Įgyta katarakta: gydymas

Katarakta yra lęšiuko drumstis, dėl kurios sumažėja regėjimas dėl šviesos sklaidos, akinimo ir sumažėjusio kontrasto. Įgyta katarakta dažniausiai susijusi su amžiumi, tačiau taip pat gali būti susijusi su diabetu, ilgalaikiu gliukokortikosteroidų vartojimu, trauma, akių uždegimu ir kitomis priežastimis. Gydymas priklauso nuo to, kiek simptomai trukdo kasdienei veiklai. [1]

Svarbus gydymo faktas: chirurgija yra vienintelis kliniškai pripažintas veiksmingas būdas pašalinti kataraktą kaip regėjimo praradimo priežastį, nes drumstas lęšiukas pakeičiamas skaidriu akies lęšiuku. Tai pabrėžiama šiuolaikinėje klinikinėje literatūroje ir gairėse. [2]

Ankstyvosiose stadijose, kai drumstumas dar nedidelis ir žmogus išlaiko priimtiną regėjimo funkciją, prasminga taikyti nechirurgines priemones. Paprastai padeda korekcinių lęšių atnaujinimas, ryškesnio apšvietimo naudojimas, kontrasto didinimas skaitant ir akinių nuo saulės nešiojimas, kai akinimas stiprus. Šios priemonės kataraktos „neišgydo“, tačiau laikinai sumažina diskomfortą ir pagerina funkcinį regėjimą. [3]

Akių lašai ir tabletės „drumstymui“ neturi įtikinamų įrodymų, kaip metodas patikimai sustabdyti ar panaikinti kataraktą žmonėms. Net ir plačiai aptariami antioksidaciniai metodai sisteminėse apžvalgose neparodytas vitaminų C, E ir beta karoteno prevencinis poveikis kataraktos rizikai ar operacijos poreikiui [4].

Ypač svarbus yra „lašų nuo kataraktos“, teigiančių, kad jie tirpdo kataraktą, klausimas. Cochrane'o atliktoje N-acetilkarnozino apžvalgoje teigiama, kad jo veiksmingumo įrodymai lieka neaiškūs, o tekste aiškiai pabrėžiama, kad nėra jokio visuotinai pripažinto kataraktos gydymo, išskyrus operaciją. Todėl tiksliau būtų laikyti tokius gydymo būdus neįrodytais, ypač jei jie atitolina savalaikę operaciją reikšmingo regėjimo pablogėjimo atvejais. [5]

Galiausiai, pagrindinės priežasties gydymas gali būti labai svarbus, net jei katarakta jau susiformavusi. Diabeto, uveito ar ilgalaikio gliukokortikosteroidų vartojimo atvejais pagrindinės būklės korekcija sumažina chirurginių komplikacijų riziką ir padeda stabilizuoti akies būklę prieš operaciją. Tačiau tai paprastai neišsprendžia esamo lęšiuko drumstumo. [6]

1 lentelė. Kataraktos gydymas: mitai ir faktai

Pareiškimas	Ką sako šiuolaikinė praktika?	Komentaras
Kataraktą galima ištirpinti lašais.	nėra įtikinamų įrodymų apie įprastinį vartojimą	gali būti prarasta laiko, kol bus pasiektas veiksmingas gydymas [7]
Vitaminai stabdo kataraktą	Atsitiktinės atrankos tyrimai neparodė jokio vitaminų C, E ir beta karotino poveikio	nesumažina kataraktos ir chirurginės operacijos rizikos [8]
"Reikia palaukti, kol katarakta subręs."	Indikacijos nustatomos pagal funkcinį sutrikimą ir laukiamą naudą	brandos etapas nėra pagrindinis kriterijus [9]
"Vienintelis veiksmingas būdas pašalinti kataraktą"	chirurginis drumsto lęšiuko pašalinimas implantuojant akies lęšiuką	klinikinis standartas [10]

Kada laikas operacijai: indikacijos ir pasiruošimas

Operacijos indikacijos nebėra susietos su griežta regėjimo aštrumo riba. Gairėse pabrėžiama, kad operacijos prieinamumas neturėtų būti ribojamas vien regėjimo aštrumo ir kad sprendimai dėl siuntimo bei operacijos turėtų būti grindžiami kataraktos poveikiu regėjimui ir gyvenimo kokybei, taip pat individualiais pageidavimais [11].

