Girnelės ir šlaunikaulio sąnario osteoartritas: priežastys, simptomai ir gydymas

Girnelės ir šlaunikaulio sąnario osteoartritas yra degeneracinė girnelės ir šlaunikaulio sąnario liga. Paprastai tariant, jis pažeidžia ne visą kelį, o jo priekinę sritį, kuri ypač patiria įtampą pritūpiant, lipant laiptais aukštyn ir žemyn, kylant nuo kėdės ir ilgai sėdint sulenktais keliais. Štai kodėl ši ligos forma dažnai sukelia labai būdingą priekinį skausmą, tačiau dažnai lieka nepakankamai diagnozuota. [1]

Girnelės ir šlaunikaulio sąnario skyrius yra vienas iš dažniausiai osteoartrito pažeidžiamų kelio sąnario skyrių. Sisteminėje apžvalgoje nustatyta, kad girnelės ir šlaunikaulio sąnario osteoartrito paplitimas populiacijos kohortose buvo maždaug 25 %, o simptominėse kohortose – maždaug 39 %. Kita metaanalizė parodė, kad maždaug pusė žmonių, kenčiančių nuo kelio skausmo arba radiologinio osteoartrito, turi girnelės ir šlaunikaulio sąnario pažeidimą [2].

Šios osteoartrito formos klinikinė reikšmė yra ta, kad ji gali būti izoliuota arba kombinuota su blauzdikaulio ir šlaunikaulio sąnario pažeidimu. Izoliuota forma dažniausiai pasireiškia skausmu priekiniame kelio sąnaryje ir sunkumais atliekant veiklą, susijusią su ilgalaikiu kelio lenkimu ar krūvio laikymu. Kombinuota forma paprastai yra sunkesnė, nes priekinį skausmą lydi tipiškesni bendrojo kelio osteoartrito simptomai. [3]

Atskira problema yra ta, kad kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario osteoartritas dažnai maskuojamas kaip „įprastas kelio skausmas“, „su sportu susijęs skausmas“ arba „chondromalacija“. Ankstyvosiose stadijose žmogus dažnai girdi patarimą tiesiog sumažinti kojos apkrovą, nors šiuo metu būtų tikslingiau suprasti, ar yra anatominių nenormalaus kelio girnelės slydimo prielaidų, nestabilumo pasekmių ar jau išsivysčiusių struktūrinių kremzlės ir subchondrinio kaulo pokyčių. [4]

Šiuolaikinis požiūris į šią ligą tapo daug tikslesnis. Dabar ji laikoma ne vienodu „kelio sąnario nusidėvėjimu“, o atskiru klinikiniu fenotipu, turinčiu savas biomechanines priežastis, tipiškus simptomus ir gydymo strategijas. Todėl bendrosios kelio osteoartrito apžvalgos šiai būklei turėtų būti taikomos atsargiai. [5]

1 lentelė. Kas paprastai rodo kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario variantą

Ženklas	Kodėl tai svarbu?
Skausmas kelio priekyje	Tipinė priekinės dalies lokalizacija
Padidėjęs skausmas lipant laiptais žemyn	kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnarys yra stipriai apkrautas lenkimo metu
Skausmas po ilgo sėdėjimo	būdingas ilgalaikiam kelio lenkimui
Traškėjimas ir skausmas pritūpiant	dažnai atspindi kontaktines apkrovas girnelei
Skausmas atsistojus nuo kėdės	dar vienas tipiškas priekinis trigeris
Susijęs su girnelės nestabilumu praeityje	padidina šios konkrečios ligos formos tikimybę

Lentelės šaltiniai: [6]

Kas serga dažniau ir kodėl liga išsivysto?

