Ryklės difterija

Difterija yra ūminė infekcinė liga, pasireiškianti intoksikacijos simptomais, uždegiminiu procesu ryklėje, gerklėje, rečiau gerklose, trachėjoje, nosyje ir kituose organuose, susidarant apnašoms, kurios susilieja su pažeistų gleivinių nekroziniu audiniu.

Toksiškos formos paveikia širdį ir periferinę nervų sistemą.

Pirmasis klinikinius difterijos požymius aprašė sirų gydytojas Aretaeus iš Kanpadokijos I amžiuje po Kr., ir kelis šimtmečius difterija buvo vadinama „Sirijos liga“ arba „Sirijos opomis“. XVII amžiuje difterija buvo vadinama „garatiljo“ (kartėlio virve), nes liga dažnai baigdavosi mirtimi nuo uždusimo. Italijoje nuo 1618 m. difterija buvo žinoma kaip „kvėpavimo takų liga“ arba „dūstanti liga“. Tracheotomija jau buvo taikoma pacientams gelbėti. XVIII amžiuje gerklų difterija pradėta vadinti „krupu“. 1826 m. prancūzų gydytojas Bretonneau pateikė išsamų difterijos klinikinių apraiškų aprašymą, kurį pavadino „difteritu“, atkreipdamas dėmesį į difterinės ir krupinės plėvelės tapatumą ir įrodydamas, kad uždusimas sergant difterija yra susijęs su vaiko gerklų siaurumu. Jis taip pat sukūrė tracheotomiją. Jo studentas A. Truusseau, remdamasis 1846 m. Paryžiuje vykusios difterijos epidemijos metu atliktais stebėjimais, šią ligą pavadino „difterija“, taip pabrėždamas bendrų šios ūmios infekcinės ligos reiškinių svarbą. 1883 m. E. Klebsas difterijos sukėlėją atrado difterijos plėvelės pjūviuose, o 1884 m. F. Loffleris jį išskyrė grynoje kultūroje. 1888 m. P. Roux ir N. Jersenas gavo specifinį toksiną, o 1890 m. I. I. Orlovskis sergančio žmogaus kraujyje atrado priešnuodį, o galiausiai 1892 m. Ja. J. Bardachas ir E. Beringas savarankiškai gavo priešnuodį turintį serumą nuo difterijos, kuris atliko didžiulį vaidmenį užkertant kelią šiai ligai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ryklės difterijos epidemiologija

Infekcijos sukėlėjo šaltinis yra žmogus, sergantis difterija arba toksigeninės Corynebacterium diphtheriae nešiotojas. Infekcija perduodama ore esančiais lašeliais: kosint, čiaudint, kalbant, sukėlėjas patenka į aplinką kartu su seilių, skreplių, gleivių lašeliais. Sukėlėjas yra labai atsparus išorinei aplinkai, todėl užsikrėsti galima per įvairius paciento užterštus daiktus (patalynę, indus, žaislus ir kt.). Pacientas tampa užkrečiamas paskutinėmis inkubacinio periodo dienomis ir išlieka užkrečiamas visą ligos laikotarpį, kol išsivaduoja iš sukėlėjo.

Per pastaruosius 3–4 dešimtmečius dėl masinių prevencinių skiepijimų įgyvendinimo difterijos paplitimas ir toksigeninių bakterijų nešiojimo dažnis buvusios SSRS teritorijoje ir Rusijoje smarkiai sumažėjo, tačiau vis dar pasitaiko pavienių šios ligos protrūkių.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ryklės difterijos priežastis

Difterijos sukėlėjas yra Corynebacterium diphtheriae, kuri išskiria toksiną, turintį ryškų neurotropinį poveikį, taip pat paveikdama įvairių tuščiavidurių organų gleivinę ir poodinį sluoksnį. Taip pat yra netoksigeninių difterijos bacilų, kurios nėra pavojingos žmonėms.

