtinas visiems. Jis rekomenduojamas tiems, kuriems yra aukšta temperatūra, išmatose yra kraujo ar gleivių, stiprūs spazmai, stiprus pilvo skausmas, septicemija, imunodeficitas arba epidemiologiniai rizikos veiksniai. Šis metodas atitinka rekomendacijas dėl infekcinio viduriavimo ir padeda išvengti per didelio antibiotikų vartojimo, tuo pačiu metu nustatant rimtą bakterinę infekciją. [23]

Įtarus celiakiją, teisingas požiūris yra pirmiausia atlikti serologinį įvertinimą, o ne iš karto pereiti prie dietos be glitimo. Oficialūs šaltiniai nurodo, kad daugumai pacientų pageidaujamas serologinis tyrimas yra IgA antikūnų prieš audinių transglutaminazę nustatymas. Įtarus IgA trūkumą, reikia įvertinti bendrą IgA kiekį ir, jei reikia, atlikti IgG tyrimus. [24]

Vaizdavimo ir endoskopijos metodai parenkami atsižvelgiant į situaciją. Ūmaus, nelokalinio skausmo ir įtariamų komplikacijų atvejais svarbus KT tyrimas; divertikulito atveju jis padeda išsiaiškinti proceso sunkumą; didelės uždegiminės žarnyno ligos ar naviko rizikos atvejais reikalinga kolonoskopija; o įtarus obstrukciją ar išemiją, tyrimas turėtų būti atliekamas nedelsiant. Nėra vieno tyrimo, kuris tiktų visiems atvejams. [25]

4 lentelė. Kokių tyrimų dažniausiai reikia?

Metodas	Kai tai ypač naudinga	Kas padeda suprasti
Bendras kraujo tyrimas, C reaktyvusis baltymas, geležis arba feritinas	esant lėtiniam skausmui, kraujui išmatose, silpnumui, svorio kritimui	anemija ir uždegimo požymiai
Išmatų kalprotektinas	diskusijose apie dirgliosios žarnos sindromą ir uždegiminę žarnyno ligą	gleivinės uždegimo tikimybė
Išmatų tyrimas dėl infekcinių agentų	su karščiavimu, krauju, gleivėmis, stipriu viduriavimu	bakterinė ar kita infekcija
Celiakijos serologija	nuo skausmo, pilvo pūtimo, viduriavimo, anemijos, nepakankamumo	celiakijos tikimybė
Kompiuterinė tomografija	ūminio skausmo, komplikacijų, įtariamo divertikulito, obstrukcijos, išemijos atveju	Komplikacijos ir anatominės priežastys
Kolonoskopija	Esant nerimą keliantiems požymiams, kraujui, anemijai, dideliam kalprotektino kiekiui	uždegimas, navikas, kraujavimo šaltinis

Lentelė pagrįsta dabartinėmis dirgliosios žarnos sindromo, išmatų kalprotektino, infekcinio viduriavimo, celiakijos, divertikulito ir vėžio budrumo rekomendacijomis [26].

Gydymas

Pagrindinė gydymo taisyklė – ne gydyti „žarnyno skausmą apskritai“, o spręsti jo pagrindinę priežastį. Simptomai gali atrodyti vienodi, tačiau dirgliosios žarnos sindromui gydyti reikia koreguoti mitybą, paaiškinti ligos mechanizmą ir skirti vaistus, pritaikytus konkrečiam žarnyno modeliui. Infekcijos atveju reikalinga rehidratacija ir teisingas tyrimų bei terapijos indikacijų parinkimas. Divertikulito atveju reikia įvertinti komplikacijas. Uždegiminės žarnyno ligos atveju reikia patvirtinti diagnozę ir skirti priešuždegiminį gydymą, prižiūrint specialistui. [27]

Dirgliosios žarnos sindromo atveju modernus požiūris prasideda nuo paciento švietimo, mitybos įvertinimo ir priežasčių nustatymo. Rekomendacijose rekomenduojama vartoti tirpias skaidulas, o ne stambias netirpstas skaidulas, o kai kuriems pacientams leidžiama vartoti pipirmėčių aliejų. Tolesnė terapija priklauso nuo konkrečios būklės: jei vyrauja vidurių užkietėjimas, rekomenduojami tam tikri vaistai, o kiti – nuo viduriavimo. Psichoterapiniai metodai gali būti svarbūs esant dideliam stresui ir centrinio skausmo reguliavimui. [28]

