Placentos disfunkcija endokrininės patologijos fone

Motinos ir vaiko sveikatos apsauga yra viena iš neatidėliotinų šiuolaikinio mokslo ir praktikos užduočių. Pastaraisiais metais susiformavusi stabili gyventojų sveikatos būklės blogėjimo tendencija dėl mažėjančio gimstamumo ir didėjančio perinatalinio sergamumo bei mirtingumo ypač svarbu tirti patologijos atsiradimo mechanizmus nėščioms moterims ir vaikams šiuolaikinėmis aplinkos sąlygomis.

Šiuo metu pagrindine šiuolaikinės akušerijos ir perinatologijos problema tapo placentos disfunkcija, kuri yra pagrindinė prenatalinės vaisiaus mirties priežastis.

Placentos disfunkcija yra klinikinis sindromas, kurį sukelia morfologiniai ir funkciniai placentos pokyčiai ir kuris pasireiškia sutrikusiu vaisiaus augimu ir vystymusi, jo hipoksija, atsirandančia dėl kombinuotos vaisiaus ir placentos reakcijos į įvairius nėščiosios būklės sutrikimus. Šis sindromas pagrįstas patologiniais vaisiaus ir (arba) gimdos placentos kompleksų pokyčiais, sutrikus kompensaciniams-adaptaciniams mechanizmams molekuliniu, ląsteliniu ir audinių lygmenimis. Šiuo atveju sutrinka placentos transportinė, trofinė, endokrininė, metabolinė, antitoksinė funkcijos, kurios yra vaisiaus ir naujagimio patologijos atsiradimo pagrindas.

Iš esmės svarbus klausimas yra požiūris į placentos disfunkciją kaip į savarankišką klinikinį sindromą ar simptomų kompleksą, lydintį pagrindinę patologinę būklę, nes literatūros analizė rodo, kad placentos disfunkcija dažnai nagrinėjama atskirai nuo etiologinių veiksnių – jos atsiradimo ir vystymosi priežasčių bei sąlygų. Paprastai tokiu atveju pastebimas kraujotakos sutrikimas fetoplacentinio komplekso kraujagyslėse dėl hipovolemijos, trombozės, padidėjusio kraujagyslių pasipriešinimo ir daroma išvada apie nepakankamą deguonies tiekimą vaisiui, trofinio nepakankamumo buvimą, po kurio pateikiamos rekomendacijos, kaip pagerinti mikrocirkuliaciją ir deguonies tiekimą. Tuo pačiu metu priežastys, sukėlusios placentos disfunkciją, lieka šešėlyje, o pagrindinės ligos gydymas ne visada susijęs su jos prevencija ir gydymu.

Placentos disfunkcijos priežastys gali būti placentos formavimosi ir brendimo pokyčiai moterims, sergančioms pagumburio-hipofizės-kiaušidžių ir hipofizės-antinksčių sutrikimais arba gimdos patologija; infekcija; kraujagyslių sutrikimai (tiek idiopatiniai, tiek su gretutine patologija); nėštumo komplikacijos (gestozė, jautrinimas, persileidimo grėsmė, nėštumas po terminio išėjimo) ir ekstragenitalinė patologija (endokrininiai, hematologiniai sutrikimai, širdies ir kraujagyslių bei urogenitalinės sistemos ligos, intoksikacija ir kt.).

Placentos disfunkcijos polietiologinį pobūdį taip pat įrodo daugybė aprašytų jos vystymosi rizikos veiksnių: motinos amžius – iki 17 ir vyresnis nei 35 metų, blogi įpročiai (rūkymas, alkoholis, narkotikai), nepalankios socialinės ir gyvenimo sąlygos, žalingas fizinių ar cheminių veiksnių poveikis ankstyvosiose nėštumo stadijose, latentinės infekcijos židinių buvimas, apkrauta akušerijos ir ginekologijos istorija.

Pastaraisiais metais atlikta daug tyrimų, skirtų placentos disfunkcijos rizikos vertinimui esant endokrininei patologijai: įrodyta, kad jos išsivystymo dažnis yra 24–45 %. Taigi, skydliaukės ligos nėščioms moterims, kurioms sutrikusi placentos funkcija, stebimos 10,5 %, o angliavandenių apykaitos sutrikimai – 22,4 %.

Išsamios apžiūros metu kartu su endokrinologu daugiau nei pusei nėščiųjų, sergančių placentos disfunkcija, nustatomi įvairūs autoimuniniai sutrikimai – hiperandrogenizmas, skydliaukės patologija, cukrinis diabetas ir kt. Tuo tarpu šiandien populiacijoje yra gana daug sergančių moterų, sergančių keliomis endokrininėmis ligomis. Taigi, dažniausias derinys yra cukrinis diabetas ir autoimuninis tiroiditas. Antikūnai prieš skydliaukės globuliną ir skydliaukės peroksidazę randami beveik 40 % pacientų, sergančių cukriniu diabetu, tai yra žymiai daugiau nei sveikų žmonių – 5–14 %.