Patogenezė ir patologinė anatomija

Patogenai dažniausiai patenka per viršutinius kvėpavimo takus, tačiau jie gali prasiskverbti per odą, lytinius organus, akis ir kt. Difterijos korinebakterijos patekimo vietoje atsiranda fibrininis uždegimo centras, iš kurio į organizmą patenka patogeno išskiriamas toksinas. Procese dalyvauja netoliese esantys limfmazgiai, kurie padidėja. Esant toksinei formai, atsiranda poodinio audinio edema. Persirgus difterija, išsivysto specifinis imunitetas.

Ryklės difterijos simptomai

Inkubacinis periodas yra nuo 2 iki 10 dienų, dažniau 5 dienos. Priklausomai nuo proceso lokalizacijos, stebima labai įvairi klinikinė ligos forma. Įprasta atskirti ryklės, nosies, gerklų, trachėjos, bronchų, akių, išorinių lytinių organų ir kt. difteriją.

Ryklės difterija yra dažniausia ligos forma. Ji gali būti lokalizuota, išplitusi ir toksiška.

Lokalizuotai ryklės difterijai būdingi lengvi intoksikacijos simptomai. Įvairių autorių duomenimis, šio tipo difterijos dažnis XX a. pirmoje pusėje buvo 70–80 %. Liga prasideda bendru negalavimu, silpnumu, prastu apetitu ir kūno temperatūros padidėjimu iki 38 °C. Pagal lokalaus proceso sunkumą lokalizuota ryklės difterija skirstoma į membraninę, salinę ir katarinę formas.

Esant membraninei formai, pastebimas nedidelis tonzilių (viršutinių kaklo) limfmazgių padidėjimas, vidutiniškai skausmingas palpuojant. Ryklės gleivinė šiek tiek arba vidutiniškai hiperemiška, daugiausia tonzilių srityje. Pastarosios padidėjusios, taip pat šiek tiek hiperemiškos, ryjant neskauda arba beveik neskauda. Ant tonzilių atsiranda apnaša, kuri pirmosiomis ligos valandomis primena storą voratinklį. Pirmos dienos pabaigoje arba antrą dieną apnaša įgauna difterijai būdingų savybių: tampa pilkšvai balta arba purvinai pilka, rečiau geltona su lygiu blizgančiu paviršiumi ir aiškiai apibrėžtais kraštais, daugiausia išsidėsčiusi ant tonzilių išgaubtų paviršių, išsikišusi virš gleivinės paviršiaus, tvirtai sulipusi su pagrindiniu audiniu, sunkiai pašalinama, jos vietoje atsiranda nedidelis taškinis kraujavimas (kraujuojančios rasos simptomas), visada būna fibrininio pobūdžio.

Salos formos atveju apnašos, glaudžiai susiliejusios su pagrindiniu audiniu, randamos ant šiek tiek hipereminių tonzilių.

Lokalizuotos ryklės difterijos katarinė forma pasireiškia vidutiniu tonzilių padidėjimu ir nežymia jas dengiančios gleivinės hiperemija. Šiuo atveju bendros intoksikacijos simptomai yra nežymūs arba jų visai nėra, kūno temperatūra žema. Dažnai ši difterijos forma painiojama su vulgariu katariniu tonzilitu ir atpažįstama tik atlikus bakteriologinį tonzilių paviršiaus tepinėlio tyrimą arba progresuojant difterijos klinikinėms apraiškoms.

Įvedus antidifterinį serumą lokalizuotai ryklės difterijai gydyti, per 24 valandas greitai pagerėja bendra paciento būklė, kūno temperatūra normalizuojasi, apnašos tampa puresnės, o ryklė išvaloma per 2–3 dienas. Nenaudojant serumo, lokalizuota ryklės difterija gali progresuoti: apnašų daugėja, o ši klinikinė forma gali pereiti į kitą – išplitusią arba toksinę. Lengviausiomis ryklės difterijos formomis (katarine ir saline) gali pasireikšti savaiminis gijimas. Sergant membranine forma, negydomais atvejais dažnai išsivysto komplikacijos (lengvi širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai, izoliuota toksinio pobūdžio parezė, pvz., minkštojo gomurio parezė, kartais lengvas poliradikuloneuritas).

