Miastenija gravis

Miastenija yra autoimuninė liga, kuriai būdingi raumenų silpnumo ir nuovargio epizodai, kuriuos sukelia acetilcholino receptorių sunaikinimas humoraliniais ir ląsteliniais imuniniais veiksniais. Dažniausiai ji paveikia jaunas moteris ir vyresnio amžiaus vyrus, nors gali pasireikšti bet kuriame amžiuje. Miastenijos simptomus sustiprina raumenų įtampa ir palengvina poilsis. Ji diagnozuojama į veną leidžiant edrofonį, kuris trumpam sumažina silpnumą. Miastenijos gydymas apima anticholinesterazės vaistus, imunosupresantus, gliukokortikoidus, timektomiją ir plazmaferezę.

Miastenija yra įgyta autoimuninė liga, kuriai būdingas griaučių raumenų silpnumas ir patologinis nuovargis. Miastenijos dažnis yra mažesnis nei 1 atvejis 100 000 gyventojų per metus, o paplitimas – nuo 10 iki 15 atvejų 100 000 gyventojų. Miastenija ypač dažna jaunoms moterims ir vyresniems nei 50 metų vyrams.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Miastenijos priežastys

Miastenija (myasthenia gravis) atsiranda dėl autoimuninės atakos prieš postsinapsinius acetilcholino receptorius, kuri sutrikdo neuromuskulinį perdavimą. Kas sukelia autoantikūnų susidarymą, nežinoma, tačiau liga siejama su užkrūčio liaukos patologija, tireotoksikoze ir kitais autoimuniniais sutrikimais. Užkrūčio liaukos vaidmuo ligos vystymesi nėra aiškus, tačiau 65 % miastenijos atvejų užkrūčio liauka yra hiperplazinė, o 10 % – timoma. Predisponuojantys veiksniai yra infekcijos, chirurgija ir tam tikri vaistai (pvz., aminoglikozidai, chininas, magnio sulfatas, prokainamidas, kalcio kanalų blokatoriai).

Retos miastenijos formos. Sergant akies forma, pažeidžiami tik išoriniai akies raumenys. Įgimta miastenija yra reta liga, paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Ji labiau tikėtina dėl posinapsinio receptoriaus struktūrinių sutrikimų, o ne dėl autoimuninio proceso. Oftalmoplegija yra dažna.

12 % vaikų, kurių motinos serga miastenija, gimsta su naujagimių miastenija. Taip yra dėl pasyvaus IgG antikūnų prasiskverbimo per placentą. Bendras raumenų silpnumas praeina per kelias dienas – savaites, lygiagrečiai sumažėjus antikūnų titrui vaiko kraujyje.

Myasthenia gravis – kas vyksta?

[ 4 ], [ 5 ]

Miastenijos simptomai

Dažniausi miastenijos simptomai yra ptozė, diplopija ir raumenų silpnumas po fizinio krūvio. Silpnumas išnyksta po poilsio, bet atsinaujina kartojant fizinį krūvį. 40 % atvejų iš pradžių pažeidžiami akių raumenys, vėliau šio pažeidimo paplitimas siekia 85 %. Per pirmuosius 3 metus daugeliu atvejų procesas generalizuojasi. Dažnas silpnumas proksimalinėse galūnių dalyse. Kartais pacientai skundžiasi bulvariniais sutrikimais (pvz., balso pokyčiais, nosies regurgitacija, asfiksija, disfagija). Šiuo atveju jautrumas ir gilieji sausgyslių refleksai nekinta. Sutrikimų sunkumas svyruoja per kelias valandas – dienas.

Miasteninė krizė – sunki generalizuota tetraparezė arba gyvybei pavojingas kvėpavimo raumenų silpnumas, išsivysto maždaug 10 % atvejų. Ji dažnai siejama su infekcija, kuri suaktyvina imuninę sistemą. Prasidėjus kvėpavimo nepakankamumui, kvėpavimas gali sustoti labai greitai.

Miastenija gravis - simptomai

Miastenijos gravis diagnozė

Diagnozė nustatoma remiantis nusiskundimais, klinikiniu vaizdu ir specialių tyrimų duomenimis. Pažeidimui įvertinti paciento prašoma įtempti raumenį, kol pajusite nuovargį (pvz., laikyti akis atmerktas, kol išsivystys ptozė, arba garsiai skaičiuoti, kol sutriks kalba); tada į veną suleidžiama 2 mg edrofonio, trumpo veikimo anticholinesterazės vaisto (<5 min.). Jei per 30 s neatsiranda nepageidaujamų reakcijų (pvz., bradikardija, atrioventrikulinė blokada), suleidžiama dar 8 mg. Teigiamo testo kriterijus yra greitas (<2 min.) raumenų funkcijos atsigavimas. Daugeliu miastenijos atvejų testas yra teigiamas, kaip ir daugelio kitų neuromuskulinių ligų atveju. Atliekant testą, gali padidėti silpnumas dėl cholinerginės krizės (žr. toliau). Testo metu turi būti po ranka gaivinimo vaistinėlė ir atropinas (kaip priešnuodis).

