Sepsinio šoko gydymas

Intensyvią septinio šoko terapiją kartu atlieka gaiviklis ir akušeris-ginekologas, jei reikia, dalyvaujant nefrologui, urologui ir hematologui-koagulologui.

Terapinių priemonių vykdymas reikalauja nuolatinio (pageidautina monitoringo) stebėjimo. Būtina privalomai stebėti kūno temperatūrą, odos būklę, kvėpavimo dažnį ir pulsą, širdies ir kraujagyslių sistemos veikimą (CVP) ir hematokrito rodiklius, EKG, valandinę diurezę, plazmos rūgščių-šarmų ir elektrolitų sudėtį, proteinogramą, azoto atliekų ir bilirubino kiekį kraujyje, koagulogramą. Pageidautina nustatyti BCC ir širdies išstūmio vertę: Gydymas atliekamas kompleksiškai. Jo tikslas – kovoti su šoku ir infekcija, užkirsti kelią ir gydyti septinio šoko komplikacijas: ūminį inkstų ir kvėpavimo nepakankamumą bei kraujavimą dėl kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų.

Šoko valdymas turėtų būti sutelktas į audinių kraujotakos atkūrimą, medžiagų apykaitos sutrikimų korekciją ir tinkamos dujų apykaitos palaikymą.

Pirmieji du uždaviniai išsprendžiami atliekant infuzinę terapiją, kurią reikia pradėti kuo greičiau ir atlikti ilgą laiką. Šiems tikslams į didelę veną (dažniausiai subklaviacinę) įkišamas nuolatinis kateteris.

Kadangi hipovolemija septinio šoko metu, kuris yra kraujagyslių talpos ir BCC tūrio neatitikimo pasekmė, pasireiškia gana anksti, kova su šoku pirmiausia susideda iš BCC papildymo.

Pradiniuose gydymo etapuose kaip infuzinės terpės yra pageidautini dekstrano dariniai (400–800 ml reopoligliucino ir (arba) poligliucino) ir polivinilpirolidonas (400 ml Hemodez). Šie vaistai atkuria ir pagerina kraujo reologines savybes, taip sumažindami klampumą, pašalindami susidariusių elementų stazę ir agregaciją bei gerindami mikrocirkuliaciją. Be to, šie kraujo pakaitalai žymiai padidina BCC, pritraukdami intersticinį skystį. Svarbus šių infuzinių terpių privalumas yra jų gebėjimas adsorbuoti toksinus ir pašalinti juos iš organizmo.

Želatinos tirpalai, ypač dekalcifikuotas želatinolis, kurio galima skirti iki 1000 ml, randa savo vietą infuzinėje terapijoje septinio šoko atveju. Šis vaistas yra gerai toleruojamas pacientų, gali būti maišomas su donorų krauju bet kokiomis proporcijomis, nesukeliant eritrocitų agregacijos, ir greitai išsiskiria per inkstus, palengvindamas detoksikaciją.

Atliekant infuzinę terapiją šoko ištiktiems pacientams, būtina laikytis vidutinių plazmos pakaitalų dozių, nes perdozavus gali pasireikšti nepageidaujamas šių terpių šalutinis poveikis. Didelės molekulinės masės dekstranai gali blokuoti retikuloendotelinę sistemą, mažos molekulinės masės – sukelti osmosinę nefrozę. Želatinolis gali skatinti histamino išsiskyrimą ir turėti agregacinį poveikį kraujo ląstelėms.

Koloidiniam-osmosiniam slėgiui padidinti, siekiant pernešti skystį iš intersticinės erdvės į kraują, naudojami baltymų preparatai: 400 ml 5–10 % albumino tirpalo, 500 ml baltymų. Šie preparatai pašalina hipoproteinemiją, kuri visada būna septinio šoko metu, taip pat turi ryškų detoksikacinį poveikį. Naudinga perpilti sausą ir natūralią plazmą, kuri gerai palaiko osmosinį slėgį ir taip skatina bazinės karcinomos (BLK) atkūrimą.

Kraujo perpylimai nėra pagrindinė priemonė hipovolemijai pašalinti sergant septiniu šoku. Kraujo perpylimas, arba dar geriau – eritrocitų masės, yra būtinas, jei hematokrito indeksas yra mažesnis nei 30. Paprastai nedidelis kiekis kraujo arba eritrocitų masės suleidžiamas ne vėliau kaip 3-ią laikymo dieną (300–500 ml). Kraujo perpylimai atliekami lygiagrečiai su reologiškai aktyvių plazmos pakaitalų arba kristaloidinių tirpalų infuzija hemodilucijos režimu. Geriausias efektas pasiekiamas naudojant „šiltą“ heparinizuotą kraują. Jei septinis šokas derinamas su kraujavimu, kraujo perpylimai turėtų atitikti kraujo netekimo laipsnį.

Infuzinė terapija apima 10% arba 20% gliukozės tirpalą 300–500 ml kiekiu su pakankamomis insulino dozėmis. Koncentruotų gliukozės tirpalų privalumas yra tas, kad jie, papildydami organizmo energijos sąnaudas, tuo pačiu metu turi osmosinį diuretikų poveikį, kuris yra svarbus gydant pacientus, sergančius septiniu šoku.

