Hepatito A patogenezė

Daugelis hepatito A patogenezės klausimų dar nėra galutinai išspręsti. Bendroji patogenetinė koncepcija, kuria galima remtis, leidžia manyti, kad hepatito A virusas tiesiogiai citopatinai veikia kepenų parenchimą.

Hepatito A viruso įvedimas

Infekcija beveik visada vyksta per burną. Virusas su seilėmis, maisto masėmis ar vandeniu pirmiausia prasiskverbia į skrandį, o po to į plonąją žarną, kur, matyt, patenka arba absorbuojamas į vartų veną. Neįmanoma atsakyti į klausimą, kas vyksta su virusu skrandyje, o vėliau plonojoje žarnoje. Galima manyti, kad kai kuriais atvejais skrandžio sulčių poveikis virusui yra žalingas, todėl visiškas apsivalymas nuo patogeno yra įmanomas jau infekcijos lygmenyje. Tačiau tokia infekcijos baigtis, nors teoriškai įmanoma, vis dar mažai tikėtina, nes hepatito A virusas, kaip ir kiti enterovirusai, yra stabilus pH intervale nuo 3,0 iki 9,0, o tai garantuoja jo išgyvenimą, tolesnį plitimą į dvylikapirštę žarną, o vėliau į plonąją žarną. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, hepatito A virusas neužsibūna plonojoje žarnoje ir, be to, neturi žalingo poveikio gleivinei. Ši patogeninės grandinės fazė (enterinė) matyt, labiau būdinga virusiniam hepatitui gyvūnams.

Hepatito A viruso prasiskverbimo iš žarnyno į kraują mechanizmas nėra tiksliai žinomas. Labiau tikėtinas aktyvus viruso patekimas per gleivinę į limfinę sistemą, o po to į regioninius limfmazgius, tačiau negalima atmesti pasyvaus pernašos, dalyvaujant specialiems „nešiotojams“, kurie palengvina viruso prasiskverbimą per lipidinę membraną, galimybės.

Tačiau, nepaisant prasiskverbimo per plonosios žarnos sienelę mechanizmo, virusas greičiausiai neužsibūna regioniniuose limfmazgiuose ir, be to, nesidaugina, kaip buvo manoma iki šiol, o gana greitai atsiranda bendroje kraujotakoje ir kepenų parenchimoje. Ši patogenezinės grandinės fazė paprastai vadinama parenchimine difuzija. Yra įvairių nuomonių apie hepatito A viruso prasiskverbimo į kepenų parenchimą mechanizmą. Plačiai paplitusi nuomonė apie pirminį kepenų retikuloendotelinės sistemos pažeidimą hepatito A virusu šiuo metu gali būti laikoma klaidinga. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, virusas iš karto prasiskverbia į hepatocitus, kur randa optimalias sąlygas daugintis. Manoma, kad viruso prasiskverbimas per hepatocitų membraną gali vykti pinocitozės būdu, tačiau labiau tikėtinas aktyvus procesas per susijusį receptorių. Tokių receptorių buvimas hepatocitų membranoje reikš konkretaus individo jautrumą hepatito A infekcijai, o jų nebuvimas, priešingai, reiškia visišką imunitetą. Šios knygos autoriai šią mokslinių tyrimų kryptį laiko ypač perspektyvia.

