Ragenos opa: priežastys ir gydymas

Ragenos opa yra epitelio defektas su uždegimine infiltracija ir ragenos stromos nekroze, dažniausiai atsirandantis kaip infekcinio keratito komplikacija. Tai skubi situacija: net 24–48 valandų gydymo atidėjimas padidina perforacijos ir negrįžtamo regėjimo praradimo riziką. Dažniausios priežastys yra bakterijos, kurias sukelia kontaktinių lęšių nešiotojai, grybeliai po augalinės medžiagos sužeidimo, akantamebos, kai lęšiai liečiasi su vandeniu, ir herpes simplex virusas. [1]

Ši ligos našta yra didelė visame pasaulyje: infekcinis keratitas yra viena iš pagrindinių žievinio aklumo ir nuolatinio ragenos drumstumo priežasčių. Išsivysčiusiose šalyse vyrauja bakterinės opos, dažnai susijusios su kontaktiniais lęšiais, o šalyse, kuriose vyrauja karštas klimatas ir dirbama žemės ūkyje, grybelinių opų dalis yra didesnė. Ankstyva diagnozė, atlikus mikrobiologinį patikrinimą ir taikant agresyvų vietinį gydymą, lemia prognozę. [2]

Svarbiausias klinikinis požymis yra skausminga, vienpusė, raudona vokų įtrūkimo forma su fotofobija, ašarojimu, regėjimo sutrikimu ir židinine infiltracija su epitelio defektu, matomu fluoresceino dažymu. Pūliai priekinėje kameroje arba hipopione rodo ryškią uždegiminę reakciją ir proceso sunkumą. Bet kurį pacientą, kuriam pasireiškia šie simptomai, per kelias valandas turėtų apžiūrėti oftalmologas. [3]

Negydoma opa gali progresuoti iki decemetocelės ir perforacijos, dėl kurios gali išsivystyti endoftalmitas. Net ir kontroliuojant infekciją, dažnai išsivysto randai ir netaisyklingas astigmatizmas, dėl kurių reikalinga regos korekcija, įskaitant keratoplastiką [4].

Kodas pagal TLK 10 ir TLK 11

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, dešimtajame pataisytame leidime, ragenos opos kodas yra H16.0. Nacionalinėse klinikinėse versijose gali būti naudojami papildomi poskyriai, atspindintys vietą, hipopiono buvimą ir perforaciją, tačiau pagrindinis kodas išlieka H16.0. [5]

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, vienuoliktoje redakcijoje, ragenos opa klasifikuojama skyriuje „Ragenos sutrikimai“, suteikiant kodą 9A76 „Ragenos opa“. Aprašyme pabrėžiamos infekcinės priežastys ir išvardijamos tokios ligos kaip centrinė opa, žiedinė opa, hipopiono opa, kraštinė opa, Mooreno opa ir perforuota opa. [6]

1 lentelė. TLK kodai

Klasifikatorius	Kodas	Vardas
TLK-10	H16.0	Ragenos opa
TLK-11	9A76	Ragenos opa
TLK-10 klinikiniai paaiškinimai	H16.01, H16.02, H16.03, H16.04, H16.06, H16.07	Centrinė opa, žiedinė opa, opa su hipopionu ir kiti klinikiniai paaiškinimai
[7]

Epidemiologija

Pasaulinis infekcinio keratito, sukeliančio išopėjimą, dažnis svyruoja nuo 2,5 iki 799 atvejų 100 000 žmonių per metus, priklausomai nuo regiono ir rizikos veiksnių. Didelį pajamas gaunančiose šalyse rodikliai paprastai yra 11–35 atvejai 100 000 žmonių, o atogrąžų kaimo vietovėse rodikliai yra žymiai didesni [8].

