Knarkimas

Ronchopatija (graikiškai ronchus – knarkimas, švokštimas) yra lėtinė progresuojanti liga, pasireiškianti viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija ir lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, sukeliančia sindrominius pokyčius organizme kompensacinio ir dekompensacinio pobūdžio. Skiriamas pirminis knarkimas (gerybinis, paprastas, normalus), patologinis knarkimas (lėtinis, reguliarus, įprastas, neįprastas), knarkimas.

Epidemiologija

Epidemiologiniai tyrimai parodė, kad knarkimas yra plačiai paplitęs tarp pasaulio gyventojų. Knarkimas paveikia 20 % visos populiacijos ir 60 % vyresnių nei 40 metų žmonių. Suomijoje įprastas knarkimas stebimas 30 % 40–69 metų amžiaus gyventojų, Švedijoje – 15,5 % 30–69 metų amžiaus gyventojų. Knarkimo paplitimas tarp korėjiečių yra 35,2 %, tarp prancūzų vyrų – 32 %, tarp 30–60 metų amžiaus singapūriečių – 48 %.

Vyrai yra labiausiai linkę knarkti. Europos gyventojų tyrimas parodė, kad 50 % vyrų ir 2–3 % moterų knarkia reguliariai. Viskonsine atliktame didelio masto tyrime nustatyta, kad 44 % vyrų ir 28 % moterų knarkia įprastai. Amerikoje knarkia 31 % vyrų ir 17 % moterų; Japonijoje – 16 % vyrų ir 6,5 % moterų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys knarkimas

Knarkimo etiologinis veiksnys yra infekcija – pastebimas nepakankamas viršutinių kvėpavimo takų mikrobinės floros pažeidimas. Nepakankamas pažeidimas pasireiškia patologiniu uždegimu limfoepitelinio ryklės žiedo struktūrose, nosies šoninės sienelės, ryklės ir burnos ertmės gleivinėse. Uždegimas atsiranda kartu su hipertrofija, dėl kurios padidėja audinių struktūrų, dalyvaujančių viršutinių kvėpavimo takų sienelių formavime, tūris, o tai lemia pradinės kvėpavimo takų dalies spindžio susiaurėjimą. Šiuo atveju viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija yra sudėtinga ir progresuojanti: sudėtingas pobūdis atsiranda dėl vienalaikio kvėpavimo takų spindžio susiaurėjimo nosies ertmėje, ryklėje, burnoje; progresuojantis pobūdis – dėl nuolatinio audinių hipertrofijos padidėjimo.

Klinikinė patirtis leidžia daryti išvadą, kad asmenims, sergantiems knarkimu, viršutinių kvėpavimo takų ertmių uždegimo, reaguojant į mikrobų invaziją, atsiradimas ir lėtinis pobūdis prasideda vaikystėje, daugiausia iki 12 metų amžiaus. Židininio uždegimo išsivystymo vieta yra limfoidinis audinys, susijęs su viršutinių kvėpavimo takų gleivine – Pirogovo-Valdejerio limfoepitelinis ryklės žiedas.

Pagrindinio priežastinio veiksnio (infekcijos) patogeninio poveikio įgyvendinimą palengvina tam tikros sąlygos, įskaitant:

• Pirogovo-Waldeyerio limfoepitelinio ryklės žiedo, liežuvio struktūrų hipertrofija;
• įgimtas ir įgytas žandikaulio ir žandikaulio skeleto normalios anatomijos pažeidimas;
• viršutinių kvėpavimo takų raumenų struktūrų toninių ir susitraukimo mechanizmų pažeidimas;
• nutukimas.

[ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Esant mechaniniams viršutinių kvėpavimo takų sienelių struktūrų, kurios sudaro ir suteikia liumeną, pažeidimams, atsiranda sudėtingas pokyčių rinkinys, lemiantis lėtinį kvėpavimo nepakankamumą.

Dėl viršutinių kvėpavimo takų geometrinių charakteristikų pasikeitimo kvėpavimo sistemoje yra atkuriama aerodinamika. Aerodinaminių rodiklių pokytis budrumo metu objektyvizuoja viršutinių kvėpavimo takų ventiliacijos pažeidimo (sumažėjimo) faktą dienos metu.