Amžius išlieka pagrindiniu rizikos veiksniu, tačiau ši liga nėra būdinga tik labai senyvo amžiaus žmonėms. Girnelės ir šlaunikaulio osteoartritas taip pat pasireiškia vidutinio amžiaus asmenims, ypač tiems, kurie yra patyrę traumų, girnelės išnirimų, kelio sąnario operacijų ar ilgalaikio sportinio pervargimo. Apžvelgus izoliuoto girnelės ir šlaunikaulio osteoartrito paplitimą tarp vyresnių nei 55 metų asmenų, nustatyta, kad jis pasireiškia maždaug 24 % moterų ir maždaug 11 % vyrų, o tai pabrėžia didelį šios būklės dažnį. [7]

Dažniausiai nustatomi rizikos veiksniai yra moteriškoji lytis, antsvoris, amžius, sunkus fizinis darbas ir kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario anatominės ypatybės. 2024 m. atliktame tyrime kaip prognozuojantys veiksniai buvo konkrečiai įvardyti vyresnis amžius, moteriškoji lytis, nutukimas, fizinis darbas ir nenormalūs kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario parametrai. Tai atitinka ligos biomechaninę logiką: kuo didesnis spaudimas priekiniam kelio sąnariui ir kuo mažiau centruota girnelė, tuo didesnė kremzlės pažeidimo rizika. [8]

Ypač svarbūs veiksniai, darantys įtaką girnelės slydimui, yra girnelės pakėlimas, šlaunikaulio trochlearinė displazija, girnelės sausgyslės lateralizacija ir nestabilumo bei ankstesnių išnirimų pasekmės. Šios būklės ne visada iš karto sukelia osteoartritą, tačiau jos sukuria sąlygas, kai apkrova pasiskirsto netolygiai ir dalis sąnarinio paviršiaus greičiau susidėvi. [9]

Nutukimas taip pat vaidina svarbų vaidmenį. Jis padidina ne tik mechaninį stresą, bet ir metabolinį uždegiminį poveikį sąnarių audiniams. Kai kurie tyrimai parodė, kad nutukę asmenys po funkcinio krūvio patiria didesnę kelio girnelės ir šlaunikaulio kremzlės deformaciją ir įtampą nei normalaus kūno svorio asmenys, todėl ligos progresavimas yra labiau tikėtinas. [10]

Ligos patogenezę sudaro keli veiksniai: lėtinė perkrova, kremzlės mikrotrauma, subchondrinio kaulo remodeliacija, kaulų čiulpų pokyčiai, sinovijos uždegimas ir raumenų disfunkcija. Kai girnelė nejuda optimalia trajektorija, dalis krūvio sutelkiama ribotoje srityje, ir laikui bėgant tai sukelia lokalizuotą kremzlės retėjimą, osteofitus ir skausmą. Todėl gydant reikia atsižvelgti ne tik į pačią kremzlę, bet ir į visos galūnės, įskaitant dubenį, šlaunį, blauzdą ir pėdą, mechaniką. [11]

2 lentelė. Pagrindiniai rizikos veiksniai

faktorius	Kaip tai susiję su liga?
Amžius	struktūrinių pokyčių dažnis didėja
Moteriška lytis	liga yra dažnesnė
Nutukimas	padidina mechaninį ir metabolinį krūvį
Sunkus fizinis darbas	padidina lėtinę kelio perkrovą
Aukšta girnelė	pablogina apkrovos paskirstymą
Šlaunikaulio trochlearinė displazija	prisideda prie netinkamo slydimo
Dislokacijų ir nestabilumo istorija	pažeisti kremzles ir pakeisti biomechaniką
Ankstesnė kelio trauma	padidina ankstyvųjų degeneracinių procesų riziką

Lentelės šaltiniai: [12]

Kaip liga pasireiškia ir kodėl pavojinga ją nuvertinti

Dažniausias nusiskundimas yra priekinis kelio skausmas, tai yra skausmas „už“ arba aplink girnelę. Jis dažnai sustiprėja lipant laiptais aukštyn ir žemyn, kylant iš sėdimos padėties, pritūpiant, kylant iš pritūpimo padėties arba ilgai sėdint automobilyje ar kino teatre. Pacientui tai pasireiškia kaip labai banali, tačiau nuolatinė problema: kelis gali būti pakenčiamas ant lygaus paviršiaus, bet smarkiai pasireiškia atliekant bet kokius lenkimo judesius. [13]

Kitas dažnas simptomas yra traškėjimas, spragsėjimas ir trinties pojūtis priekiniame kelio sąnaryje. Vien tik neskausmingas traškėjimas nebūtinai rodo osteoartritą, tačiau jei jį lydi skausmas, sustingimas ir kasdienės veiklos apribojimas, to nebegalima laikyti nekenksmingu reiškiniu. Ankstyvosiose stadijose ypač dažnai skausmas būna protarpinis, bet reguliariai pasireiškia tų pačių mechaninių situacijų metu. [14]