Jungtinėse Amerikos Valstijose tradiciškai skaičiuojama 11,0–27,6 atvejo 100 000 žmonių per metus, o kontaktinių lęšių nešiotojai yra ypač didelės rizikos grupėje. Didžiosios Britanijos kohortos duomenimis, šis rodiklis buvo maždaug 34,7 atvejo 100 000 gyventojų, o tai rodo nuolatinę ligos naštą net ir turint gerą prieigą prie sveikatos priežiūros. [9]

Kontaktiniai lęšiai yra atsakingi už 52–65 % naujų mikrobinio keratito atvejų; rizika kontaktinius lęšius nešiojantiems asmenims yra maždaug 80 kartų didesnė, palyginti su jų nenešiojančiais. Reikšmingi veiksniai yra lęšių nešiojimas per naktį, prasta higiena, sąlytis su vandeniu ir lęšių laikymas vandenyje. [10]

Europos ir Šiaurės Amerikos klinikose vyrauja bakterinės opos, o Pietų ir Pietryčių Azijoje pacientams, patyrusiems augalų pažeidimus, dažnai nustatoma grybelinė etiologija. Į šiuos skirtumus reikėtų atsižvelgti renkantis empirinį gydymą. [11]

2 lentelė. Epidemiologiniai orientyrai

Indikatorius	Reikšmė
Pasaulinis paplitimas	2,5–799 iš 100 000 per metus
Išsivysčiusios šalys	11–35 iš 100 000 per metus
JK, Notingamas	34,7 iš 100 000 per metus
Su kontaktiniais lęšiais susijusių atvejų dalis	52–65 %
Santykinė rizika kontaktinių lęšių nešiotojams	apie 80 kartų didesnis
[12]

Priežastys

Bakterinės ragenos opos dažniausiai siejamos su gramneigiamomis lazdelėmis kontaktinių lęšių nešiotojams ir gramteigiamomis kokais blefarito ir akių paviršiaus sutrikimų atvejais. Epitelio mikrotraumos ir hipoksija nešiojant lęšius per naktį gali skatinti bakterijų kolonizaciją. [13]

Grybelio sukeltos ragenos opos dažnai atsiranda po pažeidimų augaline medžiaga ir karšto klimato sąlygomis. Grybelio siūleliai prasiskverbia į stromą, sudarydami „plunksninius“ infiltrato kraštus; Fusarium rūšių sukeltos opos yra ypač sunkios. Dėl to natamicinas yra pirmos eilės terapija. [14]

Akantamebinės opos dažnai atsiranda dėl lęšių sąlyčio su vandeniu, lęšių dėklo naudojimo vandentiekio vandeniu ir maudymosi su lęšiais. Kliniškai joms būdingas stiprus skausmas, neproporcingai didelis, palyginti su nedideliais pakitimais, tarpvietės infiltratai ir vėlesnėse stadijose – žiedinė infiltracija [15].

Herpes simplex virusas sukelia dendritines opas su išsišakojančiomis dažymo linijomis ir terminaliniais „mazgeliais“. Epitelinės formos gydymas antivirusiniais vaistais yra veiksmingas, o stromos formai reikia antivirusinių vaistų derinio ir atsargaus kortikosteroidų vartojimo. [16]

3 lentelė. Etiologija, klinikiniai požymiai ir pradinis gydymas

Etiologija	Dažni patarimai	Empirinis gydymo pradžia
Bakterinis	Kontaktiniai lęšiai, centrinis infiltratas, hipopionas	Vietinio poveikio fluorokvinolonas, dažnai vartojamas mažoms periferinėms opoms gydyti; sustiprinti antibiotikai didelėms arba centrinėms opoms gydyti
Grybelis	Trauma augaline medžiaga, „plunksnuoti“ infiltrato kraštai	Natamicino 5 % tepalas vietiniam naudojimui kaip pirmos eilės vaistas nuo siūlinių grybelių
Akantameba	Lęšių sąlytis su vandeniu, stiprus skausmas, perineuriniai infiltratai	0,02 % poliheksametileno biguanidas arba 0,02–0,06 % chlorheksidinas ir diamidinai
Herpes simplex virusas	Dendritinės opos, galinės „gumbelės“	Gancikloviro 0,15 % gelis pagal gydymo schemą, vengti steroidų epitelio formoje.
[17]