Infuzinio skysčio greitis ir kiekis priklauso nuo paciento reakcijos į terapiją. Po kiekvienos 500 ml skysčio infuzijos reikia įvertinti pulsą, arterinį spaudimą, centrinį veninį spaudimą ir minutinę diurezę. Bendras skysčių kiekis per pirmąją dieną paprastai yra 3000–4500 ml, bet gali siekti 6000 ml. Infuzinės terpės tūrį reikia lyginti su diureze, skysčių netekimu per odą ir plaučius (700 ml–400 ml kiekvienam kūno temperatūros padidėjimo laipsniui), vėmimu ir kt.

Pagrindiniai klinikiniai kriterijai, rodantys hipovolemijos pašalinimą ir cirkuliuojančio kraujo tūrio atkūrimą, yra odos spalvos normalizavimas, optimalios CVP vertės (5,0–100 mm H2O), pakankama diurezė (daugiau nei 30 ml/val. nevartojant diuretikų, 60–100 ml/val. – taikant forsuotą diurezę). Jei įmanoma, pageidautina nustatyti cirkuliuojančio kraujo tūrį ir širdies išstumiamo kraujo vertę. Sepsinio šoko metu kraujospūdis ilgą laiką gali išlikti santykinai mažas – 90 mm Hg. Nereikia jo didinti jokiu būdu, jei yra pagerėjusios mikrocirkuliacijos požymių (odos spalva, pakankama valandinė diurezė).

Atsižvelgiant į BCC papildymą ir kraujo reologinių savybių gerinimą, būtina naudoti širdies ir kraujagyslių veiklą reguliuojančius vaistus hemodinamikai koreguoti ir audinių kraujotakai atkurti. Širdies glikozidai į veną leidžiami kartu su 20 ml 40% gliukozės tirpalo įprastomis dozėmis: 0,5–1 ml 0,05% strofantino tirpalo arba 0,5–1 ml 0,06% korglikono tirpalo arba 1–2 ml 0,02% celanido (izolanido) tirpalo, 1–2 ml 0,025% digoksino tirpalo. Pašalinus hipovolemiją, patartina vartoti 0,5% kurantilo tirpalą, kurį dėl galimo sisteminio arterinio slėgio sumažėjimo reikia leisti lėtai, 2–4 ml kiekiu. Kurantilas plečia vainikines kraujagysles, padidina miokardo toleranciją hipoksijai ir, be to, slopina trombocitų agregaciją.

Mažos dopamino (dopamino) dozės sėkmingai vartojamos. Šis vaistas didina kraujospūdį, stiprina širdies susitraukimus ir didina širdies išstumiamąjį kiekį. Be to, mažos dopamino dozės (1-5 mcg/(kg • min.) sumažina inkstų kraujagyslių pasipriešinimą, padidina inkstų kraujotaką ir glomerulų filtraciją, o tai padidina vaisto veiksmingumą septinio šoko atveju. 5 ml 0,5 % dopamino tirpalo praskiedžiama 125 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5 % gliukozės tirpalo ir labai lėtai suleidžiama į veną 2-10 lašų per minutę greičiu.

Papildžius bazalinio karcinomos tūrį, esant nuolatiniam vazomotoriniam kolapsui, galima lėtai lašinti angiotenzinamido (atsargiai). Paprastai vaisto infuzija pradedama 3–5 mcg/min. greičiu, prireikus dozę didinant iki 10–20 mcg/min. Pasiekus norimą poveikį (kraujospūdžio padidėjimą iki 90–100 mm Hg), skiriamą dozę galima sumažinti. Norint paruošti 1 mcg/ml koncentracijos tirpalą, 1 buteliukas (1 mg) vaisto ištirpinamas 1000 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5 % gliukozės tirpalo, o 2 mcg/ml koncentracijos tirpalui – 500 ml tirpiklio.

Gydant septinį šoką, periferinėms kraujagyslėms išplėsti plačiai naudojami vazodilatatoriai, tokie kaip eufilinas, papaverinas, no-shpa arba komplaminas. Šie vaistai skiriami papildžius bazinę karcinomą (BAC), privalomai stebint arterinio slėgio rodiklius. Įprasta vaistų dozė: 5–10 ml 2,4 % eufilino tirpalo, 2 ml 2 % papaverino tirpalo, 2–4 ml 2 % no-shpa tirpalo. Komplaminas labai aktyviai plečia arterioles ir venules. Tuo pačiu metu, mažėjant periferiniam pasipriešinimui, padidėja širdies išstumiamo kraujo tūris. Į veną labai lėtai suleidžiamas 15 % vaisto tirpalas, kurio kiekis yra 2 ml.

Beta adrenoblokatoriai, tokie kaip anaprilinas ar oksiprenolonas, gerina kraujotaką plaučiuose, pilvo organuose, optimizuoja vainikinių arterijų kraujotaką ir palengvina arterioveninių šuntų uždarymą. Šias vaistų savybes bandyta taikyti gydant pacientus, sergančius septiniu šoku. Tačiau neigiamas inotropinis ir chronotropinis poveikis širdžiai riboja jų taikymo sritį.

Kortikosteroidų vartojimo septiniam šokui gydyti klausimas vis dar diskutuojamas. Literatūros duomenys ir mūsų pačių klinikinė patirtis patvirtina šių vaistų vartojimą. Kortikosteroidai ne tik pagerina hemodinamiką, bet ir teigiamai veikia daugelį septinio šoko patogeninių grandžių. Gliukokortikoidai, didindami širdies išstūmimą, optimizuoja širdies veiklą; pasižymi vidutiniu kraujagysles plečiančiu poveikiu, gerina mikrocirkuliaciją; mažindami audinių tromboplastino srautą ir neleisdami padidėti trombocitų agregacijai, mažina DIC sindromo sunkumą. Be to, šie vaistai silpnina endotoksino poveikį, stimuliuoja oksidaciniuose procesuose dalyvaujančių fermentų aktyvumą, didina ląstelių toleranciją deguonies trūkumui, skatina membranų stabilizavimą, neleidžia vystytis šoko plaučių sindromui ir turi antihistamininių savybių.

