Įtrūkę kulnai negyja: kodėl jie skauda ir kaip juos gydyti

Kulno įtrūkimai yra linijiniai raginio sluoksnio plyšimai pado krašte, dažniausiai išilgai užpakalinio kulno. Pagrindinė biomechaninė priežastis yra sausos odos ir padidėjusio krūvio kulnui derinys, dėl kurio sustorėjęs, sausas raginis sluoksnis praranda elastingumą ir trūkinėja einant. Nors paviršiniai įtrūkimai dažniausiai yra kosmetinis defektas, jiems gilėjant, jie tampa skausmingi ir gali kraujuoti. [1]

Pagrindinis veiksnys yra kserozė, arba sausa oda dėl vandens ir lipidų trūkumo raginiame sluoksnyje. Kserozė yra plačiai paplitusi ir didėja su amžiumi, ypač ant blauzdų ir pėdų. Esant sausai odai, mechaninis tempimas, kai svoris dedamas ant kulno, sukelia geltonos spalvos nuospaudos susidarymą palei kulno kraštą, po kurio šis sustorėjimas išilgai skilinėja. [2]

Netinkama avalynė dar labiau pablogina problemą. Atviras kulnas ir standus padas padidina riebalinio audinio plitimą po kulnakauliu, o tai padidina šlyties įtempimą sausai odai. Kita vertus, uždari ir atramą suteikiantys batai sumažina plitimą ir įtrūkimų riziką. [3]

Kai kuriems žmonėms įtrūkę kulnai tampa infekcijos vartais. Įtrūkimui gilėjant į dermą, jis sukelia skausmą nešant svorį, o bakterijos gali sukelti celiulitą. Pacientams, sergantiems diabetu, turintiems prastą kraujotaką ar sumažėjusį pėdų jautrumą, komplikacijų rizika yra didesnė, todėl kreiptis medicininės pagalbos turėtų būti lengviau. [4]

1 lentelė. Problemos mechanika

Mechanikos elementas	Kas vyksta	Prie ko tai veda?
Sausa oda	Sumažėja raginio sluoksnio elastingumas	Lengvas įtrūkimas
Nuospauda ant kulno krašto	Sustorintas kietas sluoksnis	Plyšimai esant apkrovai
Atviri bateliai su kulniuku	Riebalų sluoksnio išlyginimas	Įtrūkimų gilinimas
Skausmas ir mikrokraujavimas	Dermos pažeidimas	Infekcijos rizika

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [5]

Kodėl įtrūkimai negyja ir kodėl jie skauda?

Gijimas sulėtėja, kai išlieka dirgikliai: sausa oda, nuolatinė trintis ir spaudimas, taip pat antrinės dermatozės ar grybelinės infekcijos. Jei hiperkeratozė nepalengvinama ir raginis sluoksnis nėra sudrėkinamas, įtrūkimo kraštai su kiekvienu žingsniu toliau skiriasi [6].

Skausmas kyla dėl gilesnių odos sluoksnių pažeidimo, kur tankus nervų galūnių tinklas reaguoja į įtrūkimo kraštų mikrojudesius. Su kiekvienu žingsniu tempimo jėgos stumia įtrūkimą į šalį, sukeldamos aštrų skausmo „dūrį“, ypač ryte ir po ilgo stovėjimo. [7]

Gretutinės grybelinės pėdų infekcijos ar egzema sustiprina pleiskanojimą ir niežulį, dėl to atsiranda kasymasis, įtrūkimo kraštų traumavimas ir maceracija, dėl kurios raginis sluoksnis tampa trapus. Negydant infekcijos ar uždegimo, net ir geriausias kremas bus mažiau veiksmingas. [8]

Sisteminiai veiksniai sutrikdo gijimą: senatvė, hipotireozė, nutukimas, veninis nepakankamumas su edema ir diuretikų bei kitų vaistų, mažinančių odos drėkinimą, vartojimas. Šie veiksniai didina kserozės paplitimą ir reikalauja intensyvesnės prevencijos. [9]

2 lentelė. Trys pagrindinės lėtinių įtrūkimų priežastys

Priežasčių grupė	Veiksnių pavyzdžiai	Ką daryti pirmiausia
Mechaninis	Atviras kulnas, kietas padas, ilgalaikis stovėjimas	Pereikite prie uždarų, stabilių batų ir padidinkite amortizaciją
Dermatologinis	Kserozė, egzema, psoriazė, sportininko pėda	Gydykite dermatozę, naudokite keratolitikus ir minkštiklius
Kraujagyslių ir medžiagų apykaitos	Venų nepakankamumas, diabetas, nutukimas, hipotireozė	Stebėjimo sąlygos, kulno iškrovimas, reguliari priežiūra

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [10]

Kam gresia pavojus?