Rizikos veiksniai

Pagrindinis modifikuojamas rizikos veiksnys yra kontaktinių lęšių nešiojimas, ypač nešiojimas naktį, sąlytis su vandeniu ir netinkamas valymas bei laikymas. Dauguma paauglių ir suaugusiųjų turi bent vieną rizikingą įprotį, kuris padidina infekcijos riziką. [18]

Trauminiai veiksniai yra epitelio mikropažeidimai, dažniausiai atliekant žemės ūkio darbus ir kontaktuojant su augaline medžiaga. Apsauginių akinių naudojimas žymiai sumažina traumų ir vėlesnio infekcinio keratito riziką. [19]

Svarbios akių paviršiaus ligos yra sausų akių sindromas, blefaritas, lagofalmas ir neurotrofinis keratitas. Sisteminiai veiksniai yra cukrinis diabetas, imunodeficitas ir vietinių kortikosteroidų vartojimas be antiinfekcinio gydymo. [20]

Po keratorefrakcinės chirurgijos ir ragenos transplantacijos padidėja išopėjimo rizika dėl sutrikusios inervacijos, sausumo ir siūlių komplikacijų, todėl reikia dažniau stebėti pacientą [21].

4 lentelė. Rizikos veiksniai ir rizikos mažinimo priemonės

Rizikos veiksnys	Kaip sumažinti riziką
Kontaktiniai lęšiai ir nešiojimas per naktį	Laikykitės higienos, nemiegokite su kontaktiniais lęšiais ir venkite sąlyčio su vandeniu.
Žala dėl augalinės medžiagos	Naudokite apsauginius akinius, patekus į eroziją
Sausos akys, blefaritas	Akių vokų uždegimo gydymas, reguliari dirbtinių ašarų terapija
Imunodeficitas ir kortikosteroidai	Stebėkite esamą būklę, nenaudokite steroidų be apsaugos nuo infekcijos
[22]

Patogenezė

Epitelio pažeidimas leidžia mikroorganizmams prilipti prie ragenos paviršiaus ir prasiskverbti į stromą. Reaguodamas į tai, suaktyvėja įgimtas imunitetas ir uždegiminė kaskada, išskirdamos citokinus ir proteazes, o tai dar labiau pablogina audinių pažeidimą. Antimikrobinės gynybos ir proteolizės disbalansas sukelia stromos „tirpimą“. [23]

Bakterinių infekcijų atveju toksiniai veiksniai ir matricos metaloproteinazės sunaikina kolageno plokšteles, sukurdamos gilų defektą. Gramneigiamos bakterijos kontaktinių lęšių nešiotojų organizme gamina fermentus ir bioplėveles, kurios trukdo sunaikinti [24].

Grybelio siūleliai įauga į stromą ir išilgai nervų apvalkalų, sukeldami plitimą perineuralinėje srityje ir lėtą klinikinę progresavimą. Tai paaiškina ilgesnę eigą ir silpnesnį atsaką į gydymą, palyginti su bakterinėmis opomis. [25]

Akantamebos, trofozoitų ir cistų pavidalu, yra atsparios daugeliui vaistų; uždegimą palaiko proteazės ir šeimininko imuninis atsakas. Vėlyva diagnozė koreliuoja su blogesne prognoze ir dideliu keratoplastikos dažniu. [26]

Simptomai ir požymiai

Tipiniai nusiskundimai yra aštrus skausmas, paraudimas, ašarojimas, fotofobija, svetimkūnio pojūtis ir neryškus matymas. Nešiojant kontaktinius lęšius, dažnai pastebimas greitas simptomų sustiprėjimas, ypač juos nešiojant per naktį [27].

Plyšinės lempos tyrimas atskleidžia stromos infiltratą, epitelio defektą su fluoresceino dažymu, ragenos edemą, nuosėdas ir galimą hipopioną. Įtarus perforaciją, atliekamas vandeninio skysčio filtracijos testas, dar vadinamas Seidel testu [28].

