Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos - gydymas

Gydant disfunkcinį gimdos kraujavimą, nustatomos dvi užduotys:

1. sustabdyti kraujavimą;
2. užkirsti kelią jo pasikartojimui.

Sprendžiant šias problemas, negalima elgtis pagal standartą, stereotipiškai. Gydymo metodas turėtų būti griežtai individualus, atsižvelgiant į kraujavimo pobūdį, pacientės amžių, jos sveikatos būklę (anemijos laipsnį, gretutinių somatinių ligų buvimą).

Bendrosios praktikos gydytojui prieinamų gydymo būdų spektras yra gana įvairus. Jis apima tiek chirurginius, tiek konservatyvius gydymo metodus. Chirurginiai kraujavimo stabdymo metodai apima gimdos gleivinės grandymą, endometriumo vakuuminę aspiraciją, kriodestrukciją, gleivinės lazerinę fotokoaguliaciją ir galiausiai gimdos pašalinimą. Konservatyvių gydymo metodų spektras taip pat gana platus. Jis apima nehormoninius (medikamentinius, iš anksto suformuotus fizinius veiksnius, įvairių tipų refleksologiją) ir hormoninius poveikio metodus.

Greitas kraujavimo sustabdymas gali būti pasiektas tik nuvalant gleivinę.gimda. Be gydomojo poveikio, ši manipuliacija, kaip minėta pirmiau, turi didelę diagnostinę vertę. Todėl disfunkcinis gimdos kraujavimas, pirmą kartą atsiradęs reprodukcinio ir priešmenopauzės laikotarpio pacientėms, racionaliai sustabdomas taikant šį metodą. Pasikartojančio kraujavimo atveju kiuretažas taikomas tik tuo atveju, jei konservatyvi terapija neveiksminga.

Jaunatvinis kraujavimas reikalauja kitokio gydymo metodo. Mergaitėms gimdos gleivinės grandymas atliekamas tik esant gyvybiškai svarbioms indikacijoms: esant gausiam kraujavimui, esant ūminei pacientų anemijai. Mergaitėms patartina taikyti endometriumo kiuretažą ne tik dėl gyvybiškai svarbių indikacijų. Onkologinis budrumas diktuoja diagnostinio ir terapinio gimdos kiuretažo poreikį, jei kraujavimas, net ir vidutinio stiprumo, dažnai kartojasi per 2 metus ar ilgiau.

Vėlyvojo reprodukcinio ir priešmenopauzinio laikotarpio moterims, kurioms nuolat pasireiškia disfunkcinis gimdos kraujavimas, sėkmingai taikomas gimdos gleivinės kriodestrukcijos metodas. J. Lomano (1986) praneša apie sėkmingą kraujavimo sustabdymą reprodukcinio amžiaus moterims, atliekant endometriumo fotokoaguliaciją helio-neono lazeriu.

Chirurginis gimdos pašalinimas dėl disfunkcinio gimdos kraujavimo yra retas. L. G. Tumilovich (1987) mano, kad santykinė chirurginio gydymo indikacija yra pasikartojanti liaukinė-cistinė endometriumo hiperplazija moterims, sergančioms nutukimu, diabetu, hipertenzija, t. y. pacientėms iš endometriumo vėžio „rizikos“ grupės. Besąlyginis chirurginis gydymas taikomas moterims, sergančioms netipine endometriumo hiperplazija kartu su gimdos mioma ar adenomioma, taip pat padidėjusioms kiaušidėms, kurios gali rodyti jų tekamozę.

Kraujavimą galima konservatyviai sustabdyti veikiant gimdos kaklelio refleksogeninę zoną arba užpakalinę makšties smakrą. Šių sričių elektrinė stimuliacija sudėtingu neurohumoraliniu refleksu padidina Gn-RH neurosekreciją pagumburio hipofiziotropinėje zonoje, dėl ko įvyksta sekrecinės endometriumo transformacijos ir sustoja kraujavimas. Prie gimdos kaklelio elektrinės stimuliacijos poveikio sustiprina fizioterapinės procedūros, normalizuojančios pagumburio-hipofizės srities funkciją: netiesioginė elektrinė stimuliacija žemo dažnio impulsinėmis srovėmis, išilginė smegenų induktotermija, galvaninė apykaklė pagal Ščerbaką, kaklo ir veido galvanizacija pagal Kellatą.

Hemostazę galima pasiekti naudojant įvairius refleksologijos metodus, įskaitant tradicinę akupunktūrą, arba akupunktūros taškus veikiant helio-neono lazerio spinduliuote.