Dažniau paveikiamos moterys, o tai siejama su avalynės tipu ir pėdų priežiūros įpročiais. Vasarą, avint atvirus batus, įtrūkimai pasitaiko dažniau. Farmacijos ir dermatologijos žurnaluose atlikti tyrimai rodo, kad didelė dalis moterų yra patyrusios įtrūkimų. [11]

Vyresnio amžiaus suaugusieji yra ypač pažeidžiami dėl su amžiumi susijusio riebalų gamybos sumažėjimo ir natūralių raginio sluoksnio drėkinamųjų faktorių. Tyrimais, atliktais su vyresnio amžiaus pacientais, kserozė nustatyta daugiau nei pusei visų pacientų, o tai tiesiogiai padidina įtrūkimų riziką. [12]

Žmonės, kurie ilgai dirba stovėdami, turintys antsvorio ir turintys plokščiapėdystę, patiria didesnį krūvį kulnui, o tai pagreitina hiperkeratozės ir įtrūkimų vystymąsi. Avalynės korekcija ir amortizacija sumažina mechaninį krūvį ir pasikartojimo riziką. [13]

Ypatingą rizikos grupę sudaro pacientai, sergantys diabetu ir turintys sutrikusį pėdų jautrumą. Šiems pacientams įtrūkimai gali ilgai likti nepastebėti, todėl padidėja infekcijos ir opų rizika, ypač jei juos lydi grybelinė infekcija. [14]

3 lentelė. Rizikos veiksniai ir jų santykinė svarba

faktorius	Poveikis rizikai	Pataisos komentaras
Amžius virš 60 metų	Aukštas	Kasdienė priežiūra ir storesni minkštikliai
Atviri batai	Vidutinis arba aukštas	Perjunkite į uždarą kulną ir amortizaciją
Kserozė ir egzema	Aukštas	Dermatozės gydymas ir priežiūra
Sportininko pėda	Vidutinis	Vietinis priešgrybelinis gydymas
Nutukimas ir ilgalaikis stovėjimas	Vidutinis	Apkrovos mažinimas ir vidpadžių iškrovimas
Diabetas	Aukštas	Kasdieninė pėdų apžiūra ir ankstyvas gydymas

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [15]

Kaip atskirti įtrūkusius kulnus nuo kitų pėdų odos problemų

Sergant egzema, oda kulnų srityje dažnai būna sausa, su smulkiais, plokšteliniais pleiskanomis ir niežuliu. Yra daug negilių įtrūkimų, o ant blauzdų dažnai matomas įtrūkimų „odos žemėlapis“. Simptomai skiriasi priklausomai nuo metų laiko ir priežiūros. [16]

Sergant psoriaze, įtrūkimai derinami su tankiomis apnašomis, sidabriniais žvyneliais ir padidėjusiu odos raštu, taip pat pažeidimais ant alkūnių ir kelių. Būtina gydyti uždegimą; priešingu atveju mechaninė priežiūra yra riboto veiksmingumo. [17]

Grybelinė infekcija gali pasireikšti kaip sausa „mokasino“ pėda su išplitusiu viso pado lupimusi. Jai būdingas niežulys, įtrūkimai tarp pirštų ir teigiamas atsakas į priešgrybelinius vaistus. [18]

Lėtinis venų nepakankamumas sukelia blauzdų sausumą, rudą pigmentaciją ir niežulį. Oda tampa pažeidžiama ir lengvai trūkinėja, kai išsausėja. Svarbi gydytojo paskirta kompresinė terapija ir reguliarus drėkinimas. [19]