Kai kuriems pacientams pasireiškia patinimo epizodai, nestabilumo jausmas, sumažėjęs toleravimas lipant laiptais ir jausmas, kad kelis „nemėgsta“ ilgalaikio sėdėjimo. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimai rodo, kad kaulų čiulpų pokyčiai, osteofitai ir kremzlės pažeidimai kelio girnelės ir šlaunikaulio srityje yra susiję ne tik su skausmu, bet ir su sumažėjusiu kasdieniu aktyvumu bei prastesniais funkciniais rezultatais. [15]

Jei liga ilgai negydoma, kenčia ne tik pats sąnarys, bet ir žmogaus elgesys. Jis pradeda vengti laiptų, pritūpimų, ilgų pasivaikščiojimų, viešojo transporto, mankštos ir net įprastos buitinės veiklos. Dėl to sumažėja keturgalvio raumens jėga, sutrinka motorinė kontrolė ir dar labiau padidėja mechaninis kelio pažeidžiamumas. Taip susidaro užburtas ratas: skausmas veda prie tausojimo, tausojimas – prie silpnumo, o silpnumas sustiprina skausmą. [16]

Vėlesnėse stadijose gali pasireikšti stiprus skausmas, pastebimas funkcijos apribojimas ir blauzdikaulio-šlaunikaulio osteoartrito išsivystymas. Tokiu atveju klinikinis vaizdas nebėra lokalizuotas, pacientui sunkiau vaikščioti, stovėti, toleruoti įprastą kasdienę veiklą ir palaikyti normalų motorinį aktyvumą. Štai kodėl ankstyva simptomų ir judėjimo mechanikos kontrolė yra svarbesnė nei atrodo ankstyvosiose ligos stadijose. [17]

3 lentelė. Tipiniai gedimų simptomai ir požymiai

Simptomas	Ką tai galėtų reikšti?
Priekinio kelio skausmas	pats tipiškiausias skundas
Skausmas leidžiantis laiptais žemyn	būdingas priekinės dalies perkrovimas
Skausmas po ilgo sėdėjimo	sąnarių dirginimas lenkimo metu
Skausmingas traškėjimo garsas	galimi degeneraciniai paviršiaus pokyčiai
Patinimas po fizinio krūvio	reaktyvus uždegimas ir stazė
Blogiau pritūpiant ir atsistojant	didelė kontaktinė apkrova jungčiai
Didėjantis funkcijos apribojimas	progresavimo rizika ir kitų skyrių įsitraukimas

Lentelės šaltiniai: [18]

Kaip patvirtinama diagnozė ir ko svarbu nepraleisti?

Diagnozė pradedama pokalbiu ir apžiūra. Gydytojui svarbu nustatyti tikslią skausmo vietą, kokie judesiai jį sukelia, ar anksčiau buvo girnelės išnirimų, sporto traumų, operacijų, nestabilumo epizodų, svorio padidėjimo ir kiek laiko simptomai trukdo kasdieniam gyvenimui. Net ir šiame etape galima įtarti, kad skausmo šaltinis yra girnelės ir šlaunikaulio srityje. [19]

Apžiūros metu įvertinama galūnės ašis, girnelės padėtis, girnelės kraštų jautrumas, krepitas, judesių amplitudė, išsiliejimo buvimas, klubo raumenų jėga ir dubens bei klubo sąnario kontrolė funkcinių tyrimų metu. Svarbūs ne tik vietiniai požymiai, bet ir visa kinematinė grandinė, nes sėdmenų raumenų silpnumas, per didelis klubo sąnario pritraukimas ar sutrikusi pėdos kontrolė gali padidinti girnelės ir šlaunikaulio sąnario įtampą. [20]

Pagrindinis vaizdinimo metodas išlieka kelio sąnario rentgenograma su atremtu keliu, o priekinei sričiai ypač naudinga ašinė girnelės projekcija, dažnai vadinama horizonto arba Merchant projekcija. Klasikiniai tyrimai parodė, kad ši projekcija yra atkartojama ir tikslesnė vertinant girnelės ir šlaunikaulio sąnario tarpo susiaurėjimą ir lokalizuotus pokyčius nei vien šoninė rentgenograma [21].