Kortikosteroidų antišoko poveikis pasireiškia skiriant vidutines ir dideles vaistų dozes. Vienu metu skiriama 250–500 mg hidrokortizono; arba 60–120 mg prednizolono, arba 8–16 mg deksametazono. Po 2–4 valandų vaisto vartojimas kartojamas.

Kortikosteroidų įtraukimo į terapinių priemonių kompleksą veiksmingumo kriterijai yra bendra paciento būklė, odos spalva ir temperatūra, kraujospūdis ir valandinė diurezė.

Kasdien skiriama 1000–3000 mg hidrokortizono arba atitinkami prednizolono ir deksametazono kiekiai. Tokios dozės vartojamos 1–2 dienas, todėl nereikia bijoti neigiamo egzogeninių kortikosteroidų poveikio antinksčių funkciniam aktyvumui ir organizmo imuninėms savybėms. Reikšmingų gliukokortikoidų dozių (1000 mg hidrokortizono arba atitinkamų prednizolono ar deksametazono kiekių) poveikio nebuvimas rodo pažengusius negrįžtamus gyvybiškai svarbių organų pokyčius ir yra blogas prognostinis požymis. Tokiais atvejais tęsti steroidų terapijos nereikia.

Atsižvelgiant į histamino-histaminazių sistemos pokyčius septinio šoko metu, būtina skirti antihistamininių vaistų: 1-2 ml 1% difenhidramino tirpalo, 1-2 ml 2,5% pipolfeno tirpalo, 1-2 ml 2% suprastino tirpalo arba 2 ml tavegilo.

Kartu su hemodinamikos normalizavimu, septinio šoko infuzinė terapija turėtų būti skirta rūgščių-šarmų ir elektrolitų homeostazės korekcijai.

Sepsinio šoko metu metabolinė acidozė išsivysto gana greitai, kurią iš pradžių gali kompensuoti kvėpavimo takų alkalozė. Acidozei koreguoti į infuzinę terapiją būtina įtraukti 500 ml laktazolio, 500 ml Ringerio laktato arba 150–200 ml 4–5 % natrio bikarbonato tirpalo. Tikslus tirpalo kiekis nustatomas atsižvelgiant į šarmų deficitą (-BE).

Oksidacijos-redukcijos procesams pagerinti rekomenduojama naudoti gliukozės tirpalą su pakankamu insulino ir vitaminų kiekiu: 1-2 ml 6% vitamino B2 tirpalo, 1-2 ml 5% vitamino B6 tirpalo, 400-500 mcg vitamino B12, 100-200 mg kokarboksilazės, 5-10 ml 5% askorbo rūgšties tirpalo. Reikėtų nepamiršti, kad B grupės vitaminų negalima maišyti viename švirkšte. Kepenų funkcijai pagerinti, be vitaminų ir kofermentų, patartina naudoti 200 ml cholino chlorido 1% tirpalo pavidalu, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar ar kitų hepatotropinių vaistų.

Sepsinis šokas greitai sukelia elektrolitų disbalansą. Jau ankstyvosiose jo vystymosi stadijose sumažėja K, Na, Ca, Mg jonų kiekis plazmoje. Pirmąją gydymo dieną būtina koreguoti šių jonų trūkumą lašinant į veną. Šiuo tikslu galite naudoti 10–20 ml Panangin arba 10–20 ml 4 % kalio chlorido tirpalo arba 50 ml 4 % kalio chlorido tirpalo su 400–500 ml izotoninio gliukozės tirpalo, nepamirškite įlašinti 10 ml 10 % kalcio chlorido tirpalo arba 100 ml 1 % to paties vaisto tirpalo. Pranešama apie sėkmingą energetinio polijoninio tirpalo, kurio sudėtis yra tokia: į 1 litrą 25 % gliukozės tirpalo įpilama 3 g kalio chlorido, 0,8 g kalcio chlorido ir 0,4 g magnio chlorido. Būtina skirti tinkamas insulino dozes. Tolesnio elektrolitų tirpalų vartojimo poreikis turėtų būti patvirtintas laboratoriniais duomenimis, o esant ūminio inkstų nepakankamumo požymiams, reikia imtis ypatingų atsargumo priemonių.

Kartu su hemodinaminių sutrikimų atkūrimu ir medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija labai svarbu užtikrinti tinkamą deguonies tiekimą. Deguonies tiekimas turėtų prasidėti nuo pirmųjų gydymo minučių, naudojant visus tam įmanomus metodus, įskaitant dirbtinę plaučių ventiliaciją (DPV). Absoliuti DPV indikacija yra P02 sumažėjimas _žemiau 8–9,3 kPa (60–70 mm Hg) įkvepiant 100 % deguonies per kaukę.

Kartu su antišoko priemonėmis, neatsiejama intensyviosios terapijos dalis sergant septiniu šoku yra kova su infekcija.