4 lentelė. Diferencialinės savybės

Valstija	Pagrindinės savybės	Kas patvirtina
Paprasti įtrūkimai kserozės fone	Sausas nuospaudas ant kulno krašto, skausmas uždedant ant jo svorį	Pagerinta hidratacija ir keratolitikai
Egzema	Niežtinti, sausa, sutrūkinėjusi oda ant blauzdų ir kulnų	Pagerėjimas emolientais ir priešuždegiminiu gydymu
Psoriazė	Tankios apnašos, sidabrinės žvyneliai	Kiti tipiniai pažeidimai ir šeimos istorija
Sportininko pėda	Niežulys, įtrūkimai tarp pirštų, difuzinis lupimasis	Atsakas į priešgrybelinius vaistus
Veninis nepakankamumas	Blauzdų patinimas, pigmentacija ir skausmas	Kompresinis ir puoselėjantis poveikis

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [20]

Kada kreiptis į gydytoją

Nedelsiant, jei atsiranda infekcijos požymių: stiprėjantis skausmas, paraudimas, patinimas, pūlingos išskyros, karščiavimas. Tokiais atvejais reikalingas asmeninis įvertinimas ir galbūt antibiotikų vartojimas bei pažeidimo gydymas. [21]

Jei per 7 dienas tinkamai prižiūrint namuose nepastebima pagerėjimo arba įtrūkimai yra labai skausmingi ir trukdo vaikščioti, būtina dermatologo arba podiatro apžiūra, kad būtų paskirtas profesionalus hiperkeratozės gydymas ir parinktos priemonės [22].

Pacientams, sergantiems diabetu, net ir esant nedideliems įtrūkimams, reikia anksti kreiptis į gydytoją. Neutralizuojant rizikos veiksnius ir anksti kontroliuojant infekcijas, sumažėja opų ir hospitalizacijų tikimybė [23].

Jei įtariamos gretutinės dermatozės ar venų nepakankamumas, gydytojas nustatys pagrindinės būklės gydymo planą, be kurio įtrūkimai pasikartos [24].

Diagnostika registratūroje

Pirmasis žingsnis – pėdos apžiūra, kurios metu įvertinama įtrūkimų vieta ir gylis, nuospaudų buvimas, uždegimo požymiai ir susijusių dermatozių užuominos. Gydytojas taip pat patikrina batus, vidpadžius, priežiūros būdą ir darbo sąlygas. [25]

Įtarus grybelinę infekciją, imamas mėginys mikologiniam tyrimui ir paskiriamas bandomasis priešgrybelinis gydymas. Tuo pačiu metu mokoma apie namų priežiūrą, siekiant sumažinti recidyvų skaičių. [26]

Jei yra veninės patologijos požymių, aptariamas suspaudimas ir kraujagyslių įvertinimas. Tai yra naujų įtrūkimų prevencijos dalis, mažinant patinimą ir sausumą. [27]

Pacientams, sergantiems diabetu, būtina įvertinti pėdų jautrumą, odos būklę, arterijų pulsaciją, batų kokybę ir savityros įgūdžius, nes šie žingsniai leidžia numatyti komplikacijų riziką. [28]

5 lentelė. Ką gydytojas daro pirmojo vizito metu

Scenoje	Kas vertinama	Už ką
Odos ir nuospaudų tyrimas	Gylis, uždegimas, skausmas	Priežiūros planas ir skubumas
Priežasčių nustatymas	Avalynė, apkrova, priežiūra, dermatozės	Pašalina veiksnius, sukeliančius trigerius
Grybelio tyrimas, jei nurodyta	Odos grandymas	Priešgrybelinio agento pasirinkimas
Indai ir jautrumo įvertinimas	Pulsacija, monofilamentas, edema	Komplikacijų prevencija

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [29]

Namų priežiūra žingsnis po žingsnio

Pirmas žingsnis: 10 minučių pamirkykite pėdas šiltoje vonioje, kad suminkštėtų raginis odos sluoksnis, tada švelniai nusausinkite rankšluosčiu. Ilgos, karštos vonios nebūtinos, nes jos skatina sausumą ir lėtina atsigavimą. [30]

Antras žingsnis. Švelniai pašalinkite sausos odos perteklių pemza, bet nepersistenkite, tik tiek, kad išlygintumėte nelygumus. Venkite pjauti ar giliai pjauti nuospaudas namuose, nes tai padidina traumų ir infekcijos riziką. [31]