Klinikiniai etiologijos požymiai: plunksnuoti kraštai ir stromos sumaištis grybelinėse opose, žiedinė infiltracija ir tarpvietės takai akantamebinėse opose, dendritinė forma su terminaliniais sustorėjimais epitelio herpetinėse opose. [29]

Sisteminiai simptomai yra reti, tačiau imunodeficito turintiems pacientams, patyrusiems augalinės medžiagos pažeidimą, bendrą atsaką ir galimą endoftalmitą, kuriam reikalinga chirurginė intervencija, reikia vertinti atsargiai.[30]

5 lentelė. Ragenos opų pavojaus signalai

Ženklas	Klinikinė reikšmė
Greitai progresuojantis skausmas ir regėjimo sutrikimas	Tikėtina agresyvi bakterinė infekcija
Hipopionas	Sunkus priekinės kameros uždegimas
Žiedinė infiltracija arba stiprus skausmas su nedideliu vaizdu	Įtariama akantameba
„Plunksniniai“ infiltrato kraštai	Yra didelė grybelinės etiologijos tikimybė.
[31]

Klasifikacija, formos ir etapai

Remiantis etiologija, opos skirstomos į infekcines, sukeltas bakterijų, grybelių, akantamebų ir herpes simplex viruso, ir neinfekcines opas, tokias kaip marginaliniai sterilūs infiltratai ir Mooreno opa. Etiologinis patvirtinimas lemia gydymo pasirinkimą ir prognozę. [32]

Pagal vietą skiriamos centrinės opos optinėje zonoje ir periferinės opos; centriniai defektai kelia didesnę nuolatinio regėjimo aštrumo praradimo riziką. Pagal gylį skiriami paviršiniai defektai, gilios opos, decemetocelė ir perforacija. [33]

Klinikiniai infiltrato dydžio, gylio, hipopiono buvimo ir skausmo įvertinimai naudojami sunkumui nustatyti, padedant planuoti vaistų dozę ir stebėjimo dažnumą. Sunkioms opoms gydyti reikalingas sustiprintas antibiotikų vartojimas ir kasdienis stebėjimas [34].

Atskirai išskiriamos opos po chirurginių intervencijų ir neurotrofinio keratito fone: šios būklės linkusios gyti lėtai ir reikalauja apsauginių bei regeneracinių technologijų, pavyzdžiui, amniono membranos. [35]

6 lentelė. Ragenos opos sunkumo įvertinimas

Ženklas	Šviesa	Vidutinis	Sunkus
Infiltracijos dydis	mažiau nei 2 mm	2–5 mm	daugiau nei 5 mm arba keli židiniai
Lokalizavimas	periferinis	paracentrinis	centrinis
Gylis	paviršutiniškas	iki pusės stromos	gilus, decemetocelė
Reakcija kameroje	Ne	ląstelės ir fla	hipopionas
[36]

Komplikacijos ir pasekmės

Vėlyvos komplikacijos yra nuolatinis neskaidrumas ir netaisyklingas astigmatizmas, dėl kurių sumažėja regėjimo aštrumas ir iškraipomas vaizdas. Kai kuriais atvejais ragenos skaidrumui ir formai atkurti reikalinga keratoplastika [37].

Ragenos perforaciją lydi skysčių nutekėjimas, skausmas ir endoftalmito rizika. Mažos perforacijos uždaromos audinių klijais ir tvarsčiu, o dideliems defektams ir ragenos tirpimui reikalinga skubi keratoplastika [38].

Antrinė glaukoma, katarakta po ilgalaikio kortikosteroidų vartojimo, sinekijos ir lėtinė uždegiminė reakcija yra dažnos sunkių ir ilgalaikių opų komplikacijos, kurioms gydyti reikalingas daugiadisciplininis gydymas [39].