Jei žinomas sepsio sukėlėjas, taikoma tikslinė terapija, pavyzdžiui, antipseudomoninė (antipseudomoninė) terapija. Tačiau didžiąja dauguma atvejų, neatlikus tinkamų bakteriologinių tyrimų, atliekamas empirinis sepsio gydymas, kuris, paskiriant kuo platesnio veikimo spektro vaistus, dažnai būna sėkmingas. Taigi, pradinė empirinė antimikrobinė terapija pacientams, sergantiems sepsiu, buvo veiksminga 91 % atvejų ir buvo pratęsta sužinojus bakteriologinio kraujo tyrimo rezultatus.

Gydymas atliekamas maksimaliomis vienkartinėmis ir paros dozėmis, jo trukmė – 6–8 dienos. Gydymas tęsiamas tol, kol kūno temperatūra normalizuojasi mažiausiai 3–4 dienas. Kai kuriais atvejais būtina pakeisti antibiotiką ir tęsti gydymo kursą.

Dar kartą norėčiau pabrėžti, kad konservatyvus gydymas yra veiksmingas tik chirurginio pūlingo židinio sanitarijos atveju, o klinikinių intoksikacijos požymių ir kitų infekcinio proceso apraiškų išlikimas ir ypač sustiprėjimas taikant tinkamą antibakterinį gydymą gali rodyti ne radikalų operacijos pobūdį arba didelių pireminių židinių atsiradimą, todėl juos reikia identifikuoti ir sanitarijos būdu pašalinti.

Klinikinėje praktikoje šie vaistai arba jų deriniai sėkmingai naudojami sepsiui gydyti:

• monoterapija beta laktaminiais antibiotikais su beta laktamazės inhibitoriais - TIC/CC - ticarcilinas/klavulano rūgštis (timentinas) vienkartine 3,1 g doze, paros dozė - 18,6 g;
• trečios kartos cefalosporinai kartu su nitroimidazolais, pavyzdžiui, cefotaksimas (klaforanas) + klionas (metronidazolas) arba ceftazidimas (fortumas) + klionas (metronidazolas); cefotaksimas (klaforanas) vienkartine 2 g doze, paros dozė – 6 g, kursinė dozė – 48 g;
  • aminoglikozidai, cefalosporinai (III kartos), ampicilinas + sulbaktamas, amoksicilinas + klavulano rūgštis, piperacilinas + tazobaktamas, ticarcilinas + klavulano rūgštis.
  • ceftazidimas (Fortum) vienkartine 2 g doze, 6 g paros doze, 48 g kurso doze;
  • klionas (metronidazolas) vienkartine 0,5 g doze, paros dozė - 1,5 g, kurso dozė - 4,5 g;
• linkozaminų ir aminoglikozidų deriniai, pavyzdžiui, linkomicinas + gentamicinas (netromicinas) arba klindamicinas + gentamicinas (netromicinas);
  • linkomicinas – vienkartinė 0,9 g dozė, paros dozė – 2,7 g; klindamicinas – vienkartinė 0,9 g dozė, paros dozė – 2,7 g; gentamicinas – paros dozė – 0,24 g; netromicinas – paros dozė – 0,4 g, kursinė 2,0 g dozė į veną;
• Monoterapija meropenemais, pavyzdžiui: meronemas – vienkartinė 1 g dozė, paros dozė – 3 g; gienamas – vienkartinė 1 g dozė, paros dozė – 3 g.

Kartu su antibiotikais, ypač sunkiais atvejais, rekomenduojama vartoti antiseptikus: dioksidino iki 1,2 g/d. – 120 ml 1% tirpalo į veną arba furagino iki 0,3–0,5 g/d.

Sepsio infuzinė terapija skirta palaikyti cirkuliuojančio kraujo tūrį, tinkamą audinių perfuziją, koreguoti homeostazės sutrikimus ir patenkinti energijos poreikius.

Dėl katabolinių procesų paplitimo pacientams, sergantiems sepsiu, organizmo energijos poreikis parenteralinės mitybos metu yra 200–300 g gliukozės/parą su insulinu ir ne mažiau kaip 1,5 g/kg baltymų.

Jie papildomi kristaloidų (gliukozės tirpalų su insulinu, gliukasterilu, jonosterilu), koloidų (daugiausia oksietilkrakmolo-plazmasterilo, 6 ir 10 % HAES-sterilo tirpalų), šviežiai šaldytos plazmos ir albumino tirpalų infuzijomis. Infuzijų tūris yra individualus ir nustatomas atsižvelgiant į centrinio veninio slėgio pobūdį ir diurezės kiekį. Vidutiniškai skiriama 2–2,5 litro infuzinės terpės.

Sepsinio šoko antibakterinis gydymas yra skubus, nėra laiko nustatyti floros ir jos jautrumo antibiotikams, todėl gydymas pradedamas skiriant plataus spektro antibiotikus. Dozės paprastai būna gerokai didesnės nei vidutinės. Benzilpenicilino natrio druska į veną leidžiama iki 40 000 000–60 000 000 TV per parą 2–3 dozėmis. Benzilpenicilino kalio druska į veną leidžiama tik esant laboratoriškai patvirtintai hipokalemijai. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad 1 000 000 TV benzilpenicilino kalio druskos sudėtyje yra 65,7 mg kalio, t. y. 25 000 000 TV antibiotiko gali patenkinti minimalų organizmo kalio poreikį per parą.