Trečias žingsnis: užtepkite keratolitinio preparato, kurio pagrindą sudaro karbamidas, pieno rūgštis arba salicilo rūgštis, po to – tiršto minkštiklio, kurio pagrindą sudaro vazelinas. Tada nakčiai užsimaukite plonas medvilnines kojines, kad uždengtumėte odą. [32]

Ketvirtas žingsnis: pakeiskite batus į uždarus, atraminius batus, pridėdami paminkštinimo ir, jei reikia, minkštų kulnų kaušelių. Šis paprastas apkrovos mažinimas mechaniškai suartina įtrūkimo kraštus. [33]

6 lentelė. Pagrindiniai kulnų priežiūros priemonių komponentai

Klasė	Turto pavyzdys	Užduotis
Keratolitikai	Karbamidas 10-40, pieno rūgštis, salicilo rūgštis	Minkština ir plonina hiperkeratozę
Drėgmę išlaikančios medžiagos	Glicerolis, sacharido izomeratas	Įtraukite vandenį į raginį sluoksnį
Okliuziniai	Vazelinas, mineralinės alyvos, vaškai	Išsaugokite drėgmę ir atkurkite apsauginį barjerą
Priešgrybelinis	Terbinafinas, vietinio poveikio azolai	Patvirtintos infekcijos atveju

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [34]

Patikrinti gydymo metodai ir tai, ką skiria gydytojai

Geriausiai įrodyta, kad vietinio poveikio keratolitikai su šlapalu yra skirti sportininko pėdai ir kulnų suskilinėjimui gydyti. Sistemingos apžvalgos patvirtina, kad didesnės koncentracijos yra veiksmingesnės ant tankios kulnų odos. Kasdieniam naudojimui veiksmingi yra šlapalo kremai su 10–25 % šlapalo, o didesnės koncentracijos yra veiksmingesnės esant sunkiai hiperkeratozei. [35]

Naujausi tyrimai, atlikti su pacientais, turinčiais diabetinės pėdos problemų, parodė, kad kremai su šlapalu pagerina odos kokybę ir sausumo parametrus, todėl jie yra patogus savęs priežiūros sprendimas. Tai ypač svarbu siekiant išvengti odos skilinėjimo ir įtrūkimų. [36]

Giliems, skausmingiems įtrūkimams gydyti gydytojai naudoja skystus tvarsčius ir medicininės klasės cianoakrilato klijus, kad „suklijuotų“ įtrūkimo kraštus. Mažos serijos ir klinikinės apžvalgos rodo didelį įtrūkimų uždarymo ir greito skausmo malšinimo rodiklį, taikant tinkamą techniką [37].

Infekcijos ar celiulito atvejais gydytojas papildys gydymą pažeistos vietos gydymu, galbūt antibiotikais ir kulnų skausmo malšinimu. Grybelio atveju skiriami vietiniai priešgrybeliniai vaistai, o egzemos atveju – priešuždegiminis gydymas, jei nurodyta, visada kartu su intensyvia minkštinamųjų vaistų terapija. [38]

7 lentelė. Pagrindinių keratolitikų palyginimas

Turtas	Darbinės koncentracijos	Stipriosios pusės	Į ką atkreipti dėmesį
Karbamidas	10:40	Geriausias tankių pėdos ragų minkštinimas	Gali perštėti ant šviežių įtrūkimų
Pieno rūgštis	5–12	Drėkinamasis ir švelnus šveitimas	Jautrumas sudirgusioje odoje
Salicilo rūgštis	2–6	Tankių sričių taškinis minkštinimas	Naudokite atsargiai ant jautrios odos.

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [39]

Avalynės iškrovimas ir pasirinkimas

Uždaras kulnas, tvirta nugara ir vidutinis amortizavimas sumažina riebalinio audinio plitimą ir šlyties įtempimą ant odos. Atviri basutės, avimos aktyviai einant, turi priešingą poveikį ir dažnai prisideda prie lėtinės ligos. [40]

Minkšti kulnų kaušeliai ir amortizuojantys vidpadžiai be per didelio suspaudimo yra naudingi, ypač žmonėms, kurie darbe daug stovi. Tai ne gydymas, kuris pakeičia kremus, o fizinė parama gijimui. [41]