Bloga prognozė siejama su vėlyvu gydymo pradėjimu, centrine lokalizacija, dideliu paviršiaus plotu ir grybeline arba akantamebine etiologija. Į šiuos veiksnius reikėtų atsižvelgti informuojant pacientą apie riziką ir planuojant tolesnį gydymą. [40]

Kada kreiptis į gydytoją

Jei atsiranda stiprus akių skausmas, paraudimas, fotofobija, staigus regėjimo sumažėjimas arba balkšvos dėmės atsiradimas ragenoje, būtina nedelsiant kreiptis į oftalmologą. Nešiojantys kontaktinius lęšius turėtų nedelsdami juos išimti ir neįsidėti atgal, kol nebus atliktas tyrimas. [41]

Pavojingi požymiai, reikalaujantys skubios apžiūros per kelias valandas: hipopionas, ryškus regėjimo sumažėjimas, negalėjimas atmerkti akies dėl skausmo, perforacijos požymiai, sužalojimas augaline medžiaga ir sisteminio imunodeficito buvimas. [42]

Prieš vizitą negalima vartoti vietinių anestetikų ir kortikosteroidų be gydytojo paskyrimo. Neklijuokite akies pleistru ir neskalaukite jos vandeniu iš čiaupo. Cikloplegikai leidžiami skausmui malšinti, kaip paskyrė gydytojas. [43]

Pacientai, patyrę augalinių medžiagų traumas, ir kontaktinių lęšių nešiotojai, susidūrę su vandeniu, yra ypač pažeidžiami ir turėtų kreiptis į gydytoją net ir esant vidutinio sunkumo simptomams, nes grybelinės ir akantamebinės opos yra klastingos ir gali būti diagnozuotos vėlai [44].

Diagnostika

Pirmiausia surinkti anamnezę: kontaktinių lęšių tipas ir nešiojimo grafikas, vandens poveikis, traumos, kortikosteroidų vartojimas, gretutinės akių paviršiaus ligos ir imuninė būklė. Tada atliekamas išsamus oftalmologinis tyrimas plyšine lempa. [45]

Antras žingsnis – fluoresceino testas epitelio defektui nustatyti ir Seidel testas, jei įtariama perforacija. Matuojamas infiltrato dydis ir pažeidimo gylis, užfiksuojama reakcija priekinėje kameroje ir hipopiono buvimas. [46]

Trečiasis žingsnis – mikrobiologinis patikrinimas: nugramdomas mėginys nuo opos krašto ir dugno dažymui Gramo, Giemsos dažais, kalio šarmu su fluorescenciniais dažais, jei įtariama grybelinė flora, sėja ant tinkamų terpių, o akantamebos atveju – sėja ant agaro be maistinių medžiagų su Escherichia coli. Dažų jautrumas, remiantis literatūros duomenimis, siekia 60–75 % bakterinėms ir 35–90 % grybelinėms etiologijoms. [47]

Ketvirtasis etapas apima papildomus metodus: konfokalinę mikroskopiją dvigubo kontūro akantamebinėms cistoms aptikti, polimerazės grandininę reakciją netipiniais atvejais ir priekinio segmento optinę koherentinę tomografiją gyliui įvertinti. Kultūros tyrimo indikacijos padidėja esant centrinėms, didelėms, gilioms opoms, hipopionui ir imunodeficitui [48].

7 lentelė. Diagnostiniai tyrimai ir jų rezultatai

Testas	Ką tai rodo?	Kai ypač reikia
Gramo dėmė	Greitas preliminarus bakterijų identifikavimas	Bet kokia įtartina opa prieš pradedant gydymą
Dažymas kalio šarmu ir fluorescenciniais dažais	Grybų siūlai	Augalų pažeidimai, tropikai
Konfokalinė mikroskopija	Acanthamoeba cistos	Stiprus skausmas dėl prasto lęšių kontakto su vandeniu
Pasėliai	Etiologija ir jautrumas	Centrinės, didelės, gilios opos, hipopionas
Polimerazės grandininė reakcija	Netipinės ir mišrios infekcijos	Atsparus gydymui kursas, priešoperacinis įvertinimas
[49]