Hormoninė hemostazė yra labai populiari tarp praktikuojančių gydytojų ; ji gali būti taikoma įvairaus amžiaus pacientams. Tačiau reikia nepamiršti, kad paauglystėje hormonų terapijos apimtis turėtų būti kuo labiau apribota, nes egzogeninių lytinių steroidų įvedimas gali sutrikdyti paciento endokrininių liaukų ir pagumburio centrų funkcijas. Tik nesant nehormoninių gydymo metodų poveikio mergaitėms ir jaunoms moterims brendimo metu, patartina vartoti sintetinius kombinuotus estrogenų-gestagenų vaistus (ne-ovloną, ovidoną, rigevidoną, anovlarą). Šie vaistai greitai sukelia sekrecinius pokyčius endometriume, o vėliau vadinamojo liaukų regresijos reiškinio vystymąsi, dėl kurio vaisto vartojimo nutraukimas nėra susijęs su dideliu kraujo netekimu. Skirtingai nuo suaugusių moterų, joms hemostazei gydyti skiriama ne daugiau kaip 3 tabletės bet kurio iš aukščiau išvardytų vaistų per dieną. Kraujavimas sustoja per 1-2-3 dienas. Vaisto dozė nemažinama, kol kraujavimas nesustoja, o po to palaipsniui mažinama iki 1 tabletės per dieną. Hormonų vartojimo trukmė paprastai yra 21 diena. Menstruacinio pobūdžio kraujavimas pasireiškia praėjus 2–4 dienoms po vaisto vartojimo nutraukimo.

Greitą hemostazę galima pasiekti skiriant estrogeninius vaistus: 0,5–1 ml 10 % sinestrolio tirpalo arba 5000–10 000 TV folikulino įšvirkščiama į raumenis kas 2 valandas, kol sustoja kraujavimas, kuris paprastai įvyksta pirmąją gydymo dieną dėl endometriumo proliferacijos. Vėlesnėmis dienomis paros dozė palaipsniui (ne daugiau kaip trečdaliu) mažinama iki 1 ml sinestrolio, skiriant 10 000 TV folikulino, pirmiausia skiriant per 2, o vėliau – per 1 dozę. Estrogeniniai vaistai vartojami 2–3 savaites, tuo pačiu metu pašalinant anemiją, o tada pereinant prie gestagenų. Kasdien 6–8 dienas į raumenis švirkščiama 1 ml 1 % progesterono tirpalo arba kas antrą dieną – 3–4 injekcijos po 1 ml 2,5 % progesterono tirpalo arba vienkartinė 1 ml 12,5 % 17a-hidroksiprogesterono kapronato tirpalo injekcija. Menstruacinio tipo kraujavimas pasireiškia praėjus 2–4 dienoms po paskutinio progesterono vartojimo arba 8–10 dienų po 17a-OPC injekcijos. Kaip progesterono vaistą 8–10 dienų patogu vartoti Norcolut tabletes (10 mg per parą), Turinalą (ta pačia doze) arba acetomepreginalį (0,5 mg per parą).

Reprodukcinio amžiaus moterims, kurioms prieš 1–3 mėnesius atlikto endometriumo histologinio tyrimo rezultatai yra palankūs, pasikartojančio kraujavimo atveju gali prireikti hormoninės hemostazės, jei pacientė nebuvo gavusi tinkamos antirecidyvinės terapijos. Šiuo tikslu galima vartoti sintetinius estrogenų-gestagenų preparatus (ne-ovloną, rigevidoną, ovidoną, anovlarą ir kt.). Hemostatinis poveikis paprastai pasireiškia vartojant dideles vaisto dozes (6 ir net 8 tabletes per dieną). Palaipsniui mažinant paros dozę iki 1 tabletės, galima tęsti vartojimą iš viso iki 21 dienos. Renkantis tokį hemostazės metodą, nereikėtų pamiršti apie galimas kontraindikacijas: kepenų ir tulžies takų ligas, tromboflebitą, hipertenziją, cukrinį diabetą, gimdos fibromas, liaukinę-cistinę mastopatiją.

Jei pasikartojantis kraujavimas pasireiškia esant dideliam estrogenų kiekiui ir trunka trumpai, hormoninei hemostazei galima naudoti grynus gestagenus: 1 ml 1% progesterono tirpalo į raumenis 6-8 dienas. 1 % progesterono tirpalą galima pakeisti 2,5% tirpalu ir injekcijas atlikti kas antrą dieną arba vartoti pailginto atpalaidavimo vaistą - 12,5% 17a-OPK tirpalą vieną kartą po 1-2 ml, taip pat galima enteriniu būdu vartoti 10 mg norkolut arba 0,5 mg acetomepregenol A 10 dienų. Renkantis tokius kraujavimo stabdymo metodus, būtina atmesti galimą paciento anemiją, nes nutraukus vaisto vartojimą, atsiranda didelis menstruacinis kraujavimas.