Pacientams, turintiems pėdos deformacijų ir antsvorio, individualiai pritaikyta pagalvėlė suteikia daugiau naudos. Idėja yra paskirstyti slėgį taip, kad įtrūkimo kraštai mažiau plėstųsi su kiekvienu žingsniu. [42]

Batų sukimas ir vidpadžių džiovinimas sumažina drėgmę ir maceracijos riziką, o tai ypač svarbu tiems, kurie linkę į grybelines infekcijas. Švarios ir sausos kojinės dienos pabaigoje yra paprasta, bet veiksminga prevencinė priemonė. [43]

8 lentelė. Avalynės ir aksesuarų pasirinkimas

Komponentas	Ką pasirinkti	Ko vengti
Atgal	Kieta parama	Visiškai atvira
Padas	Vidutiniškai minkšta pagalvėlė	Plonas ir kietas
Vidiniai sprendimai	Kulno kaušeliai ir minkšti vidpadžiai	Slidžios sintetinės medžiagos
Kojinės	Medvilnė, sugerianti drėgmę	Sintetinis, nesugeriantis drėgmės

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [44]

Dažni klinikiniai scenarijai

Grybelinė infekcija, susijusi su įtrūkimais. Iš pradžių infekcija gydoma vietiniu terbinafinu arba azolais, tęsiant minkštinamųjų ir keratolitinių preparatų vartojimą. Negydoma oda ir toliau lupsis bei trūkinės. [45]

Egzema ir „žiemos niežulys“. Pagrindinis gydymas yra dažnas minkštinamųjų priemonių naudojimas ir sauso oro kontrolė. Esant stipriam uždegimui, gydytojas gali trumpam skirti vietinių priešuždegiminių vaistų, po to palaikomoji priežiūra išlieka pagrindu. [46]

Veninis nepakankamumas. Blauzdų ir kulnų oda yra sausa ir pažeidžiama, todėl odos barjerinė priežiūra derinama su tiksliniu suspaudimu ir patinimo valdymu. Tai sumažina naujų įtrūkimų ir antrinio uždegimo riziką. [47]

Diabetas. Kasdien apžiūrėkite pėdas, nedelsdami uždenkite visus įtrūkimus skystais tvarsčiais ir, jei nepagerėja, kuo greičiau kreipkitės į gydytoją. Tai sumažina infekcijos ir rimtų komplikacijų riziką. [48]

9 lentelė. Greiti situacijų sprendimai

Scenarijus	Pirmas žingsnis	Antras žingsnis
Sportininko pėda	Priešgrybelinis vietinis preparatas	Drėkinimas ir iškrovimas
Egzema	Intensyvūs minkštikliai	Priešuždegiminis vaistas pagal receptą
Veninis nepakankamumas	Kompresija pagal indikacijas	Dieninis minkštinimas
Diabetas	Kasdieninė apžiūra	Ankstyvas vizitas pas gydytoją

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [49]

14 dienų gydymo namuose protokolas

1–3 dienos. Vakarinės pėdų vonelės 10 minučių, minkšta pemza, keratolitinis preparatas, tada tirštas minkštiklis po kojinėmis iki ryto. Dienos metu, nusiplovę kojas, pakartotinai tepkite minkštiklį. Uždari bateliai su paminkštinimu. [50]

4–7 dienos. Tęskite batų užkulnių naudojimą su minkštais įdėklais ir drėgmės kontrolės priemonėmis. Jei pastebimas pagerėjimas, sumažinkite pemzos naudojimo dažnumą, bet toliau du kartus per dieną naudokite keratolitinę ir minkštinančią priemonę. [51]

8–14 dienos. Perėjimas prie palaikomojo gydymo režimo: keratolitikas kartą per dieną, minkštinamasis kremas du kartus per dieną. Jei įtrūkimai labai skausmingi arba nėra progreso, kreipkitės į gydytoją dėl profesionalios pagalbos ir, jei reikia, skystų tvarsčių naudojimo. [52]

Tuo pačiu metu, jei atsiranda grybelio požymių, atlikite vietinį priešgrybelinį kursą pagal instrukcijas, kruopščiai nusausinkite tarpus tarp pirštų ir patepkite batus priešgrybeliniais milteliais. [53]