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) nebūtina visiems, tačiau ji ypač naudinga, kai simptomai sunkūs, o radiografija vis dar neinformatyvi, kai reikia įvertinti kremzlę, kaulų čiulpų pokyčius, subchondrinio kaulo būklę ir susijusias intrasąnarines problemas. MRT atskleidžia pokyčius, kurie nėra matomi įprastinėje radiografijoje, įskaitant kremzlės pažeidimus ir kaulų čiulpų pažeidimus, todėl yra ypač vertingas ankstyvosiose ar abejotinos stadijos atvejais. [22]

Diferencinė diagnozė apima girnelės ir šlaunikaulio skausmą be osteoartrito, menisko pažeidimą, uždegiminę kelio sąnario ligą, osteonekrozę, sąnarinius laisvus kūnus, sausgyslių patologiją ir generalizuotą kelio osteoartritą. Ypač svarbu nepamiršti girnelės nestabilumo pasekmių, nes tokiems pacientams priekinė skausmas gali būti susijęs su reikšmingais anatominiais sutrikimais, kuriems reikalingas kitoks požiūris.[23]

Nedelsiant būtina atlikti asmeninį vertinimą, jei po traumos atsiranda skausmas, kelis smarkiai patinsta, sąnarys užsirakina, yra didelis nestabilumas, karščiavimas, labai apribota tiesimo funkcija arba staiga nebegalima laikyti svorio ant pėdos. Šie simptomai yra daugiau nei „įprastas osteoartritas“ ir reikalauja ieškoti kitos, kartais skubios, priežasties. [24]

4 lentelė. Praktinis diagnostikos būdas

Žingsnis	Ką jie daro?	Kodėl tai būtina?
1	Jie paaiškina skausmo lokalizaciją ir priežastis.	įtarkite priekinį kelio sąnarį
2	Surinkama traumos ir nestabilumo istorija.	suprasti perkrovos priežastį
3	Atlikite patikrinimą ir funkcinius bandymus	įvertinti judėjimo mechaniką
4	Atliekama ašinė girnelės rentgenograma.	patvirtinti kaulų ir sąnarių pokyčius
5	Magnetinio rezonanso tomografija atliekama pagal indikacijas.	pamatyti kremzlę, kaulą ir ankstyvus struktūrinius pokyčius
6	Atmeskite kitus skausmo šaltinius	nepraleiskite menisko, uždegimo ar traumos pasekmių

Lentelės šaltiniai: [25]

Kaip tai gydoma šiandien ir kas iš tikrųjų padeda?

Gydymas beveik visada pradedamas konservatyvia programa, o ne chirurgija. Pagrindinis šio etapo tikslas yra ne „ištrinti artrozę“, o sumažinti skausmą, pagerinti funkciją, padidinti raumenų jėgą ir ištvermę, koreguoti sukeliamas apkrovas ir sulėtinti tolesnį blogėjimą. Kelio osteoartrito atveju apskritai ir ypač patelofemoralinio fenotipo atveju nemedikamentinis metodas laikomas pagrindiniu gydymo metodu. [26]

Pirmasis gydymo komponentas yra paciento švietimas. Svarbu paaiškinti, kad priekinės kelio sąnario dalies skausmą paprastai sustiprina ne „bet koks judesys“, o specifiniai streso tipai: gilūs pritūpimai, ilgas sėdėjimas, dažnas lipimas ir nusileidimas laiptais bei pakartotinis stovėjimas iš žemos padėties. Šių krūvių sumažinimas trumpam laikui dažnai padeda sumažinti skausmą, tačiau visiškas judėjimo vengimas nėra gydymo tikslas. Tikslas yra palaipsniui didinti krūvį, o ne jį pašalinti. [27]

Antras ir svarbiausias komponentas yra gydomieji pratimai. Amerikos ortopedų chirurgų akademija rekomenduoja prižiūrimas pratimų programas skausmui mažinti ir funkcijai gerinti sergant kelio osteoartritu, o gydant kelio girnelę ir šlaunikaulio osteoartritą, atskiri tyrimai rodo tikslinių programų, apimančių pratimus, mokymą, manualinius elementus ir teipavimą, naudą. 2015 m. atlikto atsitiktinių imčių tyrimo metu šis kombinuotas metodas pagerino trumpalaikį vertinimą ir sumažino skausmą geriau nei vien mokymas. [28]