Jei skausmas susijęs su lėtiniu vidurių užkietėjimu, farmakoterapija parenkama laipsniškai. Amerikos gastroenterologijos asociacijos ir Amerikos gastroenterologijos kolegijos bendrose suaugusiųjų gydymo gairėse primygtinai rekomenduojamas polietilenglikolis, o po to, kai nereceptiniai vaistai nepadeda, – linoklotidas, plekanatidas ir prukalopridas. Kai kuriems pacientams sąlyginai rekomenduojamos skaidulos, laktulozė, sena, magnio oksidas ir lubiprostonas. Tai reiškia, kad vaistų pasirinkimas turėtų priklausyti nuo simptomų profilio, prieinamumo ir toleravimo. [29]

Infekcinio viduriavimo ir kolito atveju pagrindiniu gydymo metodu išlieka skysčių papildymas, o išmatų tyrimas ir antimikrobinis gydymas parenkami atsižvelgiant į klinikinį vaizdą. Jei yra kraujo, gleivių, aukšta temperatūra, stiprus skausmas, sepsio ar imunodeficito požymių, pacientui reikalingas asmeninis įvertinimas ir dažnai laboratorinis patogeno patvirtinimas. Tokiais atvejais bandymas „bet kokia kaina sustabdyti išmatų tuštinimąsi“ nesuprantant priežasties gali būti klaidingas. [30]

Pastaraisiais metais divertikulito gydymo strategija pasikeitė. Imunokompetentiniams pacientams, sergantiems lengva, nesunkia liga, antibiotikai gali būti skiriami selektyviai, o ne automatiškai visiems. Tačiau jei pacientas yra imunosupresuotas, serga sistemine liga, turi komplikacijų arba įtariama, kad serga sudėtinga liga, antibiotikų terapija ir aktyvesnis stebėjimas yra privalomi. Todėl sergant divertikulitu svarbu ne tik numalšinti skausmą, bet ir nustatyti, ar epizodas yra sudėtingas. [31]

Jei patvirtinama uždegiminė žarnyno liga, celiakija, žarnyno nepraeinamumas arba išemija, savarankiškas gydymas nebepriimtinas. Sergant opiniu kolitu ir Krono liga, gydymas priklauso nuo uždegimo sunkumo ir vietos, todėl reikalingas specializuotas stebėjimas. Sergant celiakija, patvirtinus diagnozę, labai svarbi griežta dieta be glitimo. Žarnyno nepraeinamumas ir išemija reikalauja skubaus gydymo, nes delsimas padidina nekrozės, perforacijos ir sunkių komplikacijų riziką. [32]

5 lentelė. Labiausiai tikėtinos priežasties gydymas

Situacija	Pagrindinis požiūris	Svarbu prisiminti
Dirgliosios žarnos sindromas	švietimas, mitybos keitimas, tirpios skaidulos, individuali simptominė terapija	Diagnozė įmanoma visiškai neatmetant visko
Lėtinis vidurių užkietėjimas	laipsniška terapija, pradedant nuo skaidulų ir osmosinių medžiagų	Jei yra nerimą keliančių požymių, reikia ieškoti organinės priežasties.
Infekcinis kolitas	rehidratacija, jei nurodyta, išmatų tyrimas ir tikslinė terapija	kraujo, karščiavimo ir stipraus skausmo atveju reikalingas asmeninis įvertinimas
Divertikulitas	komplikacijų įvertinimas, skausmo malšinimas, kartais antibiotikai	Ne visiems antibiotikų reikia lengviems, nesudėtingiems atvejams.
Uždegiminė žarnyno liga	diagnozės patvirtinimas, priešuždegiminis gydymas prižiūrint specialistui	Negalite atidėti tyrimo, jei atliekate kraujo tyrimus arba metate svorį.
Celiakija	Begliutenė dieta po diagnozės nustatymo	Negalite pradėti dietos prieš serologinį tyrimą
Obstrukcija arba išemija	skubi hospitalizacija	tai ne namų scenarijus

Lentelė pagrįsta dirgliosios žarnos sindromo, lėtinio vidurių užkietėjimo, infekcinio viduriavimo, divertikulito, celiakijos ir žarnyno sutrikimų gydymo rekomendacijomis [33].