Plačiai naudojami pusiau sintetiniai penicilinai. Meticilino natrio druska skiriama po 1-2 g kas 4 valandas į raumenis arba į veną. Į veną lašinant kiekvienas vaisto gramas skiedžiamas 100 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Didžiausia paros dozė yra 12 g. Oksacilino ir dikloksacilino natrio druska skiriama po 1 g kas 4 valandas į raumenis arba į veną (į veną lašinant vaistas skiedžiamas 100 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo), didžiausia paros dozė yra 6 g. Ampicilino natrio druska (pentreksilas) skiriama po 1,5-2 g kas 4 valandas į raumenis arba į veną su 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo; didžiausia paros dozė yra 12 g. Karbenicilino dinatrio druska (pyopen) skiriama po 2 g kas 4 valandas į raumenis arba į veną su 40 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo; paros dozė yra 12 g.

Renkantis vaistą, reikia nepamiršti, kad ampicilinas ir karbenicilinas turi plačiausią veikimo spektrą. Meticilinas, dikloksacilinas ir oksacilinas pasižymi atsparumu penicilinazei, todėl jie turi ryškų poveikį mikroorganizmams, gaminantiems penicilinazę. Karbenicilinas turi baktericidinį poveikį Pseudomonas aeruginosa, kuri yra atspari kitiems penicilinų serijos antibiotikams.

Sėkmingai vartojami cefalosporinų grupės vaistai. Cefaloridinas (ceporinas), cefazolinas (kefzolas), cefaleksinas skiriami po 1 g kas 4 valandas arba 2 g kas 6 valandas į raumenis arba į veną; didžiausia dozė yra 8 g.

Aminoglikozidų grupės antibiotikai pasižymi plačiu antimikrobinio poveikio spektru. Didžiausia paros dozė yra: kanamicino sulfatas – 2 g (0,5 g kas 6 valandas); gentamicino sulfatas – 240 mg (vaistas skiriamas po 80 mg kas 8 valandas); tobramicino sulfatas vartojamas tokiomis pačiomis dozėmis; amikacinas (pusiau sintetinis kanamicino sulfatas) – 2 g (0,5 g kas 6 valandas). Aminoglikozidai paprastai leidžiami į raumenis, tačiau sunkios sepsio formos atveju 2–3 dienas galima lašinti į veną. Vienkartinė vaisto dozė praskiedžiama 200 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5 % gliukozės tirpalo; lašinimo greitis yra 60–80 lašų per minutę.

Natrio sukcinato levomicetinas (chloramfenikolis) neprarado savo svarbos antibakteriniame septinio šoko gydyme; jį galima vartoti į veną arba į raumenis po 1 g kas 6-8 valandas; didžiausia paros dozė yra 4 g. Be minėtų patikrintų vaistų, galima vartoti ir naujausios kartos plačios veikimo spektro antibiotikus.

Vaistų dozę daugiausia lemia inkstų išskyrimo funkcija. Esant normaliai, o ypač didelei diurezei, naudojami maksimalūs antibiotikų kiekiai.

Siekiant sustiprinti antimikrobinį poveikį ir išplėsti veikimo spektrą, antibiotikai gali būti derinami tarpusavyje. Renkantis vaistų derinį, būtina atsižvelgti į jų sąveikos pobūdį (abejinga, adityvi, serotonininė ar antagonistinė), tikėtiną jų šalutinių poveikių sumavimą ir bent vieno iš jų intraveninio vartojimo galimybę. Dažniausiai vartojami antibiotikų deriniai yra: ampicilinas su oksacilinu, natūralūs ir pusiau sintetiniai penicilinai su aminoglikozidais, cefalosporinai su aminoglikozidais, chloramfenikolis su gentamicinu arba linkomicinu.

Atsižvelgiant į plačiai paplitusį anaerobinės infekcijos paplitimą, metronidazolo preparatai (100 ml 0,5% tirpalo 2–3 kartus per dieną) turėtų būti įtraukti į antibakterinių vaistų kompleksą.

Kaip žinoma, kova su infekcija apima infekcijos šaltinio pašalinimą. Chirurginėje praktikoje neabejotinas ankstyvo ir visiško septinio židinio pašalinimo klausimas. Ginekologinėje praktikoje nėra taip paprasta išspręsti infekcijos šaltinio pašalinimo klausimą, jei šis šaltinis yra gimda. Todėl daugelis labai autoritetingų autoritetų, sergančių šoku dėl septinio aborto, rekomenduoja kartu su masiniu antišoku ir antibakteriniu gydymu atlikti kruopštų instrumentinį gimdos ištuštinimą. Kiti autoriai mano, kad manipuliacijos gimdos ertmėje neigiamai veikia septinio šoko eigą ir pablogina prognozę. Mūsų patirtis patvirtina tokių intervencijų pavojų. Žinoma, vilioja nuomonė, kad nuolatinis mikroorganizmų ar jų toksinų patekimas į pacientės kraują yra daug pavojingesnis nei vienkartinis jų proveržis instrumentinio gimdos ištuštinimo metu. Tačiau klinikinė praktika rodo, kad septinio šoko atveju, ypač išsivystant ne ligoninėje atlikto aborto prieškambaryje, infekcija retai apsiriboja vaisiaus kiaušinėliu. Daug dažniau procese dalyvauja miomstrijos, gimdos venos arba infekcija peržengia gimdos ribas. Tokiais atvejais instrumentinis kiaušialąstės pašalinimas nesukelia norimo efekto.