10 lentelė. Klaidos, trukdančios gijimui

Klaida	Kas yra pavojinga?	Kuo jį pakeisti
Nupjaukite nuospaudą peiliuku	Trauma, infekcija	Pemza ir medicininis gydymas
Ilgos karštos vonios	Padidina sausumą	Trumpos šiltos vonios
Atidaryti batai kiekvieną dieną	Palaiko plitimą	Uždaras kulnas ir paminkštinimas
Nereguliari priežiūra	Nėra stabilaus poveikio	14 dienų tvarkaraštis

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [54]

Ką mokslas sako apie skystus tvarsčius ir klijus

Skystos cianoakrilato pagrindo tvarsčiai mechaniškai sujungia įtrūkimo kraštus ir sukuria apsauginį barjerą. Klinikiniai tyrimai rodo, kad tinkamai naudojant tvarsčius, per dvi savaites įtrūkimas užsiveria greitai ir skausmas palengvėja. Tai nepakeičia priežiūros, o greičiau gilių, skausmingų įtrūkimų gijimo pagreitis. [55]

Yra duomenų apie medicininių klijų naudojimą podologijos praktikoje, rodantį didelį pacientų pasitenkinimą ir ilgalaikį daugumos įtrūkimų uždarymą. Po pradinio uždarymo toliau vartojami keratolitikai ir minkštikliai, siekiant išvengti atsinaujinimo [56].

Kai kuriose ataskaitose aprašomi kiti specialisto nuožiūra taikomi metodai, įskaitant rūgšties užtepimą ant tankių ragų ir juostelių metodus kraštams fiksuoti. Pasirinkimas atliekamas individualiai, apžiūrėjus ir įvertinus įtrūkimo gylį bei aplinkinės odos būklę. [57]

Svarbu suprasti įrodymų apribojimus. Dauguma tyrimų yra nedidelės serijos, todėl sprendimą naudoti klijus priima gydytojas, atsižvelgdamas į įtrūkimų priežastį, defekto gylį ir infekcijos buvimą. [58]

11 lentelė. Kada klijuoti, o kada ne

Situacija	Tinka skystas užpilas	Geriau kita taktika
Gilus skausmingas įtrūkimas be infekcijos	Taip	-
Yra pūliai ir ryškus paraudimas.	Ne	Infekcijos gydymas pas gydytoją
Išreikštas grybelis	Ribotas	Pirma, priešgrybelinis gydymas
Prastas kraujo tiekimas, diabetas	Gydytojo sprendimu.	Specialisto apžiūra yra prioritetas

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [59]

Profilaktika kiekvienai dienai

Kasdien po dušo tepkite minkštinamąją priemonę ant kulnų ir padų kraštų. Kas antrą vakarą užtepkite nedidelę dozę keratolitinio kremo ir užsimaukite plonas kojines sandarumui. Tai palaiko odos elastingumą ir apsaugo nuo įtrūkimų atsiradimo. [60]

Rinkitės batus uždaru ir paminkštintu kulnu, ilgesniam avėjimui naudokite minkštus kulno kaušelius ir leiskite vidpadžiams išdžiūti. Ši mechaninė apsauga sumažina tikimybę, kad net maži paviršiaus įtrūkimai pagilės. [61]

Stebėkite savo batų ir pėdų mikroklimatą, ypač žmonėms, kurie gausiai prakaituoja ir yra linkę į grybelinę infekciją. Reguliariai apdorojant batus priešgrybeliniais milteliais ir kruopščiai nusausinant tarpus tarp pirštų, sumažėja recidyvų tikimybė. [62]

Pacientams, sergantiems venų nepakankamumu ar diabetu, svarbu laikytis gydytojo stebėjimo plano, taikyti kompresiją pagal nurodymus ir neatidėlioti vizito vos pastebėjus pirmuosius uždegimo ar infekcijos požymius. [63]

12 lentelė. Trumpas prevencijos kontrolinis sąrašas

Įprotis	Kaip dažnai	Už ką
Minkštiklis kulnams	Kasdien	Išlaikykite barjerą
Keratolitikas mažomis dozėmis	Kas antrą dieną	Raginio sluoksnio kontrolė
Uždari atraminiai batai	Darbe ir pasivaikščiojimuose	Mažiau išskėstos kulno vietos
Batų ir kojinių džiovinimas	Kasdien	Mažiau maceracijos ir grybelio

Skyriaus ir lentelės šaltinis. [64]