Praktiškai dažniausiai akcentuojamas keturgalvio šlaunies, sėdmenų raumenų ir raumenų, kontroliuojančių klubo bei dubens padėtį, stiprinimas. Tai svarbu, nes daugeliui pacientų skausmo malšinimas susijęs ne tik su lokalizuota kelio stimuliacija, bet ir su visos biomechaninės grandinės pagerėjimu. Pratimų programa pritaikoma individualiai: vieniems žmonėms labiau tinka uždaros kinematinės grandinės su negiliu lenkimu, kitiems – izometrinis darbas, o tretiems – ėjimas, važiavimas dviračiu ar plaukimas. [29]

Jei pacientas yra nutukęs arba turi didelį antsvorį, svorio metimas tampa gydymo plano dalimi, o ne bendra rekomendacija ateičiai. Amerikos ortopedų chirurgų akademija rekomenduoja ilgalaikį svorio metimą, siekiant sumažinti skausmą ir pagerinti funkciją antsvorio turintiems ir nutukusiems asmenims. Tai ypač logiška kalbant apie kelio ir šlaunikaulio sąnarį, kuris yra labai jautrus mechaninėms perkrovoms. [30]

Vietinio poveikio nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) paprastai yra pirmojo pasirinkimo vaistai, nebent yra kontraindikacijų. Pasak Amerikos ortopedų chirurgų akademijos, jie pagerina kelio sąnario osteoartrito funkciją ir gyvenimo kokybę. Esant stipresniam skausmui, galima vartoti ir geriamuosius NVNU, tačiau reikia atsižvelgti į riziką skrandžiui, inkstams ir širdies bei kraujagyslių sistemai, taip pat į vaistų sąveiką. [31]

Galima vartoti paprastus analgetikus, tačiau, remiantis dabartiniais duomenimis, jų klinikinis veiksmingumas paprastai yra prastesnis už nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Opioidiniai skausmą malšinantys vaistai nerekomenduojami kelio osteoartritui gydyti: Amerikos ortopedų chirurgų akademija pažymi, kad padažnėjo nepageidaujamų reiškinių ir trūksta įtikinamo veiksmingumo, kad juos būtų galima įprastai vartoti. Todėl ilgalaikiam lėtinio kelio girnelės ir šlaunikaulio osteoartrito gydymui pasikliauti stipriais skausmą malšinančiais vaistais yra prasta strategija. [32]

Teipavimas ir įtvarai gali padėti kai kuriems pacientams, tačiau įrodymai nėra visiškai aiškūs. Kelio osteoartrito atveju įtvarai apskritai yra priimtini kaip priemonė skausmui ir funkcijai pagerinti, tačiau patellofemorinio potipio atveju tyrimai parodė mišrų vaizdą: vienas atsitiktinių imčių tyrimas nenustatė kliniškai reikšmingo specialaus tikro įtvaro poveikio, o kitas parodė skausmo ir kaulų čiulpų pažeidimų sumažėjimą. 2021 m. atliktoje sisteminėje apžvalgoje padaryta išvada, kad yra gerų įrodymų, patvirtinančių kombinuotą kineziterapijos metodą, tačiau ilgalaikis biomechaninių prietaisų poveikis lieka neaiškus. [33]

Injekcijos naudojamos kaip reabilitacijos papildymas, o ne pakaitalas. Intrakoniariniai gliukokortikosteroidai gali suteikti trumpalaikį skausmo malšinimą, kaip nurodyta Amerikos ortopedų chirurgų akademijos rekomendacijose. Tačiau, remiantis ta pačia rekomendacija, hialurono rūgštis neturėtų būti naudojama įprastai simptominiam kelio osteoartritui gydyti. Tai ypač svarbu patelofemoraliniam potipiui: injekcijos gali veikti kaip tiltas, palengvinantis pratimų atlikimą, tačiau pačios savaime neišsprendžia sutrikusios mechanikos problemos. [34]