Ginekologinės praktikos patirtis rodo, kad infekcijos šaltinio pašalinimo septinio šoko atveju metodas turėtų būti griežtai individualus. Užkrėsto ankstyvo persileidimo atveju, nesant uždegiminio proceso požymių miometriume ir už gimdos ribų, gimdos ertmę galima ištuštinti švelniu kiuretažu; kiuretažas tikrai tinka kraujavimui, kuris nėra DIC sindromo pasekmė. Vėlyvo persileidimo atveju užkrėstas vaisiaus kiaušinėlis pašalinamas atliekant gimdymą stimuliuojančią terapiją, lašinant į veną oksitociną arba prostaglandinus; užsilikusi placenta pašalinama instrumentiškai.

Radikaliausias būdas kovoti su infekcijos šaltiniu yra gimdos pašalinimas. Ši operacija turėtų būti atliekama, kai intensyvi šoko terapija, atliekama 4–6 valandas, yra nesėkminga. Pagrindinis skirtumas tarp septinio šoko ir kitų šoko tipų yra gilių ir negrįžtamų gyvybiškai svarbių organų pokyčių vystymosi greitis, todėl laiko faktorius yra labai svarbus gydant tokias pacientes. Delsimas radikaliai pašalinti septinį židinį, susijęs tiek su moralinio barjero, kurį sukelia gimdos pašalinimo neišvengiamumas jaunoms moterims, įveikimu, tiek su chirurginės intervencijos poreikiu itin sunkios būklės pacientėms, gali kainuoti pacientės gyvybę. Pasirinkta operacija yra gimdos pašalinimas pašalinant kiaušintakius, nusausinant parametriumą ir pilvo ertmę. Kai kuriais atvejais, itin sunkios būklės pacientėms, nesant makroskopiškai išreikštų gimdos audinio pokyčių, leidžiama supravaginalinė gimdos amputacija. Šiais atvejais taip pat privaloma pašalinti kiaušintakius ir nusausinti pilvo ertmę.

Sepsinio šoko išsivystymas riboto arba difuzinio peritonito fone neabejotinai reikalauja chirurginės intervencijos, infekcijos šaltinio (gimdos, priedų) pašalinimo su plačiu pilvo ertmės drenažu.

Imuninės sistemos sutrikimų korekcija pacientams, sergantiems sepsiu

Imunoterapija sepsiui gydyti yra itin sudėtinga ir gali būti veiksmingai bei tikslingai atliekama tik atlikus tinkamus imunologinius tyrimus, geriausia – imunologo, nes gali būti pažeista bet kuri imuninės sistemos grandis arba daugelis jos grandžių.

Esant ląstelinių faktorių (T sistemos) trūkumui, patartina skirti leukocitų suspensiją (3–4 dozes po 300 ml), žmogaus leukocitų interferoną 10 000–20 000 TV doze. Esant humoralinių imuniteto faktorių (B sistemos) trūkumui, veiksminga naudoti specifinę hiperimuninę plazmą 5–7 ml/kg iki 10 dozių per kursą. Kombinuoto imunodeficito gydymui rekomenduojama vartoti leukocitų suspensiją, užkrūčio liaukos preparatus – T-akgaviną, timaliną. Esant kombinuotam T ir B limfocitų subpopuliacijų trūkumui arba padidėjusiam cirkuliuojančių imuninių kompleksų kiekiui plazmoje, anot autorių, patartina hemosorbcija, kuri turi imunomoduliacinį poveikį.

Jei patogenas žinomas, veiksmingai naudojami atitinkami specifiniai imunizuoti serumai (antistafilokokiniai, antipseudomoniniai).

Pastaruoju metu literatūroje pasirodė pranešimų apie patogenetinio gydymo metodų veiksmingumą, o tai neabejotinai yra labai padrąsinantis faktas. Tai polikloninių imunoglobulinų (pentaglobino) naudojimas esant didelėms endotoksino koncentracijoms pacientų, sergančių gramneigiamomis septinėmis-toksinėmis ligomis, plazmoje.

Daugybė tyrimų pranešė apie sėkmingą monokloninių antikūnų prieš endotoksiną ir atskirus citokinus, galinčius jungtis prie TNF, IL-1 ir IFN-gama, naudojimą gydant sepsį ir jo komplikacijas.

Visiems pacientams, sergantiems sepsiu, taikoma simptominė terapija. Ji yra individuali ir apima analgetikų, antihistamininių vaistų, spazmolitikų, raminamųjų vaistų, vitaminų, kofermentų, audinių vaskuliarizaciją ir atsistatymo procesus gerinančių medžiagų ir, jei nurodyta, širdies, hepatotropinių, neurotropinių vaistų vartojimą.

Hemokoaguliacijos sutrikimų pašalinimas pasiekiamas skiriant kraujo proteazių inhibitorius: gordoksą 300 000–500 000 U doze, kontrakalą 800 000–1 500 000 U doze arba trasilolą 125 000–200 000 U doze per parą.

Heparino vartojimas rekomenduojamas tik kontroliuojant koagulogramą arba agregogramą, esant lėtiniam DIC sindromui ir padidėjusioms kraujo agregacijos savybėms. Vidutinė heparino dozė yra 10 tūkst. vienetų per parą (2,5 tūkst. vienetų x 4 kartus po oda).