Medicininės indikacijos apima situacijas, kai katarakta tampa pavojinga gyvybei arba žymiai padidina komplikacijų riziką, pavyzdžiui, antrinės glaukomos išsivystymą dėl lęšiuko pokyčių, stiprų lęšiuko patinimą ir atvejus, kai katarakta trukdo gydyti ar stebėti kitas akių ligas, tokias kaip diabetinė retinopatija. Tokiais atvejais gydymas paprastai yra greitesnis nei lėtai progresuojančios su amžiumi susijusios kataraktos atveju. [12]

Priešoperacinis tyrimas atlieka du tikslus: patvirtina, kad regėjimo sutrikimas atsirado dėl kataraktos, ir tiksliai apskaičiuoja akies lęšiuko stiprumą. Gairėse pabrėžiamas optinės biometrijos vaidmuo matuojant akies ašies ilgį, keratometrijos – matuojant ragenos kreivumą, o sudėtingais atvejais – ragenos topografijos, ypač po refrakcinės ragenos operacijos arba esant sunkiam astigmatizmui [13].

Atskira pasiruošimo dalis yra tikslinės refrakcijos, t. y. norimo akinių rezultato po operacijos, aptarimas. Šiuolaikinės gairės pabrėžia bendradarbiavimo poreikį: vieni vertina maksimalų matymą į tolį be akinių, kiti renkasi skaitymą be akinių, o kartais renkasi monofokalinį variantą su „monovizija“ arba „mini monovizija“, kad būtų labiau nepriklausomi nuo akinių. [14]

Į gydymo planą taip pat įtraukta anestezija ir infekcijos prevencija. Europos kataraktos ir refrakcinės chirurgijos draugijos gairėse teigiama, kad vietinė anestezija yra plačiai taikoma ir tinkama daugeliui pacientų, o pooperacinio endoftalmito rizikai sumažinti rekomenduojama operacijos pabaigoje į akies kamerą skirti antibiotikų, pvz., 1 mg cefuroksimo 0,1 ml tirpalo [15].

Tuo pačiu svarbu atlikti chirurginės vietos antisepsiją. Rekomendacijose nurodoma, kad 5–10 % povidono-jodo lašai, suleisti 3 minutes prieš operaciją, užtikrina tinkamą antisepsiją, o 0,02 % chlorheksidino tirpalas gali būti naudojamas kaip alternatyva alergijos atveju. Tai yra gydymo dalis, nes infekcijos prevencija yra vienas iš svarbiausių veiksnių, padedančių išsaugoti regėjimą po operacijos. [16]

2 lentelė. Chirurgijos indikacijos: funkcinės ir medicininės

Indikacijų tipas	Pavyzdžiai	Kodėl tai svarbu?
Funkcinis	akinimas, kontrasto praradimas, neryškus matymas vairuojant, skaitant, dirbant	sprendimas priklauso nuo gyvenimo kokybės, o ne tik nuo regėjimo aštrumo rodiklio [17]
Medicininis	katarakta su glaukomos rizika, trukdanti akių dugno tyrimui ir tinklainės gydymui	Būtina intervencija, siekiant apsaugoti akį ir kontroliuoti gretutines patologijas [18]

3 lentelė. Priešoperacinis kontrolinis sąrašas, turintis įtakos gydymo rezultatams

Kas vertinama	Pagal ką tai vertinama?	Už ką
Akies ašinis ilgis	optinė biometrija, ultragarsas, jei reikia	Intraokulinio lęšio skaičiavimo tikslumas [19]
Ragenos kreivumas	keratometrija	lęšiuko ir astigmatizmo skaičiavimas [20]
Astigmatizmas ir nelygi ragena	ragenos topografija pagal indikacijas	Torinio intraokulinio lęšio parinkimas ir refrakcijos klaidų mažinimas [21]
Tinklainė ir geltonoji dėmė	Dugnų tyrimas, optinė koherentinė tomografija (OKT), jei reikia	kitų regėjimo praradimo priežasčių, išskyrus kataraktą, atmetimas [22]
Komplikacijų rizika	Klinikinės rizikos stratifikacija ir aptarimas	Lūkesčių nustatymas ir taktikos pasirinkimas [23]

Chirurginis gydymas: kaip jis atliekamas ir kokį akies lęšį pasirinkti

Šiuolaikinės kataraktos operacijos standartas yra drumsto lęšiuko pašalinimas per mažą pjūvį, po kurio implantuojamas akispūdis. Dažniausias metodas pagrįstas fakoemulsifikacija, kurios metu lęšiukas suskaidomas ultragarsu ir išsiurbiamas, o po to įstatomas sulankstomas lęšiukas. Tai laikoma veiksmingiausia ir plačiausiai pripažinta bet kokios etiologijos kataraktos gydymo procedūra, kai sutrikusi regėjimo funkcija. [24]

