Krūtų kvadrantai: anatomija ir funkcijos

Krūties kvadrantai yra įprastas krūties padalijimas į keturias dalis, kuris padeda vienodai apibūdinti skausmo, guzelio, cistos, uždegimo ar naviko vietą. Tai nėra atskiri krūties „organai“, o patogus koordinačių tinklelis bendravimui tarp paciento, gydytojo, vaizdo gavimo specialisto ir chirurgo. [1]

Klasikiniu būdu kvadrantai skirstomi į viršutinį vidinį, viršutinį išorinį, apatinį vidinį ir apatinį išorinį kvadrantus. Centrinė sritis aplink spenelį ir spenelio aureolę taip pat aprašoma atskirai, nes šios srities pokyčiai turi savų ypatybių, įskaitant latakus ir poaureolinį limfinį rezginį. [2]

Klinikinėje praktikoje kvadrantai dažnai derinami su „laikrodžio metodu“: lokalizacija nurodoma pagal padėtį laikrodžio ciferblate, pridėjus audinio gylį ir atstumą nuo spenelio. Šis metodas sumažina nesusipratimų riziką, ypač jei radinys yra mažas arba jų yra daug. [3]

Svarbu prisiminti, kad tikroji krūties struktūra yra sudėtingesnė: audinys yra netolygiai pasiskirstęs, Kūperio raiščiai laiko liauką vietoje, o limfagyslės sudaro tinklą, kuris „jungia“ kvadrantus. Todėl diagnozė nėra pagrįsta kvadrantu, kuriame kažkas randama, bet kvadrantas padeda tiksliai apibūdinti radinį ir pasirinkti tyrimo strategiją. [4]

1 lentelė. Dažniausiai aprašymuose naudojamos įprastinės pieno liaukos zonos [5].

Zona	Kaip jis paskiriamas?	Kas paprastai vadinama zona?	Kodėl jis išskirtas atskirai?
Viršutinis išorinis kvadrantas	UOQ arba „viršutinis išorinis“	Viršutinė krūtinės dalis šoninėje pusėje	Dažnai daugiau liaukinio audinio ir dažnesni radinių aprašymai
Viršutinis vidinis kvadrantas	UIQ arba „viršutinė vidinė“	Medialinė viršutinė dalis yra arčiau krūtinkaulio	Svarbu aprašymui ir limfos drenažui į vidinius mazgus
Apatinis išorinis kvadrantas	LOQ arba „apatinė išorinė“	Šoninė apatinė dalis	Dažna gerybinių darinių, traumų ir riebalų nekrozės vieta
Apatinis vidinis kvadrantas	LIQ arba „apatinis vidinis“	Medialinė apatinė dalis	Svarbu aprašymų tikslumui ir diferencinei diagnozei
Centrinė dalis	„centrinis“ arba „postareolinis“	Spenelis, spenelis, retroareolinis audinys	Latakai, spenelių išskyros, subareolinis limfinis tinklas
Pažasties sritis	pažastų zona	Pažastų sritis	Limfmazgių ir galimų papildomų audinių patikslinimas

Kaip „pažymėti“ krūtis į kvadrantus ir išvengti klaidų

Grubiam padalijimui spenelis ir spenelio areola naudojami kaip centras, per kurį brėžiamos vertikalios ir horizontalios linijos. Šios linijos sudaro keturis sektorius, o terminai „vidinis“ ir „išorinis“ apibrėžiami atsižvelgiant į krūtinkaulį ir pažastį. [6]

Praktiškai klaidos dažnai kyla dėl kūno padėties ir krūtų formos. Stovint prieš veidrodį, ribos atrodo kitaip nei gulint ant apžiūros stalo, o esant didesnėms krūtims, audinys gali pasislinkti, todėl „tas pats“ taškas skirtingose pozicijose gali patekti į skirtingus kvadrantus. Todėl gydytojai mėgsta papildyti kvadrantą „valandomis“, gyliu ir atstumu nuo spenelio. [7]

Ultragarsinių tyrimų metu žmonės dažnai naudoja „laikrodžio ciferblatą“ kaip žemėlapį, tačiau aprašant išorinę ir vidinę krūtų dalis svarbu atsiminti kairės ir dešinės krūtų veidrodinį atspindį. Tai viena iš priežasčių, kodėl edukaciniuose atlasuose ypač pabrėžiamos išorinės ir vidinės krūtų pusių žymėjimo taisyklės. [8]