Generalizuota ryklės difterija per pastarąjį šimtmetį sudarė 3–5 % visų ryklės pažeidimų. Bendros intoksikacijos simptomai yra ryškesni nei lokalizuotos ryklės difterijos atveju: bendras silpnumas sustiprėja atsiradus apatijos požymiams, prarandamas apetitas, savaiminis skausmas ir skausmas ryjant yra vidutinio stiprumo, ryklės gleivinė yra hiperemiškesnė nei lokalizuotos ryklės difterijos atveju, jos edema yra reikšmingesnė. Būdingos plėvelinės plokštelės išplinta į kitas ryklės dalis, ryklę ir liežuvėlį.

Negydomais atvejais arba pavėluotai suleidus serumo, dažniau pastebimos difterijai būdingos komplikacijos. Šiuo metu plačiai paplitusi ryklės difterija yra reta.

Toksinė ryklės difterija kartais išsivysto iš lokalizuotos ryklės difterijos, tačiau dažniau ji pasireiškia nuo pat pradžių, įgyjant ryškius bendros intoksikacijos požymius. Dažniausiai ja serga 3–7 metų vaikai. Šiame amžiuje pasireiškia sunkiausios jos formos. Difteritinis krupas sergant toksine ryklės difterija dažniausiai pasireiškia 1–3 metų vaikams, tačiau neatmetama jos atsiradimo galimybė ir vyresniame amžiuje bei net suaugusiesiems.

Klinikinė ryklės difterijos eiga

Toksinė ryklės difterija paprastai visiškai išsivysto 2–3 dieną, o simptomai gali progresuoti dar 1–2 dienas, nepaisant didelių antidifterinio serumo dozių suleidimo, po to jos simptomai pradeda silpnėti. Liga prasideda smarkiai, pakyla kūno temperatūra (39–40 °C), gali kartotis vėmimas. Pulsas dažnas, siūlinis, kvėpavimas dažnas, paviršutiniškas, veidas blyškus. Pastebimas bendras silpnumas, letargija, apatija, rečiau sujaudinimas ir delyras. Migdolų limfmazgiai yra žymiai padidėję, skausmingi; aplink juos atsiranda poodinio audinio edema, kuri kartais plinta dideliu atstumu (iki spenelių, nugaros – iki viršutinės nugaros dalies, iki skruostų srities). Edema minkšta, tešlos konsistencijos, neskausminga, ant kaklo sudaro 2–3 ar daugiau storų raukšlių. Oda virš edemos nepakitusi.

Vienas iš ankstyviausių ir būdingiausių toksinės ryklės difterijos požymių yra ryklės minkštųjų audinių patinimas, kuris niekada nebūna tokiu ryškiu laipsniu sergant vulgariu faringitu ir tonzilitu. Kartais esant tokiam patinimui, tonzilių ir minkštojo gomurio audiniai užsidaro, beveik nepalikdami tarpo; kvėpavimas tampa triukšmingas, primenantis knarkimą miego metu, balsas nosinis, pakitusio tembro, valgyti labai sunku. Ryklės gleivinės hiperemija dažnai būna stazinio pobūdžio, su ryškiu melsvu atspalviu, bet gali būti ir ryškesnė. Apnašos per pirmąsias valandas būna plonos, voratinklio formos, vėliau tankesnės, purvinai pilkos, greitai plintančios už tonzilių į minkštąjį ir kietąjį gomurį, ryklės šonines sieneles. Dažnai procesas plinta į nosiaryklę; tokiu atveju burna atvira, kvėpavimas tampa knarkimas, iš nosies atsiranda gausios serozinės, stiklinės išskyros, dirginančios odą nosies prieangio ir viršutinės lūpos srityje.

Toksinė ryklės difterija, priklausomai nuo poodinės edemos masto (kuris yra klasifikavimo kriterijus), kurios dydis koreliuoja su ligos sunkumu, skirstoma į tris laipsnius, priklausomai nuo edemos plitimo: I - iki antrosios kaklo raukšlės, II - iki raktikaulio ir III - žemiau raktikaulio. Sunkiausi bendro apsinuodijimo požymiai, pasiekiantys mieguistumo būseną, stebimi sergant III laipsnio toksine ryklės difterija.