Šių ligų derinio dažnis daugiausia lemia autoimuninę vystymosi genezę, kurią rodo Langerhanso salelių limfoidinė infiltracija pacientams, autoantikūnų prieš insuliną, skydliaukės peroksidazės buvimas, limfocitinis skydliaukės pokyčių pobūdis dėl autoimuninio tiroidito, kurio rezultatas – hipotireozė.

Reikšmingai prisideda prie placentos disfunkcijos vystymosi hiperprolaktinemija, tiek savarankiškai, tiek kartu su cukriniu diabetu, hipotireoze ir hiperandrogenizmu, o tai žymiai sustiprina vaisiaus ir placentos ryšius.

Sergant cukriniu diabetu, kaip žinoma, hormoninis disbalansas derinamas su akivaizdžiais imuninės sistemos sutrikimais, kuriuos lydi trofinių, kraujagyslių ir neurologinių komplikacijų atsiradimas. Placentos morfologinių tyrimų rezultatai sergant cukriniu diabetu rodo pokyčius kraujotakos sutrikimų, pakitimų, edemos ir sklerozės forma visuose struktūriniuose lygmenyse, įskaitant galinius gaurelius (vaisiaus hipotrofija siekia 35,5 %).

Esant tiek izoliuotai, tiek kombinuotai endokrininei patologijai, nėštumą apsunkina pirminė (ankstyva) placentos disfunkcija (iki 16 nėštumo savaičių). Ji susidaro implantacijos, ankstyvos embriogenezės ir placentos formavimosi laikotarpiu, veikiant genetiniams, endokrininiams ir kitiems veiksniams. Pirminė placentos disfunkcija prisideda prie įgimtų vaisiaus defektų ir užsitęsusio nėštumo vystymosi. Kliniškai tai pasireiškia ankstyvosiose stadijose gresiančiu nėštumo nutraukimu ir savaiminiu persileidimu. Kai kuriais atvejais pirminė placentos disfunkcija virsta antrine, kuri atsiranda susiformavusios placentos fone po 16 nėštumo savaitės, veikiant nepalankiems veiksniams.

Daugumai pacienčių, sergančių placentos disfunkcija, nėštumo metu pasireiškia komplikacijų, pirmiausia – persileidimo grėsmė. Nustatyta, kad persileidimo grėsmė registruojama 91 % moterų, sergančių placentos disfunkcija, įskaitant dalinį vaisiaus kiaušinėlio atsiskyrimą pirmąjį trimestrą 16 % moterų, priešlaikinio gimdymo grėsmę – 25,5 %. Taip pat būdinga sunki ankstyva gestozė, vaisiaus kiaušinėlio implantacija apatinėje gimdos dalyje, placentos lokalizacijos ypatybės. Taigi, ultragarsinio tyrimo metu 58 % moterų turi didelę placentą, kuri eina iš priekinės arba užpakalinės sienelės į gimdos dugną ir apatinę dalis.

Pagrindinės placentos disfunkcijos klinikinės apraiškos yra vaisiaus augimo sulėtėjimas (hipotrofija) ir intrauterinė hipoksija.

Skiriama simetrinė vaisiaus hipotrofija (harmoninis tipas), kai vaisiaus kūno svoris ir ilgis proporcingai atsilieka, ir asimetrinė hipotrofija (disharmoninis tipas), kai kūno svoris atsilieka nuo normalaus vaisiaus ilgio. Esant asimetrinei hipotrofijai, galimas netolygus atskirų vaisiaus organų ir sistemų vystymasis. Esant normaliam galvos dydžiui, vystosi pilvo ir krūtinės ląstos sritis, kurios augimo sulėtėjimas atsiranda vėliau. Taip yra dėl hemodinaminių adaptacinių reakcijų vaisiui, kurios neleidžia sutrikdyti smegenų augimo greičio. Asimetrinė hipotrofija kelia pavojų pagimdyti vaiką su nepilnai išsivysčiusia centrine nervų sistema, kuris yra mažiau pajėgus reabilituotis.

Nėščiųjų endokrininės patologijos placentos disfunkcijos sąlygomis stebimi abu hipotrofijos tipai, tačiau dažniausiai pasitaiko disharmoninis tipas.

Placentos disfunkcijos diagnozė pagrįsta išsamiu nėščiųjų klinikiniu tyrimu, laboratorinių tyrimų metodų rezultatais ir apima: hormonų, specifinių nėštumo baltymų lygio nustatymą dinamikoje; nėščiosios organizmo metabolizmo ir hemostazės būklės įvertinimą; vaisiaus augimo ir vystymosi įvertinimą matuojant gimdos dugno aukštį, atsižvelgiant į nėščiosios pilvo apimtį ir kūno svorį; vaisiaus ultragarsinę biometriją; vaisiaus būklės įvertinimą (kardiotokografija, echokardiografija, vaisiaus biofizinis profilis, kordocentezė); placentos būklės ultragarsinį įvertinimą (lokalizaciją, storį, plotą); motinos paviršiaus tūrį, brandos laipsnį, cistų buvimą, kalcifikaciją; placentos kraujotakos, kraujotakos virkštelės kraujagyslėse ir stambiuose vaisiaus induose tyrimą (doplerio, radioizotopinės placentos); amnioskopiją.