Ką galite ir ko negalite daryti namuose

Namų stebėjimas tinka tik esant lengvam skausmui be nerimą keliančių simptomų, kai išmatose nėra kraujo, yra aukšta temperatūra, nuolatinis vėmimas, didėjantis pilvo pūtimas, svorio kritimas arba didelis silpnumas. Tokioje situacijoje naudinga užsirašyti, kaip skausmas susijęs su išmatomis, mityba, pieno produktais, ankštiniais augalais, dideliu kiekiu greitai fermentuojamų angliavandenių, stresu ir menstruaciniu ciklu. Toks dienoraštis dažnai yra naudingesnis nei atsitiktinis kelių vaistų vartojimas iš eilės. [34]

Jei esate linkęs į vidurių užkietėjimą, paprastai padeda pakankamas skysčių vartojimas, laipsniškas skaidulų kiekio didinimas ir saugus žingsnis po žingsnio gydymo metodas, o ne retkarčiais atliekami agresyvūs bandymai „visiškai išvalyti žarnyną“. Tačiau jei vidurių užkietėjimą lydi nuolatinis skausmas, kraujas, vėmimas ar negalėjimas išsiskirti dujomis, namų gynimo priemones reikėtų nutraukti ir kreiptis pagalbos. [35]

Jei vyrauja pilvo pūtimas ir skausmas po valgio, ypač kartu su žarnyno veiklos pokyčiais, gali būti naudinga aptarti dirgliosios žarnos sindromą ir maisto sukeltus veiksnius su gydytoju. Kai kuriems pacientams naudinga apriboti tam tikrus fermentuojamus angliavandenius prižiūrint specialistui, tačiau pernelyg ribojančios dietos be diagnozės ir pakartotinio vartojimo plano gali pakenkti mitybai ir gyvenimo kokybei [36].

Labai svarbu nepradėti griežtos dietos be glitimo neatlikus tyrimų, jei įtariama celiakija. Iš anksto pašalinus glitimą, serologiniai tyrimai ir biopsijos gali būti mažiau informatyvūs, o diagnozė gali būti sunkesnė. Todėl pirmiausia reikia atlikti tyrimus, o tada priimti galutinį sprendimą dėl dietos. [37]

Esant bet kokiai skausmui, kuris kartojasi kelias savaites, sutrikdo miegą, sukelia svorio kritimą, yra lydimas kraujo arba dėl kurio išmatos tampa nenuspėjamos, tikslas yra ne rasti „stipriausią skausmą malšinantį vaistą“, o nustatyti simptomo šaltinį. Žarnyno skausmas yra situacija, kai laikas kartais dirba paciento naudai, jei yra funkcinis sutrikimas, bet ne jam, jei simptomas atsiranda dėl uždegimo, naviko, obstrukcijos ar išemijos. [38]

6 lentelė. Kada galite stebėti namuose, o kada ne?

Scenarijus	Namų stebėjimas yra priimtinas	Reikia skubios ar skubios pagalbos?
Lengvas pasikartojantis skausmas be kraujo ar karščiavimo	Taip	Ne
Skausmas, susijęs su tuštinimu ir be nerimą keliančių požymių	Taip, po pirminio įvertinimo tai įmanoma	jei simptomai pablogėja arba atsiranda raudonų vėliavėlių
Skausmas su krauju išmatose	Ne	Taip
Skausmas su vėmimu ir be dujų	Ne	Taip
Skausmas dėl svorio kritimo ar anemijos	Ne	Taip
Staigus, labai stiprus skausmas	Ne	Taip

Lentelė pagrįsta dirgliosios žarnos sindromo, kolorektalinio vėžio simptomų, vidurių užkietėjimo, žarnyno nepraeinamumo ir išemijos rekomendacijomis. [39]

DUK

1. Ar žarnyno skausmą gali sukelti tiesiog dujos?
Taip, dujų susidarymas ir žarnyno sienelės išsipūtimas iš tiesų gali sukelti spazminį ar išsipūtimo skausmą, ypač esant dirgliosios žarnos sindromui ir vidurių užkietėjimui. Tačiau jei skausmas yra stiprus, užsitęsęs ir lydimas vėmimo, karščiavimo, kraujo ar svorio kritimo, jo negalima priskirti vien dujoms. [40]

2. Kaip dirgliosios žarnos sindromą galima atskirti nuo uždegiminės žarnyno ligos?
Dirgliosios žarnos sindromui būdingas skausmas, susijęs su tuštinimusi, ir išmatų pokyčiai be sisteminio uždegimo požymių. Uždegiminei žarnyno ligai labiau būdingas kraujas išmatose, svorio kritimas, naktiniai simptomai, anemija ir padidėjęs kalprotektino kiekis išmatose. Galutinei diferenciacijai dažnai reikia laboratorinių tyrimų, o kartais ir kolonoskopijos. [41]