Šiuo metu veiksmingiau skirti pailginto veikimo mažos molekulinės masės heparino analogus – fraksipariną po 0,4 ml vieną kartą per parą arba kleksaną po 20 mg (0,2 ml) vieną kartą per parą, jie švirkščiami po oda priekinėje arba užpakalinėje pilvo sienos dalyje juosmens lygyje. Skiriant vaistus, reikia laikytis kelių sąlygų: švirkščiant adata turi būti vertikaliai ir perverti per visą odos storį, užspausta raukšlėje; injekcijos vietos negalima trinti. Nutukusiems pacientams, sveriantiems daugiau nei 100 kg, heparino ir jo analogų dozės padvigubinamos.

Visiems pacientams skiriami antitrombocitiniai vaistai. Į infuzinę terapiją įtraukiamas reopoligliucinas, taip pat vartojamas kurantilis (trentalis). Pastarasis į infuzinę terpę įtraukiamas vidutiniškai 100–200 mg per parą, o prireikus (nes negalima vartoti tiesioginių antikoaguliantų) dozę galima didinti iki 500 mg per parą, palaipsniui pradedant vartoti vaistą.

Šviežiai šaldytos plazmos naudojimas taip pat padeda pašalinti krešėjimo sutrikimus, o šviežiai šaldyta plazma yra universalus vaistas, šalinantis tiek hipo-, tiek hiperkoaguliaciją, ir skirtas visiems pacientams, sergantiems sepsiu.

[ 1 ], [ 2 ]

Ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai

Indikacijos ekstrakorporalinės detoksikacijos metodams pacientams, sergantiems sepsiu, yra šios:

• ūminio hepatorenalinio nepakankamumo progresavimas;
• toksinės centrinės nervų sistemos apraiškos (intoksikacija, delyras, koma);
• konservatyvios terapijos neefektyvumas.

Ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai taikomi pacientams, sergantiems sunkiu daugelio organų nepakankamumu. Detoksikacijos metodo pasirinkimas priklauso nuo spręstinų užduočių, paprastai remiantis paciento būklės sunkumu (sunkiu ar labai sunkiu) ir, svarbiausia, ligoninės techninėmis galimybėmis. Jei kraujo ultravioletinio spinduliavimo (UVS) metodas yra prieinamas ir turėtų būti plačiai taikomas pūlingų pacientų gydymui beveik visose ligoninėse, tai gydymui kitais metodais būtina naudoti atitinkamus daugiadisciplininių ligoninių skyrius.

Taigi, sepsis yra sunkiausia pūlingo proceso komplikacija, kurios gydymas yra sudėtingas ir ne visada veiksmingas. Todėl labai svarbu laiku imtis visų prevencinių priemonių nuo šios grėsmingos komplikacijos, iš kurių pagrindinės yra pūlingo židinio aptikimas ir sanitarija.

Kaip minėta pirmiau, septinio šoko terapinių priemonių kompleksas turėtų apimti priemones, kurios užkerta kelią ūminiam inkstų nepakankamumui arba palengvina jo pašalinimą. Ūminio inkstų nepakankamumo prevencija pasiekiama greitai ir pakankamai papildant BCC, įtraukiant į infuzinę terpę reologiškai aktyvius skysčius ir medžiagas (reopoligliuciną, poligliuciną, hemodezą, trentalį), po to į veną suleidžiant 10 ml 2,4% eufilino tirpalo, 2-3 ml 2% no-shpa tirpalo ir 40 mg lasix.

Ūminio inkstų nepakankamumo atveju pirmąją pagalbą teikia ginekologas kartu su reanimacijos specialistu. Tolesnį gydymo kursą koreguoja nefrologas arba pacientas perkeliamas į atitinkamą skyrių. Ūminio inkstų nepakankamumo gydymas pradedamas nuo BCC papildymo, kuriam naudojami mikrocirkuliaciją gerinantys tirpalai: reopoligliucinas, poligliucinas, hemodezas. Tada skiriami vaistai, mažinantys kraujagyslių spazmus: kas 4 valandas skiriama 5-10 ml 2,4% eufilino tirpalo ir 2-4 ml 2% no-shpa tirpalo. Galima naudoti gliukozės ir novokaino mišinį (250 ml 20% gliukozės tirpalo, 250 ml 0,25% novokaino tirpalo ir 12 V insulino). Diuretikai vartojami lygiagrečiai su vazoaktyviaisiais vaistais. Saluretikas lasix skiriamas po 80-120 mg kas 3-4 valandas. Greitai veikiantis osmosinis diuretikas manitolis skiriamas 15 % tirpalo pavidalu, 200 ml. Esant teigiamam diuretikų poveikiui, infuzinė terapija tęsiama atsižvelgiant į išskiriamo šlapimo kiekį. Jei manitolio vartojimas nepadeda, skysčių infuzijos greitį reikia sulėtinti ir, siekiant išvengti parenchiminių organų tarpląstelinės edemos, osmosinių diuretikų vartoti negalima. Nuolatinė anurija, kai cirkuliuojančio kraujo tūris padidėja, reikalauja privalomo infuzinio skysčio kiekio apribojimo iki 700–1000 ml per parą.

Sepsinio šoko metu ūminis inkstų nepakankamumas oligoanurijos stadijoje pasižymi sparčiu azotemijos ir hiperkalemijos vystymusi, todėl į infuzinę terapiją turi būti įtraukta bent 500 ml 20% gliukozės tirpalo su insulinu. Gliukozė slopina baltymų katabolizmą ir taip pat padeda sumažinti hiperkalemiją. Kaip priešnuodis kaliui taip pat naudojamas 10% kalcio gliukonato arba chlorido tirpalas ir 4-5% natrio bikarbonato tirpalas. Siekiant pagerinti azoto atliekų pašalinimą, kartu su priemonėmis, normalizuojančiomis inkstų funkciją, nereikėtų pamiršti tokių paprastų metodų kaip skrandžio plovimas natrio bikarbonato tirpalu, po kurio įvedamas Almagel ir sifono klizmos su natrio bikarbonato tirpalu.