Trombocitais praturtintos plazmos injekcijos išlieka dominančia sritimi, tačiau nėra pirmos eilės standartas. Amerikos ortopedų chirurgų akademija savo surinktus kelio osteoartrito įrodymus vertina kaip ribotus, o 2025 m. atliktoje simptominio izoliuoto kelio girnelės ir šlaunikaulio osteoartrito apžvalgoje pranešta apie kliniškai reikšmingą skausmo ir funkcijos pagerėjimą įtrauktuose nedideliuose tyrimuose. Problema ta, kad plazmos paruošimo protokolai, pacientų atrankos kriterijai ir tyrimų modeliai labai skiriasi, todėl dar per anksti nustatyti patikimą standartą. [35]

Chirurginė intervencija svarstoma, kai skausmas ir funkciniai apribojimai išlieka nepaisant visapusiško konservatyvaus gydymo, o vaizdiniai tyrimai patvirtina lokalizuotą, sunkią žalą. Esant labai selektyvioms indikacijoms, gali būti svarstomos organus tausojančios intervencijos, tokios kaip dalinė šoninė fatektomija, tačiau šių intervencijų įrodymų bazė yra gerokai silpnesnė ir jos netinka visiems. Esant sunkiam, izoliuotam kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario osteoartritui, kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario endoprotezavimas išlieka standartine chirurgine galimybe kruopščiai atrinktiems pacientams. [36]

Jei pažeidimas yra tikrai izoliuotas, o likusi kelio dalis yra santykinai nepažeista, kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario endoprotezavimas gali duoti gerų funkcinių rezultatų. 2021 m. atlikta metaanalizė parodė, kad per pirmuosius 2 metus po operacijos kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario endoprotezavimas buvo pranašesnis už viso kelio sąnario endoprotezavimą funkcijos ir fizinio aktyvumo požiūriu, be reikšmingų komplikacijų, korekcijų ar pasitenkinimo skirtumų. Tačiau tolesnė blauzdikaulio ir šlaunikaulio osteoartrito progresavimas išlieka pagrindine priežastimi, dėl kurios vėliau pereinama prie viso kelio sąnario endoprotezavimo, todėl pacientų atranka yra labai svarbi. [37]

Svarbu pažymėti, kad artroskopinis plovimas ir debridementas pirminio kelio osteoartrito atveju nerekomenduojami įprastai. Ši pozicija taikoma kelio osteoartritui apskritai ir yra naudinga kaip vadovas, siekiant išvengti per didelio chirurginio aktyvumo, kai pacientams siūloma „išvalyti sąnarį“, o ne atlikti visišką reabilitaciją ir apgalvotai parinkti tikrai indikuotiną operaciją [38].

5 lentelė. Kas dažniausiai padeda, o kas neturėtų būti laikoma pagrindiniu gydymu

Metodas	Vaidmuo gydyme
Treniruotės ir krūvio korekcija	privaloma tvarka
Individuali mankštos programa	pagrindinis nemedikamentinis metodas
Svorio kritimas sergant nutukimu	svarbu mažinti skausmą ir stresą
Vietinio poveikio nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo	vienas iš pirmųjų medicininių variantų
Geriamieji nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo	galimybė esant stipresniam skausmui, jei nėra kontraindikacijų
Teipavimas ir ortozės	kai kuriems pacientams įmanoma, tačiau poveikis yra kintamas
Intraartikuliariniai gliukokortikosteroidai	trumpalaikis palengvėjimas
Hialurono rūgštis	nerekomenduojama įprastam naudojimui
Trombocitais praturtinta plazma	daug žadantis, bet dar ne standartinis
Girnelės ir šlaunikaulio sąnario pakeitimas	variantas sunkiam izoliuotam procesui
Artroskopinis plovimas ir negydymas	nėra įprastas pirminio osteoartrito sprendimas

Lentelės šaltiniai: [39]

Kas padeda sulėtinti ligos progresavimą ir kokia yra prognozė?

Geriausia progresavimo prevencija yra ne visiškas atsipalaidavimas, o patikima ilgalaikė strategija. Tai apima svorio valdymą, reguliarius jėgos ir judesių kontrolės pratimus, pagrįstą provokuojančių perkrovų ribojimą ir ankstyvą paūmėjimų gydymą. Priekinio kelio sąnario atveju ypač svarbu išmokti dozuoti judesius su giliu lenkimu ir pakartotinėmis didelėmis apkrovomis, o ne tiesiog „visiškai nutraukti kelio apkrovą“ [40].

