Mitralinio vožtuvo prolapso gydymas

Mitralinio vožtuvo prolapso gydymas susideda iš kardialgijos, palpitacijų, padidėjusio nuovargio ir nerimo simptomų pašalinimo. Daugeliu atvejų gali pakakti nutraukti kavos, alkoholio vartojimą ir rūkymą, normalizuoti fizinio aktyvumo režimą, taikyti psichoterapines priemones ir raminamąjį gydymą. Medikamentinė kardialgijos, palpitacijų, supraventrikulinių ir skilvelinių ekstrasistolių korekcija pagrįsta beta adrenerginių receptorių blokatorių skyrimu. Atsižvelgiant į magnio trūkumo etiopatogenetinį vaidmenį širdies ir neuropsichiatrinių simptomų atsiradime, pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo prolapsu, gali būti rekomenduojama vartoti magnio preparatus. Posturalinės hipotenzijos simptomai koreguojami padidinant skysčių ir valgomosios druskos vartojimą (didinant cirkuliuojančio kraujo tūrį), gali būti rekomenduojama dėvėti elastines kojines (apatinių galūnių suspaudimas). Sportinė veikla pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo prolapsu, draudžiama, jei yra sinkopė, nekontroliuojamos tachiaritmijos, pailgėjęs QT intervalas, vidutinis kairiojo skilvelio išsiplėtimas ir disfunkcija, aortos šaknies išsiplėtimas.

Tolesnė medicininė taktika skirta mitralinio vožtuvo prolapso komplikacijų prevencijai.

Pasak Amerikos širdies asociacijos, yra trys pacientų grupės, sergančios MVP, priklausomai nuo komplikacijų rizikos laipsnio.

1. Mažos rizikos grupei priskiriami pacientai, kuriems auskultacijos metu nėra sistolinio mitralinio regurgitacijos ūžesio, echoskopijos duomenimis, nėra vožtuvų, sausgyslių chordų, spenelių raumenų, mitralinio vožtuvo skaidulinio žiedo struktūrinių pokyčių ir mitralinio regurgitacijos. Pacientus reikia informuoti apie palankią mitralinio vožtuvo prolapso eigą ir fizinio aktyvumo ribojimo poreikio nebuvimą. Dinaminis šios pacientų grupės stebėjimas auskultuojant rekomenduojamas kas 3–5 metus.
2. Vidutinės rizikos grupei turėtų būti priskirti pacientai, sergantys MVP, kuriems, remiantis Doplerio echokardiografija, yra sustorėję ir (arba) per daug padidėję mitralinio vožtuvo lapeliai, suplonėję ir (arba) pailgėję chordos sausgyslės; protarpinis arba nuolatinis sistolinis ūžesys, susijęs su mitraliniu regurgitacija; nedidelis mitralinis regurgitacija, nustatyta Doplerio tyrimu. Įprastinis echokardiografinis tyrimas esant nedideliam mitraliniam regurgitacijai nėra būtinas, jei klinikinis vaizdas yra stabilus. Dinaminė echokardiografija skirta pacientams, sergantiems MVP, kuriems atsiranda simptomų, susijusių su gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis. Dėl neigiamo arterinės hipertenzijos, kuri prisideda prie mitralinio regurgitacijos laipsnio padidėjimo mitralinio vožtuvo prolapso atveju, poveikio tokiems pacientams reikia atidžiai stebėti kraujospūdį ir skirti tinkamą antihipertenzinį gydymą.
3. Didelės komplikacijų rizikos grupei priklauso asmenys, sergantys vidutinio sunkumo ar sunkiu mitralinio regurgitacijos sindromu. Tokiems pacientams reikalingas metinis tyrimas naudojant echokardiografiją, atidžiai stebimas kraujospūdis ir skiriamas antihipertenzinis gydymas.

Mitralinio vožtuvo prolapso gydymas vaistais

Pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo prolapsu, patyrusiems smegenų kraujotakos sutrikimų ir kartu esant mitraliniam regurgitacijai, prieširdžių virpėjimui arba trombui kairiajame prieširdyje, rekomenduojama ilgai vartoti varfariną. Būtina palaikyti INR 2,0–3,0 intervale.

Mitralinio vožtuvo prolapso gydymas kartu su prieširdžių virpėjimu apima varfarino vartojimą, kuris nurodomas šiais atvejais:

• Amžius virš 65 metų.
• Susijusi mitralinė regurgitacija.
• Arterinė hipertenzija
• Širdies nepakankamumas

Visais kitais atvejais pakanka vartoti aspiriną.