Priklausomai nuo intoksikacijos sindromo sunkumo ir patomorfologinių pokyčių išraiškos laipsnio, toksinė ryklės difterija skirstoma į subtoksinę, hipertoksinę ir hemoraginę formas.

Esant subtoksinei formai, aukščiau aprašyti simptomai pasireiškia susilpnėjusia forma. Hipertoksinė difterija prasideda smarkiai, pasireiškiant aukšta kūno temperatūra, pasikartojančiu vėmimu, delyru ir traukuliais. Tuo pačiu metu vietinės difterijos apraiškos gali būti vidutinio sunkumo. Sergant šia forma, bendro intoksikacijos reiškiniai vyrauja prieš morfologinius pokyčius; stebima adinamija, sąmonės pritemimas, ryškus širdies veiklos silpnumas su hemodinamikos sutrikimais, stuporas, virsta koma. Mirtis ištinka per pirmąsias 2–3 dienas.

Hemoraginė forma pasižymi tuo, kad prie toksinės difterijos (dažniausiai III stadijos) klinikinio vaizdo pridedami hemoraginiai reiškiniai. Plokštelės įgauna hemoraginį atspalvį, prisigėrusios lizinio kraujo, atsiranda kraujavimas po oda, nosies, ryklės, stemplės, skrandžio, žarnyno, gimdos ir kitų kraujavimų. Paprastai sergant šia forma liga baigiasi mirtimi, net ir nepaisant savalaikio ir teisingo gydymo.

Ryklės difterijos komplikacijos dažniausiai pasireiškia toksine forma. Tai miokarditas (širdies veiklos silpnumas, EKG, PCG pokyčiai ir kt.), mono- ir polineuritas, pasireiškiantis periodiškai pasireiškiančiu minkštojo gomurio paralyžiumi (atvira nosies kalba, skysto maisto patekimas į nosį), akių raumenų (žvairumas, diplopija), galūnių ir liemens raumenų paralyžiumi, taip pat nefrotoksiniu sindromu (baltymas šlapime, uremija, inkstų edema). Dažnai, esant sunkioms difterijos formoms, išsivysto pneumonija, dažniausiai streptokokinės etiologijos.

Difterija suaugusiesiems dažnai pasireiškia netipiškai ir primena lakunarinį tonzilitą, kuris dažnai klaidina gydantį gydytoją ir apsunkina diagnozę. Suaugusiesiems taip pat gali pasireikšti toksinė difterijos forma.

[ 10 ], [ 11 ]

Ryklės difterijos diagnozė

Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu (bendraisiais ir vietiniais reiškiniais), o visais vulgariosios anginos atvejais atliekamas bakteriologinis tyrimas dėl difterijos korinebakterijos buvimo tepinėliuose ir plėvelėse. Jos aptikimas, net ir esant tipiškai pasireiškiančiai banaliai anginai (galbūt bakterijų nešiojimas), verčia pastarąją interpretuoti kaip ryklės difteriją su visomis iš to kylančiomis antiepideminėmis ir terapinėmis priemonėmis. Medžiaga iš ryklės imama steriliu vatos tamponu, pažeistos vietos ir sveikos gleivinės sandūroje, nevalgius arba praėjus 2 valandoms po valgio. Izoliavus difterijos korinebakteriją, nustatomas jos toksiškumas.