Konservatyvus ūminio inkstų nepakankamumo gydymas gali būti taikomas tik lėtai didėjant azotemijai ir dislektremijai. Visuotinai pripažintos indikacijos paciento perkėlimui į dirbtinio inksto skyrių hemodializei yra šios: padidėjęs kalio kiekis serume iki 7 mmol/l ar daugiau, karbamido kiekis – iki 49,8 mmol/l ar daugiau, kreatinino kiekis – iki 1,7 mmol/l ar daugiau, pH mažesnis nei 7,28, BE – 12 mmol/l, hiperhidratacija su plaučių ir smegenų edema.

Ūminio kvėpavimo nepakankamumo profilaktikai ir gydymui būtinos šios priemonės:

• griežta vandens balanso korekcija, kuri, viena vertus, apima savalaikį BCC papildymą ir, kita vertus, hiperhidratacijos prevenciją arba pašalinimą;
• palaikant reikiamą kraujo onkotinio slėgio lygį vartojant baltymų preparatus;
• laiku vartoti kortikosteroidus;
• privaloma širdies terapija ir vazodilatatorių vartojimas;
• pakankamas aprūpinimas deguonimi, o jei padidėja hipoksija, laiku pereiti prie mechaninės ventiliacijos.

Taigi, visos pagrindinės priemonės, skirtos septiniam šokui pašalinti, padeda pašalinti ūminio kvėpavimo nepakankamumo simptomus.

DIC sindromas yra svarbi septinio šoko patogenezės grandis, todėl su juo susijusio kraujavimo, įskaitant gimdos kraujavimą, prevencija iš esmės susideda iš savalaikio ir tinkamo šoko gydymo, kuriuo siekiama optimizuoti audinių perfuziją. Heparino, kaip specifinio antikoagulianto, įtraukimas į kompleksinę terapiją yra neabejotinas. Nepaisant visų teigiamų heparino savybių, įskaitant jo gebėjimą padidinti organizmo atsparumą audinių hipoksijai ir bakterinių toksinų veikimui, šio antikoagulianto vartojimas turėtų būti griežtai individualus. Paprastai gydymą atlieka hematologas, kontroliuojamas koagulogramos, atsižvelgiant į DIC stadiją ir individualų paciento jautrumą heparinui.

Heparino antikoaguliantinis ir antitrombozinis poveikis susijęs su antitrombino III kiekiu, kurio kiekis sumažėja esant septiniam šokui, todėl heparino terapija turi būti derinama su šviežio donoro kraujo perpylimu 200–300 ml.

Vėlyvosios septinio šoko stadijos, kai pasireiškia hemoraginis sindromas, įskaitant gimdos kraujavimą, gydymas taip pat reikalauja diferencijuoto požiūrio. Sepsės atveju paciento organizme, net ir po infekcijos šaltinio sanitarijos, pasireiškia sunkus dvigubas hemostazės sutrikimas: išplitęs intravaskulinis kraujo krešėjimas su sutrikusia mikrocirkuliacija organuose ir vėlesnis hemostazės mechanizmų išeikvojimas su nekontroliuojamu kraujavimu.

Priklausomai nuo koagulogramos rezultatų, atliekama pakaitinė terapija („šiltas“ donoro kraujas, liofilizuota plazma, sausa, natūrali ir šviežiai užšaldyta plazma, fibrinogenas) ir (arba) skiriami antifibrinolitiniai vaistai (kontrikalas, gordoksas).

Kompleksinės septinio šoko terapijos veiksmingumo kriterijai yra pagerėjusi paciento sąmonė, cianozės išnykimas, odos atšilimas ir paraudimas, sumažėjusi tachikardija ir dusulys, centrinio veninio ir arterinio slėgio normalizavimas, padidėjęs šlapinimosi dažnis ir trombocitopenijos išnykimas. Priklausomai nuo septinio šoko sunkumo, susijusio su mikrofloros savybėmis ir mikroorganizmo reaktyvumu, gydymo pradžios savalaikiškumo ir tinkamumo, minėtų rodiklių normalizavimas įvyksta per kelias valandas ar kelias dienas. Tačiau paciento išvedimas iš šoko neturėtų būti signalas apie intensyvios pūlingos-septinės ligos, sukėlusios šoko išsivystymą, terapijos pabaigą. Tikslinė antibakterinė, detoksikuojanti ir hemostimuliuojanti terapija, energijos išteklių papildymas ir organizmo apsaugos didinimas, rūgščių ir šarmų pusiausvyros bei elektrolitų homeostazės normalizavimas turėtų būti tęsiami tol, kol infekcinis procesas bus visiškai pašalintas.

Išrašius iš ligoninės, pacientą 5 metus reikia stebėti ambulatoriškai, kad būtų galima laiku nustatyti ir gydyti galimas ilgalaikes septinio šoko pasekmes: lėtinį inkstų nepakankamumą, Sheehan sindromą, diencefalinį sindromą, pvz., Itsenko-Kušingo ligą, diabetą, Waterhouse-Friderichsen sindromą.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]