Kalbant apie radinį arčiau pažasties, kartais vartojamas terminas „pažasties zona“ arba „pažasties sritis“. Terminas „Spence'o pažasties uodega“ yra plačiai žinomas, tačiau šiuolaikinėje anatomijos literatūroje diskutuojama, ar tai visada „uodega“ kaip ištisinis audinio tęsinys, ar atskiros anatominės struktūros šalia krūties, todėl saugiau ją apibūdinti konkrečiai: „viršutinė išorinė sritis, šonuose, arčiau pažasties“. [9]

2 lentelė. Radinio lokalizacijos praktinis žymėjimas pacientui ir protokolui [10]

Ką apibūdinti	Kaip tai suformuluoti	Kodėl tai būtina?
Šoninė	dešinėn arba kairėn	Pagrindinės gairės
Kvadrantas	viršutinė išorinė, viršutinė vidinė, apatinė išorinė, apatinė vidinė, centrinė zona	Greitas „koordinatas“
Laikrodžio padėtis	pavyzdžiui, 2 valandos arba 10 valandų	Tiksliau, kvadrantas, ypač mažuose plotuose
Gylis	arčiau odos, viduryje, arčiau krūtinės ląstos	Padeda palyginti skirtingų metodų rezultatus
Atstumas nuo spenelio	centimetrais	Paaiškina esmę ir sumažina painiavos riziką
Pažastų jungtis	"šonuose, arčiau pažasties"	Svarbu limfmazgių įvertinimui ir biopsijos planavimui

Kas yra kvadrantų viduje: audiniai, latakai, raiščiai, kraujagyslės ir nervai

Pieno liauką sudaro liaukinis audinys, riebalinis audinys ir jungiamojo audinio pertvaros. Skiltys ir skiltelės yra sujungtos latakų sistema, kuri susijungia su speneliu. Todėl centrinėje zonoje gausu latakų struktūrų ir ji dažnai pasireiškia tokiais simptomais kaip išskyros iš spenelio. [11]

Kūperio raiščiai yra jungiamojo audinio juostos, kurios jungia liauką prie odos ir sudaro jos „karkasą“. Raiščių ir aplinkinės stromos pokyčiai gali pasireikšti odos susitraukimu, įdubimais ir kontūro iškraipymu, į kuriuos svarbu atsižvelgti apžiūros metu, neatsižvelgiant į kvadrantą [12].

Liaukinio audinio pasiskirstymas paprastai yra netolygus, viršutinėje išorinėje srityje dažnai būna daugiau audinio nei kituose kvadrantuose. Tai turi įtakos krūties pojūčiui palpacijos metu ir kodėl statistiškai dažniau registruojami radiniai būtent ten, nors pats kvadrantas nelaikomas „pavojingu“. [13]

Kraujagyslės ir limfos takai praeina per visas krūties sritis, tačiau ypač svarbu kliniškai suprasti, kad limfinis tinklas „jungia“ audinį su pažasties ir vidiniais pieno liaukos limfmazgiais. Todėl pažeidimo vieta turi įtakos tam, kurie limfmazgiai dažniausiai vertinami ir kurios sritys įtraukiamos į tyrimo planą. [14]

3 lentelė. Kurios struktūros dažniausiai lemia simptomus ir radinius apžiūros metu [15]

Struktūra	Kur tai ypač reikšminga?	Kokias apraiškas tai gali sukelti?	Kodėl tai svarbu diagnozei nustatyti?
Kanalai	centrinė ir postreolarinė zona	spenelių išskyros, vietinis skausmas	Reikalingas išskyrų priežasties išaiškinimas ir ortakių vizualizavimas
Liaukinis audinys	dažniau išreiškiamas viršutiniame išoriniame sektoriuje	tankis, mazgeliai, mastalgija	Įtakoja palpaciją ir židinių aptikimo tikimybę
Riebalinis audinys	dažniau pasireiškia periferijoje ir kai kuriems pacientams apskritai	minkštumas, kartais riebaliniai mazgeliai	Trauma gali sukelti riebalų nekrozę
Kūperio raiščiai ir stroma	visoje aparatinėje įrangoje	odos susitraukimas, deformacija	Simptomai gali pasireikšti tiek gerybiniuose, tiek piktybiniuose procesuose.
Tešmens limfmazgiai	dažniau viršutinėje išorinėje zonoje	apvalūs šešėliai vaizduose, paprastai be simptomų	Svarbu atskirti įprastus ir įtartinus pokyčius.