Visi aukščiau išvardyti metodai registruoja vienos ar kelių placentos funkcijų defektą nėščiai moteriai, todėl diagnozuojant placentos disfunkciją, prevencinės ir terapinės priemonės dėl objektyvių priežasčių pradedamos taikyti vėlai ir todėl ne visada yra veiksmingos.

Placentos disfunkcijos diagnozė turėtų būti atliekama visoms moterims, kurioms yra didelė perinatalinių komplikacijų rizika.

Pastaruoju metu ypač aktualus tapo pradinių placentos pažeidimo tarpląstelinių mechanizmų tyrimo ir jų prevencinės korekcijos metodų kūrimo klausimas. Nustatyta, kad placentos disfunkciją sukelia kompensacinių-adaptyviųjų mechanizmų sutrikimas audinių lygmenyje. Jos patogenezėje lemiamas vaidmuo tenka molekuliniams ir ląsteliniams pokyčiams, sutrikus placentos ląstelių adaptacinių homeostatinių reakcijų reguliavimui.

Ankstyvosios kompensacinių mechanizmų sutrikimų stadijos greičiausiai susijusios su ląstelių membraninių struktūrų pokyčiais ir lemia ikiklinikinio ligos laikotarpio esmę. Pažeidimas audinių lygmenyje jau yra absoliutus placentos nepakankamumas, sumažėjus vaskuliarizacijai ir išsivystant involiuciniams-distrofiniams placentos pokyčiams.

Pagrindinis metabolinis sindromas, sukeliantis patologinius ląstelių morfofunkcinius pokyčius, yra deguonies priklausomų procesų ir oksidacijos-redukcijos reakcijų sutrikimai. Biocheminiai ir ultrastruktūriniai ląstelių pokyčiai esant placentos disfunkcijai ar endokrininei patologijai yra identiški.

Nėščiųjų, sergančių kombinuota ir izoliuota endokrinine patologija, gydymas reikalauja bendro akušerių-ginekologų ir endokrinologų stebėjimo, nes nėštumo komplikacijų atsiradimą lemia kartu vykstančios endokrininės patologijos kompensavimo laipsnis.

Placentinės disfunkcijos eigos bruožas endokrinopatijų fone yra ankstyva jos pradžia ir patologinių apraiškų laipsnio bei endokrininės patologijos sunkumo koreliacija. Daugeliu atvejų, kai sunkios endokrininių ligų formos derinamos su placentinės disfunkcija, yra indikacijų ankstyvam nėštumo nutraukimui.

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, pagrindinė placentos disfunkcijos vystymosi prevencijos ir gydymo grandis yra įtaka, kuria siekiama pagerinti gimdos ir placentos kraujotaką bei mikrocirkuliaciją, normalizuoti dujų mainus motinos-placentos-vaisiaus sistemoje, pagerinti placentos metabolinę funkciją ir atkurti ląstelių membranų funkcijas.

Terapiniais tikslais placentos disfunkcijos atveju šiuo metu naudojami vaistai, kurie gerina dujų mainus (deguonies terapija), mikro- ir makrocirkuliaciją (antispazminiai vaistai, kardiotoniniai vaistai, tokolitikai, antitrombocitiniai vaistai), normalizuoja rūgščių-šarmų ir elektrolitų pusiausvyrą, veikia ląstelių metabolizmą, taip pat taikoma etiotropinė terapija.

Taigi, nėštumo valdymas endokrininės patologijos fone reikalauja mokslinio požiūrio ir tolesnių tyrimų. Placentos disfunkcijos formavimosi etiologinių veiksnių nustatymas leidžia taikyti diferencijuotą požiūrį į jos gydymą, kuris vėliau sumažina gestacinių ir perinatalinių komplikacijų dažnį ir padeda išlaikyti motinos ir vaiko sveikatą.

Priemonės, skirtos užkirsti kelią motinos ir perinatalinėms komplikacijoms moterims, sergančioms endokrinine patologija, turi prasidėti dar prieš nėštumą, ir jos turėtų apimti ne tik hormonų lygio normalizavimą, bet ir visų susijusių reprodukcinės sistemos sutrikimų pašalinimą.

Prof. A. J. Ščerbakovas, doc. I. A. Tikhaja, prof. V. J. Ščerbakovas, doc. E. A. Novikova. Placentos disfunkcija endokrininės patologijos fone // Tarptautinis medicinos žurnalas - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]