Ląstelės viduje esantis virusas pradeda sąveikauti su biologinėmis makromolekulėmis, dalyvaujančiomis detoksikacijos procesuose. Tokios sąveikos pasekmė – laisvųjų radikalų išsiskyrimas, kurie inicijuoja ląstelių membranų lipidų peroksidacijos procesus. Padidėję lipidų peroksidacijos procesai lemia membranų lipidinių komponentų struktūrinės organizacijos pokyčius dėl hidroperoksido grupių susidarymo, dėl ko biologinių membranų hidrofobiniame barjere atsiranda „skylių“ ir dėl to padidėja jų pralaidumas. Centrinė hepatito A patogenezės grandis – citolizės sindromas. Biologiškai aktyvių medžiagų judėjimas išilgai koncentracijos gradiento tampa įmanomas. Kadangi fermentų koncentracija hepatocitų viduje yra dešimtis ir net šimtus tūkstančių kartų didesnė už jų kiekį tarpląstelinėje erdvėje, serume padidėja citoplazminių, mitochondrinių, lizosominių ir kitų lokalizacijų fermentų aktyvumas, o tai netiesiogiai rodo jų kiekio sumažėjimą tarpląstelinėse struktūrose ir dėl to sumažėjusį cheminių transformacijų bioenergetinį režimą. Sutrinka visų tipų metabolizmas (baltymų, riebalų, angliavandenių, pigmentų ir kt.), dėl to trūksta energetinių junginių, o hepatocitų bioenergetinis potencialas mažėja. Sutrinka hepatocitų gebėjimas sintetinti albuminą, kraujo krešėjimo faktorius (protrombiną, prokonvertiną, proakceleriną, fibrinogeną ir kt.), įvairius vitaminus; sutrinka gliukozės, aminorūgščių panaudojimas baltymų, sudėtingų baltymų kompleksų, biologiškai aktyvių junginių sintezei; sulėtėja aminorūgščių transamininimo ir deamininimo procesai; kyla sunkumų išskiriant konjuguotą bilirubiną, esterinant cholesterolį ir gliukuronidinant daugelį junginių. Visa tai rodo staigų kepenų detoksikacijos funkcijos sutrikimą.

Padidėjęs visų tarpląstelinių membranų pralaidumas, manoma, lemia tarpląstelinio kalio pakeitimą natrio ir kalcio jonais mitochondrijose, o tai dar labiau padidina oksidacinio fosforilinimo sistemos „suskaidymus“ ir skatina tarpląstelinės, o vėliau ir tarpląstelinės acidozės vystymąsi – H jonų kaupimąsi.

Pakitusi hepatopitų aplinkos reakcija ir subląstelinių membranų struktūrinės organizacijos sutrikimas suaktyvina rūgščių hidrolazes (RNRazę, leucino aminopeptidazę, katepsinus O, B, C ir kt.), kurias tam tikru mastu palengvina proteolizės inhibitoriaus a2-makroglobulių aktyvumo sumažėjimas. Galutinis proteolitinių fermentų poveikis yra nekrotinių kepenų ląstelių hidrolizė, galimo baltymų kompleksų, kurie gali veikti kaip autoantigenai ir kartu su hepatotropiniu virusu stimuliuoti imuniteto T ir B sistemas, išsiskyrimo, viena vertus, aktyvuodami jautrias žudikų ląsteles, kita vertus, sukeldami specifinių antikūnų, galinčių atakuoti kepenų parenchimą, susidarymą. Tačiau reikėtų pasakyti, kad hepatito A autoagresijos mechanizmai nėra iki galo išaiškinti, todėl sunkios šio tipo hepatito formos yra retos.

Sveikimo fazei būdingas apsauginių veiksnių ir reparacinių procesų įdiegimas, visiškas viruso eliminavimas ir kepenų funkcinės būklės atkūrimas. Beveik visi pacientai pasveiksta visiškai atstatę organo struktūrą ir funkcijas per 1,5–3 mėnesius nuo ligos pradžios. Tik kai kuriems pacientams (3–5 %) pradiniai apsauginiai veiksniai gali būti nepakankami, ir gali būti stebimas gana ilgas (nuo 3 iki 6–8 mėnesių ir ilgesnis) viruso replikacinis aktyvumas hepatocituose, sutrikus jų struktūrai ir funkcijai. Tokiais atvejais susidaro užsitęsusi ligos eiga su užsitęsusiu struktūrinių ir funkcinių pokyčių mechanizmu. Tačiau net ir šiems pacientams galiausiai laimi apsauginiai mechanizmai – virusinis aktyvumas blokuojamas ir įvyksta visiškas pasveikimas. Lėtinis procesas, pasibaigus hepatito A infekcijai, nesusiformuoja.