Limfodrenažas: kodėl pažeidimo vieta turi įtakos plitimo „keliui“

Iš pieno liaukos limfa daugiausia teka į pažasties limfmazgius, o dalis – į vidinius pieno limfmazgius, esančius šalia krūtinkaulio. Tai labai svarbu onkologiniam budrumui, nes metastazių kelias dažnai atitinka įprastą limfinės „geografijos“ liniją. [16]

Klasikinės anatomijos apžvalgos rodo, kad maždaug 75–80 % limfos teka į pažasties limfmazgius, o maždaug 20–25 % – į vidinius pieno limfmazgius. Šoninės krūties dalys dažniau yra „susijusios“ su pažastimi, o vidurinės – su vidiniais pieno limfmazgiais, nors galimi ir takų susikirtimai.[17]

Yra paviršiniai limfiniai rezginiai, įskaitant subareolinį rezginį, ir gilūs takai, prasidedantys iš parenchimos ir latakų sienelių. Todėl procesai centrinėje zonoje gali pasireikšti specifiniais simptomais ir reikalauti atidžiau įvertinti spenelį, areolę ir regioninius limfmazgius [18].

Tešmens limfmazgiai yra dažnas gerybinis radinys mamografijos metu ir gali būti bet kuriame kvadrante, nors aprašytas polinkis į viršutinį išorinį kvadrantą. Svarbu juos teisingai atpažinti, kad nebūtų painiojamas normalus limfmazgis su navikiniu mazgu ir atvirkščiai [19].

4 lentelė. Supaprastintas limfos drenažo žemėlapis [20]

Krūtinės sritis	Dažniausiai pažeidžiami limfmazgiai	Praktinė reikšmė
Šoninės dalys, įskaitant viršutinę išorinę dalį	pažastų mazgai	Jei įtariamas navikas, pažastis vertinama ypač atidžiai
Medialiniai skyriai, įskaitant viršutinį vidinį ir apatinį vidinį	vidiniai pieno mazgai	kai kurie medialinių sričių navikai gali dažniau metastazuoti
Centrinė ir postreolarinė zona	subareolinis tinklas plius pažastų ir vidiniai takai	Spenelių ir spenelių simptomai reikalauja ypatingo dėmesio
Viršutinė išorinė zona su radiniais nuotraukose	galimi intramaminiai limfmazgiai	Svarbu atskirti normalų limfmazgį nuo įtartino.

Kaip gydytojai apibūdina išvadą: protokolo standartai ir kodėl jie reikalingi

Medicininėse ataskaitose radinio vieta aprašoma kuo atkartojamiau, kad kita komanda galėtų rasti tą patį pažeidimą pakartotinio tyrimo, biopsijos ar operacijos metu. Todėl žodžio „viršutinis išorinis“ dažnai nepakanka, ypač jei pažeidimas yra mažas arba daugybinis. [21]

Krūtų vaizdinių tyrimų sistemose pabrėžiama, kad radinio vieta pageidautina turėtų būti nurodyta kaip šoninė, kvadrantinė arba laikrodžio padėtis, gylis, atstumas nuo spenelio ir santykis su oda, krūtinės ląsta ir pažastimi. Tai sumažina diagnostinių klaidų riziką ir padeda stebėti progresavimą. [22]

Skirtingi vaizdinimo metodai „mato“ krūtį skirtingose padėtyse: mamografija rodo krūtį suspaustoje ir ištemptoje padėtyje, ultragarsas dažnai rodo pacientę gulinčią, o magnetinio rezonanso tomografija paprastai rodo pacientę gulinčią kniūbsčia. Dėl šios priežasties „laikrodžių“ ir kvadrantų palyginimas tarp metodų reikalauja atsargumo, todėl standartizuoti aprašymai yra tokie svarbūs. [23]