Patvirtinus hipoestrogenizmą, taip pat ir geltonkūnio išlikimą, kraujavimui sustabdyti gali būti naudojami estrogenai, o vėliau pereinama prie gestagenų pagal nepilnamečių kraujavimo gydymo schemą.

Jei pacientas po gimdos gleivinės kiuretažo gavo tinkamą gydymą, pasikartojančiam kraujavimui reikia patikslinti diagnozę, o ne hormoninę hemostazę.

Premenopauzės laikotarpiu estrogeninių ir kombinuotų vaistų vartoti negalima. Grynus gestagenus rekomenduojama vartoti pagal aukščiau pateiktas schemas arba nedelsiant pradėti gydymą nepertraukiamu režimu: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% tirpalo) 2 kartus per savaitę 3 mėnesius.

Bet koks kraujavimo stabdymo metodas turėtų būti kompleksinis ir skirtas neigiamų emocijų, fizinio ir psichinio nuovargio malšinimui, infekcijos ir/ar intoksikacijos pašalinimui bei gretutinių ligų gydymui. Psichoterapija, raminamieji vaistai, vitaminai (C, B1, B6, B12, K, E, folio rūgštis) ir gimdos susitraukimus skatinantys vaistai yra neatsiejama kompleksinio gydymo dalis. Būtina įtraukti hemostimuliuojančius (hemostimuliną, Ferrum Lek, ferropleksą) ir hemostazinius vaistus (dicinoną, natrio etamsilatą, vikasolį).

Kraujavimo sustabdymas užbaigia pirmąjį gydymo etapą. Antrojo etapo užduotis – užkirsti kelią pasikartojančiam kraujavimui. Moterims iki 48 metų tai pasiekiama normalizuojant menstruacinį ciklą; vyresnio amžiaus pacientėms – slopinant menstruacinę funkciją.

Mergaitėms brendimo metu, kurioms funkciniais diagnostiniais tyrimais nustatytas vidutinis arba padidėjęs estrogenų įsotinimas organizme, skiriami gestagenai (turinal arba norcolut 5-10 mg nuo 16 iki 25 ciklo dienos, acetomepregenol 0,5 mg tomis pačiomis dienomis) tris ciklus su 3 mėnesių pertrauka ir pakartotiniu trijų ciklų kursu. Kombinuoti estrogenų-gestagenų vaistai gali būti skiriami tuo pačiu režimu. Mergaitėms, kurių estrogenų kiekis mažas, lytiniai hormonai turėtų būti skiriami cikliniu režimu. Pavyzdžiui, etinilestradiolis (mikrofodlinas) 0,05 mg nuo 3 iki 15 ciklo dienos, tada gryni gestagenai anksčiau nurodytu režimu. Lygiagrečiai su hormonų terapija rekomenduojama vartoti vitaminus cikle (I fazėje - vitaminai B1 ir B6, folio ir glutamo rūgštys, II fazėje - vitaminai C, E, A), desensibilizuojančius ir hepatotropinius vaistus.

Mergaitėms ir paauglėms hormonų terapija nėra pagrindinis pasikartojančio kraujavimo prevencijos metodas. Pirmenybė turėtų būti teikiama refleksiniams veikimo metodams, pavyzdžiui, užpakalinės makšties kaklelio gleivinės elektrinei stimuliacijai 10, 11, 12, 14, 16, 18 ciklo dienomis arba įvairiems akupunktūros metodams.

Reprodukcinio amžiaus moterys gali būti gydomos hormonais pagal schemas, siūlomas mergaitėms, kenčiančioms nuo jaunatvinio kraujavimo. Kai kurie autoriai siūlo 18-tą ciklo dieną į raumenis suleisti 2 ml 12,5% 17a-oksiprogesterono kapronato tirpalo kaip progestogeninį komponentą. Endometriumo vėžio „rizikos“ grupės moterims šis vaistas skiriamas nuolat 3 mėnesius po 2 ml 2 kartus per savaitę, o vėliau pereinama prie ciklinio režimo. Kaip kontracepcija gali būti naudojami kombinuoti estrogenų ir progestogenų vaistai. EM Vikhlyaeva ir kt. (1987) siūlo vėlyvojo reprodukcinio laikotarpio pacientėms, kurioms yra hiperplaziniai endometriumo pokyčiai kartu su mioma ar vidine endometrioze, skirti testosteroną (25 mg 7, 14 ir 21 ciklo dieną) ir norkolutą (10 mg nuo 16 iki 25 ciklo dienos).

Menstruacinio ciklo atkūrimas.