Žinoma, aukščiau pateikti duomenys neapima sudėtingos hepatito A patogenezės, nuo kurios kenčia visi organai ir sistemos. Nuo pirmųjų užsikrėtimo dienų pažeidžiama centrinė nervų sistema, ką rodo tokie simptomai kaip letargija, adinamija, galvos skausmas, nemiga, dirglumas ir kiti sutrikimai. Centrinės nervų sistemos sutrikimų priežastis yra intoksikacija, kuri atsiranda, viena vertus, dėl viremijos ir viruso poveikio centrinei nervų sistemai, kita vertus, dėl pažeistų kepenų ląstelių irimo ir endogeninių toksinų išsiskyrimo, taip pat dėl kepenų funkcinio pajėgumo sutrikimo.

Nuo pirmųjų ligos dienų sutrinka virškinamojo trakto funkcija, slopinama skrandžio sekrecija ir kasos veikla. Dėl to sumažėja apetitas, atsiranda anoreksija, dažnai pykinimas, vėmimas ir žarnyno sutrikimai, kurie dažniausiai pastebimi pačioje ligos pradžioje.

Apskritai galima teigti, kad sergant hepatitu A, patologinis procesas eina per nuoseklių, tarpusavyje susijusių etapų seriją, o pirmuosiuose etapuose pagrindinis yra viruso poveikis, sukeliantis bendro toksinio sindromo atsiradimą, o vėlesniuose etapuose - medžiagų apykaitos sutrikimai, galintys sukelti vadinamąją antrinę metabolinę toksikozę. Tačiau, nepriklausomai nuo ligos stadijos, kepenys yra pagrindinė patologinio proceso arena.

Ypatingi hepatito A patogenezės klausimai

Virusinės replikacijos svarba

Nors kai kurie tyrėjai teigia apie tiesioginį hepatito A viruso citopazinį poveikį, nėra jokių faktinių įrodymų, patvirtinančių šią poziciją. Eksperimentai su beždžionėmis ir ląstelių kultūromis parodė viruso antigeno lokalizaciją hepatocitų citoplazmoje, o branduoliuose jo visiškai nėra. Tiriant hepatito A viruso dauginimosi dinamiką, nustatyta, kad maksimali ląstelės viduje esančio viruso antigeno gamyba stebima 3–4 savaitę nuo infekcijos pradžios, o tai sutampa su viruso aptikimo dinamika pacientams. Tačiau visiškai perkelti in vitro gautų rezultatų į žmonių ligą neįmanoma. Manoma, kad hepatito A viruso dauginimosi in vitro ypatumas yra tas, kad jis dauginasi kultūroje itin ilgai ir visiškai neturi citopazinio poveikio. Jei vis dėlto pripažintume, kad hepatito A virusas neturi citopazinio poveikio, turime pripažinti, kad hepatocitų pažeidimas sergant hepatitu A pirmiausia susijęs su limfocitų jautrinimu sukėlėjo viruso antigenams ir, galbūt, denatūruotiems hepatocitų baltymams.

Imunologinių rodiklių svarba

Šiuo metu imunologiniai kepenų ląstelių pažeidimo mechanizmai yra labai svarbūs virusinio hepatito, įskaitant hepatitą A, patogenezėje. Naujausi tyrimai parodė, kad hepatito A metu užkrėstų kepenų ląstelių pažeidimus atlieka jautrūs citotoksiniai T limfocitai.

Kiti papildomi kepenų pažeidimo mechanizmai sergant hepatitu A gali būti K ląstelių citolizė ir imuninių kompleksų pažeidimas hepatocitams.

Remiantis mūsų stebėjimais ir atsižvelgiant į literatūros duomenis, galima manyti, kad hepatitui A ūminiu ligos laikotarpiu būdinga T-limfopenija, T-limfocitozė – aktyvios, termostabilios ir autorosettes formuojančios ląstelės. Tuo pačiu metu mažėja T-limfocitų su helperiniu aktyvumu ir T-limfocitų su slopinamuoju aktyvumu santykis.