Simptominio mitralinio vožtuvo prolapso gydymo gairės (ACC/AHA, 2006)

Rekomendacijos	Klasė	Įrodymų lygis
Aspirinas* (75–325 mg/d.) skirtas pacientams, sergantiems simptominiu MVP ir patyrusiems praeinantįjį smegenų išemijos priepuolį.	Aš	SU
Varfarinas skirtas vyresniems nei 65 metų pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo prolapsu ir prieširdžių virpėjimu, kuriems yra arterinė hipertenzija, mitralinio regurgitacijos ūžesys arba širdies nepakankamumo požymiai.	Aš	SU
Aspirino* (75–325 mg/d.) vartojimas skirtas pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo prolapsu ir prieširdžių virpėjimu, jaunesniems nei 65 metų, nesant mitralinio regurgitacijos, arterinės hipertenzijos ir širdies nepakankamumo požymių.	Aš	SU
Pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo regurgitacija (MVP) ir patyrusiems ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą (ACVA), gydymas varfarinu skiriamas, jei yra mitralinis regurgitacija, prieširdžių virpėjimas arba kairiojo prieširdžio trombozė.	Aš	SU
Pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuota mitralinio vožtuvo regurgitacija ir CVA be mitralinio regurgitacijos, prieširdžių virpėjimo ar kairiojo prieširdžio trombozės, varfarinas skiriamas esant echokardiografiniams mitralinio vožtuvo lapelio sustorėjimo (> 5 mm) ir (arba) vožtuvo lapelio padidėjimo (pertekliaus) požymiams.	II A	SU
Pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuota mitralinio vožtuvo regurgitacija (MVP) ir CVA be mitralinio regurgitacijos, prieširdžių virpėjimo ar kairiojo prieširdžio trombozės, taip pat nesant echokardiografinių mitralinio vožtuvo lapelio sustorėjimo (>5 mm) ir (arba) vožtuvo lapelio padidėjimo (redundancijos) požymių, rekomenduojama vartoti aspiriną*.	II A	SU
Varfarinas skirtas pacientams, sergantiems MVP ir kuriems gydymo aspirinu metu išsivysto praeinantis smegenų išemijos priepuolis*.	II A	SU
Aspirino* (75–325 mg/d.) vartojimas skirtas pacientams, kuriems anksčiau buvo mitralinio vožtuvo prolapsas ir ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas, jei yra kontraindikacijų vartoti antikoaguliantus.	II A	Į
Pacientams, sergantiems MVP ir sinusiniu ritmu, jei, remiantis echokardiografijos duomenimis, yra didelė komplikacijų rizika, gali būti rekomenduojama vartoti aspiriną* (75–325 mg/d.).	II B	SU

* Rekomendacijų klasifikavimas pagal jų svorį ir įrodymus: I klasė – yra įrodymų ir (arba) bendras sutarimas, kad procedūra ar gydymo metodas yra naudingas ir veiksmingas; II klasė – yra prieštaringų įrodymų ir (arba) ekspertų nuomonės apie intervencijos naudingumą ar veiksmingumą (IIA klasė – daugiau įrodymų ar nuomonės, patvirtinančios intervenciją, IIB klasė – intervencijos tinkamumas yra mažiau akivaizdus). Įrodymų lygis C (žemas) – rekomendacijos daugiausia grindžiamos ekspertų sutarimu.

Mitralinio vožtuvo prolapso chirurginis gydymas

Chirurginis mitralinio vožtuvo prolapso gydymas skiriamas plyšus chordoms arba esant jų ryškiam pailgėjimui ir esant sunkiai mitralinio regurgitacijos formai, kurią lydi širdies nepakankamumo simptomai, taip pat kai pastarojo nėra, bet esant sunkiai kairiojo skilvelio disfunkcijai ir sistoliniam slėgiui plaučių arterijoje >50 mm Hg.

Dažniausias chirurginės intervencijos tipas yra mitralinio vožtuvo plastika, kuriai būdingas mažas chirurginis mirtingumas ir gera ilgalaikė prognozė.

Pirmaujantys Rusijos specialistai (Storozhakov GI ir kiti) pasiūlė šias rekomendacijas dėl rizikos stratifikacijos ir taktikos gydant pacientus, sergančius mitralinio vožtuvo prolapsu.