Fiziologinė reakcija į sumažėjusią kvėpavimo takų ventiliaciją yra kvėpavimo modelio pasikeitimas ir kraujo prisotinimo deguonimi sumažėjimas. Klinikinė kvėpavimo modelio pasikeitimo pasireiškimas tirtiems asmenims, knarkiantiems, yra perėjimas nuo kvėpavimo pro nosį prie kvėpavimo pro burną ir kvėpavimo ritmo pasikeitimas. Paprastai asmenims, knarkiantiems dieną pabudus, sulėtėja ir pagilėja kompensaciniai ir dekompensaciniai kvėpavimo judesiai. Arterinio kraujo deguonies būklės tyrimas atskleidė hipokseminio tipo hipoksemiją 77 % pacientų, knarkiančių dieną pabudus, ir 90 % pacientų naktį miegant. 7 % tirtųjų naktį miegant hipoksemija virto nauja patologine būkle – hipoksija.

Hipoksemija, hipoksija ir kvėpavimo modelių pokyčiai, atsirandantys dėl lėtinės viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos, leidžia kalbėti apie lėtinį kvėpavimo nepakankamumą asmenims, sergantiems knarkimu.

Lėtinio kvėpavimo nepakankamumo ir knarkimo atvejais įvairiose kūno dalyse vyksta daug natūralių pokyčių, tarp kurių yra:

• širdies laidumo sistemos ir miokardo susitraukimo sutrikimai;
• kraujotakos sistemos pokyčiai, pasireiškiantys padidėjusiu slėgiu bendroje kraujotakoje ir plaučių arterijų sistemoje, dešiniųjų širdies dalių hipertrofijos formavimusi;
• kraujo sistemos pokyčiai, pasireiškiantys eritrocitoze, deguonies kiekio ir koncentracijos padidėjimu eritrocituose, deguonies nešiklio potencialios talpos padidėjimu kraujyje, hematokrito padidėjimu ir kt.;
• apatinių kvėpavimo takų sutrikimai, pasireiškiantys negrįžtamos plaučių obstrukcijos išsivystymu;
• lėtinis medžiagų apykaitos sutrikimas, kuriam būdingas per didelis riebalinio audinio vystymasis, progresuojantis ligai sunkėjant.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai knarkimas

Klinikinį knarkimo vaizdą sudaro specifiniai požymiai, kuriuos galima sujungti į grupes.

Pirmoji požymių grupė apibūdina patologinius procesus, kurie sudaro pradinės kvėpavimo takų dalies liumenų susiaurėjimą.

• Nosies pertvaros deformacijos:
  • paprasti kreivumai (nuokrypiai);
  • difuziniai sustorėjimai;
  • dalinis nosies pertvaros sustorėjimas (krašteliai, smaigaliai);
  • daliniai sustorėjimai ant plūgo norago.
• Lėtinis rinitas:
  • lėtinis paprastas rinitas;
  • hipertrofinis rinitas (fibrozinė forma);
  • hipertrofinis rinitas (kaverninė forma);
  • Hipertrofinis rinitas su vazomotoriniu-alerginiu komponentu: polipinė forma.
• Įgytos sąaugos (sinekijos) nosies ertmėje.
• Įkvepiantys dalgio sparnų atitraukimai,
• Paranazalinių sinusų ligos:
  • parietalinis hiperplazinis sinusitas;
  • viršutinio žandikaulio sinuso cista;
  • Lėtinis etmoidinio labirinto uždegimas.
• Lėtinis tonzilitas.
• Gomurio tonzilių hipertrofija.
• Minkštojo gomurio hipertrofija:
  • pradinė hipertrofijos forma;
  • akivaizdi hipertrofija;
  • hipertrofija nutukusiems žmonėms.
• Randinis pakitęs minkštasis gomurys.
• Lėtinis granuliuotas faringitas.
• Lėtinis šoninis faringitas.
• Sulankstyta ryklės gleivinės hipertrofija.
• Lėtinis adenoiditas, adenoidų augmenija.
• Liežuvio hipertrofija.
• Riebalinio audinio infiltracija į ryklės, liežuvio ir ryklės tarpo sieneles.