B ląstelių kiekis reikšmingai nekinta. Nurodyti imuninio atsako rodiklių pokyčiai labai priklauso nuo ligos sunkumo. Ypač reikšmingas T ląstelių sumažėjimas stebimas esant sunkioms ligos formoms, ir, atvirkščiai, T aktyviųjų, T multireceptorinių, termostabilių ir autorosette formuojančių ląstelių kiekis yra kuo didesnis, kuo sunkesnis patologinis procesas kepenyse. Proporcingai ligos sunkumo padidėjimui, didėja specifinis jautrumas kepenų lipoproteinams, natūralių žudikų aktyvumo ir nuo antikūnų priklausomo ląstelių citotoksiškumo rodikliai.

Pastebėti imunologinio atsako pokyčiai atspindi imuninio atsako pakankamumą pacientams, sergantiems hepatitu A, ir yra skirti pašalinti užkrėstus hepatocitus bei užtikrinti visišką imunitetą ir visišką pasveikimą.

Užsitęsusio hepatito A atveju pastebimas ryškesnis T limfocitų skaičiaus sumažėjimas, kai funkciškai aktyvių T ląstelių subpopuliacijų mobilizacija yra santykinai silpna, o pagalbinių ir slopinamųjų T limfocitų santykis vidutiniškai pasislenka link pirmųjų dominavimo, o tai galiausiai lemia IgM produktų sintezės padidėjimą, taip pat T ląstelių jautrinimo LP4 padidėjimą. Šis imunologinio atsako tipas lemia lėtą infekcinio proceso ciklą. Tokiais atvejais galima daryti prielaidą, kad hepatito A viruso antigenai, esantys hepatocitų paviršiuje, silpnai aktyvuoja imuninį atsaką induktorius T ląsteles ir lygiai taip pat silpnai slopina slopinančias T ląsteles. Ši imunokompetenčių ląstelių sąveika sukuria sąlygas lėtai specifinei imunogenezei, kuri (per lėtą ciklą) baigiasi gana stabilaus apsauginio imuniteto susidarymu.

Imuninio komplekso susidarymo mechanizmų pokyčiai visiškai atitinka ląstelinio imunologinio atsako pobūdį.

Atlikti tyrimai parodė, kad visiems pacientams, sergantiems hepatitu A, klinikinių apraiškų įkarštyje, imuninių kompleksų koncentracija kraujyje smarkiai padidėja, o jų komplemento surišimo aktyvumas padidėja. Svarbu pažymėti, kad šiuo ligos laikotarpiu kraujyje daugiausia cirkuliuoja dideli kompleksai, kurių sudėtyje vyrauja M klasės imunoglobulinai. Tokie imuniniai kompleksai, kaip žinoma, lengvai jungiasi su komplementu ir greitai pašalinami iš organizmo mononuklearinės fagocitinės sistemos ląstelėmis. Sklandžiai eigant hepatitui A, CIC dinamika kraujo serume griežtai koreliuoja su patologinio proceso kepenyse pobūdžiu, o pacientams, sergantiems užsitęsusia ligos eiga, didelis imuninių kompleksų kiekis yra nepalankios baigties pranašas. Tuo pačiu metu CIC sudėtyje smarkiai padidėja vidutinių ir mažų imuninių kompleksų, turinčių silpną komplemento surišimo aktyvumą, dalis, be to, jų sudėtyje padidėja imunoglobulinų G dalis, o tai apsunkina jų pašalinimą makrofagų sistemos ląstelėse ir dėl to gali tapti lemiama užsitęsusios hepatito A eigos priežastimi.