Išskyrus (klinikinius, instrumentinius, histologinius) uždegiminius, anatominius (gimdos ir kiaušidžių navikus), onkologinį gimdos kraujavimo pobūdį, hormoninės DUB genezės taktika nustatoma atsižvelgiant į paciento amžių ir sutrikimo patogeninį mechanizmą.

Paauglystėje ir reprodukciniame amžiuje prieš skiriant hormonų terapiją, privaloma nustatyti prolaktino kiekį kraujo serume, taip pat (jei nurodyta) kitų endokrininių liaukų hormonus. Hormonų tyrimai turėtų būti atliekami specializuotuose centruose praėjus 1-2 mėnesiams po ankstesnio hormonų gydymo nutraukimo. Kraujo mėginiai prolaktinui nustatyti atliekami esant išsaugotam ciklui 2-3 dienas prieš numatomas menstruacijas arba anovuliacijos atveju, atsižvelgiant į jų vėlavimą. Kitų endokrininių liaukų hormonų lygio nustatymas nėra susijęs su ciklu.

Lytinių hormonų vartojimo poreikį lemia kiaušidžių gaminamų estrogenų kiekis.

Esant nepakankamam estrogeno kiekiui: endometriumas atitinka ankstyvąją folikulinę fazę – patartina vartoti geriamuosius kontraceptikus su padidintu estrogeno komponentu (antioviną, non-ovloną, ovidoną, demuleną) pagal kontracepcijos schemą; jei endometriumas atitinka vidurinę folikulinę fazę – skiriami tik gestagenai (progesteronas, 17-OPK, uterozhestanas, duphastonas, nor-kolutas) arba geriamieji kontraceptikai.

Esant padidėjusiam estrogenų kiekiui (proliferuojančiam endometriumui, ypač kartu su įvairaus laipsnio hiperplazija), įprastas menstruacinio ciklo atkūrimas (gestagenai, SGK, parlodel ir kt.) yra veiksmingas tik ankstyvosiose proceso stadijose. Šiuolaikinis požiūris į hiperplazinių procesų gydymą reprodukcinės sistemos taikiniuose organuose (endometriumo hiperplazija, endometriozė ir adenomiozė, gimdos mioma, pieno liaukų fibromatozė) reikalauja privalomo menstruacinės funkcijos išjungimo etapo (laikinos menopauzės poveikis atvirkštinei hiperplazijos raidai) 6-8 mėnesių laikotarpiui. Šiuo tikslu nuolatiniu režimu naudojami: gestagenai (norkolut, 17-OPK, depo-provera), testosterono analogai (danazolas) ir luliberinas (zoladex). Iškart po slopinimo etapo šiems pacientams parodomas patogeninis viso menstruacinio ciklo atkūrimas, siekiant išvengti hiperplazinio proceso atkryčio.

Reprodukcinio amžiaus pacientams, sergantiems nevaisingumu, nesant lytinių hormonų terapijos poveikio, papildomai vartojami ovuliacijos stimuliatoriai.

1. Klimakteriniu laikotarpiu (perimenopauzės metu) hormonų terapijos pobūdį lemia pastarosios trukmė, kiaušidžių estrogenų gamybos lygis ir kartu vykstantys hiperplaziniai procesai.
2. Vėlyvuoju premenopauzės ir pomenopauzės laikotarpiu gydymas atliekamas specialiais PHT vaistais, skirtais klimakteriniams ir pomenopauziniams sutrikimams (klimonorm, cikloprogynova, femoston, klimen ir kt.).

Be hormoninio gydymo disfunkciniam gimdos kraujavimui, taikoma bendroji stiprinamoji ir antianeminė terapija, imunomoduliacinė ir vitaminų terapija, raminamieji ir neuroleptiniai vaistai, normalizuojantys smegenų žievės ir poodinės struktūros ryšį, kineziterapija (galvaninė apykaklė pagal Shcherbaką). Siekiant sumažinti hormoninių vaistų poveikį kepenų funkcijai, naudojami hepatoprotektoriai (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Hofitol).

Disfunkcinio gimdos kraujavimo prevencijos metodas moterims priešmenopauzės laikotarpiu yra dvejopas: iki 48 metų menstruacinis ciklas atsistato, po 48 metų patartina slopinti menstruacinę funkciją. Pradedant reguliuoti ciklą, reikia nepamiršti, kad šiame amžiuje estrogenų ir kombinuotų vaistų vartojimas yra nepageidaujamas, o grynų progestogenų vartojimą antroje ciklo fazėje pageidautina atlikti ilgesnius kursus – mažiausiai 6 mėnesius. Menstruacinės funkcijos slopinimui moterims iki 50 metų ir vyresnėms moterims, kurioms yra ryški endometriumo hiperplazija, patartina vartoti progestogenus: 250 mg 17a-OPK 2 kartus per savaitę šešis mėnesius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]