Pacientams naudinga žinoti pagrindinę išvadą: jei diagnozėje nurodoma „viršutinė išorinė sritis ties 10 val., giliausia link krūtinės ląstos, 4 cm nuo spenelio“, tai nėra „blogiau“ nei „ties 3 val.“. Tai tiesiog tikslios koordinatės, kurios palengvina diagnozę ir gydymą. [24]

5 lentelė. Minimalus koordinačių rinkinys, leidžiantis vienareikšmiškai apibūdinti radinį [25]

Parametras	Formuluotės pavyzdys	Ką tai duoda?
Šoninė	kairioji pieno liauka	pašalina painiavą
Kvadrantas arba sektorius	viršutinis išorinis	apytikslė lokalizacija
Laikrodžio padėtis	10 val.	tiksliau, sektoriai
Gylis	užpakalinis trečdalis, arčiau krūtinės ląstos	padeda rasti šaltinį naudojant tą patį metodą
Atstumas nuo spenelio	4 cm	patikslina esmę
Matmenys	8 mm x 6 mm	Dinamikos stebėjimas ir biopsijos planavimas
Susiję simptomai	odos atsitraukimas, spenelių pokyčiai, limfmazgiai	turi įtakos papildomo tyrimo skubumui ir apimčiai

Kvadrantų klinikinė reikšmė: kur dažniausiai pasitaiko navikai ir ką daryti, jei atsiranda simptomų

Statistiškai krūties navikai dažniau registruojami viršutinėje išorinėje srityje. Vienas iš paaiškinimų yra tas, kad daugeliui žmonių šioje srityje yra daugiau liaukų ir epitelio audinio, o tai reiškia, kad ji siūlo daugiau „taikinių“ navikams ir gerybiniams procesams. [26]

Tai nereiškia, kad kiti kvadrantai yra „saugūs“. Navikai ir gerybiniai pokyčiai gali atsirasti bet kurioje srityje, įskaitant centrinę dalį, o prognozė ir taktika priklauso ne nuo paties kvadranto, o nuo proceso tipo, dydžio, biologijos, limfmazgių pažeidimo ir vaizdinių tyrimų bei biopsijos rezultatų. [27]

Dažna klaida – išorinių pažeidimų traumą priskirti „ikivėžinei“. Trauma nelaikoma vėžio priežastimi, tačiau ji gali sukelti hematomą ir riebalinę nekrozę, kurios gali būti bauginančios ir todėl reikalauja tinkamos diagnozės, ypač jei guzelis negyja [28].

Atsiradus bet kokiems naujiems pokyčiams, svarbiau įvertinti simptomus ir neatidėlioti apžiūros, o ne apskaičiuoti kvadrantą. Įspėjamieji požymiai yra naujas guzelis krūtyje ar pažastyje, odos atitraukimas, nuolatiniai spenelio pokyčiai, kraujingos išskyros ir „apelsino žievelės“ atsiradimas, todėl dėl šių simptomų paprastai rekomenduojama atlikti asmeninę apžiūrą. [29]

6 lentelė. Simptomai, dėl kurių reikia nedelsiant ištirti [30]

Simptomas	Kodėl tai svarbu?	Kas paprastai daroma praktikoje
Naujas guzelis krūtyje ar pažastyje	gali būti nekenksminga, bet reikia patvirtinimo	apžiūra, vizualizacija, biopsija, jei nurodyta
Odos ar spenelio įtempimas, deformacija	galimas stromos ir raiščių įsitraukimas	diagnostika su tiksliniu pakitusios srities įvertinimu
Kruvinos išskyros iš spenelio ne laktacijos metu	svarbi „raudona vėliavėlė“ dėl latakų priežasčių	latakų sistemos tyrimas ir vizualizavimas
Nuolatinis paraudimas, apelsino žievelės formos atsiradimas, patinimas	gali rodyti uždegimines ir naviko priežastis	skubus įvertinimas ir tolesnis tyrimas
Suspaudimas po traumos nesumažėja	Tai gali būti hematoma arba riebalinė nekrozė, tačiau reikia atmesti ir kitas priežastis.	kontroliuoti ir, jei reikia, patikslinti diagnostiką