Taigi, faktinė medžiaga leidžia laikyti hepatitą A, kaip ir hepatitą B, imunopatologine liga. Tačiau šių ligų panašumas yra tik išorinis ir daugiausia matomas imunologinio atsako pobūdyje. Imunologiniai pokyčiai hepatito A atveju atsiranda hepatocitų membraniniuose antigenuose su išreikštais virusiniais antigenais, o tai atspindi nekrozinį patogeno poveikį. Be to, nors hepatitas A sukelia specifinę imunokompetenčių ląstelių sensibilizaciją hepatocitų lipoproteinams, vis tiek nėra ryškios hepatocitų imuninės citolizės, nes hepatito A virusas neintegruojasi į ląstelės genomą. Šiuo atžvilgiu imuninės citolizės reakcijos nėra užsitęsusios laike, o atspindi tik imuninio atsako pakankamumą, skatinant greitą užkrėstų hepatocitų ir viruso eliminaciją, kurią tam tikru mastu taip pat palengvina tinkami imuninių kompleksų susidarymo mechanizmai, užtikrinantys greitą viruso antigenų prisijungimą, daugiausia prie IgM antikūnų, susidarant dideliems kompleksams, kuriuos lengvai pašalina makrofagų sistema. Visų šių mechanizmų derinys užtikrina savaime ribojantį procesą be žaibiško ar lėtinio hepatito išsivystymo rizikos.

Biocheminių pokyčių vaidmuo

Remiantis hepatologų perkeltine išraiška, virusinio hepatito patogenezė yra medžiagų apykaitos sutrikimų patogenezė. Nors iš šiuolaikinės perspektyvos toks apibrėžimas negali būti laikomas visiškai teisingu, medžiagų apykaitos sutrikimai vaidina svarbų vaidmenį ligos patogenezėje.

Sergant hepatitu A, sutrinka visų tipų metabolizmas (baltymų, riebalų, angliavandenių, pigmentų ir kt.). Šių procesų biocheminis pagrindas yra tarpląstelinių fermentų išsiskyrimas ir jų pernešimas iš hepatocitų į kraują. Iš pradžių iš ląstelių išsiskiria citoplazminės lokalizacijos fermentai (ALT, AST, F-1-FA, sorbitolio dehidrogenazė ir kt.), vėliau mitochondrijų (glutamato dehidrogenazė, urokaninazė, malato dehidrogenazė ir kt.) ir lizosominės lokalizacijos fermentai (katepsinai D, C, leucino aminopeptidazė ir kt.). Hepatocitų, kurie yra pagrindiniai metabolinių transformacijų katalizatoriai, fermentų netekimas sukelia oksidacinio fosforilinimo sutrikimus ir dėl to energijos donorų (ATP, NADP ir kt.) sintezės sumažėjimą, kuris yra progresuojančio metabolinio sutrikimo pagrindas. Sumažėja albumino, kraujo krešėjimo faktorių, vitaminų sintezė, sutrinka mikroelementų, hormonų, angliavandenių, riebalų ir kt. metabolizmas. Todėl virusinio hepatito metaboliniai sutrikimai visada atsiranda antriniu būdu, po didelio kepenų ląstelių fermentų netekimo.

Schemiškai tai, kas vyksta hepatocitų lygmenyje, galima pavaizduoti kaip tarpusavyje priklausoma metabolinių sutrikimų kaskadą, kuri eina per tris etapus: fermentinius sutrikimus, funkcinius pokyčius, hepatocitų nekrozę ir lizę su jų autoliziniu suirimu. Svarbiausią vaidmenį pažeistų hepatocitų autoliziniame suirime atlieka proteolitiniai fermentai, išsiskiriantys iš subląstelinių organelių – lizosomų. Jų veikimu baltymų struktūros suyra, išskirdamos daugybę aminorūgščių, kurios vaidina svarbų vaidmenį intoksikacijos simptomų atsiradime.

Patologinio proceso vystymosi mechanizme svarbų vaidmenį atlieka ir pigmentų apykaitos sutrikimai. Yra žinoma, kad kepenys yra svarbiausias organas, atliekantis bilirubino transformaciją, dėl kurios pigmentas praranda toksines savybes ir pašalinamas iš organizmo. Fiziologinėmis sąlygomis bilirubinas susidaro retikuloendoteliniame tinkle iš hemoglobino, išsiskiriančio eritrocitų hemolizės metu.

