Diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos sindromas (DIC): priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Išsėtinė intravaskulinė koaguliacija (DIK, suvartojimo koagulopatija, defibrinacijos sindromas) yra sutrikimas, kuriam būdingas ryškus trombino ir fibrino susidarymas cirkuliuojančiame kraujyje. Šio proceso metu padidėja trombocitų agregacija ir krešėjimo faktorių sunaudojimas. Lėtai (savaitėmis ar mėnesiais) vystantis DIK daugiausia sukelia venų trombozę ir embolines apraiškas; staiga (valandomis ar dienomis) atsirandantis DIK pirmiausia pasireiškia kraujavimu. Sunkus, staigus DIK diagnozuojamas esant trombocitopenijai, pailgėjusiam parietinės trombozės ir protarpinio laiko (PTT) laikui, padidėjusiam fibrino skaidymo produktų kiekiui ir sumažėjusiam fibrinogeno kiekiui. Gydymas apima pagrindinės DIK priežasties korekciją ir trombocitų, krešėjimo faktorių (šviežiai šaldytos plazmos) bei fibrinogeno (krioprecipitato) pakeitimą, siekiant kontroliuoti stiprų kraujavimą. Heparinas vartojamas kaip hiperkoaguliacijos terapija (profilaktika) pacientams, sergantiems lėtai besivystančia DIK, kuriems išsivystė (arba yra rizika susirgti) venine tromboembolija.

Priežastys DIC

DIK paprastai atsiranda dėl audinių faktoriaus išsiskyrimo į kraują, kuris inicijuoja krešėjimo kaskadą. DIK pasireiškia šiose klinikinėse situacijose:

• akušerinės komplikacijos, tokios kaip placentos atsiskyrimas; fiziologinio tirpalo sukeltas medicininis abortas;
• intrauterininė vaisiaus mirtis; vaisiaus vandenų embolija. Placentinio audinio su audinių faktoriaus aktyvumu patekimas į motinos kraujotaką;
• infekcijos, ypač sukeltos gramneigiamų mikroorganizmų. Gramneigiamas endotoksinas sukelia audinių faktorių aktyvumą fagocituose, endotelio ir audinių ląstelėse;
• navikai, ypač muciną gaminančios kasos ir prostatos adenokarcinomos, promielocitinė leukemija, kurie atskleidžia ir išskiria audinių faktorių aktyvumą;
• Bet kokios priežasties sukeltas šokas, dėl kurio įvyksta išeminis audinių pažeidimas ir išsiskiria audinių faktorius.

Retesnės DIC priežastys yra sunkus audinių pažeidimas dėl galvos traumos, nudegimų, nušalimų ar šautinių žaizdų; prostatos operacijos komplikacijos, kai į kraujotaką išsiskiria prostatos medžiaga su audinių faktorių aktyvumu (plazminogeno aktyvatoriai); gyvačių įkandimai, kai fermentai patenka į kraują ir aktyvuoja vieną ar daugiau krešėjimo faktorių ir generuoja trombiną arba tiesiogiai paverčia fibrinogeną fibrinu; sunki intravaskulinė hemolizė; aortos aneurizma arba kaverninė hemangioma (Kasabach-Merritt sindromas), susijusi su kraujagyslių sienelių pažeidimu ir kraujo stazės sritimi.

Lėtai besivystanti DIK daugiausia pasireiškia venų tromboembolijos klinikiniu vaizdu (pvz., giliųjų venų trombozė, plaučių embolija), kartais pastebima mitralinio vožtuvo vegetacija; stipraus kraujavimo apraiškos yra retos. Priešingai, esant sunkiai, staiga išsivystančiai DIK, kraujavimas atsiranda dėl trombocitopenijos ir sumažėjusio plazmos krešėjimo faktorių bei fibrinogeno kiekio. Kraujavimas į organus kartu su mikrokraujagyslėmis trombozėmis gali sukelti hemoraginę audinių nekrozę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomai DIC

Lėtai vystantis DIC, gali pasireikšti venų trombozė ir plaučių embolija.