Diferencinė gerklės difterijos diagnostika yra itin svarbi, nes nuo jos kruopštumo priklauso ne tik paciento, bet ir kitų sveikata. Šiuolaikinėmis planinės gyventojų imunizacijos sąlygomis difterija, kaip taisyklė, nepasireiškia klasikinėmis formomis, o dažnai „maskuojasi“ kaip banalios tonzilito formos, tuo tarpu būdama masinio difterijos korinebakterijų plitimo šaltiniu. Difterija diferencijuojama nuo netikro membraninio tonzilito, ypač difteroidinio (difteroidai yra didelė mikroorganizmų grupė, priklausanti Corynebaclerium genčiai, morfologinėmis ir kultūrinėmis savybėmis panaši į difterijos sukėlėją; žmonėms jie dažniausiai išskiriami iš nosies gleivinės, kurioje jie kartu su baltuoju stafilokoku yra dominuojanti mikrobiota) ir pneumokokinės etiologijos; nuo Simanovskio-Plauto-Vincento anginos, herpetinės anginos opų fazėje, lakunarinės anginos, ryklės pokyčių sergant skarlatina per pirmąsias 2–3 ligos dienas prieš atsirandant egzanteminiams bėrimams arba pasikeitus ryklėje esant toksinei skarlatinos formai, anginos sergant kraujo ligomis, sifilinių pokyčių ryklėje, ryklės mikozės ir kt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ryklės difterijos gydymas

Ryklės difterijos gydymas atliekamas infekcinių ligų ligoninėje. Pagrindinis jo metodas yra antidifterinio antitoksinio serumo įvedimas. V. P. Lebedevas (1989) rekomenduoja serumą skirti modifikuotu Bezredkos metodu: pirmiausia 0,1 ml suleidžiama po oda, po 30 minučių – 0,2 ml, o po 1–1 min./val. – likusi dozė į raumenis (į išorinį viršutinį sėdmenų kvadrantą arba į priekinį šlaunies raumenį). Serumas dozuojamas antitoksiniais vienetais (AU). Skiriamo vaisto kiekis priklauso nuo ligos sunkumo ir laiko, praėjusio nuo ligos pradžios (bendra dozė per 2–4 dienas): 10 000–30 000 AU lokalizuotai formai; 100 000–350 000 AU toksinei formai. Esant toksiškoms formoms, skiriama detoksikacijos terapija (į veną leidžiama plazma, hemodezė kartu su 10% gliukozės tirpalu, reopoligliucinu), taip pat širdies veiklą gerinantys vaistai – kokarboksilazė, B grupės vitaminai, kortikosteroidai. Atsiradus gerklų, ryklės ir gerklų edemai, keliančiai grėsmę uždusti, patartina atlikti profilaktinę trachėjos intubaciją arba tracheotomiją, nelaukiant asfiksijos. Šiuo metu šių intervencijų poreikis kyla itin retai, tačiau būtina sudaryti sąlygas jų skubiam įgyvendinimui.

Antibiotikai skiriami vaikams, sergantiems krupu, kurį komplikuoja pneumonija, otitas ir kitos komplikacijos, kurias sukelia skirtinga mikrobiota.

Ryklės difterijos prevencija

Difterijos prevencija išsivysčiusiose šalyse yra planuojama ir vykdoma pagal galiojančius reglamentus dėl privalomos visų vaikų kalendorinės vakcinacijos. Siekiant nustatyti difterijos korinebakterijos nešiotojus, asmenys ir vaikai (pareiškėjai), atvykstantys į vaikų įstaigas (našlaičių namus, internatines mokyklas, specialias vaikų įstaigas vaikams, sergantiems centrinės nervų sistemos ligomis, sanatorijas vaikams, apsinuodijusiems tuberkulioze), yra tiriami bakteriologiškai. Difterijos korinebakterijos nešiotojų ir asmenų, turėjusių kontaktą su sergančiu difterija, atžvilgiu imamasi priemonių, numatytų atitinkamuose Sveikatos apsaugos ministerijos nurodymuose. Galutinė dezinfekcija atliekama difterijos protrūkio metu.

Ryklės difterijos prognozė

Difterijos baigtis priklauso nuo ligos sunkumo, paciento amžiaus, antitoksinio serumo nuo difterijos įvedimo laiko ir gydymo teisingumo. XX amžiaus pabaigoje mirtingumas nuo difterijos, dėka masinės aktyvios imunizacijos nuo difterijos, smarkiai sumažėjo, o pasitaikantys difterijos atvejai, dėl specifinio, antibakterinio ir bendrojo terapinio šiuolaikinio gydymo, pasireiškia lengvomis ir subtoksinėmis formomis.