Sergant virusiniu hepatitu, pigmentų apykaitos sutrikimai pirmiausia pasireiškia surišto bilirubino išsiskyrimo hepatocitais lygmeniu. Tuo tarpu laisvo bilirubino surinkimo ir konjugacijos funkcijos ankstyvosiose ligos stadijose praktiškai nepaveikiamos. Pagrindine bilirubino išsiskyrimo sutrikimų priežastimi reikėtų laikyti fermentų sistemų pažeidimą ir hepatocitų energetinio potencialo sumažėjimą. Surištas bilirubinas, susidaręs medžiagų apykaitos transformacijų metu, galiausiai patenka ne į tulžies kapiliarus, o tiesiai į kraują (paracholija). Kiti mechanizmai, tokie kaip mechaninė obstrukcija dėl tulžies krešulių susidarymo ar tulžies latakų suspaudimas, hepatito A atveju nėra reikšmingi. Vienintelė išimtis yra cholestazinės ligos formos, kai mechaniniai veiksniai gali įgyti reikšmės ilgalaikės geltos patogenezėje.

Hepatito A patomorfologija

Hepatito A morfologija tirta remiantis intravitalinių kepenų punkcijos biopsijų duomenimis. Pastebimi pokyčiai visuose kepenų audinių komponentuose – parenchimoje, jungiamojo audinio stromoje, retikuloendotelyje, tulžies takuose. Organų pažeidimo laipsnis gali būti įvairus – nuo nedidelių distrofinių ir pavienių nekrozinių kepenų skiltelės epitelio audinio pokyčių lengvomis formomis iki ryškesnės židininės kepenų parenchimos nekrozės vidutinio sunkumo ir sunkiomis formomis. Sergant hepatitu A, nėra plačiai paplitusios kepenų parenchimos nekrozės ir, ypač, masyvios kepenų nekrozės.

Remiantis morfologinių pokyčių pobūdžiu, galima atskirti ūminę ir užsitęsusią ligos formas.

Ūminės ciklinės formos metu kepenyse aptinkamas difuzinis hepatocitų, endotelio ir mezenchiminių elementų pažeidimas. Pastebima mikroskopinių pokyčių įvairovė dėl spindulinės struktūros diskompleksijos ir skirtingo hepatocitų pažeidimo pobūdžio, jų reikšmingo polimorfizmo: kartu su plačiai paplitusiais distrofiniais pokyčiais, taip pat yra ryškūs regeneracijos procesai. Būdingas nekrozinių hepatocitų, išsibarsčiusių po skiltelę, buvimas, taip pat atskirų kepenų ląstelių su homogenizuota acidofiline citoplazma ir piknotiniu branduoliu (eozinofiliniu kūnu), buvimas. Kepenų ląstelių nutukimas nepastebėtas. Tik nekrozinės ląstelės netenka glikogeno.

Skiltelės viduje esančių mezenchiminių elementų pokyčiai pasireiškia žvaigždinių retikuloendoteliocitų (Kupfferio ląstelių) proliferacija, kai jie virsta makrofagais, esančiais kapiliarų spindyje. Šių ląstelių citoplazma yra bazofilinė, joje yra tulžies pigmento ir lipofuscino. Vietoj nekrozinių hepatocitų, išsibarsčiusių po skiltelę, pastebimi maži limfohistiocitiniai sankaupos. Skiltelių centre esantys kapiliarai yra išsiplėtę. Stroma be matomų pokyčių. Portale pastebima limfohistiocitinių elementų proliferacija su plazminių ląstelių, eozinofilų ir neutrofilų priemaiša.