Tokie metodai kaip intrakapsulinė ekstrakcija arba „lęšiuko išstūmimas“ yra istoriškai paplitę ir retai naudojami, dažniausiai specifinėse situacijose, pavyzdžiui, esant dideliam raiščių silpnumui ir standartinių metodų neįmanomumui. Tačiau tai išimtis, o ne norma. Praktinis kataraktos gydymas paprastai grindžiamas moderniais, mažai traumuojančiais metodais. [25]

Atskiras variantas yra fakoemulsifikacija naudojant femtosekundinį lazerį kai kuriuose operacijos etapuose. Europos kataraktos ir refrakcinės chirurgijos draugijos gairėse nurodoma, kad tradicinė chirurgija ir femtosekundinis lazeriu asistuojama chirurgija yra panašios saugumo ir veiksmingumo požiūriu, todėl pasirinkimas dažnai priklauso nuo prieinamumo, kainos ir chirurgo bei paciento pageidavimų. [26]

Intraokulinio lęšio pasirinkimas yra gydymo dalis, nes nuo jo priklauso galutinė refrakcija ir regėjimo pobūdis. Pagrindinis variantas yra monofokalinis intraokulinis lęšis, kuris užtikrina gerą regėjimą 1 atstumu, dažniausiai ir iš tolo, o skaitant gali prireikti akinių. Norėdami ištaisyti astigmatizmą, daugelis pacientų svarsto torinį intraokulinį lęšį, o Europos kataraktos ir refrakcinės chirurgijos draugijos gairėse nurodoma, kad toriniai lęšiai turėtų būti svarstomi esant 1,0 dioptrijų ar didesniam ragenos astigmatizmui. [27]

Daugiažidiniai ir padidinto fokusavimo gylio lęšiai gali sumažinti priklausomybę nuo akinių, tačiau tai turi savo kainą: kai kuriems žmonėms padidėja akinimo, aureolių ir sumažėjusio kontrasto rizika. Todėl šiuolaikinis požiūris pabrėžia bendrą pasirinkimą: lūkesčius, vairavimą naktį, jautrumą akinimui ir susijusias tinklainės bei ragenos ligas reikėtų aptarti prieš operaciją [28].

Ypatinga situacija yra ankstesnė refrakcinė ragenos operacija. Gairėse pabrėžiama, kad tokiais atvejais refrakcijos rezultatą po kataraktos operacijos sunkiau numatyti, o akies lęšiuko dydžio apskaičiavimas reikalauja pritaikyto požiūrio ir kartais noro atlikti papildomą korekciją po operacijos [29].

4 lentelė. Intraokuliniai lęšiai: praktinis palyginimas renkantis gydymą

Objektyvo tipas	Ką tai paprastai duoda?	Kam tai labiausiai tinka?
Monofokinis	geras regėjimas 1 atstumu, dažniau per atstumą	dauguma, ypač esant gretutinėms tinklainės ligoms [30]
Torinis	astigmatizmo korekcija ir mažesnė priklausomybė nuo akinių, matuojant atstumą	su ragenos astigmatizmu ≥ 1,0 dioptrijų [31]
Daugiažidinis	daugiau galimybių apsieiti be akinių skirtingais atstumais	su dideliais lūkesčiais ir pasirengimu rizikuoti aureolėmis ir akinimu [32]
Padidinto fokusavimo gylio objektyvas	kompromisas tarp akinių nepriklausomumo ir vaizdo kokybės	daugiausia dėmesio skiriant funkcionalumui ir sumažintam atspindžių atsparumui [33]

5 lentelė. Tradicinė chirurgija ir femtosekundinė lazerio asistuojama chirurgija: ką svarbu žinoti

Parametras	Tradicinė chirurgija	Femtosekundinis lazeris
Efektyvumas	aukštas	palyginamas [34]
Saugumas	aukštas	palyginamas [35]
Prieinamumas ir kaina	paprastai didesnis prieinamumas, mažesnė kaina	priklauso nuo klinikos ir įrangos
Kam tai galėtų būti naudinga?	dauguma pacientų	pagal individualias indikacijas ir centro galimybes [36]