Rizikos stratifikacija ir valdymo taktika pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo prolapsu

Grupės		Kriterijai		Valdymo taktika
Maža rizika		Izoliuoto sistolinio spragtelėjimo buvimas. Mitralinio vožtuvo gylis yra mažesnis nei 10 mm, 0 laipsnio miksomatozinė degeneracija, klinikinių apraiškų nėra arba jas sukelia psichovegetacinės disfunkcijos sindromas.		Rekomenduojama paaiškinti gerybinį širdies patologijos pobūdį, koreguoti psichovegetatyvinę disfunkciją, profilaktiškai tikrintis kas 3–5 metus, dinaminės echoskopijos stebėjimas nenurodytas.
Vidutinė rizika		Izoliuoto sistolinio spragtelėjimo buvimas, mitralinio vožtuvo išsikišimo gylis didesnis nei 10 mm, I-II laipsnio miksomatozinė degeneracija, mitralinio regurgitacijos nebuvimas arba nereikšmingas, amžius virš 45 metų, arterinės hipertenzijos buvimas, lėtinės infekcijos židiniai, migrena.		Rekomenduojama infekcinio endokardito ir tromboembolinių komplikacijų profilaktika (vartojant aspiriną). Nurodytas dinaminis stebėjimas, įskaitant echokardiografijos kontrolę kas 3–5 metus. Hipertenzijos korekcija, lėtinės infekcijos židinių sanitarija.
Didelė rizika		Sistolinio spragtelėjimo ir vėlyvojo sistolinio ūžesio buvimas, mitralinio vožtuvo išsikišimo gylis didesnis nei 12 mm, II-III laipsnio miksomatozinė degeneracija, vidutinio sunkumo ir (arba) sunkus mitralinis regurgitacija, amžius virš 50 metų, prieširdžių virpėjimas, arterinė hipertenzija, vidutinio sunkumo širdies ertmių išsiplėtimas be reikšmingo susitraukimo rodiklių sumažėjimo, širdies nepakankamumas (I-II FC).		Rekomenduojamas vidutinis fizinio aktyvumo apribojimas, infekcinio endokardito prevencija, tromboembolinės komplikacijos (įskaitant netiesioginių antikoaguliantų vartojimą), širdies nepakankamumo gydymas.
Labai didelė rizika		Sistolinio spragtelėjimo su vėlyvu sistoliniu ūžesiu arba izoliuotu sistoliniu ūžesiu buvimas, III laipsnio miksomatozinė degeneracija, sunkus mitralinis regurgitacija, prieširdžių virpėjimas, padidėjusios širdies kameros, III–IV klasės širdies nepakankamumas, sumažėjęs miokardo susitraukimo gebėjimas, praeinantis smegenų išemijos priepuolis ar insultas, infekcinio endokardito istorija.		Rekomenduojama infekcinio endokardito ir tromboembolinių komplikacijų profilaktika (vartojant netiesioginius antikoaguliantus), reguliari klinikinė ir echokardiografinė stebėsena. Jei nurodyta, chirurginis gydymas.

Kaip išvengti mitralinio vožtuvo prolapso?

Mitralinio vožtuvo prolapso prevencija nebuvo sukurta.

Jei diagnozuojamas MVP, ypač kartu su regurgitacija, procedūrų, kurių metu atsiranda bakteremija, metu indikuotina infekcinio endokardito profilaktika. Remiantis Amerikos širdies asociacijos (2006 m.) duomenimis, infekcinio endokardito profilaktika indikuotina pacientams, sergantiems MVP, esant:

1. auskultacinis vožtuvų regurgitacijos požymis (sistolinis ūžesys);
2. vožtuvų sustorėjimas (mioksomatozinės degeneracijos požymiai) pagal echokardiografiją;
3. Mitralinio regurgitacijos požymių echokardiografija.

Infekcinio endokardito profilaktika nerekomenduojama pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo regurgitacija be mitralinio regurgitacijos ir mitralinio vožtuvo lapelio sustorėjimo požymių pagal echokardiografiją.

Pasak Europos kardiologų draugijos (2007 m.), infekcinio endokardito profilaktika sergant mitraliniu vožtuvo prolapsu yra indikuotina esant mitraliniam regurgitacijai ir (arba) reikšmingam mitralinio vožtuvo lapelių sustorėjimui.

Vis dėlto infekcinio endokardito prevencijos metodas turėtų būti individualus, nes trečdaliui pacientų, sergančių mitraliniu vožtuvu (MVP), auskultaciniai vožtuvo regurgitacijos požymiai atsiranda po fizinio krūvio ir gali būti protarpiais ramybės būsenoje. Be to, pacientai, sergantys MVP, neturintys echokardiografinių mitralinio regurgitacijos duomenų su mitralinio vožtuvo sustorėjimo ir (arba) lapelio dydžio padidėjimo požymiais (ypač vyresni nei 45 metų vyrai), yra jautrūs infekcinio endokardito išsivystymui. Skiriant infekcinio endokardito prevencijos priemones, taip pat atsižvelgiama į siūlomos invazinės intervencijos tipą ir anatominę sritį, ankstesnę endokardito istoriją.

Mitralinio vožtuvo prolapso prognozė

Daugumai besimptomių pacientų, sergančių mitralinio vožtuvo prolapsu, prognozė yra gera, tačiau pacientams, sergantiems mitraliniu regurgitacija, yra didelė širdies ir kraujagyslių komplikacijų bei mirtingumo rizika.