Antroji grupė apibūdina kvėpavimo funkcijos sutrikimą ir jai būdingi klinikiniai ir laboratoriniai išorinės kvėpavimo sistemos nepakankamumo požymiai.

• Knarkimas miegant:
  • gerybinis, kurio garso intensyvumas yra 40–45 dB, atsiranda periodiškai gulint ant nugaros;
  • patologinis, kai garso lygis yra 60–95 dB 1000–3000 Hz dažnių diapazone, pasireiškia 5 naktis per savaitę;
  • kiekvieną naktį pasirodo garsus patologinis triukšmas, kurio garso galia yra 90–100 dB.
• Sunkumas kvėpuoti per nosį.
• Dusulys (kvėpavimo dažnio pokytis).
• Apnėja (kvėpavimo sustojimas miego metu),
• Naktį jaučiamas dusulys.
• Pabudus su oro trūkumo jausmu,
• Hipokseminio tipo arterinė hipoksemija.
• Kapiliarų dalinio deguonies slėgio sumažėjimas,
• Sumažėjęs kraujo prisotinimas deguonimi.
• Oksihemoglobino disociacijos kreivės pokyčiai.

Trečioji požymių grupė apibūdina organų ir sistemų funkcinius sutrikimus lėtinio kvėpavimo nepakankamumo sąlygomis.

• Rytinis žvalumo trūkumas, mieguistumo jausmas; galvos skausmas.
• Dienos mieguistumas, imperatyvaus mieguistumo priepuoliai.
• Arterinė hipertenzija.
• Nutukimas.
• Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai.
• Heminių faktorių pokyčiai:
  • eritrocitozė;
  • hemoglobino koncentracijos padidėjimas raudonuosiuose kraujo kūneliuose.

Formos

Knarkimas skirstomas į sunkumo laipsnius, kurių kiekvienas pasižymi savitomis pagrindinių klinikinių simptomų vystymosi savybėmis.

1. Lengvas laipsnis. Gerybinis knarkimas pradeda transformuotis į patologinį. Garsus nuolatinis knarkimas atsiranda, kai pacientas atsigula ant nugaros ir sustoja pakeitus kūno padėtį. Gyvenimo kokybė nepasikeičia.
2. Vidutinio sunkumo. Patologinis knarkimas nuolatinis visose kūno padėtyse, trikdo kaimynus lovoje. Gali būti pastebėta apnėja. Dėl kvėpavimo sutrikimų miego metu atsiranda gyvenimo kokybės sutrikimų požymių. Neramus miegas, su pabudimais. Ryte nėra žvalumo jausmo, galvoje sunkumas; reikia tam tikro laiko, kol „įsibėgėja“, tampama aktyviu. Dienos metu – mieguistumas.
3. Sunkus laipsnis. Garsus patologinis knarkimas verčia giminaičius ir lovos draugus miegoti kituose kambariuose. Būdingas miego apnėjos sindromas, dažni pabudimai miegant dėl oro trūkumo, uždusimo jausmas, priverstinė kūno padėtis miegant (pusiau sėdima, sėdima, nuleista galva).

Dėl miego kvėpavimo sutrikimų ir hipokseminės genezės komplikacijų išsivystymo stebimi reikšmingi gyvenimo kokybės pablogėjimai. Bendras vidutinio sunkumo mieguistumas kaitaliojasi su imperatyvaus dienos mieguistumo priepuoliais: pacientas užmiega vairuodamas, valgydamas, kalbėdamas, žiūrėdamas televizorių, darbo metu, sumažėja aktyvi gamybinė veikla, kyla sunkumų atliekant profesines pareigas, lankantis viešose vietose dėl užmigimo su knarkimu. Atsiranda hipokseminės genezės komplikacijų, tokių kaip bendras nutukimas, policitemija, arterinė hipertenzija, hipertenzija plaučių kraujotakoje, širdies sutrikimai. Neretai pasitaiko ir mirtinų atvejų su apnėja.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika knarkimas

Knarkimas diagnozuojamas ikiligoninėje stadijoje. Jis grindžiamas būdingų klinikinių požymių, įskaitant knarkimą, miego apnėją, gyvenimo kokybės pokyčius, nustatymu ir ligų, sukeliančių viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją, nustatymu. Knarkimas ir gyvenimo kokybės pokyčiai yra socialiai reikšmingi požymiai: jie progresuoja etapais, o tai leidžia nustatyti ligos stadiją (fazę). Viršutinių kvėpavimo takų ligos žmonėms, sergantiems knarkimu, paprastai yra lėtinių ligų grupė, kurios pašalinimas lemia veiksmingos gydymo programos sudarymą. Diagnozė pagrįsta klausimynais, otolaringologiniu tyrimu, biologinių žymenų tyrimu, konsultacijomis su terapeutu ir pulmonologu.