Diferencinė diagnozė

Ragenos erozija be infekcijos paprastai greitai užgyja naudojant lubrikantus ir profilaktinius antibiotikus, be stromos infiltracijos. Jei infiltratas atsiranda ir skausmas yra neproporcingas paviršiui, reikia atmesti infekciją ir akantamebą. [50]

Su stafilokokiniu blefaritu susijusi marginalinė sterili infiltracija pasireiškia periferinėje srityje ir turi nedidelį epitelio defektą. Gydymo tikslas – kontroliuoti vokų uždegimą ir degranuliuoti imuninį atsaką. [51]

Neurotrofinėms opoms ir ekspozicijos keratopatijai būdingas mažas ragenos jautrumas ir „vangi“ epitelizacija, dažnai be skausmo. Šiuo atveju daugiausia dėmesio skiriama apsauginiams ir regeneraciniams metodams, o ne antibakterinio poveikio didinimui. [52]

Sisteminio vaskulito metu Mooreno opa ir periferinis opinis keratitas imituoja infekcinį procesą, tačiau turi autoimuninį pagrindą. Kultūros ir biomikroskopinis tyrimas yra labai svarbūs, o gydymas apima imunosupresiją. [53]

8 lentelė. Kuo infekcinė opa skiriasi nuo sterilios

Ženklas	Infekcinė opa	Sterilus infiltratas
Skausmas	Išreikštas	Vidutinis
Epitelio defektas	Reikšmingas	Mažas arba joks
Reakcija kameroje	Dažnai būna	Paprastai ne
Mikrobiologija	Dažnai teigiamas	Neigiamas
[54]

Gydymas

Pirmasis principas – nedelsiant pradėti empirinį gydymą, dažnai lašinant vaistus, o vėliau mažinti dozę, remiantis mikrobiologiniais rezultatais. Mažos periferinės opos mažos rizikos pacientams dažnai reaguoja į monoterapiją fluorokvinolonu; didelėms arba centrinėms opoms gydyti reikia sustiprinto gydymo antibiotikais [55].

Esant sunkioms bakterinėms opoms, skiriami sustiprinti antibiotikai: tobramicino 14 mg mililitre pakaitomis su cefazolinu 50 mg mililitre arba vankomicino 25–50 mg mililitre, jei įtariami atsparūs gramteigiami kokai; lašinimas kas valandą, o įsotinimo fazė – per pirmąsias 30–60 minučių. Vėliau terapija titruojama atsižvelgiant į klinikinį atsaką. [56]

Nedidelėms periferinėms opoms gydyti galima pradėti ketvirtos kartos fluorokvinolonais, tokiais kaip moksifloksacinas arba gatifloksacinas, taikant dažną lašinimą ir privalomą ankstyvą stebėjimą. Jei per 24–48 valandas nepagerėja, reikia didinti dozę ir iš naujo diagnozuoti [57].

Cikloplegikai, tokie kaip vyzdžių plėtikliai, skirti skausmui malšinti ir užpakalinių sąaugų prevencijai. Tvarsčiai ir pleistro lęšiai draudžiami aktyvios infekcijos metu, išskyrus audinių klijų naudojimą nedidelėms perforacijoms.[58]

Kortikosteroidų vartojimas bakterinėms opoms gydyti svarstomas po 48–72 valandų tinkamo antimikrobinio gydymo ir kai yra infekcijos kontrolės požymių, nes ankstyvas skyrimas gali pabloginti rezultatus. Sprendimą priima oftalmologas, remdamasis aiškia antibakterine apsauga. [59]

Grybelinės ragenos opos gydomos 5 % natamicino tirpalu kaip pasirinktu vaistu nuo filamentinių grybelių; atsitiktinių imčių tyrimuose natamicinas parodė geresnius klinikinius ir mikrobiologinius rezultatus bei mažesnį keratoplastikos poreikį, palyginti su vorikonazolu. Mielių infekcijoms gydyti lokaliai vartojamas 0,15 % amfotericinas B. [60]

Akantamebinės opos gydymui reikia intensyviai gydyti biguanidų, tokių kaip 0,02 % poliheksametileno biguanidas arba 0,02–0,06 % chlorheksidinas, derinį su diamidinais, tokiais kaip propamidinas, palaipsniui mažinant jų dažnį. Ankstyva diagnozė pagerina rezultatus ir sumažina terapinės keratoplastikos poreikį [61].