3. Ar visada būtina atlikti kolonoskopiją esant žarnyno skausmui?
Ne. Esant tipiškam dirgliosios žarnos sindromui be nerimą keliančių simptomų, šiuolaikinis metodas nereikalauja privalomos kolonoskopijos visiems. Tačiau jei išmatose yra kraujo, sergama anemija, krenta svoris, padidėja kalprotektino kiekis, nuolat keičiasi išmatos arba padidėja vėžio rizika, gali prireikti endoskopijos. [42]

4. Ar vidurių užkietėjimas gali sukelti stiprų skausmą?
Taip, gali, ypač jei yra didelis pilvo pūtimas, vidurių užkietėjimas ir kietos išmatos. Tačiau jei vidurių užkietėjimą lydi vėmimas, dujų netekimas, kraujas, nuolatinis stiprėjantis skausmas arba svorio kritimas, reikėtų įtarti obstrukciją ar kitą organinę priežastį, o ne tik funkcinį vidurių užkietėjimą. [43]

5. Ar apatinės kairiosios pilvo dalies skausmą visada sukelia žarnynas?
Ne. Nors ši vieta yra labai būdinga divertikulitui, panašus skausmas gali turėti ir kitų priežasčių. Todėl svarbūs lydintys simptomai: temperatūra, išmatų savybės, šlapinimosi simptomai, tyrimo rezultatai ir, jei reikia, vaizdiniai tyrimai. [44]

6. Ar turėčiau nedelsdamas atsisakyti glitimo, jei jaučiu pilvo pūtimą ir skausmą?
Ne, pirmiausia turiu būti apžiūrėtas. Jei įtariama celiakija, prieš pereinant prie dietos be glitimo, reikia atlikti serologinius tyrimus; kitaip diagnozė gali būti mažiau tiksli. [45]

7. Kokie yra labiausiai nerimą keliantys žarnyno vėžio simptomai?
Svarbiausi yra kraujas išmatose, nuolatiniai tuštinimosi pokyčiai, nuolatinis pilvo skausmas ar spazmai, nepaaiškinamas svorio kritimas ir anemija. Šie požymiai nebūtinai rodo vėžio diagnozę, tačiau juos reikia ištirti. [46]

8. Ar žarnyno skausmą galima gydyti vien skausmą malšinančiais vaistais?
Ne, nes skausmo malšinimas nepašalina pagrindinės priežasties. Funkciniam skausmui, kai nėra įspėjamųjų požymių, galimos simptominės priemonės, tačiau divertikulito, uždegiminės žarnyno ligos, obstrukcijos, išemijos ar naviko atvejais vien bandymas „užmaskuoti“ simptomą gali atidėti tinkamą diagnozę. [47]

9. Kada žarnyno skausmui nustatyti būtinas išmatų tyrimas?
Kai skausmas derinamas su viduriavimu, ypač su karščiavimu, krauju, gleivėmis, stipriais spazmais, imunodeficitu ar epidemiologine rizika. Tokiais atvejais išmatų tyrimas padeda nustatyti patogeną ir pasirinkti tinkamą gydymo strategiją. [48]

10. Kuris tyrimas dažniausiai padeda atskirti funkcinį skausmą nuo uždegimo?
Išmatų kalprotektinas yra labai naudingas praktikoje. Jis nepakeičia visų kitų metodų, tačiau padeda nustatyti, ar yra pagrindo įtarti uždegiminę žarnyno ligą ir ar būtina endoskopija. [49]

Išvada

Žarnyno skausmas yra simptomas, turintis labai įvairių priežasčių: nuo dirgliosios žarnos sindromo ir vidurių užkietėjimo iki infekcinio kolito, divertikulito, uždegiminės žarnyno ligos, celiakijos, obstrukcijos, išemijos ir kolorektalinio vėžio. Pagrindinis šiuolaikinės diagnostikos iššūkis yra ne visiems skirti tą patį tyrimų rinkinį, o greitai nustatyti teisingą gydymo būdą, remiantis skausmo, išmatų, sisteminių simptomų ir įspėjamųjų ženklų deriniu. [50]

Svarbiausios praktinės gairės yra paprastos: skausmas, susijęs su tuštinimusi ir neturintis įspėjamųjų požymių, dažnai yra funkcinis; skausmas, lydimas kraujo, svorio kritimo, anemijos, naktinių simptomų, karščiavimo, vėmimo, dujų trūkumo arba staiga atsiradęs, reikalauja rimtesnio požiūrio ir dažnai skubios pagalbos. Štai kodėl, esant žarnyno skausmui, reikia gydyti ne patį pojūtį, o jo priežastį. [51]