Anketa, kurioje yra daug klausimų pacientui, jo artimiesiems ir kambario draugams, leidžia įvertinti kvėpavimo būklę dieną budrumo metu ir naktį miegant, taip pat knarkimo eigą, miego kokybę, savijautą ryte pabudus, bendro ir imperatyvaus mieguistumo sunkumą budrumo metu. Anketa leidžia nustatyti klinikinius knarkimo komplikacijų požymius, tokius kaip nutukimas, aukštas kraujospūdis, širdies ritmo sutrikimai ir kt. Svarbi anketos dalis – nustatyti ligos progresavimo požymius.

Laboratoriniai tyrimai

Biologiniai knarkimo žymenys yra kiekybiškai nustatyti biologiniai parametrai, tokie kaip deguonies parcialinis slėgis, anglies dioksidas, pH arteriniame kraujyje, bendras hemoglobino kiekis, eritrocitai.

Žymekliai leidžia aptikti lėtinę hipokseminę hipoksemiją – sutrikusios plaučių dujų mainų funkcijos požymį: hipoksemijos kompensavimą heminiais veiksniais.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentiniai tyrimai

Otolaringologinis tyrimas, įskaitant LOR organų endoskopiją, aktyviąją rinomanometriją, ryklės ir minkštojo gomurio antropometrinį tyrimą, leidžia aptikti ligas, lydimas nosies ir ryklės obstrukcijos, apibūdinti obstrukciją ir aerodinaminių parametrų pokyčius viršutiniuose kvėpavimo takuose.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Konsultacijos su terapeutu ir pulmonologu atliekamos siekiant įvertinti distalinių kvėpavimo takų būklę, širdies funkciją, kraujospūdžio profilį ir medžiagų apykaitos būklę, kuri pasireiškia per dideliu riebalinio audinio vystymusi.

Diferencialinė diagnostika

Knarkimą reikia atskirti nuo lėtinio obstrukcinio bronchito, kuris kai kuriems pacientams gali pasireikšti obstrukcine miego apnėjos sindromu. Rentgeno ir bronchologiniai tyrimai leidžia atmesti lėtinį obstrukcinį bronchitą.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Gydymas knarkimas

Knarkimo gydymo apimtį ir kryptį lemia esama ligos patogenezės samprata. Remiantis tuo, kad knarkimas yra kombinuota ir progresuojanti viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, pagrindinė jo terapija yra kvėpavimo takų spindžio išplėtimas proksimalinėse kvėpavimo takų dalyse ir sąlygų fiziologiniam kvėpavimui nosies ertmėje bei ryklėje sudarymas. Kvėpavimo takų praeinamumo normalizavimas hipertrofijos ir jų sieneles sudarančių struktūrų nenormalaus vystymosi sąlygomis galimas tik radikaliai chirurginiu metodu, todėl svarbiausia pasiekti galutinį tikslą – atkurti viršutinių kvėpavimo takų praeinamumą ir atsikratyti knarkimo.

Nemedikamentinis knarkimo gydymas

Konservatyvi terapija, kuri, be kompleksinės terapijos, gali paveikti ligos eigą, pagerinti bendrą paciento būklę ir sumažinti knarkimo sunkumą, apima:

• svorio metimas iki 5 kg per metus;
• mesti rūkyti;
• prieš miegą vengti alkoholio, migdomųjų ir kitų vaistų, kurie veikia kvėpavimo centro veiklą;
• gimnastikos pratimai, skirti padidinti minkštojo gomurio, liežuvėlio ir ryklės raumenų tonusą;
• homeopatinių vaistų vartojimas tablečių, nosies lašų pavidalu;
• miegojimas ant šono, pilvo, sudarant sąlygas nepatogiai miegoti ant nugaros;
• smakro įtvarų, kaklo apykaklių, viršutinio ir apatinio žandikaulių laikymo uždarytoje padėtyje įtaisų, skirtų liežuviui neatslūgti, ir nosies kvėpavimo takų naudojimas;
• CPAP terapija (nuolatinė, teigiama, kvėpavimo takai, slėgis).