Prognozė labai priklauso nuo to, kaip anksti pavyksta spręsti sąnarių mechanikos problemas. Jei liga aptinkama stadijoje, kai dar galima pagerinti motorinę kontrolę, raumenų jėgą ir kūno svorį, simptomus dažnai galima gerokai sumažinti be operacijos. Tačiau jei pacientas metų metus prisitaiko prie skausmo, tampa nejudrus ir kreipiasi pagalbos tik tada, kai pastebimai prarandama funkcija, konservatyvaus gydymo galimybės yra labiau ribotos. [41]

Ne visų liga progresuoja vienodai. Vieniems svarbiausią vaidmenį atlieka nutukimas, kitiems – nestabilumo pasekmės, tretiems – sportinis ar su darbu susijęs perkrovimas, o dar kitiems – kelių veiksnių derinys. Todėl prognozę geriau formuluoti ne taip, kad „artrozė tik pablogės“, o kaip „ligos eiga priklauso nuo konkretaus fenotipo, gydymo programos laikymosi ir tinkamo operacijos atlikimo laiko, jei reikia“ [42 ].

Pooperacinė prognozė taip pat priklauso nuo atrankos tikslumo. Tinkamai parinkus ir taikant tikrai izoliuotą procesą, kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario endoprotezavimas gali greitai pagerinti funkcinį pajėgumą. Tačiau jei nepakankamai įvertinama žala kitoms kelio sąnario dalims, vėlesnės konversijos rizika yra didesnė. Štai kodėl aukštos kokybės priešoperacinis vaizdavimas ir kritiškas klinikinis pasirinkimas yra svarbesni nei noras „atlikti mažesnę operaciją bet kokia kaina“ [43].

Praktiškai gera prognozė labiau tikėtina pacientams, kurių gydymas struktūrizuotas nuosekliai: pirmiausia švietimas, mankšta, svorio ir skausmo valdymas, tada atsako įvertinimas, tada sprendimas dėl injekcijų ir tik tada operacijos aptarimas. Toks laipsniškas požiūris geriau atitinka dabartinę įrodymų bazę nei chaotiškas bandymas kaitalioti skausmą malšinančius vaistus, injekcijas ir atsitiktinius pratimus be nuoseklaus plano. [44]

6 lentelė. Nuo ko priklauso prognozė

faktorius	Poveikis rezultatui
Ankstyva gydymo pradžia	pagerina simptomų kontrolės be operacijos tikimybę
Svorio kritimas sergant nutukimu	sumažina mechaninę perkrovą
Reguliarus mankštinimasis	pagerinti funkciją ir sumažinti skausmą
Sunkus nestabilumas ir anatominiai veiksniai	gali paspartinti progresavimą
Tikslus izoliuoto pažeidimo patvirtinimas prieš operaciją	pagerina chirurginius rezultatus
Kitų kelio dalių pažeidimai	pablogina vietinės intervencijos prognozę

Lentelės šaltiniai: [45]

DUK

Ar tai tas pats, kas bendras kelio osteoartritas?
Ne. Tai kelio osteoartrito potipis, kai pagrindinė problemos vieta yra priekinėje srityje tarp girnelės ir šlaunikaulio. Jis gali egzistuoti atskirai arba kartu su kitomis kelio sritimis. [46]

Kodėl leidžiantis laiptais žemyn yra ypač skausminga?
Nes leidžiantis žemyn ir atliekant kitus sulenktus judesius, kontaktinė apkrova kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnariui smarkiai padidėja, ir ši sritis pirmiausia pajunta skausmą. [47]

Ar įmanoma išvengti magnetinio rezonanso tomografijos?
Daugeliu atvejų – taip. Iš pradžių paprastai pakanka ligos istorijos, fizinės apžiūros ir rentgeno nuotraukų su ašine girnelės projekcija. Magnetinio rezonanso tomografija naudojama, kai vaizdas neaiškus, įtariami ankstyvi pokyčiai arba reikia tiksliau įvertinti kremzlę ir subchondrinį kaulą. [48]

Ar pratimai padeda, jei jau sergate osteoartritu?
Taip. Tai vienas iš pagrindinių gydymo metodų. Dabartinėse kelio osteoartrito palaikymo pratimų programų ir patellofemorinio osteoartrito gydymo gairėse yra įrodymų, patvirtinančių tikslines programas su švietimo ir kineziterapijos komponentais. [49]

Ar hialurono rūgšties injekcijos yra būtinos?
Kaip įprastas metodas – ne. Amerikos ortopedų chirurgų akademija nerekomenduoja hialurono rūgšties įprastam simptominio kelio osteoartrito gydymui. [50]

Kada reikėtų apsvarstyti chirurginę operaciją?
Kai išsami konservatyvi programa neduoda priimtinų rezultatų, skausmas ir funkcija išlieka prasti, o apžiūros metu nustatomas sunkus, izoliuotas kelio girnelės ir šlaunikaulio srities pažeidimas [51].