Pooperacinis gydymas, kontrolė ir antrinė katarakta

Po operacijos gydymas tęsiamas akių lašų režimu ir stebėjimu. Gairėse pabrėžiama, kad iškart po operacijos pacientui reikia pateikti nurodymus dėl numatomų regėjimo pokyčių, komplikacijų požymių, veiklos apribojimų, akių lašų režimo ir tolesnių vizitų. Tai sumažina riziką nepastebėti retų, bet pavojingų komplikacijų. [37]

Priešuždegiminė profilaktika yra pagrindinis komponentas. Europos kataraktos ir refrakcinės chirurgijos draugijos gairėse teigiama, kad nesteroidiniai lašai nuo uždegimo, vartojami kartu su kortikosteroidų lašais arba kaip monoterapija, yra veiksmingi siekiant išvengti uždegimo ir cistoidinės geltonosios dėmės edemos po įprastinės operacijos. Pacientams, sergantiems diabetu, ypač pabrėžiamas kortikosteroidų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo derinys, o diabetinės retinopatijos atveju galima apsvarstyti papildomą vietinį gydymą kontroliuojant akispūdį. [38]

Dabartinėse gairėse antibakterinė profilaktika daugiausia remiasi intrakameriniais antibiotikais operacijos pabaigoje, nes tai sumažina pooperacinio endoftalmito riziką. Gairėse pateikiamas cefuroksimo dozės pavyzdys – 1 mg 0,1 ml ir pabrėžiama povidono jodo antisepsijos svarba prieš operaciją. [39]

Akispūdžio stebėjimas yra svarbus pirmosiomis valandomis ir dienomis, ypač pacientams, sergantiems glaukoma, pseudoeksfoliacijos sindromu arba tiems, kuriems po operacijos yra linkę į spaudimo šuolius. 2024 m. atliktas tyrimas rodo, kad kliniškai reikšmingas spaudimo padidėjimas gali pasireikšti per pirmąsias 4–8 valandas po fakoemulsifikacijos, o tai patvirtina ankstyvo rizikos grupės pacientų stebėjimo idėją. [40]

Dažniausia „neryškaus matymo, grįžtančio po mėnesių ar metų“, priežastis yra užpakalinės kapsulės drumstėjimas, dažniausiai vadinamas antrine katarakta. Tai ne pirminės kataraktos grįžimas, o užpakalinės kapsulės, kuri paliekama vietoje, kad palaikytų akispūdį, drumstėjimas. Standartinis gydymas yra neodimio:itrio aliuminio granato (Nd:YAG) lazerinė kapsulotomija, kuri paprastai pagerina regėjimo aštrumą, akinimą ir kontrastą, nors, kaip ir bet kuri kita procedūra, ji gali turėti komplikacijų. [41]

Pooperacinis gydymas taip pat apima akinių ir regėjimo aštrumo planą. Galutiniai akiniai paprastai parenkami stabilizuotai refrakcijai, o abipusės kataraktos atveju aptariamas antrosios akies operacijos laikas ir pagalba adaptacijos laikotarpiu. Tai dažnai nepakankamai įvertinama, tačiau būtent tai lemia pasitenkinimą rezultatu. [42]

6 lentelė. Po operacijos: kas laikoma normalia ir kam reikalingas skubus tyrimas

Simptomas	Galbūt tai normalu	Priežastis susisiekti skubiai
Vidutinio sunkumo diskomfortas, svetimkūnio pojūtis	pirmąsias 1–3 dienas	stiprėjantis skausmas, sunki fotofobija [43]
Nedidelis paraudimas	pirmos dienos	greitas paraudimo padidėjimas kartu su regėjimo pablogėjimu [44]
Plūduriuojantys ženklai po Nd:YAG	trumpai įmanoma	„užuolaida“, blyksniai, staigus regėjimo pablogėjimas [45]
Laikinas neryškus matymas	pirmosiomis dienomis	staigus regėjimo praradimas arba pūlingos išskyros [46]

7 lentelė. Antrinė katarakta: kada įtarti ir kaip ją gydyti

Situacija	Koks tai paprastai jausmas?	Tipinis gydymas
Praėjus mėnesiams ar metams po operacijos, regėjimas vėl tampa „drumstas“.	rūkas, akinimas, kontrasto praradimas	Nd:YAG lazerinė kapsulotomija [47]
Staigus regėjimo pablogėjimas su skausmu	nebūdinga antrinei kataraktai	skubus uždegimo ir infekcijos pašalinimas [48]