Chirurginis knarkimo gydymas

Šie chirurginių intervencijų tipai laikomi ronchopatijos pacientų chirurginio gydymo metodais:

• uvulopalatofaringoplastika;
• nosies pertvaros submukozinė rezekcija;
• apatinė konchotomija (vienpusė arba dvipusė);
• dvišalė tonzilių pašalinimas;
• nosies ertmės sukibimų išardymas;
• etmoidinio labirinto ląstelių endonazalinė disekcija ir abiejų pusių nosies polipotomija;
• Adenoidinių augmenijų pašalinimas.

Privaloma uvulopalatofaringoplastikos sąlyga, lemianti ilgalaikius rezultatus, yra tonzilektomija, kuri yra būtina norint sustiprinti ryklės šonines sieneles, susiuvant gomurio arkų pagrindą su tarpšonkaulinių sričių audiniais.

Švelnių knarkimo atsikratymo metodų, taikomų ambulatorinėse įstaigose individualių intervencijų forma, tokių kaip kriodestrukcija, lazerio naudojimas, radijo dažnio pjūviai minkštajame gomuryje, taip pat minkštojo gomurio gleivinės pertekliaus pašalinimas, naudojimas nesuteikia norimo efekto, o kai kuriais atvejais pablogina faringostenozę.

Hospitalizacijos laikotarpis, reikalingas pilnai chirurginei intervencijai, yra 5–7 dienos.

Tolesnis valdymas

Pooperaciniu laikotarpiu rekomenduojama mesti rūkyti, laikytis sveikos gyvensenos, pakankamai aktyviai užsiimti fizine veikla ir kasmet numesti 5 kg svorio.

Prevencija

Knarkimo prevencija apima medicinines ir bendrosios higienos priemones. Medicininės priemonės skirtos užkirsti kelią viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai ir greitai ją pašalinti. Medicininių knarkimo prevencijos priemonių kompleksas apima:

• adenotomija (patartina 3–5 metų amžiaus);
• tonzilių pašalinimas ir tonzilių pašalinimas (8–12 metų amžiaus);
• nosies pertvaros plastinė chirurgija (17–20 metų amžiaus);
• ankstyvas lėtinės infekcijos židinių sanitarija ENT organuose ir burnos ertmėje;
• laiku atlikta chirurginė įgimtos ir įgytos išorinės nosies deformacijos korekcija;
• Technika, skirta viršutinio ir apatinio žandikaulių perkėlimui į priekį, siekiant pašalinti apatinio žandikaulio retro- ir mikrognatiją.

Bendra higieninė knarkimo prevencija skirta sumažinti (pašalinti) kvėpavimo takų sutrikimų rizikos veiksnius miego metu ir apima tokias priemones kaip:

• kūno svorio kontrolė ir mažinimas;
• mesti rūkyti;
• susilaikyti nuo alkoholio vartojimo prieš miegą;
• raumenis atpalaiduojančių vaistų, bendiazepinų, barbitūratų, antidepresantų vartojimo nutraukimas;
• sudaryti sąlygas nepatogiai miegoti ant nugaros, įkišant kamuolį ar teniso kamuoliuką į kišenę, prisiūtą prie pižamos galo;
• miegoti lovoje pakelta galvūgaliu;
• sportiškas gyvenimo būdas.

Prognozė

Bendros paciento negalios laikotarpis yra 14–21 diena. Knarkimo prognozę lemia nuolatinis pagrindinių veiksnių veikimas – laipsniškas kvėpavimo takų spindžio mažėjimas viršutiniuose kvėpavimo takuose ir kvėpavimo nepakankamumo padidėjimas. Hipoksemija prisideda prie hematologinių sutrikimų, hipertenzijos, širdies aritmijos ir gali sukelti staigią mirtį miego metu. Laiku pradėtas tinkamas chirurginis gydymas gali padėti pacientui atsikratyti knarkimo daugeliui metų.