Kas geriau: kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario endoprotezavimas ar viso kelio sąnario endoprotezavimas?
Tinkamai atrinktiems pacientams, sergantiems tikrai izoliuota liga, kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario endoprotezavimas gali užtikrinti geresnį ankstyvą funkcinį rezultatą. Tačiau jei yra didelė žala kitoms kelio dalims, viso kelio sąnario endoprotezavimas gali būti logiškesnis pasirinkimas. [52]

Ar įmanoma tiesiog kentėti ir mažiau vaikščioti?
Tai prasta strategija. Ilgalaikis tausojimas silpnina raumenis ir sumažina motorinę kontrolę, o tai dažnai pablogina problemą. Kontroliuojama mankštos programa yra daug naudingesnė. [53]

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

Kim Bennell, PhD, yra Redmondo Barry vardo profesorė ir Melburno universiteto Sveikatos, mankštos ir sporto medicinos centro direktorė.
Svarbiausia praktinė jos kelio osteoartrito tyrimų implikacija yra ta, kad mankšta ir prieinama reabilitacija turėtų būti gydymo pagrindas, o ne „tik tuo atveju“ papildas. Tai ypač svarbu esant kelio girnelės ir šlaunikaulio fenotipui, nes mechaninis judesių ir jėgos modifikavimas dažnai reikšmingai pakeičia ligos eigą labiau nei pasyvios intervencijos. [54]

Kay Crossley, profesorė, kineziterapeutė ir tyrėja La Trobe universitete, yra viena iš pirmaujančių kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario skausmo bei osteoartrito ekspertių.
Jos tyrimai patvirtina idėją, kad gydymas neturėtų būti apibendrintas „bet kuriam keliui“, o turėtų būti nukreiptas konkrečiai į kelio girnelės ir šlaunikaulio sritį. Praktiškai tai reiškia, kad reikia sutelkti dėmesį į tikslius pratimus, mokymą, manualinius elementus ir teipavimą atrinktiems pacientams, o ne į atsitiktinį procedūrų rinkinį. [55]

Davidas Felsonas, MD, MPH, yra reumatologas ir epidemiologijos profesorius Bostono universitete.
Jo darbe pabrėžiama, kad osteoartritas yra ne tik „kremzlės susidėvėjimas“, bet ir liga, kurios metu biomechaniniai veiksniai, kaulų čiulpų pokyčiai ir apkrovos modeliai yra tiesiogiai susiję su skausmu ir funkcija. Tai ypač svarbu sergant kelio girnele ir šlaunikaulio sąnario osteoartritu, nes judėjimo biomechanika dažnai lemia tiek simptomų atsiradimą, tiek jų išsilaikymą. [56]

Išvada

Girnelės ir šlaunikaulio sąnario osteoartritas yra dažna, tačiau dažnai nepakankamai atpažįstama priekinės kelio sąnario dalies skausmo priežastis. Jo negalima tiesiog priskirti „girnelės nusidėvėjimui“, nes ligą dažnai lemia specifinės biomechaninės problemos: per didelis krūvis, nenormalus girnelės slydimas, raumenų silpnumas, nestabilumo pasekmės ir nutukimas. [57]

Šiandien racionaliausias gydymo metodas yra toks: ankstyva diagnozė, ligos fenotipo išaiškinimas, paciento švietimas, reguliari mankšta, svorio kontrolė, apgalvotas skausmo valdymas ir operacijos svarstymas tik tada, kai išnaudotos geros konservatyvios galimybės arba liga pasiekė stadiją, kai pateisinama vietinė endoprotezavimas. Šis metodas geriausiai atitinka dabartinę įrodymų bazę. [58]