Epitelio herpetinės opos gydomos 0,15 % gancikloviro geliu taip: po 1 lašą 5 kartus per dieną iki epitelizacijos, po to po 1 lašą 3 kartus per dieną dar 7 dienas; stromos formai gydyti pridedama kortikosteroidų, naudojant antivirusinį vaistą. Vietinio poveikio steroidai yra draudžiami epitelio formai be apsauginio sluoksnio. [62]

Adjuvantiniai metodai apima geriamąjį doksicikliną ir askorbo rūgštį, siekiant sumažinti tirpimo riziką, amnioninę plėvelę paviršiaus apsaugai ir regeneracijai, audinių klijus mažoms perforacijoms ir laikiną tarsorafiją atidengtai akiai. Šie metodai padidina akies išsaugojimo tikimybę iki rekonstrukcijos.[63]

Fotobiologinės technologijos tobulėja: kaip standartinės terapijos papildymai, ypač gydant atsparias bakterines ir grybelines opas, tiriamas fotoaktyvuotas chromoforinis ragenos kryžminis sujungimas keratitui gydyti ir fotodinaminė terapija su bengalų rozėmis. Duomenys yra prieštaringi, tačiau kai kuriose serijose pastebėtas sumažėjęs keratoplastikos poreikis ir pagreitėjęs infekcijos išgydymas [64].

9 lentelė. Pradinė taktika priklausomai nuo situacijos

Situacija	Pirmoji eilutė	Alternatyvos ir papildymai
Nedidelė periferinė bakterinė opa	Fluorochinolonai vietiniam vartojimui, dažnai vartojami	Jei nėra atsako, pereinama prie stipresnių antibiotikų
Didelė centrinė bakterinė opa	Stiprinami antibiotikai pakaitomis kas valandą	Hospitalizacija, vėliau kortikosteroidai infekcijai kontroliuoti
Grybelinė opa	Natamicino 5%	Amfotericinas B 0,15 %; perforacijos operacija
Akantamebos opa	0,02 % poliheksametileno biguanidas arba 0,02–0,06 % chlorheksidinas ir diamidinai	Adjuvantinės technologijos, keratoplastika neefektyvumo atveju
Herpetinė epitelio opa	Gancikloviras 0,15% pagal schemą	Geriamasis acikloviras, skirtas vietinio gydymo netoleravimui
[65]

10 lentelė. Dažniausios klaidos ir kaip jų išvengti

Klaida	Pasekmė	Kaip išvengti
Vietinio gydymo pradžios atidėjimas	Progresavimas iki perforacijos	Nedelsiant pradėkite empirinį gydymą, o tada sumažinkite jo poveikį.
Ankstyvieji kortikosteroidai be infekcijos kontrolės	Opos paūmėjimas	Apsvarstykite tik po atsako į antiinfekcinį gydymą
Lęšių sąlytis su vandeniu procedūros metu	Superinfekcija	Griežtos higienos taisyklės ir kontaktinių lęšių vengimas iki visiško pasveikimo
Mikrobiologijos trūkumas esant sunkioms opoms	Neteisinga terapija	Atlikite grandymą, pasėlius, papildomus metodus
[66]

Prevencija

Kontaktinių lęšių nešiotojai turėtų laikytis geros rankų higienos, vengti miegoti su lęšiais, nebent tai būtų specialiai numatyta, niekada neskalauti vandeniu ir vengti maudytis su lęšiais. Lęšių dėklą reikia valyti tirpalu ir keisti bent kas 3 mėnesius. [67]

Venkite laikyti lęšius vandenyje, nes infekcijos rizika labai padidėja dėl užteršimo vandenyje esančiais mikroorganizmais ir akantamebomis. Jei atsiranda kokių nors dirginimo požymių, nedelsdami išimkite lęšį ir kreipkitės į oftalmologą. [68]

Žemės ūkio darbuotojai ir žmonės, linkę į akių traumas, turėtų dėvėti apsauginius akinius. Bet kokia erozija, dėl kurios reikia dažyti fluoresceinu, turėtų būti gydoma ir stebima, siekiant išvengti antrinės infekcijos [69].