Esant sunkiam, staiga išsivystančiam DIK, nuolat kraujuoja iš odos dūrio vietų (pvz., intraveninių ar arterinių punkcijos vietų), kraujuoja parenteralinių injekcijų vietose, galimas stiprus virškinimo trakto kraujavimas. Lėtas fibrino skaidulų irimas fibrinolizės sistemoje gali sukelti mechaninį raudonųjų kraujo kūnelių irimą ir lengvą intravaskulinę hemolizę. Kartais mikrokraujagyslinė trombozė ir hemoraginė nekrozė sukelia organų disfunkciją ir daugelio organų nepakankamumą.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika DIC

DIC įtariama pacientams, kuriems pasireiškia nepaaiškinamas kraujavimas arba venų tromboembolija. Tokiais atvejais atliekami šie tyrimai: trombocitų skaičius, protrombininis laikas, paralyžiuotas leukocitų laikas, fibrinogeno kiekis ir plazmos D-dimeras (rodantis fibrino kaupimąsi ir skaidymą).

Lėtai besivystanti DIK sukelia lengvą trombocitopeniją, normalų arba minimaliai padidėjusį protrombino laiką (rezultatas paprastai pateikiamas kaip INR) ir PTT, normalią arba vidutiniškai sumažėjusią fibrinogeno sintezę ir padidėjusį D-dimerų kiekį plazmoje. Kadangi įvairios ligos skatina padidėjusią fibrinogeno sintezę kaip ūminės fazės žymeklį, sumažėjusio fibrinogeno kiekio nustatymas atliekant du iš eilės atliktus matavimus gali padėti diagnozuoti DIK.

Sunkus, staiga išsivystęs DIK sukelia stipresnę trombocitopeniją, ryškesnį protrombininio laiko (PT) ir paratrolimfinio laiko (PTT) padidėjimą, greitą plazmos fibrinogeno koncentracijos sumažėjimą ir didelį plazmos D dimerų kiekį.

VIII faktoriaus kiekis gali būti naudingas diferencijuojant sunkią, ūminę DIK nuo masinės kepenų nekrozės, kuri gali sukelti panašius krešėjimo sutrikimus. VIII faktoriaus kiekis gali padidėti sergant kepenų nekroze, nes VIII faktorius gaminamas hepatocituose ir išsiskiria joms suyrant; sergant DIK, VIII faktoriaus kiekis sumažėja, nes trombino sukelta aktyvuoto baltymo C susidarymas sukelia VIII faktoriaus proteolizę.

[ 9 ], [ 10 ]

Gydymas DIC

Prioritetas teikiamas greitam pagrindinės priežasties korekcijai (pvz., plataus spektro antibiotikai įtariamo gramneigiamo sepsio atveju, histerektomija placentos atitrūkimo atveju). Veiksmingai gydant, DIK greitai išnyksta. Esant stipriam kraujavimui, būtina tinkama pakaitinė terapija: trombocitų masė trombocitopenijai koreguoti; krioprecipitatas fibrinogenui ir VIII faktoriui pakeisti; šviežiai šaldyta plazma kitų krešėjimo faktorių ir natūralių antikoaguliantų (antitrombino, baltymo C ir S) kiekiui padidinti. Šiuo metu tiriamas antitrombino koncentrato arba aktyvuoto baltymo C infuzijos veiksmingumas sunkios, sparčiai besivystančios DIK atveju.

Heparinas paprastai neskiriamas esant DIK, išskyrus atvejus, kai moterims įvyksta intrauterininė vaisiaus mirtis ir diagnozuota DIK, kai progresuoja trombocitų, fibrinogeno ir krešėjimo faktorių kiekis. Tokiomis aplinkybėmis heparinas skiriamas kelias dienas, siekiant kontroliuoti DIK, padidinti fibrinogeno ir trombocitų kiekį bei sumažinti greitą krešėjimo faktorių sunaudojimą prieš histerektomiją.