Morfologiniai kepenų pokyčiai yra cikliški. Iki 1-os ligos savaitės pabaigos – 2-os ligos savaitės pradžios vartų traktuose ir aplink kepenų venas, jungiamojo audinio struktūrų edemos fone, jau yra purus gausus infiltratas. Ligos įkarštyje (2–3 ligos savaitę) alteratyvių-degeneracinių procesų intensyvumas didėja iki židininės nekrozės atsiradimo, kartu su proliferacinės reakcijos padidėjimu.

Šiuo laikotarpiu kepenų parenchimos struktūra yra maksimaliai sutrikusi dėl diskompleksacijos ir ryškių distrofinių kepenų ląstelių pokyčių. Sunkesniais atvejais vyrauja „apšviestų“ (balioninių) ląstelių laukai ir aptinkama daugybė mumifikuotų ląstelių (Kounsilmano kūnelių). Gali būti aptinkamos nedidelės židininės ar net židininės nekrozės, išsibarsčiusios po visą skiltelę.

Sergant hepatitu A, skirtingai nei hepatitu B, uždegiminiai-distrofiniai ir proliferaciniai pokyčiai lokalizuojasi išilgai skiltelių periferijos, plinta į centrą, į parenchimą, plono tinklelio ir takelių pavidalu. Periferinėse skiltelių zonose gali atsirasti daugiabranduolių ląstelių, linkusių formuoti simplastines struktūras: būdingas plazminių ląstelių skaičiaus padidėjimas.

Tulžies kapiliaruose gali atsirasti tulžies trombų, galimi tinklinio karkaso sustabarėjimo ir kolagenizacijos pėdsakai, tačiau skiltelių periferijoje gali likti nedidelių nekrozės požymių su daugiabranduolių ląstelių regeneracija ir netikrų tulžies latakų proliferacija, kurie turėtų būti laikomi kepenų parenchimos regeneracijos apraiškomis.

4-ąją savaitę išnyksta nekroziniai-distrofiniai parenchimos pokyčiai, žymiai sumažėja mezenchiminė infiltracija. Citoplazminės „išsibarstymai“ (balioninė distrofija) visiškai išnyksta.

Buvusiuose nekrozės židiniuose matomos retinimo zonos – parenchimos „trūkumai“. Vyrauja regeneracijos ir atkūrimo reiškiniai.

Pasak daugumos morfologų, iki 5–6 ligos savaitės pabaigos visi uždegiminiai reiškiniai išnyksta, o iki 2–3 mėnesio pabaigos kepenų patologinis procesas sergant hepatitu A daugeliu atvejų yra visiškai užbaigtas. Atkuriama kepenų struktūra ir funkcija.

Kepenų parenchimos destruktyvių pokyčių laipsnis atitinka ligos klinikinių apraiškų sunkumą.

Ekstrahepatiniai pokyčiai sergant hepatitu A yra vartų limfmazgių ir blužnies padidėjimas su stromos retikuline hiperplazija ir blužnies minkštimo mieloze. Taip pat galimi reaktyvūs pokyčiai kasos, inkstų ir kitų organų retikuloendotelinėje sistemoje. Taip pat aprašyti centrinės nervų sistemos pokyčiai.

Lengvomis hepatito A formomis sergantiems pacientams, mirusiems nuo atsitiktinių priežasčių, centrinėje nervų sistemoje buvo nustatyti kraujotakos sutrikimai, endotelio ląstelių pokyčiai, serozinis ir seroziškai produktyvus meningitas, degeneraciniai nervų ląstelių pokyčiai.

Pasak patologų, centrinės nervų sistemos pažeidimas pasireiškia visais virusiniais hepatitais. Šiuo atveju pagrindinis viruso poveikis centrinei nervų sistemai pasireiškia pirmiausia pažeidus kraujagyslių (venulių) endotelį. Nervų ląstelėse atsiranda įvairaus sunkumo patologinių pokyčių, iki atskirų ląstelių nekrobiozės.

Manoma, kad centrinės nervų sistemos pokyčiai sergant virusiniu hepatitu yra panašūs į hepatocerebrinį sindromą, esant hepatolentikulinei degeneracijai.