Akių vokų uždegimo kontrolė, sausų akių sindromo gydymas, atsargus kortikosteroidų vartojimas ir reguliarios profilaktinės apžiūros nešiojantiems kontaktinius lęšius sumažina pirminių opų ir jų atsinaujinimo riziką.[70]

11 lentelė. Kontaktinių lęšių „sveikų įpročių“ taisyklės

Taisyklė	Trumpas paaiškinimas
Prieš tvarkydami nusiplaukite ir nusausinkite rankas	Mikrobinės apkrovos mažinimas
Nemiegokite su kontaktiniais lęšiais, nebent tai būtų paskirta.	Hipoksijos ir bioplėvelių sumažėjimas
Venkite sąlyčio su vandeniu	Akantamebų prevencija
Reguliariai keiskite konteinerį	Bioplėvelių kiekio mažinimas
Išimkite lęšius, jei jaučiate diskomfortą.	Laiku kreipkitės medicininės pagalbos
[71]

Prognozė

Prognozę lemia defekto dydis ir vieta, gydymo laikas ir etiologija. Centrinės opos, didesnės nei 3–5 mm skersmens, ir gilūs defektai su hipopionu turi didesnę randėjimo ir regėjimo praradimo riziką. [72]

Grybelinės ir akantamebinės opos gyja lėčiau ir reikalauja ilgesnio gydymo, todėl dažnai prireikia keratoplastikos. Ankstyva diagnozė ir tikslinis gydymas padidina ragenos skaidrumo išsaugojimo tikimybę. [73]

Anksti gydant bakterines opas ir laikantis šiuolaikinių gairių, visiško infekcijos išgydymo tikimybė yra didelė, o perforacijos rizika – maža. Reguliarus stebėjimas ir tinkamas gydymo mažinimas sumažina toksiškumą ir pagreitina epitelizaciją. [74]

Regėjimo reabilitacija po gijimo apima akinių ir kietų kontaktinių lęšių parinkimą, o esant neskaidrumams optinėje zonoje, keratoplastikos svarstymą, įvertinant infekcijos pasikartojimo riziką. [75]

Klausimai ir atsakymai

Ar įmanoma šią būklę gydyti namų gynimo priemonėmis ir nereceptiniais lašais?
Ne. Savarankiškas gydymas atitolina tinkamo gydymo pradžią ir padidina perforacijos bei regėjimo praradimo riziką. Būtina nedelsiant kreiptis į oftalmologą. [76]

Kada vėl galėsiu nešioti kontaktinius lęšius?
Tik visiškai atsinaujinus epitelizmui, išnykus infiltratui ir pasibaigus uždegimui, kaip teigia gydytojas. Būtina griežtai laikytis higienos taisyklių ir pakeisti lęšių dėklą. [77]

Ar ragenos opoms gydyti būtini kortikosteroidai?
Kortikosteroidus reikėtų vartoti tik suvaldius bakterinę infekciją ir prižiūrint oftalmologui. Jie draudžiami sergant epitelio herpetinėmis opomis be antivirusinio gydymo. [78]

Ar „nauji“ šviesa pagrįsti gydymo būdai padeda?
Atspariais atvejais svarstomos fotoaktyvuoto kryžminio sujungimo (PACT) technologijos keratitui gydyti ir fotodinaminė terapija su bengalų rože kaip pagalbinės priemonės. Įrodymų bazė auga, tačiau rezultatai vis dar nevienodi. [79]