Net ir esant aiškiai teigiamam anticholinesterazės testui, diagnozei patvirtinti būtina nustatyti antikūnų prieš acetilcholino receptorius kiekį kraujo serume ir atlikti EMG. Antikūnai aptinkami 90 % generalizuotos miastenijos atvejų ir tik 50 % akių formos atvejų. Antikūnų kiekis nekoreliuoja su ligos sunkumu.

Stimuliacija impulsų pliūpsniu (2–3 per 1 sekundę) EMG 60% miastenijos atvejų rodo reikšmingą veikimo potencialų sekos amplitudės sumažėjimą.

Diagnozavus miasteniją, atliekamas krūtinės ląstos KT arba MRT tyrimas, siekiant nustatyti timomą. Atliekami atrankiniai tyrimai, siekiant nustatyti autoimunines ligas, kurios dažnai lydi miasteniją (pvz., vitamino B12 trūkumas _, tireotoksikozė, reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė). Plaučių funkcijos tyrimai (pvz., forsuoto gyvybinio pajėgumo nustatymas) padeda įvertinti kvėpavimo sustojimo riziką. Miasteninės krizės atveju būtina nustatyti infekcijos šaltinį.

Miastenija - diagnozė

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Miastenijos gravis gydymas

Pacientams, kuriems sustojo kvėpavimas, reikalinga intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija. Anticholinesterazės vaistai ir plazmaferezė palengvina simptomus, o gliukokortikoidai, imunosupresantai ir timektomija sumažina autoimuninės reakcijos sunkumą. Įgimtos miastenijos atveju anticholinesterazės vaistai ir imunomoduliacinis gydymas yra neveiksmingi ir neturėtų būti taikomi.

Simptominis miastenijos gydymas

Simptominio gydymo pagrindas – anticholinesterazės vaistai – neturi įtakos ligos priežasčiai, retai kada palengvina visus nusiskundimus, todėl miastenija gali tapti atspari jų vartojimui. Piridostigminas pradedamas vartoti po 30–60 mg per burną kas 3–4 valandas ir, jei toleruojamas, didinamas iki maksimalios 180 mg dozės 6–8 kartus per parą. Esant sunkiai disfagijai, ypač ryte, vakare galima gerti pailginto atpalaidavimo 180 mg kapsules, tačiau jų poveikis silpnesnis. Jei būtinas parenterinis vartojimas (pavyzdžiui, dėl disfagijos), galima vartoti neostigminą (1 mg atitinka 60 mg piridostigmino). Anticholinesterazės vaistai gali sukelti spazminį pilvo skausmą ir viduriavimą. Tokiais atvejais skiriama atropino po 0,4–0,6 mg per burną arba propantelino po 15 mg 3–4 kartus per parą.

Cholinerginė krizė yra raumenų silpnumas, kurį sukelia neostigmino arba piridostigmino perdozavimas. Lengvą krizę gali būti sunku atskirti nuo savaiminio miastenijos paūmėjimo. Tačiau sunkiai cholinerginei krizei būdingas per didelis ašarojimas, padidėjęs seilėtekis, tachikardija ir viduriavimas, o miastenijai – ne. Kai pacientų, kurių būklė gerai reaguoja į gydymą, būklė pablogėja, kai kurie gydytojai atlieka edrofonio testą, nes jis teigiamas tik miasteninės krizės, o ne cholinerginės krizės atveju. Kiti rekomenduoja tiesiog palaikyti kvėpavimą ir kelioms dienoms nutraukti anticholinesterazės vaistų vartojimą.

Imunomoduliacinis miastenijos gravis gydymas

Imunosupresantai slopina autoimuninę reakciją ir sulėtina ligos eigą, tačiau neužtikrina greito simptomų sumažėjimo. Į veną leidžiant imunoglobuliną 400 mg/kg 1 kartą per dieną 5 dienas, 70% atvejų pagerėjimas pasireiškia per 1-2 savaites.

Palaikomojoje terapijoje paprastai reikalingi gliukokortikoidai, tačiau miasteninės krizės atveju jie neturi greito poveikio, o po didelės gliukokortikoidų dozės daugiau nei pusei atvejų būklė smarkiai pablogėja. Todėl pradedama nuo 20 mg vieną kartą per parą, kas 2–3 dienas dozė didinama po 5 mg iki 60–70 mg, o vėliau pereinama prie 1 dozės kas antrą dieną. Pagerėjimas įvyksta po kelių mėnesių; tada dozė sumažinama iki būtino minimumo.

Azatioprinas, vartojamas po 2,5–3,5 mg/kg kartą per parą, gali būti toks pat veiksmingas kaip gliukokortikoidai, nors jis gali būti neveiksmingas daugelį mėnesių. Ciklosporinas, vartojamas per burną po 2–2,5 mg/kg du kartus per parą, gali sumažinti gliukokortikoidų dozę. Šiems vaistams reikia skirti ypatingų atsargumo priemonių. Metotreksatas, ciklofosfamidas ir mikofenolato mofetilas gali būti veiksmingi.

Timektomija tinka daugumai pacientų iki 60 metų, sergančių generalizuota miastenija. Operacija turėtų būti atliekama visais timomos atvejais. Vėliau 80 % atvejų galima remisija arba palaikomojo gydymo sumažinimas.

Miasteninės krizės metu ir prieš timektomiją pacientams, kurie atsparūs gydymui, plazmaferezė gali būti veiksminga.

Miastenija - gydymas