Galvos smegenų nervų tyrimas. XII pora: kramtomasis nervas (n. hypoglossus)

Hipoglosalinis nervas inervuoja liežuvio raumenis (išskyrus m. palatoglossus, kurį maitina X pora galvinių nervų).

Apžiūra

Apžiūra pradedama liežuvio apžiūra burnos ertmėje ir jam išsikišus. Atkreipiamas dėmesys į atrofiją ir fascikuliacijas. Fascikuliacijos yra kirminis, greitas, netaisyklingas raumens trūkčiojimas. Liežuvio atrofija pasireiškia jo tūrio sumažėjimu, griovelių ir raukšlių atsiradimu jo gleivinėje. Fascikulinis trūkčiojimas liežuvyje rodo, kad patologiniame procese dalyvauja hipoglosalinio nervo branduolys. Vienpusė liežuvio raumenų atrofija dažniausiai stebima esant navikiniam, kraujagysliniam ar trauminiam hipoglosalinio nervo kamieno pažeidimui kaukolės pagrindo lygyje arba žemiau; ji retai siejama su intrameduliniu procesu. Dvipusė atrofija dažniausiai pasireiškia sergant motorinių neuronų liga ( amiotrofine lateraline skleroze (ALS) ) ir siringobulbija. Norint įvertinti liežuvio raumenų funkciją, paciento prašoma iškišti liežuvį.

Normaliomis sąlygomis pacientas lengvai parodo liežuvį; išsikišęs jis yra ties vidurine linija. Vienos liežuvio pusės raumenų parezė lemia jo nukrypimą į silpnąją pusę (t. y. sveikos pusės genioglossus stumia liežuvį link paretinių raumenų). Liežuvis visada nukrypsta į silpnąją pusę, nepriklausomai nuo to, koks pažeidimas – supranuklearinis ar branduolinis – yra liežuvio raumens silpnumo priežastis. Būtina įsitikinti, kad liežuvio nukrypimas yra tikras, o ne įsivaizduojamas.

Klaidingas liežuvio nukrypimo įspūdis gali atsirasti dėl veido asimetrijos, kurią sukelia vienpusis veido raumenų silpnumas. Paciento prašoma atlikti greitus liežuvio judesius iš vienos pusės į kitą. Jei liežuvio silpnumas nėra visiškai akivaizdus, paciento prašoma prispausti liežuvį prie vidinio skruosto paviršiaus ir liežuvio stiprumas įvertinamas neutralizuojant šį judesį. Liežuvio spaudimo jėga į dešiniojo skruosto vidinį paviršių atspindi kairiojo m. genioglossus stiprumą ir atvirkščiai. Tada paciento prašoma ištarti skiemenis su kaktos liežuvio garsais (pvz., „la-la-la“). Jei liežuvio raumuo silpnas, pacientas negali jų aiškiai ištarti. Norint nustatyti lengvą dizartriją, tiriamojo prašoma kartoti sudėtingas frazes, tokias kaip: „administracinis eksperimentas“, „epizodinis asistentas“, „didelės raudonos vynuogės noksta ant Ararato kalno“ ir kt.

Kombinuotas IX, X, XI, XII galvinių nervų porų branduolių, šaknų ar kamienų pažeidimas sukelia bulbarinę paralyžių arba parezę. Klinikiniai bulbarinės paralyžiaus požymiai yra disfagija (sunkumas ryjant ir užspringimas valgant dėl ryklės ir antgerklio raumenų parezės ); nazolalija (nosinis balsas, susijęs su minkštojo gomurio raumenų pareze); disfonija (balso skambesio praradimas dėl raumenų, dalyvaujančių balso plyšio siaurinime/platinime ir balso stygų įtempime/atsipalaidavime, parezės); dizartrija (raumenų, užtikrinančių taisyklingą artikuliaciją, parezė); liežuvio raumenų atrofija ir fascikuliacija; gomurio, ryklės ir kosulio refleksų susilpnėjimas; kvėpavimo takų ir širdies bei kraujagyslių sutrikimai; kartais suglebusi sternocleidomastoideus ir trapecinio raumens parezė.

IX, X ir XI nervai išeina iš kaukolės ertmės kartu per jungo angą, todėl vienpusis bulbarinis paralyžius dažniausiai stebimas, kai šiuos galvinius nervus pažeidžia navikas. Dvipusį bulbarinį paralyžių gali sukelti poliomielitas ir kitos neuroinfekcijos, ALS, Kenedžio bulbospinalinė amiotrofija arba toksinė polineuropatija (difterija, paraneoplastinė, su GBS ir kt.). Neuromuskulinių sinapsių pažeidimas sergant miastenija arba raumenų patologija kai kuriose miopatijos formose gali sukelti tokius pačius bulbarinių motorinių funkcijų sutrikimus kaip ir bulbarinio paralyžiaus atveju.

Pseudobulbarinę paralyžių, kuri išsivysto abipusiai pažeidus viršutinį kortikobranduolinių takų motorinį neuroną, reikėtų skirti nuo bulbarinės paralyžiaus, kuri pažeidžia apatinį motorinį neuroną (galvinių nervų branduolius arba jų skaidulas). Pseudobulbarinė paralyžius yra kombinuotas IX, X, XII galvinių nervų porų disfunkcija, kurią sukelia abipusiai į jų branduolius vedančių kortikobranduolinių takų pažeidimai. Klinikinis vaizdas panašus į bulbarinio sindromo apraiškas ir apima disfagiją, nosinę kalbą, disfoniją ir dizartriją. Pseudobulbarinio sindromo atveju, skirtingai nei bulbarinio sindromo atveju, išlieka ryklės, gomurio ir kosulio refleksai; atsiranda burnos automatizmo refleksai, sustiprėja apatinio žandikaulio refleksas; stebimas priverstinis verksmas ar juokas (nekontroliuojamos emocinės reakcijos), nėra liežuvio raumenų hipotrofijos ir fascikuliacijos.